Vecka 4: Beck Flashcards
Beskriv ingående vad automatiska tankar är och hur påverkar de oss? Hur kan du förklara vad en automatisk tanke är för en klient?
Chat:
Automatiska tankar är snabba, spontana tankar som dyker upp utan ansträngning i olika situationer. De är ofta omedvetna men påverkar våra känslor, beteenden och fysiologiska reaktioner. Dessa tankar kan vara hjälpsamma eller problematiska beroende på deras innehåll och hur vi tolkar dem.
För klienten:
“Automatiska tankar är som en inre berättarröst som snabbt kommenterar det du upplever. De kan vara positiva, neutrala eller negativa och påverkar direkt hur du känner och reagerar. Till exempel, om du ser en vän på gatan som inte hälsar och tänker ‘Hen gillar mig inte’, kan du känna dig ledsen eller orolig, även om vännen kanske bara var distraherad.”
Beskriv ingående vad automatiska tankar är och hur påverkar de oss?
(boken)
Vad är automatiska tankar? (från s. 140→)
För att sammanfatta, automatiska tankar samexisterar med en mer manifest ström av tankar, uppstår spontant och är inte baserade på reflektion eller övervägande. Människor är vanligtvis mer medvetna om de associerade känslorna, men med lite träning kan de bli medvetna om sitt tänkande. De tankar som är relevanta för personliga problem är förknippade med specifika känslor, beroende på deras innehåll och innebörd. De är ofta korta och flyktiga, i stenografi, och kan förekomma i verbal och/eller fantasiform. Människor accepterar vanligtvis sina automatiska tankar som sanna, utan eftertanke eller utvärdering. Att identifiera, utvärdera och svara på automatiska tankar (på ett mer adaptivt sätt) ger vanligtvis en positiv förändring i affekt.
Automatiska tankar är en tankeström som samexisterar med en mer uppenbar tankeström. Dessa tankar är inte speciella för människor med psykisk ångest; de är en upplevelse som är gemensam för oss alla. För det mesta är vi knappt medvetna om dessa tankar, även om vi med bara lite träning lätt kan föra in dessa tankar till medvetande. När vi blir medvetna om våra tankar kan vi automatiskt göra en verklighetskontroll om vi inte lider av psykisk dysfunktion.
Även om automatiska tankar verkar dyka upp spontant, blir de ganska förutsägbara när patientens underliggande övertygelse har identifierats. Du är angelägen om att identifiera de tankar som är dysfunktionella – det vill säga de som förvränger verkligheten, är känslomässigt störande och/eller stör patienters förmåga att nå sina mål. Dysfunktionella automatiska tankar är nästan alltid negativa om inte patienten är manisk eller hypoman, har en narcissistisk personlighet eller är en missbrukare.
Automatiska tankar är vanligtvis ganska korta och patienterna är ofta mer medvetna om de känslor de känner som ett resultat av sina tankar än om tankarna själva. Patienter kan till exempel vara lite medvetna om att de känner sig oroliga, ledsna, irriterade eller generade, men omedvetna om sina automatiska tankar tills terapeuten ifrågasätter dem.
Automatiska tankar är ofta i “förkortad” form, men kan lätt stavas ut när du frågar efter meningen med tanken. Till exempel när en patient tänkte ”Åh, nej!” meningen var, “[min chef] kommer att ge mig för mycket arbete.” “Jäkla!” för en annan patient var uttrycket för idén, “Jag var dum som lämnade min mobiltelefon hemma.”
Automatiska tankar kan vara i verbal form, visuell form (bilder) eller båda. Förutom sin verbala automatiska tanke (“Åh, nej!”) hade patienten ovan en bild av sig själv, ensam vid sitt skrivbord sent på kvällen, slitande över skatter.
Automatiska tankar kan utvärderas efter deras giltighet och deras användbarhet. Den vanligaste typen av automatisk tanke är förvrängd på något sätt och uppstår trots objektiva bevis för motsatsen. En andra typ av automatisk tanke är korrekt, men slutsatsen patienten drar kan vara förvrängd. Till exempel, “Jag gjorde inte vad jag lovade [en vän]” är en giltig tanke, men slutsatsen, “Därför är jag en dålig person,” är det inte. Att utvärdera giltigheten och/eller användbarheten av automatiska tankar och att anpassa sig till dem ger i allmänhet en positiv förändring i affekt.
Hur kan du förklara vad en automatisk tanke är för en klient?
