Vecka 2: Ramnerö (2023), kap 1-6 och 9 Flashcards
Förklara utförligt vad Ramnerö menar när han definierar exponering “som en metod som bygger på ett upprepat planlagt närmande av saker som annars undviks på grund av ångest eller andra upplevelser man inte vill komma i kontakt med och att detta närmande sker med ett gemensamt överenskommet terapeutiskt syfte”. Försök komma på några exempel på liknande fenomen som kan förekomma i terapi (och kanske t.om. kallas för exponering) som enligt definitionen inte är exponering och varför de inte är det. (chat)
Utförlig förklaring av definitionen av exponering:
Exponering är en terapeutisk metod där klienten gradvis och planerat närmar sig situationer, objekt, tankar eller känslor som de undviker på grund av ångest, rädsla eller andra obehagliga upplevelser. Detta närmande sker med ett specifikt terapeutiskt mål, som både klient och terapeut är överens om. Syftet är att hjälpa klienten att minska undvikandebeteenden och uppnå en ny inlärning där ångestreaktioner inte längre triggas lika starkt eller där klienten utvecklar ökad tolerans för obehag.
Nyckelaspekter i definitionen:
1) Upprepat och planlagt: Exponeringen ska ske systematiskt och vara en del av en övergripande behandlingsplan.
2) Närmande av det undvikna: Fokus ligger på att direkt möta det som vanligtvis undviks, vilket kan vara yttre stimuli (t.ex. en specifik plats) eller inre upplevelser (t.ex. tankar eller känslor).
3) Undvikande på grund av ångest eller obehag: Det klienten undviker ska vara kopplat till ångest eller andra svåra emotionella upplevelser, som fungerar som en förstärkare av undvikandet.
4) Gemensamt överenskommet terapeutiskt syfte: Terapeut och klient måste ha en gemensam förståelse för målet med exponeringen, t.ex. att minska ångest eller öka livskvaliteten. Exponeringen måste ha en terapeutisk intention.
Exempel på fenomen som kan likna exponering men inte uppfyller definitionen:
1) Exponering utan plan eller syfte:
Exempel: En person med social ångest går spontant på en fest utan att ha en terapeutisk plan. Även om personen närmar sig det de undviker, sker det inte systematiskt eller i samråd med en terapeut.
Varför det inte är exponering: Det saknas en terapeutisk kontext och ett överenskommet syfte.
2) Oavsiktlig exponering:
Exempel: En person med spindelfobi råkar stöta på en spindel och står kvar i rummet av en slump.
Varför det inte är exponering: Händelsen är inte planerad eller systematisk och saknar ett terapeutiskt mål.
3) Utsättande utan närmande:
Exempel: En person med flygrädsla tvingas att sitta i ett flygplan under hela flygresan men använder distraktion (t.ex. lyssnar på musik eller blundar hela tiden) för att undvika att uppleva rädslan.
Varför det inte är exponering: Personen närmar sig inte själva upplevelsen av ångest eller obehag utan fortsätter att använda undvikandestrategier.
4) Exponering utan ångest eller undvikande:
Exempel: En person går till en höjd där de inte känner rädsla, trots att de tidigare har undvikit liknande situationer.
Varför det inte är exponering: Om ångesten inte aktiveras under situationen sker ingen nyinlärning.
5) Närmande av stimuli utan att bryta undvikande:
Exempel: En person med paniksyndrom går ut på en promenad men stannar bara inom “säkra zoner” där de inte upplever panik.
Varför det inte är exponering: Undvikandebeteendet vidmakthålls eftersom personen inte lämnar den säkra zonen och därmed inte utmanar rädslan fullt ut.
Viktiga distinktioner:
- Terapeutiskt syfte: Exponering skiljer sig från vardagliga möten med obehagliga situationer eftersom det sker inom en ram av terapeutiska mål.
- Planering och systematik: Att slumpmässigt utsättas för det som undviks leder sällan till varaktig förändring. Exponering kräver en strukturerad metod.
- Nyinlärning: Exponering syftar till att bryta mönster av undvikande och skapa nya, mer adaptiva associationer.
