Vecka 2: Ramnerö (2023), kap 1-6 och 9 Flashcards
Förklara utförligt vad Ramnerö menar när han definierar exponering “som en metod som bygger på ett upprepat planlagt närmande av saker som annars undviks på grund av ångest eller andra upplevelser man inte vill komma i kontakt med och att detta närmande sker med ett gemensamt överenskommet terapeutiskt syfte”. Försök komma på några exempel på liknande fenomen som kan förekomma i terapi (och kanske t.om. kallas för exponering) som enligt definitionen inte är exponering och varför de inte är det. (chat)
Utförlig förklaring av definitionen av exponering:
Exponering är en terapeutisk metod där klienten gradvis och planerat närmar sig situationer, objekt, tankar eller känslor som de undviker på grund av ångest, rädsla eller andra obehagliga upplevelser. Detta närmande sker med ett specifikt terapeutiskt mål, som både klient och terapeut är överens om. Syftet är att hjälpa klienten att minska undvikandebeteenden och uppnå en ny inlärning där ångestreaktioner inte längre triggas lika starkt eller där klienten utvecklar ökad tolerans för obehag.
Nyckelaspekter i definitionen:
1) Upprepat och planlagt: Exponeringen ska ske systematiskt och vara en del av en övergripande behandlingsplan.
2) Närmande av det undvikna: Fokus ligger på att direkt möta det som vanligtvis undviks, vilket kan vara yttre stimuli (t.ex. en specifik plats) eller inre upplevelser (t.ex. tankar eller känslor).
3) Undvikande på grund av ångest eller obehag: Det klienten undviker ska vara kopplat till ångest eller andra svåra emotionella upplevelser, som fungerar som en förstärkare av undvikandet.
4) Gemensamt överenskommet terapeutiskt syfte: Terapeut och klient måste ha en gemensam förståelse för målet med exponeringen, t.ex. att minska ångest eller öka livskvaliteten. Exponeringen måste ha en terapeutisk intention.
Exempel på fenomen som kan likna exponering men inte uppfyller definitionen:
1) Exponering utan plan eller syfte:
Exempel: En person med social ångest går spontant på en fest utan att ha en terapeutisk plan. Även om personen närmar sig det de undviker, sker det inte systematiskt eller i samråd med en terapeut.
Varför det inte är exponering: Det saknas en terapeutisk kontext och ett överenskommet syfte.
2) Oavsiktlig exponering:
Exempel: En person med spindelfobi råkar stöta på en spindel och står kvar i rummet av en slump.
Varför det inte är exponering: Händelsen är inte planerad eller systematisk och saknar ett terapeutiskt mål.
3) Utsättande utan närmande:
Exempel: En person med flygrädsla tvingas att sitta i ett flygplan under hela flygresan men använder distraktion (t.ex. lyssnar på musik eller blundar hela tiden) för att undvika att uppleva rädslan.
Varför det inte är exponering: Personen närmar sig inte själva upplevelsen av ångest eller obehag utan fortsätter att använda undvikandestrategier.
4) Exponering utan ångest eller undvikande:
Exempel: En person går till en höjd där de inte känner rädsla, trots att de tidigare har undvikit liknande situationer.
Varför det inte är exponering: Om ångesten inte aktiveras under situationen sker ingen nyinlärning.
5) Närmande av stimuli utan att bryta undvikande:
Exempel: En person med paniksyndrom går ut på en promenad men stannar bara inom “säkra zoner” där de inte upplever panik.
Varför det inte är exponering: Undvikandebeteendet vidmakthålls eftersom personen inte lämnar den säkra zonen och därmed inte utmanar rädslan fullt ut.
Viktiga distinktioner:
- Terapeutiskt syfte: Exponering skiljer sig från vardagliga möten med obehagliga situationer eftersom det sker inom en ram av terapeutiska mål.
- Planering och systematik: Att slumpmässigt utsättas för det som undviks leder sällan till varaktig förändring. Exponering kräver en strukturerad metod.
- Nyinlärning: Exponering syftar till att bryta mönster av undvikande och skapa nya, mer adaptiva associationer.
Exponering är alltså inte bara ett “närmande” utan en medveten och aktiv process med tydliga mål för att hjälpa klienten att förändra sitt förhållningssätt till ångest och undvikande.