(boken)
Det är önskvärt att förklara automatiska tankar med hjälp av patientens egna exempel. I samband med att diskutera ett specifikt problem med en patient kommer du att framkalla de automatiska tankarna som är förknippade med problemet.
Frågor:
“vad för genom huvudet då?”/”vad tänkte du då?”
Exempel på förklaring:
Du identifierade precis vad vi kallar en automatisk tanke. Alla har dem. De är tankar som bara verkar dyka upp i våra huvuden. Vi försöker inte medvetet tänka på dem; det är därför vi kallar dem automatiska. För det mesta är de väldigt snabba och vi är mycket mer medvetna om känslorna – i det här fallet sorgen – än vad vi är om tankarna. Många gånger förvrängs tankarna på något sätt. Men vi reagerar som om de är sanna.
Det vi ska göra är att lära dig att identifiera dina automatiska tankar och sedan utvärdera dem för att se hur exakta de är. Till exempel, om en minut kommer vi att utvärdera tanken, “Jag kommer aldrig att bli som dem.” Vad tror du skulle hända med dina känslor om du upptäckte att din tanke inte var sann – att när din depression lyfter kommer du att inse att du är som människorna i parken?
Det är önskvärt att förklara automatiska tankar med hjälp av patientens egna exempel. I samband med att diskutera ett specifikt problem med en patient kommer du att framkalla de automatiska tankarna som är förknippade med problemet.
Frågor:
“vad för genom huvudet då?”/”vad tänkte du då?”
Exempel på förklaring:
Du identifierade precis vad vi kallar en automatisk tanke. Alla har dem. De är tankar som bara verkar dyka upp i våra huvuden. Vi försöker inte medvetet tänka på dem; det är därför vi kallar dem automatiska. För det mesta är de väldigt snabba och vi är mycket mer medvetna om känslorna – i det här fallet sorgen – än vad vi är om tankarna. Många gånger förvrängs tankarna på något sätt. Men vi reagerar som om de är sanna.
Det vi ska göra är att lära dig att identifiera dina automatiska tankar och sedan utvärdera dem för att se hur exakta de är. Till exempel, om en minut kommer vi att utvärdera tanken, “Jag kommer aldrig att bli som dem.” Vad tror du skulle hända med dina känslor om du upptäckte att din tanke inte var sann – att när din depression lyfter kommer du att inse att du är som människorna i parken?
Eventuellt bättre: Beskriv ingående vad automatiska tankar är och hur påverkar de oss? Hur kan du förklara vad en automatisk tanke är för en klient?
(boken)
Du kanske har några snabba, utvärderande tankar. Dessa tankar kallas automatiska tankar och är inte resultatet av övervägande eller resonemang. Snarare verkar dessa tankar dyka upp spontant; de är ofta ganska snabba och korta. Du kanske knappt är medveten om dessa tankar; du är mycket mer benägen att vara medveten om känslor eller beteende som följer. Även om du är medveten om dina tankar, accepterar du dem med största sannolikhet okritiskt och tror att de är sanna. Du tänker inte ens på att ifrågasätta dem. Du kan dock lära dig att identifiera dina automatiska tankar genom att ta hänsyn till dina förändringar i affekt, ditt beteende och/eller din fysiologi.
Efter att ha identifierat dina automatiska tankar kan du, och gör förmodligen redan i viss
utsträckning, utvärdera giltigheten av ditt tänkande. Till exempel, om du har mycket att göra, kan du ha den automatiska tanken: “Jag kommer aldrig att få allt klart.” Men du kan göra en automatisk verklighetskontroll, komma ihåg tidigare upplevelser och påminna dig själv, “Det är okej. Du vet att du alltid får gjort det du behöver.” När du upptäcker att din tolkning av en situation är felaktig och du rättar till den, upptäcker du förmodligen att ditt humör förbättras, att du beter dig på ett mer funktionellt sätt och/eller att din fysiologiska upphetsning minskar. I kognitiva termer, när dysfunktionella tankar utsätts för objektiv reflektion, förändras i allmänhet ens känslor, beteende och fysiologiska reaktioner.
Beskriv några olika strategier du kan använda för att väcka och identifiera automatiska tankar hos en patient (“what was going through your mind?” = “vad for genom huvudet då?”/”vad tänkte du då?”). Hur kan du lära patienten att själv identifiera automatiska tankar? Hur kan du hjälpa patienten att skilja mellan tankar och känslor och varför kan detta vara viktigt i en behandling? Beskriv hur och i vilket syfte vi i behandling kan arbeta för att utvärdera automatiska tankar (“evaluating automatic thoughts”), vilka slags frågor kan vi till exempel ställa? (chat)
Strategier för att väcka och identifiera automatiska tankar:
Direkta frågor: Fråga patienten: “Vad tänkte du precis innan du kände så?”