Exponering är alltså inte bara ett “närmande” utan en medveten och aktiv process med tydliga mål för att hjälpa klienten att förändra sitt förhållningssätt till ångest och undvikande.
Förklara utförligt vad Ramnerö menar när han definierar exponering “som en metod som bygger på ett upprepat planlagt närmande av saker som annars undviks på grund av ångest eller andra upplevelser man inte vill komma i kontakt med och att detta närmande sker med ett gemensamt överenskommet terapeutiskt syfte”. Försök komma på några exempel på liknande fenomen som kan förekomma i terapi (och kanske t.om. kallas för exponering) som enligt definitionen inte är exponering och varför de inte är det. (boken)
4 inlärningsmässiga förutsättningar:
Exponering är en systematisk process, vilket skiljer den från vardagen där eventuella konfrontationer med stimuli man känner obehag inför eller undviker vanligen blir slumpmässiga, tillfälliga och oregelbundna.
Det är en frivillig process. Det vill säga den är vald av personen själv. Även det är en skillnad från vardagen där omständigheter gör att man råkar möta stimuli eller hamna i situationer utan att ha valt det. Här är det eget aktivt närmande.
Exponering är förlängd. Det betyder att man stannar i kontakt med aversiva stimuli till dess att det finns möjlighet att lära sig något nytt. Durationen i kontakten styrs inte av att man så snart man kan slipper ur situationen och den ångestlindring som då uppstår.
Processen bygger på upprepning. Genom detta kan man observera förändring över tid och det ger en ökad förutsättning att konsolidera och generalisera inlärningen. Det skapar en förutsättning för en mer genomgripande inlärningssituation.
Förklara utförligt vad Ramnerö menar när han definierar exponering “som en metod som bygger på ett upprepat planlagt närmande av saker som annars undviks på grund av ångest eller andra upplevelser man inte vill komma i kontakt med och att detta närmande sker med ett gemensamt överenskommet terapeutiskt syfte”. Försök komma på några exempel på liknande fenomen som kan förekomma i terapi (och kanske t.om. kallas för exponering) som enligt definitionen inte är exponering och varför de inte är det. (föreläsning)
Ramnerös definition av exponering: ”Ett upprepat planlagt närmande av saker som annars undviks på grund av ångest eller andra upplevelser man inte vill komma i kontakt med och att detta närmande sker med gemensamt överenskommet syfte”
Gemensamt överenskommet syfte är otroligt viktigt för att veta vad som är viktigt för patienten, ökar motivationen att utsätta sig för något som på kort sikt är obehagligt men på lång sikt ger vinster (ex ökad frihet).
Upprepat, behövs för tillräckligt bra inlärning, kan räcka med en session för expv specifik fobi men behövs upprepning
Planlagt så vi vet vad vi exponerar för (ju mer vi vet om den respondenta inlärningen, desto mer effektiv kan behandlingen bli)
Om ingen stringent definition kan typ allt kallas exponering i terapi
Vi håller oss till denna definitionen under kursen!
Beskriv några exempel på hur exponering kan användas i KBT och hur detta stämmer överens med Smiths med fleras definition som beskrivs på s 33. (chat)
Exempel på hur exponering kan användas i KBT:
Social ångest:
Exponering: Klienten planerar tillsammans med terapeuten att hålla en kort presentation inför en liten grupp kollegor. Sessionen förbereds genom att identifiera klientens automatiska tankar (t.ex. “Jag kommer göra bort mig”) och gradvis öka svårighetsgraden i exponeringarna.
Överensstämmelse med definitionen:
Upprepade och planerade övningar.
Klienten närmar sig en undvikande situation som väcker ångest.
Tydligt terapeutiskt mål: minska undvikandet och förändra negativa tankemönster.
Specifik fobi – höjdrädsla:
Exponering: Klienten börjar med att titta på bilder av höjder, därefter står de på en låg avsats, och till slut går de upp i ett högt torn. Exponeringen sker i små steg och med stöd av terapeuten.
Överensstämmelse med definitionen:
Stegvis närmande av det undvikna.