Förklara utförligt vad Ramnerö menar när han definierar exponering “som en metod som bygger på ett upprepat planlagt närmande av saker som annars undviks på grund av ångest eller andra upplevelser man inte vill komma i kontakt med och att detta närmande sker med ett gemensamt överenskommet terapeutiskt syfte”. Försök komma på några exempel på liknande fenomen som kan förekomma i terapi (och kanske t.om. kallas för exponering) som enligt definitionen inte är exponering och varför de inte är det. (boken)
4 inlärningsmässiga förutsättningar:
Exponering är en systematisk process, vilket skiljer den från vardagen där eventuella konfrontationer med stimuli man känner obehag inför eller undviker vanligen blir slumpmässiga, tillfälliga och oregelbundna.
Det är en frivillig process. Det vill säga den är vald av personen själv. Även det är en skillnad från vardagen där omständigheter gör att man råkar möta stimuli eller hamna i situationer utan att ha valt det. Här är det eget aktivt närmande.
Exponering är förlängd. Det betyder att man stannar i kontakt med aversiva stimuli till dess att det finns möjlighet att lära sig något nytt. Durationen i kontakten styrs inte av att man så snart man kan slipper ur situationen och den ångestlindring som då uppstår.
Processen bygger på upprepning. Genom detta kan man observera förändring över tid och det ger en ökad förutsättning att konsolidera och generalisera inlärningen. Det skapar en förutsättning för en mer genomgripande inlärningssituation.
Förklara utförligt vad Ramnerö menar när han definierar exponering “som en metod som bygger på ett upprepat planlagt närmande av saker som annars undviks på grund av ångest eller andra upplevelser man inte vill komma i kontakt med och att detta närmande sker med ett gemensamt överenskommet terapeutiskt syfte”. Försök komma på några exempel på liknande fenomen som kan förekomma i terapi (och kanske t.om. kallas för exponering) som enligt definitionen inte är exponering och varför de inte är det. (föreläsning)
Ramnerös definition av exponering: ”Ett upprepat planlagt närmande av saker som annars undviks på grund av ångest eller andra upplevelser man inte vill komma i kontakt med och att detta närmande sker med gemensamt överenskommet syfte”
Gemensamt överenskommet syfte är otroligt viktigt för att veta vad som är viktigt för patienten, ökar motivationen att utsätta sig för något som på kort sikt är obehagligt men på lång sikt ger vinster (ex ökad frihet).
Upprepat, behövs för tillräckligt bra inlärning, kan räcka med en session för expv specifik fobi men behövs upprepning
Planlagt så vi vet vad vi exponerar för (ju mer vi vet om den respondenta inlärningen, desto mer effektiv kan behandlingen bli)
Om ingen stringent definition kan typ allt kallas exponering i terapi
Vi håller oss till denna definitionen under kursen!
Beskriv några exempel på hur exponering kan användas i KBT och hur detta stämmer överens med Smiths med fleras definition som beskrivs på s 33. (chat)
Exempel på hur exponering kan användas i KBT:
Social ångest:
Exponering: Klienten planerar tillsammans med terapeuten att hålla en kort presentation inför en liten grupp kollegor. Sessionen förbereds genom att identifiera klientens automatiska tankar (t.ex. “Jag kommer göra bort mig”) och gradvis öka svårighetsgraden i exponeringarna.
Överensstämmelse med definitionen:
Upprepade och planerade övningar.
Klienten närmar sig en undvikande situation som väcker ångest.
Tydligt terapeutiskt mål: minska undvikandet och förändra negativa tankemönster.
Specifik fobi – höjdrädsla:
Exponering: Klienten börjar med att titta på bilder av höjder, därefter står de på en låg avsats, och till slut går de upp i ett högt torn. Exponeringen sker i små steg och med stöd av terapeuten.
Överensstämmelse med definitionen:
Stegvis närmande av det undvikna.
Syftet är att minska ångestreaktionen och lära om att höjder inte är farliga.
Paniksyndrom:
Exponering: Klienten utför interoceptiv exponering genom att framkalla kroppsliga symtom som påminner om panikattacker, exempelvis hyperventilation eller snabba rörelser. Detta görs för att vänja sig vid symtomen och bryta kopplingen till panik.
Överensstämmelse med definitionen:
Närmar sig det undvikna (kroppsliga sensationer).