Återskapa situationen: Be patienten föreställa sig en specifik händelse och återge spontana tankar.
Utforska känslor och beteenden: Fråga: “Vad gjorde du då? Vad fick dig att göra så?”
Tankedagböcker: Låt patienten notera tankar, känslor och situationer i realtid.
Att lära patienten att själv identifiera automatiska tankar:
Ge hemuppgifter där de reflekterar över sina reaktioner.
Förklara att automatiska tankar ofta är snabba och spontana och påverkar känslor och beteenden.
Öva på att stanna upp och fråga sig själva: “Vad tänkte jag just nu?”
Att skilja mellan tankar och känslor:
Förklara skillnaden: “Tankar är de ord och meningar du säger till dig själv, medan känslor är kroppsliga upplevelser och emotioner.”
Ge exempel: “Att tänka ‘Jag är värdelös’ är en tanke, medan känslan kan vara sorg eller hopplöshet.”
Viktigt i behandling eftersom patienter ofta tror att känslor är fakta – att identifiera tankar ger möjlighet att ifrågasätta dem.
Utvärdering av automatiska tankar:
Syfte: Att ifrågasätta och förändra tankemönster som är orealistiska eller skadliga.
Frågor att ställa:
“Finns det bevis för och emot denna tanke?”
“Skulle jag säga detta till en vän i samma situation?”
“Vad är ett mer realistiskt sätt att se på detta?”
“Hur påverkar denna tanke mina känslor och beteenden?”
Beskriv hur och i vilket syfte vi i behandling kan arbeta för att utvärdera automatiska tankar (“evaluating automatic thoughts”), vilka slags frågor kan vi till exempel ställa?
(boken)
Lära sig identifiera automatiska tankar:
Förmågan att lära sig att identifiera automatiska tankar är likvärdigt med att lära sig någon annan färdighet. Vissa patienter (och terapeuter) griper ganska enkelt och snabbt. Andra behöver mycket mer vägledning och övning för att identifiera automatiska tankar och bilder.
Den grundläggande frågan du kommer att ställa är:
“Vad for genom huvudet då?”/”vad tänkte du då?”
Du kommer att ställa den här frågan:
När patienter beskriver en problematisk situation som uppstått, vanligtvis sedan er tidigare session tillsammans, eller
När du märker en förändring till, eller intensifiering av, negativ påverkan under en session.
Hur vet man när patienter har upplevt ett affektskifte? Du är uppmärksam på icke-verbala signaler som förändringar i ansiktsuttryck, åtstramning av muskler, förändringar i hållning eller handgester. Verbala signaler inkluderar förändringar i ton, tonhöjd, volym eller takt. Efter att ha märkt en förändring, drar du slutsatsen att det är en förändring och kollar upp det genom att fråga patienterna vad som just gick igenom deras sinne.
Om patienter inte kan svara på frågan “Vad gick det just genom ditt huvud?” kan du:
Fråga dem hur de mår/mådde och var i kroppen de upplevde känslan.
Få fram en detaljerad beskrivning av den problematiska situationen.
Be att patienten ska visualisera den plågsamma situationen.
Föreslå att patienten rollspelar den specifika interaktionen med dig (om den plågsamma situationen var interpersonell).
Framkalla en bild.
Ge tankar motsatta de du faktiskt antar gick igenom deras sinnen.
Fråga efter meningen med situationen.
Formulera frågan annorlunda.
När kommer tanken?
(boken)
För att arbeta mest effektivt är det viktigt att avgöra vid vilken tidpunkt patienter var mest oroliga (före, under eller efter en given incident), och vad deras automatiska tankar var vid den tidpunkten. Patienter kan ha haft plågsamma automatiska tankar:
Innan en situation, i väntan på vad som kan hända: (“Tänk om hon skriker på mig?”),
Under en situation: (“Hon tycker att jag är dum”) och/eller
Efter en situation, reflektera över vad som hade hänt: (“Jag kan inte göra något rätt, jag skulle aldrig ha försökt”).