Syftet är att minska ångestreaktionen och lära om att höjder inte är farliga.
Paniksyndrom:
Exponering: Klienten utför interoceptiv exponering genom att framkalla kroppsliga symtom som påminner om panikattacker, exempelvis hyperventilation eller snabba rörelser. Detta görs för att vänja sig vid symtomen och bryta kopplingen till panik.
Överensstämmelse med definitionen:
Närmar sig det undvikna (kroppsliga sensationer).
Tydligt terapeutiskt mål att minska rädslan för panikattacker och kroppsliga symtom.
OCD – tvångstankar och tvångshandlingar:
Exponering: Klienten utsätts för en situation som triggar tvångstankar, exempelvis att röra vid något “smutsigt”, och undviker att utföra tvångshandlingen (exponerings- och responsprevention, ERP).
Överensstämmelse med definitionen:
Exponering för ångestskapande stimuli (t.ex. smuts).
Syftet är att minska tvångsmässigt beteende och förändra ångestkopplingen till situationen.
PTSD – traumabearbetning:
Exponering: Klienten berättar om sitt trauma i detalj under kontrollerade former, ibland kallat “prolonged exposure”. De konfronterar även platser eller aktiviteter de undviker som påminner om traumat.
Överensstämmelse med definitionen:
Planerat och systematiskt närmande av obehagliga minnen och situationer.
Syftet är att minska ångesten kopplad till traumaminnen och bryta undvikande.
Hur detta stämmer överens med definitionen:
Systematik och planering: I samtliga exempel är exponeringen en del av en strukturerad och planerad behandling.
Gemensamt terapeutiskt mål: Exponering sker i samråd mellan klient och terapeut med ett tydligt mål att minska ångest och undvikandebeteenden.
Bryter undvikande: Fokus ligger på att direkt konfrontera ångestskapande stimuli eller situationer, vilket leder till nyinlärning och minskad rädsla.
Obehag som en del av processen: Ångest och obehag tillåts uppstå som en naturlig del av exponeringen, men detta sker under trygga och kontrollerade förhållanden för att främja inlärning.
Exponering används alltså som ett kraftfullt verktyg inom KBT för att skapa förändring och förbättrad livskvalitet genom att minska undvikande och ångest.
Beskriv några exempel på hur exponering kan användas i KBT och hur detta stämmer överens med Smiths med fleras definition som beskrivs på s 33. (boken)
4 inlärningsmässiga förutsättningar:
1) Exponering är en systematisk process, vilket skiljer den från vardagen där eventuella konfrontationer med stimuli man känner obehag inför eller undviker vanligen blir slumpmässiga, tillfälliga och oregelbundna.
2) Det är en frivillig process. Det vill säga den är vald av personen själv. Även det är en skillnad från vardagen där omständigheter gör att man råkar möta stimuli eller hamna i situationer utan att ha valt det. Här är det eget aktivt närmande.
3) Exponering är förlängd. Det betyder att man stannar i kontakt med aversiva stimuli till dess att det finns möjlighet att lära sig något nytt. Durationen i kontakten styrs inte av att man så snart man kan slipper ur situationen och den ångestlindring som då uppstår.
4) Processen bygger på upprepning. Genom detta kan man observera förändring över tid och det ger en ökad förutsättning att konsolidera och generalisera inlärningen. Det skapar en förutsättning för en mer genomgripande inlärningssituation.
När det inte funkar: frågor om ovanstående: systematik, frivillighet, duration och upprepning.
T.ex. för en flygrädd är inte en flygresa exponering i sig, och inte heller ett enstaka tal för en person med social ångest. Det uppfyller inte ovanstående krav.
Även hjälpsamma aspekter av terapin saknas.