Tydligt terapeutiskt mål att minska rädslan för panikattacker och kroppsliga symtom.
OCD – tvångstankar och tvångshandlingar:
Exponering: Klienten utsätts för en situation som triggar tvångstankar, exempelvis att röra vid något “smutsigt”, och undviker att utföra tvångshandlingen (exponerings- och responsprevention, ERP).
Överensstämmelse med definitionen:
Exponering för ångestskapande stimuli (t.ex. smuts).
Syftet är att minska tvångsmässigt beteende och förändra ångestkopplingen till situationen.
PTSD – traumabearbetning:
Exponering: Klienten berättar om sitt trauma i detalj under kontrollerade former, ibland kallat “prolonged exposure”. De konfronterar även platser eller aktiviteter de undviker som påminner om traumat.
Överensstämmelse med definitionen:
Planerat och systematiskt närmande av obehagliga minnen och situationer.
Syftet är att minska ångesten kopplad till traumaminnen och bryta undvikande.
Hur detta stämmer överens med definitionen:
Systematik och planering: I samtliga exempel är exponeringen en del av en strukturerad och planerad behandling.
Gemensamt terapeutiskt mål: Exponering sker i samråd mellan klient och terapeut med ett tydligt mål att minska ångest och undvikandebeteenden.
Bryter undvikande: Fokus ligger på att direkt konfrontera ångestskapande stimuli eller situationer, vilket leder till nyinlärning och minskad rädsla.
Obehag som en del av processen: Ångest och obehag tillåts uppstå som en naturlig del av exponeringen, men detta sker under trygga och kontrollerade förhållanden för att främja inlärning.
Exponering används alltså som ett kraftfullt verktyg inom KBT för att skapa förändring och förbättrad livskvalitet genom att minska undvikande och ångest.
Beskriv några exempel på hur exponering kan användas i KBT och hur detta stämmer överens med Smiths med fleras definition som beskrivs på s 33. (boken)
4 inlärningsmässiga förutsättningar:
1) Exponering är en systematisk process, vilket skiljer den från vardagen där eventuella konfrontationer med stimuli man känner obehag inför eller undviker vanligen blir slumpmässiga, tillfälliga och oregelbundna.
2) Det är en frivillig process. Det vill säga den är vald av personen själv. Även det är en skillnad från vardagen där omständigheter gör att man råkar möta stimuli eller hamna i situationer utan att ha valt det. Här är det eget aktivt närmande.
3) Exponering är förlängd. Det betyder att man stannar i kontakt med aversiva stimuli till dess att det finns möjlighet att lära sig något nytt. Durationen i kontakten styrs inte av att man så snart man kan slipper ur situationen och den ångestlindring som då uppstår.
4) Processen bygger på upprepning. Genom detta kan man observera förändring över tid och det ger en ökad förutsättning att konsolidera och generalisera inlärningen. Det skapar en förutsättning för en mer genomgripande inlärningssituation.
När det inte funkar: frågor om ovanstående: systematik, frivillighet, duration och upprepning.
T.ex. för en flygrädd är inte en flygresa exponering i sig, och inte heller ett enstaka tal för en person med social ångest. Det uppfyller inte ovanstående krav.
Även hjälpsamma aspekter av terapin saknas.
Förklara extinktion, hur det uppnås och ge några hypotetiska kliniska exempel på detta. Hur skiljer det sig från närbesläktade fenomen som habituering? Vilka oavsiktliga negativa konsekvenser kan en klassisk habitueringsmodell få för en exponeringsbehandling jämfört med att fokusera på extiktionsinlärning? Hur påverkar närvaro av säkerhetssignaler extinktion och hur förhåller sig detta till “diskriminationsinlärning” och “expectancy violation”? (chat)
Extinktion och dess uppnående:
Extinktion: Inlärning där ett tidigare betingat samband mellan ett betingat stimulus (BS) och en betingad respons (BR) bryts, eftersom BS upprepade gånger presenteras utan att följas av det obetingade stimuluset (OBS).
Hur det uppnås: Exponering för BS (t.ex. en hund vid hundrädsla) utan att den förväntade konsekvensen (OBS, exempelvis att bli biten) inträffar, vilket leder till minskad BR (rädsla).
Kliniska exempel:
Klient med hundrädsla närmar sig hundar i olika miljöer utan att något farligt händer.