Identifiera den problematiska situationen (boken)
Ibland, förutom att de inte kan identifiera automatiska tankar förknippade med en given känsla, har patienterna svårt att ens identifiera en viss situation eller problem som är mest besvärande för dem (eller vilken del som är mest upprörande). När detta händer kan du hjälpa dem att lokalisera den mest problematiska situationen genom att föreslå ett antal upprörande problem, be dem att hypotetiskt eliminera ett problem och bestämma hur mycket lättnad patienten känner. När en specifik situation väl har identifierats är de automatiska tankarna lättare att avslöja.
TEKNIKER FÖR ATT VÄLJA AUTOMATISKA TANKAR
TEKNIKER FÖR ATT VÄLJA AUTOMATISKA TANKAR
(boken)
Grundfråga:
Vad gick igenom ditt huvud just då?
Så här identifierar du automatiska tankar:
Ställ den här frågan när du märker en förändring i (eller intensifiering av) påverkan under en session.
Låt patienten beskriva en problematisk situation eller en tid då hon upplevde ett affektskifte och ställ ovanstående fråga.
Om det behövs, låt patienten använda bilder för att beskriva den specifika situationen eller tiden i detalj (som om det händer nu) och ställ sedan ovanstående fråga.
Om det behövs eller önskas, låt patienten spela en specifik interaktion med dig och ställ sedan ovanstående fråga.
Andra frågor för att väcka automatiska tankar:
Vad tror du att du tänkte på?
Tror du att du kunde ha tänkt på _______ eller ______? (Terapeuten ger ett par troliga möjligheter.)
Föreställde du dig något som kunde hända eller kom du ihåg något som gjorde det?
Vad betydde den här situationen för dig? (Eller säga om dig?)
Tänkte du ______? (Terapeuten ger en tanke som är motsatt den förväntade responsen.)
OBS!
När du frågar efter patienters automatiska tankar, söker du de faktiska orden eller bilderna som har gått igenom deras sinne. Tills de har lärt sig att känna igen dessa tankar, rapporterar många patienter tolkningar, som kanske eller kanske inte speglar deras faktiska tankar.
Patienter måste lära sig att specificera de faktiska orden som går igenom deras sinnen för att kunna utvärdera dem effektivt. Du leder försiktigt patienterna att identifiera de faktiska orden som gick igenom deras sinne.
Om patienterna inte kan beskriva sina tankar, kan du försöka ge en motsatt tanke: “Betydde ‘åh-oh’, ‘det är verkligen bra’? Automatiska tankar uttrycks ibland i form av en fråga, vilket gör det svårt att utvärdera. Därför vägleder du patienterna att uttrycka sina tankar i ett uttalande innan de hjälper dem att utvärdera det.
Hur kan du hjälpa patienten att skilja mellan tankar och känslor och varför kan detta vara viktigt i en behandling? (boken)
Många patienter förstår inte tydligt skillnaden mellan sina tankar och sina känslor. Du kommer att sträva efter att förstå patienternas erfarenheter och dela din förståelse med dem. Du kommer kontinuerligt och subtilt att hjälpa patienter att se sina upplevelser genom den kognitiva modellen. Du kommer att organisera det materiella patienterna som är närvarande i den kognitiva modellens kategorier: situation, automatisk tanke och reaktion (d.v.s. känslor, beteende och fysiologisk respons). Var uppmärksam på tillfällen då patienter förvirrar sina tankar och känslor. Vid dessa tillfällen, baserat på sessionens flöde, deras mål och styrkan i samarbetet, kan du bestämma dig för att:
Ignorera förvirringen,
Adressera till tiden (antingen subtilt eller explicit), eller
Adressera det senare
För det mesta är det relativt oviktigt att felmärka en tanke som en känsla i ett givet sammanhang, och du kan göra en subtil korrigering.
Varför är det viktigt att skilja tankar från känslor?
(boken)
Du konceptualiserar kontinuerligt patienters problem, försöker förstå deras upplevelse och synvinkel och hur deras underliggande övertygelse ger upphov till specifika automatiska tankar i en specifik situation, som påverkar deras känslor och beteende. Sambandet mellan patienternas tankar, känslor och beteende bör vara vettigt. Du kommer att undersöka ytterligare när patienter rapporterar en känsla som inte verkar stämma överens med innehållet i deras automatiska tankar.
Ibland upptäcker vi en diskrepans, en inkonsekvens mellan innehållet i den automatiska tanken och känslan förknippad med den. Att uppmärksamma detta kan leda till att man hittar den centrala känslan bakom de automatiska tankarna. Även om det kan ha varit till hjälp att fokusera på en mindre central tanke, påskyndar terapin vanligtvis att hitta och arbeta med viktiga automatiska tankar.