Förklara extinktion, hur det uppnås och ge några hypotetiska kliniska exempel på detta. Hur skiljer det sig från närbesläktade fenomen som habituering? Vilka oavsiktliga negativa konsekvenser kan en klassisk habitueringsmodell få för en exponeringsbehandling jämfört med att fokusera på extiktionsinlärning? Hur påverkar närvaro av säkerhetssignaler extinktion och hur förhåller sig detta till “diskriminationsinlärning” och “expectancy violation”? (chat)
Extinktion och dess uppnående:
Extinktion: Inlärning där ett tidigare betingat samband mellan ett betingat stimulus (BS) och en betingad respons (BR) bryts, eftersom BS upprepade gånger presenteras utan att följas av det obetingade stimuluset (OBS).
Hur det uppnås: Exponering för BS (t.ex. en hund vid hundrädsla) utan att den förväntade konsekvensen (OBS, exempelvis att bli biten) inträffar, vilket leder till minskad BR (rädsla).
Kliniska exempel:
Klient med hundrädsla närmar sig hundar i olika miljöer utan att något farligt händer.
Klient med PTSD besöker en plats kopplad till trauma, utan att det sker en återupplevelse eller fara.
Skillnad från habituering:
Habituering: Gradvis minskning av en respons (t.ex. ångest) vid upprepad exponering för ett stimulus, utan att ny inlärning om samband sker.
Skillnad: Extinktion handlar om aktiv omprogrammering av förväntningar och associationsmönster, medan habituering är en passiv minskning av respons.
Risker med att fokusera på habituering:
Om fokus läggs på att ångesten måste minska (habituering) kan klienten känna misslyckande om ångest inte avtar, vilket kan förstärka undvikande.
Extinktionsinlärning prioriterar däremot att klienten tolererar ångest och lär sig att BS inte är farligt, oavsett om ångesten kvarstår.
Säkerhetssignalers påverkan på extinktion:
Negativ påverkan: Om säkerhetssignaler (t.ex. en trygg person eller lugnande mantra) används under exponeringen kan detta hindra extinktion, eftersom BS inte presenteras “ensamt”.
Diskriminationsinlärning: Klienten lär sig att ångest bara inte uppstår i närvaro av säkerhetssignaler, vilket begränsar generaliseringen av inlärningen.
Expectancy violation: Extinktion är effektivast när klientens förväntningar (t.ex. “jag kommer få panik”) inte uppfylls, vilket kräver att BS exponeras utan säkerhetssignaler.
Sammanfattningsvis är extinktion en aktiv process av nyinlärning som kräver exponering utan säkerhetssignaler, vilket skiljer sig från habituering och möjliggör djupare förändring i klientens förväntningar och ångestreaktioner.
Förklara extinktion, hur det uppnås och ge några hypotetiska kliniska exempel på detta. Hur skiljer det sig från närbesläktade fenomen som habituering? Vilka oavsiktliga negativa konsekvenser kan en klassisk habitueringsmodell få för en exponeringsbehandling jämfört med att fokusera på extiktionsinlärning? Hur påverkar närvaro av säkerhetssignaler extinktion och hur förhåller sig detta till “diskriminationsinlärning” och “expectancy violation”? (boken)
Extinktion innebär att ett betingat stimulus betingad respons kan minskas om BS (CS) börjar presenteras utan efterföljande obetingade stimulus OS (US). T.ex en ton slutar efterföljas av en stöt. Om detta upprepas gång på gång så kommer detta stimulus att gradvis förlora sin funktion och den inlärda responsen avtar. Extinktion kräver att man fortsätter utsättas för tonen, för utan tonen så kvarstår den inlärda responsen eftersom att den inte får någon ny inlärning som motsätter tidigare erfarenheter. Kliniskt yttrar sig detta ofta som undvikanden, som förhindrar den normaliserande funktionen av extinktionsinlärning.
- T.ex. ormfobi, klient var nära att kliva på en orm och blev skrämd. Därefter lär hon sig i KBT nya erfarenheter genom att vistas i naturen på nytt och få nya erfarenheter utan ormen.
- Paniksyndrom. Rädd för att vara i bil längre perioder. Utmanas gradvis och kan börja köra längre sträckor.
- Sorg vid förlust av partner. Gradvid börja kolla på saker, rensa, besöka platser. Går genom sorgen.