Klient med PTSD besöker en plats kopplad till trauma, utan att det sker en återupplevelse eller fara.
Skillnad från habituering:
Habituering: Gradvis minskning av en respons (t.ex. ångest) vid upprepad exponering för ett stimulus, utan att ny inlärning om samband sker.
Skillnad: Extinktion handlar om aktiv omprogrammering av förväntningar och associationsmönster, medan habituering är en passiv minskning av respons.
Risker med att fokusera på habituering:
Om fokus läggs på att ångesten måste minska (habituering) kan klienten känna misslyckande om ångest inte avtar, vilket kan förstärka undvikande.
Extinktionsinlärning prioriterar däremot att klienten tolererar ångest och lär sig att BS inte är farligt, oavsett om ångesten kvarstår.
Säkerhetssignalers påverkan på extinktion:
Negativ påverkan: Om säkerhetssignaler (t.ex. en trygg person eller lugnande mantra) används under exponeringen kan detta hindra extinktion, eftersom BS inte presenteras “ensamt”.
Diskriminationsinlärning: Klienten lär sig att ångest bara inte uppstår i närvaro av säkerhetssignaler, vilket begränsar generaliseringen av inlärningen.
Expectancy violation: Extinktion är effektivast när klientens förväntningar (t.ex. “jag kommer få panik”) inte uppfylls, vilket kräver att BS exponeras utan säkerhetssignaler.
Sammanfattningsvis är extinktion en aktiv process av nyinlärning som kräver exponering utan säkerhetssignaler, vilket skiljer sig från habituering och möjliggör djupare förändring i klientens förväntningar och ångestreaktioner.
Förklara extinktion, hur det uppnås och ge några hypotetiska kliniska exempel på detta. Hur skiljer det sig från närbesläktade fenomen som habituering? Vilka oavsiktliga negativa konsekvenser kan en klassisk habitueringsmodell få för en exponeringsbehandling jämfört med att fokusera på extiktionsinlärning? Hur påverkar närvaro av säkerhetssignaler extinktion och hur förhåller sig detta till “diskriminationsinlärning” och “expectancy violation”? (boken)
Extinktion innebär att ett betingat stimulus betingad respons kan minskas om BS (CS) börjar presenteras utan efterföljande obetingade stimulus OS (US). T.ex en ton slutar efterföljas av en stöt. Om detta upprepas gång på gång så kommer detta stimulus att gradvis förlora sin funktion och den inlärda responsen avtar. Extinktion kräver att man fortsätter utsättas för tonen, för utan tonen så kvarstår den inlärda responsen eftersom att den inte får någon ny inlärning som motsätter tidigare erfarenheter. Kliniskt yttrar sig detta ofta som undvikanden, som förhindrar den normaliserande funktionen av extinktionsinlärning.
- T.ex. ormfobi, klient var nära att kliva på en orm och blev skrämd. Därefter lär hon sig i KBT nya erfarenheter genom att vistas i naturen på nytt och få nya erfarenheter utan ormen.
- Paniksyndrom. Rädd för att vara i bil längre perioder. Utmanas gradvis och kan börja köra längre sträckor.
- Sorg vid förlust av partner. Gradvid börja kolla på saker, rensa, besöka platser. Går genom sorgen.
Skillnaden från habituering:
Habituering: Ett begrepp som beskriver att man uppvisar en minskande respons på ett stimulus när det presenteras upprepade gånger över tid. Ett mycket allmänt fenomen som kopplats till många stimuli och sok används flitigt i äldre litteratur. Både habituering och extinktion är former av inlärning och båda innehåller en avtagande respons på stimuli, men man kan argumentera för att habituering är en mer elementär form av inlärning.
Habituering beskriver en process som rör förhållandet mellan stimulus ocg respons medan Extinktion beskriver en process som rör förhållandet mellan ett betingat stimulus och ett obetingat dito. En inlärd funktion släcks ut. Extinktion kräver alltså att en process av inlörning har föregått.
- Exempel: att vänja sig vid en hög smäll endast är habituering. Man bör reagera på det oväntade höga stimulit. Men om man har fått ett betingat stimulus i form av tex en lampa som blinkar innan det obetingade stimuluset så behöver man lära om så den betingade responsen avtar vid betingad stimulus.
När man talar om fobier tex så beskrivs de som inlärda och stimuli som antingen betingade eller diskriminativa, vilket stödjer begreppet extinktion.