Beskriv hur och i vilket syfte vi i behandling kan arbeta för att utvärdera automatiska tankar (“evaluating automatic thoughts”), vilka slags frågor kan vi till exempel ställa?
(boken)
Att utvärdera en tanke och sokratiska frågor:
Patienter behöver en strukturerad metod för att utvärdera sitt tänkande; Annars kan deras svar på automatiska tankar vara ytliga och föga övertygande och kommer inte att förbättra deras humör eller funktion. Utvärderingen bör vara jämn. Du vill till exempel inte att patienter ska ignorera bevis som stöder en automatisk tanke, komma på en alternativ förklaring som inte är trolig eller anta en orealistiskt positiv syn på vad som kan hända.
Det är viktigt att berätta för patienterna att inte alla frågor lämpar sig för varje automatisk tanke. Dessutom kan det vara för krångligt och tidskrävande att använda alla frågor, även om det logiskt sett gäller. Patienter kanske inte utvärderar sina tankar alls om de anser att processen är för betungande. Vanligtvis introducerar du bara en eller några frågor åt gången.
Du kan använda frågor från den allra första sessionen för att utvärdera en specifik automatisk tanke. I en efterföljande session kommer du att börja förklara processen mer explicit, så att patienter kan lära sig att utvärdera sitt tänkande mellan sessionerna.
Hur utvärderar vi AT + deras frågor:
(boken)
“Bevis”-frågorna
Undersök giltigheten av den automatiska tanken. Eftersom automatiska tankar vanligtvis innehåller ett korn av sanning, har patienter vanligtvis några bevis som stöder deras riktighet (som du kommer att söka först), men de misslyckas ofta med att känna igen bevis för motsatsen (som du kommer att söka efter):
Vilka är bevisen som stöder denna idé? Vad finns det för bevis mot denna idé?
“Alternativ förklaring”-frågor
Utforska möjligheten till andra tolkningar eller synpunkter.
Finns det en alternativ förklaring eller synpunkt?
“Dekatastrofiserande” frågorna
Dekatastrofera den problematiska situationen. Många patienter förutspår ett värsta scenario. Om en patients automatiska tanke inte innehåller en katastrof, är det ofta användbart att fråga patienterna om deras värsta rädsla. I båda fallen bör du följa upp genom att fråga patienterna vad de kan göra om det värsta händer.
Patienternas värsta farhågor är ofta orealistiska. Ditt mål är att hjälpa dem att tänka på mer realistiska resultat, men många patienter har svårt att göra det. Du kan hjälpa dem att utöka sitt tänkande genom att först be om det bästa resultatet.
Vad är det värsta som kan hända (om jag inte redan tänker på det värsta)? Om det hände, hur skulle jag klara mig?
Vad är det bästa som kan hända?
Vilket är det mest realistiska resultatet?
Frågor om “Inverkan av den automatiska tanken”.
Inse effekten av att tro på den automatiska tanken.
Vad är effekten av att jag tror på den automatiska tanken? Vad kan effekten bli av att ändra mitt tänkande?
Frågorna om “distansering”.
Få avstånd från tanken. Patienter tjänar ofta på att få lite distans från sina tankar genom att föreställa sig vad de skulle berätta för en nära vän eller familjemedlem i en liknande situation.
Vad skulle jag säga till [en specifik vän eller familjemedlem] om han eller hon var i samma situation?
“Problem-lösning”-frågor
Vidta åtgärder för att lösa problemet. Svaret på denna fråga kan vara kognitivt och/eller beteendemässigt. Den kognitiva delen skulle innebära att patienter kommer ihåg sina svar på frågorna
Vad ska jag göra?
Extra: Hur bedömer man om man ska fokusera på en automatisk tanke?
Även om en patient rapporterar en viktig automatisk tanke, kanske du väljer att inte fokusera på den, särskilt om:
Du bedömer att det kan försämra den terapeutiska relationen (t.ex. du upplever att patienten känner sig ogiltig).
Patientens nivå av nöd är för hög för att utvärdera hans tänkande.
Det finns inte tillräckligt med tid i sessionen för att hjälpa patienten att reagera effektivt på tanken.
Du bedömer att det är viktigare att arbeta med en annan del av den kognitiva modellen (t.ex. kan du istället fokusera på att lösa den problematiska situationen, lära patienten emotionella regleringstekniker, diskutera mer adaptiva beteenderesponser eller ta itu med patientens fysiologiska svar).
Du bedömer att det är viktigare att få fram och arbeta med en dysfunktionell tro som ligger bakom den automatiska tanken.