Skillnaden från habituering:
Habituering: Ett begrepp som beskriver att man uppvisar en minskande respons på ett stimulus när det presenteras upprepade gånger över tid. Ett mycket allmänt fenomen som kopplats till många stimuli och sok används flitigt i äldre litteratur. Både habituering och extinktion är former av inlärning och båda innehåller en avtagande respons på stimuli, men man kan argumentera för att habituering är en mer elementär form av inlärning.
Habituering beskriver en process som rör förhållandet mellan stimulus ocg respons medan Extinktion beskriver en process som rör förhållandet mellan ett betingat stimulus och ett obetingat dito. En inlärd funktion släcks ut. Extinktion kräver alltså att en process av inlörning har föregått.
- Exempel: att vänja sig vid en hög smäll endast är habituering. Man bör reagera på det oväntade höga stimulit. Men om man har fått ett betingat stimulus i form av tex en lampa som blinkar innan det obetingade stimuluset så behöver man lära om så den betingade responsen avtar vid betingad stimulus.
När man talar om fobier tex så beskrivs de som inlärda och stimuli som antingen betingade eller diskriminativa, vilket stödjer begreppet extinktion.
Oavsiktliga negativa konsekvenser klassisk habitueringmodell vs extinktionsinlärning:
Habitueringsmodell: Man har exempelvis gjort skattningar där man tänkt att minskad skattning av rädslorersponser skulle vara ett tecken på inlärning och förändring. Detta verkar dock inte ge gynnsam effekt på långsikt. Genom att betona att ångest ska sjunka eller försvinna så förhåller man sig till ångest som om det är något dåligt som ska bort.
Extinktionslärning: Är inte ett försök att radera ett samband utan att lära sig något nytt. Man förändrar kopplingen mellan ett betingat och ett obetingat stimulus, man närmar sig, undersöker och lär sig stanna kvar, snarare än att fly och undvika.
Säkerhetssignaler:
Exempel med röd lampa förre stöt: Man lägger till en blinkande lampa som inte predicerar en stöt, alltså en säkerhetssignal, den signalerar trygghet. De flesta får då inte en rädslorespons vid säkerhetssignaler utan lär sig att den inte innebär något hot. Vissa med förhöjd grundångest verkar dock uppleva en rädsloreaktion även mot den säkra lampan, vilket indikerar att de är mer benägna att uppfatta hot i en miljö som annars verkar trygg.
Diskriminationsinlärning: Den typ av inlärning där ma lär sig att skilja ut olika delar av miljön och vad som uppträder i den samt hur man ska agera i den. 2 delar vad gäller extinktion 1) Att kunna känna igen icke-hotfulla signaler 2) Att känna igen att ett hot inte längre föreligger.
Individer med ångestproblematik verkar således ha svårare att diskriminera icke-hotfulla stimuli och respondera på dem som “trygga”: Rapporterar högre förväntan på farar än kontrollpersoner. Att således inte dra nytta av säkerhetssignaler gör att inhibitorisk inlärningen kan vara ett bra behandlingsfokus. Man behöver lära sig att uppmärksamma icke-hotfulla aspekter, och på något sätt lära att rädsla och ångest inte behöver betyda att man är under hot.
Expectacy violation: Det behöver vara en tillräcklig kontrast som gör att man lär något nytt. Nyinlärning gynnas av att det finns en diskrepans mellan det predicerade och vad som faktiskt händer (EV). Överraskning är en avgörande del av inlärningsprocessen. I exponering eftersträvar man detta genom att låta exponering fortgå längre, mer intensivt och på högre frekvens än vad personen förväntar sig som tryggt. Och i detta leda uppmärksamheten mot den centrala rädslan för att möta den snarare än att invänta den sjunkande kurvan av ångestreduktion. Två andra variabler blir centrala för förändringar:
Har förväntningar (prediktioner) infriats och har man kunnat tolerera de känslor och upplevelser som kommit med att närma sig dem? Och inte minst att man kunnat närma sig dessa upplevelser utan att tillbringa olika former av undvikandemanövrar.
Exponering i närvaro av säkerhetssignaler tenderar att ge sämre effekt.