Oavsiktliga negativa konsekvenser klassisk habitueringmodell vs extinktionsinlärning:
Habitueringsmodell: Man har exempelvis gjort skattningar där man tänkt att minskad skattning av rädslorersponser skulle vara ett tecken på inlärning och förändring. Detta verkar dock inte ge gynnsam effekt på långsikt. Genom att betona att ångest ska sjunka eller försvinna så förhåller man sig till ångest som om det är något dåligt som ska bort.
Extinktionslärning: Är inte ett försök att radera ett samband utan att lära sig något nytt. Man förändrar kopplingen mellan ett betingat och ett obetingat stimulus, man närmar sig, undersöker och lär sig stanna kvar, snarare än att fly och undvika.
Säkerhetssignaler:
Exempel med röd lampa förre stöt: Man lägger till en blinkande lampa som inte predicerar en stöt, alltså en säkerhetssignal, den signalerar trygghet. De flesta får då inte en rädslorespons vid säkerhetssignaler utan lär sig att den inte innebär något hot. Vissa med förhöjd grundångest verkar dock uppleva en rädsloreaktion även mot den säkra lampan, vilket indikerar att de är mer benägna att uppfatta hot i en miljö som annars verkar trygg.
Diskriminationsinlärning: Den typ av inlärning där ma lär sig att skilja ut olika delar av miljön och vad som uppträder i den samt hur man ska agera i den. 2 delar vad gäller extinktion 1) Att kunna känna igen icke-hotfulla signaler 2) Att känna igen att ett hot inte längre föreligger.
Individer med ångestproblematik verkar således ha svårare att diskriminera icke-hotfulla stimuli och respondera på dem som “trygga”: Rapporterar högre förväntan på farar än kontrollpersoner. Att således inte dra nytta av säkerhetssignaler gör att inhibitorisk inlärningen kan vara ett bra behandlingsfokus. Man behöver lära sig att uppmärksamma icke-hotfulla aspekter, och på något sätt lära att rädsla och ångest inte behöver betyda att man är under hot.
Expectacy violation: Det behöver vara en tillräcklig kontrast som gör att man lär något nytt. Nyinlärning gynnas av att det finns en diskrepans mellan det predicerade och vad som faktiskt händer (EV). Överraskning är en avgörande del av inlärningsprocessen. I exponering eftersträvar man detta genom att låta exponering fortgå längre, mer intensivt och på högre frekvens än vad personen förväntar sig som tryggt. Och i detta leda uppmärksamheten mot den centrala rädslan för att möta den snarare än att invänta den sjunkande kurvan av ångestreduktion. Två andra variabler blir centrala för förändringar:
Har förväntningar (prediktioner) infriats och har man kunnat tolerera de känslor och upplevelser som kommit med att närma sig dem? Och inte minst att man kunnat närma sig dessa upplevelser utan att tillbringa olika former av undvikandemanövrar.
Exponering i närvaro av säkerhetssignaler tenderar att ge sämre effekt.
Skillnad exponering vs habituering boken
Skillnaden från habituering:
Habituering: Ett begrepp som beskriver att man uppvisar en minskande respons på ett stimulus när det presenteras upprepade gånger över tid. Ett mycket allmänt fenomen som kopplats till många stimuli och som används flitigt i äldre litteratur. Både habituering och extinktion är former av inlärning och båda innehåller en avtagande respons på stimuli, men man kan argumentera för att habituering är en mer elementär form av inlärning.
Habituering beskriver en process som rör förhållandet mellan stimulus och respons medan Extinktion beskriver en process som rör förhållandet mellan ett betingat stimulus och ett obetingat dito. En inlärd funktion släcks ut. Extinktion kräver alltså att en process av inlärning har föregått.
Exempel: att vänja sig vid en hög smäll endast är habituering. Man bör reagera på det oväntade höga stimulit. Men om man har fått ett betingat stimulus i form av tex en lampa som blinkar innan det obetingade stimuluset så behöver man lära om så den betingade responsen avtar vid betingad stimulus.
När man talar om fobier tex så beskrivs de som inlärda och stimuli som antingen betingade eller diskriminativa, vilket stödjer begreppet extinktion.