Du bedömer att det är viktigare att diskutera ett annat problem.
Extra: Varför utvärdera och inte utmana?
Efter att ha framkallat en automatisk tanke, fastställt att den är viktig och plågsam och identifierat dess åtföljande reaktioner (emotionella, fysiologiska och beteendemässiga), kan du i samarbete med patienten bestämma dig för att utvärdera den. Du skulle dock sällan direkt utmana den automatiska tanken, av tre skäl:
Du vet vanligtvis inte i förväg i vilken grad en given automatisk tanke är förvrängd (t.ex. Sallys tanke att ingen ville äta middag med henne kunde ha varit giltig).
En direkt utmaning kan leda till att patienter känner sig ogiltiga (t.ex. kan Sally tänka, “[min terapeut] säger till mig att jag har fel”).
Att utmana en kognition bryter mot en grundläggande princip för kognitiv beteendeterapi, den om kollaborativ empiri: Du och patienten undersöker tillsammans den automatiska tanken, testar dess giltighet och/eller användbarhet och utvecklar ett mer adaptivt svar.
Det är också viktigt att tänka på att automatiska tankar sällan är helt felaktiga. Vanligtvis innehåller de åtminstone ett korn av sanning (vilket är viktigt att du erkänner).
Extra: När den kognitiva oknceptualiseringen av AT inte hjälper:
Om patienten fortfarande tror på den automatiska tanken i betydande grad och inte mår bättre känslomässigt, måste du föreställa dig varför detta första försök till kognitiv omstrukturering inte har varit tillräckligt effektivt. Vanliga skäl att överväga inkluderar följande:
Det finns andra, mer centrala automatiska tankar och/eller bilder som lämnas oidentifierade eller utvärderade.
Utvärderingen av den automatiska tanken är osannolik, ytlig eller otillräcklig.
Patienten har inte tillräckligt uttryckt de bevis som han eller hon anser stöder den automatiska tanken.
Den automatiska tanken i sig är också ett grundantagande.
Patienten förstår intellektuellt att den automatiska tanken är förvrängd, men tror inte på det på ett känslomässigt plan.
Extra: När en automatisk tanke är sann:
Fokusera på problemlösning.
Undersök om patienten har dragits en ogiltig eller dysfunktionell slutsats.
Arbeta med acceptans.
Vad är villkorsantaganden, livsregler och attityder (“intermediate beliefs”) och hur påverkar de oss? Hur kan vi tillsammans med vår patent identifiera villkorsantaganden, livsregler och attityder? Beskriv specifikt nedåtgående pilen (“downward arrow technique”). Hur kan vi arbeta med en patient för att förändra (“modify”) dess villkorsantaganden, livsregler och attityder (beskriv några konkreta exempel på kognitiva interventioner med detta syfte, exempelvis beteendeexperiment och att agera som om/”as if”)?
Chat:
Villkorsantaganden: “Om X händer, då betyder det Y” – styr hur vi tolkar situationer.
Ex: “Om jag misslyckas, betyder det att jag är värdelös.”
Livsregler: Generella riktlinjer för hur vi bör agera för att undvika negativa konsekvenser.
Ex: “Jag måste alltid vara perfekt, annars kommer ingen att tycka om mig.”
Attityder: Övergripande inställningar till oss själva, andra och världen.
Ex: “Andra människor är opålitliga.”
Dessa påverkar hur vi tolkar och reagerar på situationer, ofta genom att förstärka negativa automatiska tankar och känslor.
Hur kan vi identifiera villkorsantaganden, livsregler och attityder?
Fråga om orsaker till automatiska tankar: “Varför tänkte du så?”
Utforska känslomässiga reaktioner: “Hur skulle det kännas om detta var sant?”
Analysera återkommande mönster i tankar och beteenden.
Nedåtgående pilen (“downward arrow technique”)
En metod för att gräva djupare i underliggande antaganden genom att upprepade gånger fråga:
“Om det var sant, vad skulle det innebära för dig?”
Exempel:
Automatisk tanke: “Jag klarade inte presentationen, det var hemskt.”
Terapeut: “Varför var det hemskt?”
Patient: “Då tycker folk att jag är dålig.”
Terapeut: “Och om folk tycker att du är dålig, vad betyder det?”
Patient: “Att jag inte duger.” → Underliggande livsregel: “Jag måste vara omtyckt för att ha värde.”
Hur kan vi förändra (“modify”) villkorsantaganden, livsregler och attityder?
Beteendeexperiment
Testa alternativa antaganden genom verkliga upplevelser.
Ex: En patient som tror “Om jag ber om hjälp, visar jag mig svag.” kan få i uppgift att be en vän om hjälp och utvärdera reaktionen.
Agera som om (“As if”)
Uppmuntra patienten att tillfälligt bete sig enligt en mer hjälpsam livsregel.
Ex: En person med regeln “Jag måste alltid prestera perfekt” kan försöka att medvetet göra en uppgift halvbra och se vad som händer.
Kognitiv omstrukturering
Utmana och ersätta negativa antaganden med mer balanserade alternativ.
Ex: “Bara för att någon inte svarar direkt betyder det inte att de ogillar mig.”
Sokratisk frågeteknik
Hjälpa patienten att ifrågasätta och nyansera sina livsregler genom frågor som:
“Finns det exempel då detta inte varit sant?”
“Vad skulle hända om du bröt mot denna regel?”
Vad är villkorsantaganden, livsregler och attityder (“intermediate beliefs”) och hur påverkar de oss?
(boken)
Grundantaganden påverkar utvecklingen av en mellanklass av övertygelser, som består av (ofta oartikulerade) attityder, regler och antaganden. Person E, till exempel, hade följande mellanliggande övertygelser:
Attityd: “Det är fruktansvärt att misslyckas.”
Regel: “Ge upp om en utmaning verkar för stor.”
Antaganden: “Om jag försöker göra något svårt kommer jag att misslyckas. Om jag undviker om jag gör det, kommer jag att klara mig.”
Dessa föreställningar påverkar hans syn på en situation, vilket i sin tur påverkar hur han tänker, känner och beter sig. Förhållandet mellan dessa mellanliggande övertygelser och grundläggande övertygelser är följande:
Grundantaganden → Regler, attityder, antaganden → Automatiska tankar
Kognitionshierarkin:
Grundantaganden → Mellanliggande övertygelser (regler, attityder, antaganden) → Situation → Automatiska tankar → Reaktion (emotionell, beteendemässig, fysiologisk)
Exempel kognitiv konceptualisering Sally:
Grundantagande: Jag är inkompetent
→
Intermediate beliefs:
Attityd: Det är hemskt att vara inkompetent.
Villkorsantagande: Om jag jobbar extra hårt, så kommer jag klara mig okej. Om jag inte jobbar hårt så kommer jag att misslyckas
(Regel: Man måste jobba hårt för att kunna vara lyckad, “Jag måste alltid arbeta hårt och prestera på topp, annars kommer jag att misslyckas och vara värdelös.”).
Automatiska tankar när deprimerad:
Jag klarar inte detta. Det är för svårt. Jag kommer aldrig lära mig allt detta.
Identifiera intermediate beliefs (och grundantaganden?)
(boken)
Du kommer att identifiera mellanliggande övertygelser genom att:
Att känna igen när en tro uttrycks som en automatisk tanke.
Att tillhandahålla den första delen av ett antagande.
Att direkt framkalla en regel eller attityd.
Använd tekniken med nedåtpil.
Undersöka patientens automatiska tankar och leta efter gemensamma teman.
Fråga patienten direkt.
Granska ett övertygelseformulär som fyllts i av patienten.
Downward arrow technique:
(boken)
Först identifierar du en central automatisk tanke som du misstänker kan härröra direkt från en dysfunktionell övertygelse.
Sedan frågar du patienten om innebörden av denna kognition, förutsatt att den automatiska tanken är sann.
Fortsätt att göra det tills du har avslöjat en eller flera viktiga övertygelser. Att fråga vad en tanke betyder för patienten framkallar ofta en övertygelse; Att fråga vad det betyder om patienten avslöjar vanligtvis kärnan.
Ibland kan du fastna under en nedåtgående pilteknik när patienten svarar med ett “känsla”-svar, som “Det skulle vara hemskt” eller “Jag skulle vara så orolig.” Som i exemplet nedan kommer du försiktigt att känna empati och sedan försöka komma tillbaka på rätt spår. För att minimera möjligheten att patienten kommer att reagera negativt på din sondering kommer du att ge en motivering till ditt upprepade förhör och variera din förfrågan genom frågor som följande:
“Om det är sant, vad då?”, “Vad är så dåligt med . . .”, “Vad är det värsta med . . .” , “Vad säger det om dig?”
Hur vet du när du ska stoppa tekniken med Downward arrow technique?
(boken)
Generellt har du avslöjat de viktiga mellanliggande övertygelserna och/eller kärntroen när patienten visar en negativ förändring i affekt, och/eller börjar uttrycka tron med samma eller liknande ord.