Extinktion innebär att ett betingat stimulus betingad respons kan minskas om BS (CS) börjar presenteras utan efterföljande obetingade stimulus OS (US). T.ex en ton slutar efterföljas av en stöt. Om detta upprepas gång på gång så kommer detta stimulus att gradvis förlora sin funktion och den inlärda responsen avtar. Extinktion kräver att man fortsätter utsättas för tonen, för utan tonen så kvarstår den inlärda responsen eftersom att den inte får någon ny inlärning som motsätter tidigare erfarenheter. Kliniskt yttrar sig detta ofta som undvikanden, som förhindrar den normaliserande funktionen av extinktionsinlärning.
T.ex. ormfobi, klient var nära att kliva på en orm och blev skrämd. Därefter lär hon sig i KBT nya erfarenheter genom att vistas i naturen på nytt och få nya erfarenheter utan ormen.
Paniksyndrom. Rädd för att vara i bil längre perioder. Utmanas gradvis och kan börja köra längre sträckor.
Sorg vid förlust av partner. Gradvid börja kolla på saker, rensa, besöka platser. Går genom sorgen.
Oavsiktliga negativa konsekvenser klassisk habitueringmodell vs extinktionsinlärning:
(boken)
Habitueringsmodell: Man har exempelvis gjort skattningar där man tänkt att minskad skattning av rädslorersponser skulle vara ett tecken på inlärning och förändring. Detta verkar dock inte ge gynnsam effekt på lång sikt. Genom att betona att ångest ska sjunka eller försvinna så förhåller man sig till ångest som om det är något dåligt som ska bort.
Extinktionslärning: Är inte ett försök att radera ett samband utan att lära sig något nytt. Man förändrar kopplingen mellan ett betingat och ett obetingat stimulus, man närmar sig, undersöker och lär sig stanna kvar, snarare än att fly och undvika.
Säkerhetssignaler + expectancy violation:
(boken)
Exempel med röd lampa före stöt: Man lägger till en blinkande lampa som inte predicerar en stöt, alltså en säkerhetssignal, den signalerar trygghet. De flesta får då inte en rädslorespons vid säkerhetssignaler utan lär sig att den inte innebär något hot. Vissa med förhöjd grundångest verkar dock uppleva en rädsloreaktion även mot den säkra lampan, vilket indikerar att de är mer benägna att uppfatta hot i en miljö som annars verkar trygg.
Diskriminationsinlärning: Den typ av inlärning där ma lär sig att skilja ut olika delar av miljön och vad som uppträder i den samt hur man ska agera i den. 2 delar vad gäller extinktion 1) Att kunna känna igen icke-hotfulla signaler 2) Att känna igen att ett hot inte längre föreligger.
Individer med ångestproblematik verkar således ha svårare att diskriminera icke-hotfulla stimuli och respondera på dem som “trygga”: Rapporterar högre förväntan på farar än kontrollpersoner. Att således inte dra nytta av säkerhetssignaler gör att inhibitorisk inlärningen kan vara ett bra behandlingsfokus. Man behöver lära sig att uppmärksamma icke-hotfulla aspekter, och på något sätt lära att rädsla och ångest inte behöver betyda att man är under hot.
Expectacy violation: Det behöver vara en tillräcklig kontrast som gör att man lär något nytt. Nyinlärning gynnas av att det finns en diskrepans mellan det predicerade och vad som faktiskt händer (EV). Överraskning är en avgörande del av inlärningsprocessen. I exponering eftersträvar man detta genom att låta exponering fortgå längre, mer intensivt och på högre frekvens än vad personen förväntar sig som tryggt. Och i detta leda uppmärksamheten mot den centrala rädslan för att möta den snarare än att invänta den sjunkande kurvan av ångestreduktion. Två andra variabler blir centrala för förändringar:
Har förväntningar (prediktioner) infriats och har man kunnat tolerera de känslor och upplevelser som kommit med att närma sig dem? Och inte minst att man kunnat närma sig dessa upplevelser utan att tillbringa olika former av undvikandemanövrar.
Exponering i närvaro av säkerhetssignaler tenderar att ge sämre effekt.