Hur kan vi arbeta med en patient för att förändra (“modify”) dess villkorsantaganden, livsregler och attityder (beskriv några konkreta exempel på kognitiva interventioner med detta syfte, exempelvis beteendeexperiment och att agera som om/”as if”)?
Innan vi modifierar intermediate beliefs:
(boken)
För att sammanfatta, innan du försöker modifiera en patients övertygelse, bekräftar du att det är en central, starkt hållen övertygelse, och du formulerar i ditt eget sinne en mer funktionell, mindre stel övertygelse som är tematiskt relaterad till den dysfunktionella, men som du tror är mer realistisk och adaptiv för patienten. Du påtvingar inte patienten denna övertygelse, utan du vägleder patienten på ett samarbetssätt, med hjälp av sokratiskt ifrågasättande, för att konstruera en alternativ tro. Du kan också utbilda patienten om övertygelsernas natur (t.ex. att de är idéer, inte nödvändigtvis sanningar; att de har lärts och därför kan avläsas; att de kan utvärderas och modifieras) och/eller hjälpa patienten att bedöma fördelarna och nackdelarna med att fortsätta hålla fast vid övertygelsen.
Du kommer att börja modifiera din tro så snart som möjligt. När patienterna inte längre stöder sin övertygelse eller inte tror på dem lika starkt, kommer de att kunna tolka sina upplevelser på ett mer realistiskt, funktionellt sätt. Men vissa övertygelser är mycket djupt hållna, och det är tillrådligt att lära patienter att utvärdera sina mer ytliga kognitioner (automatiska tankar) först, så att de kan lära sig att bara för att de tror eller tror på något behöver det inte betyda att det är sant. Trosmodifiering är relativt lätt för vissa patienter och mycket svårare med andra. Modifiering av mellanliggande övertygelser genomförs i allmänhet innan man modifierar kärnuppfattningar, eftersom den senare kan vara ganska stel.
Det är ofta lättare för patienter att se snedvridningen i och testa en mellantro som är i form av ett antagande, snarare än en mellantro som är i form av en regel eller en attityd. Efter att ha identifierat en regel eller en attityd använder du tekniken med pil nedåt för att fastställa dess innebörd.
Ofta är det användbart för patienter att undersöka fördelarna och nackdelarna med att fortsätta ha en viss övertygelse. Man strävar då efter att minimera eller undergräva fördelarna och betona och förstärka nackdelarna.
För att bestämma vilka strategier du ska använda för att modifiera en given tro, formulerar du tydligt för dig själv en mer adaptiv tro. Fråga dig själv: “Vilken tro skulle vara mer funktionell för patienten?”. Även om att konstruera en ny övertygelse är en samarbetsprocess, formulerar du ändå mentalt en rad mer rimliga föreställningar så att du på lämpligt sätt kan välja strategier för att ändra den gamla övertygelsen.
Allmänt om att modifiera intermediate beliefs:
Ett antal strategier är användbara för att modifiera både mellanliggande och grundläggande övertygelser. (Ytterligare tekniker för att modifiera grundläggande övertygelser presenteras mer i detalj i nästa kapitel.) Vissa föreställningar kan lätt ändras, men många tar en samlad ansträngning över en tidsperiod. Du fortsätter att fråga patienter hur mycket de för närvarande tror på en given övertygelse (0–100 %), både på en “intellektuell” och på en “tarm” eller “emotionell” nivå, för att bedöma om ytterligare arbete behövs. Det är vanligtvis varken möjligt eller nödvändigtvis önskvärt att minska grader av tro till 0 %. Att veta när man ska sluta arbeta med en övertygelse är därför ett bedömningssamtal. Generellt sett har övertygelser försvagats tillräckligt när patienter stödjer dem mindre än 30 % och när de sannolikt kommer att fortsätta att modifiera sitt dysfunktionella beteende trots att de fortfarande håller fast vid en rest av övertygelsen. Det är tillrådligt för patienter att hålla reda på, i sina terapianteckningar, de övertygelser de har undersökt. Ett användbart format inkluderar den dysfunktionella övertygelsen; den nya, mer funktionella tron; och styrkan i varje tro, uttryckt i procent, som i följande exempel:
Gammal tro: “Om jag inte uppnår mycket, är jag ett misslyckande.” (50 %)
Ny tro: “Jag är bara ett totalt misslyckande om jag faktiskt misslyckas med nästan allt.” (80 %)