Förklara extinktion, hur det uppnås och ge några hypotetiska kliniska exempel på detta. Hur skiljer det sig från närbesläktade fenomen som habituering? Vilka oavsiktliga negativa konsekvenser kan en klassisk habitueringsmodell få för en exponeringsbehandling jämfört med att fokusera på extiktionsinlärning? Hur påverkar närvaro av säkerhetssignaler extinktion och hur förhåller sig detta till “diskriminationsinlärning” och “expectancy violation”? (föreläs)
Att förändra stimulusfunktioner (exempelvis: CS predicerar fara CS = US, vilket betyder att…. och SD predicerar förstärkning)
Ex ett stimulus har en huvudsaklig funktion, men plötsligt signalerar det även andra saker
Vid extinktion (respondent utsläckning) förändras ett stimulus funktion (exempelvis CS = nonUS), nyinlärning konkurrerar, stimuluset blir tvetydigt
En lärande situation är det vi vill komma åt i exponering (nyinlärning), där den nya inlärningen dominerar
Samtidigt kan vi aldrig radera den första inlärningen helt, men förhoppningsvis kommer den inte vara lika relevant.
Ex ormfobi. Även om man blir helt bekväm med ormar och kan hålla i dem och inte alls känner sig rädd för ormen längre (drömscenario i exponeringsterapi) så kanske ormen biter personen en dag och den gamla inlärningen poppar upp igenom och fobin smyger sig tillbaka (alltså troligare att man blir fobisk igen jämfört med någon som aldrig varit rädd för ormar som blir biten)
Extinktionsinlärning är en slags diskriminering: Expectancy violation!
Dvs: man börjar diskriminera mellan det obetingade stimulit (ex en rabiessmittad hund) och andra närbesläktade stimulin som inte är farliga (andra hundar).
Expectancy violation: Det obetingade stimulit uteblir (Typ ormen biter mig inte när jag håller i den). Man tror att något ska ske, så sker det inte. Man har alltså sin respons med det obetingade
stimulit förekommer inte…
Inlärning raderas inte! Men vi kan arrangera en kontext för nyinlärning: en ny erfarenhet av ett givet stimulus. Vi breddar responsrepertoaren, ökar flexibiliteten
Snabbare att lära in prediktion av fara än prediktion av icke-fara (alarmteorin)
Vi får alltså massa falska alarm, dessa är de vi vanligtvis behandlar (med undantag, exempelvis behandlas soldater med trauma för att gå ut i fält igen, som egentligen är en livsfarlig situation).
De vi vill veta i behandlingen är vad patienten tror att ett visst stimuli predicerar (ex jag är yr → tankar om att vara i fara, något är fel på min hjärna)
Extinktion kräver att det finns en föregående inlärning
Den ”gamla” habitueringsmodellen
Utsätt dig för CS, se om det predicerade utfallet sker, ”vila i rädslan”, öppna upp för stimuluset, ”agera tvärt emot känslan”
Vad innebär alarmteorin? (chat)
Alarmteorin föreslår att ångest och rädsla fungerar som ett slags “alarmsystem” för att signalera potentiella hot eller faror. Ångesten aktiverar kroppens kamp- eller flyktsystem för att öka beredskapen att hantera hotet.
Rädsla som alarm: Systemet är adaptivt och varnar för verkliga faror.
Felaktiga alarm: Vid ångeststörningar triggas systemet av stimuli som inte är farliga, vilket skapar en överdriven eller obefogad rädsla.
Kliniska implikationer:
Behandling syftar till att korrigera felaktiga tolkningar av hot och minska känsligheten för “falska alarm” genom exponering och omstrukturering av tankar.
Vad innebär alarmteorin?
(boken)
Vid situationer av intensiv rädsla eller ångest, t.ex. ett överfall, så går som ett larm i kroppen med fysiologiska effekter. Dessa kan bli inlärda och sätta igång samma alarm vid ett annat tillfälle om någonting i omgivningen påminner om ursprungssituationen. Även panikattacker fungerar på samma sätt, men har inte alltid en tydlig “ursprungssituation”. Hellre reagera för ofta och för mycket, än för sällan och för lite.
Vad innebär alarmteorin?
(föreläs)
Snabbare att lära in prediktion av fara än prediktion av icke-fara (alarmteorin)
Vi får alltså massa falska alarm, dessa är de vi vanligtvis behandlar (med undantag, exempelvis behandlas soldater med trauma för att gå ut i fält igen, som egentligen är en livsfarlig situation).
De vi vill veta i behandlingen är vad patienten tror att ett visst stimuli predicerar (ex jag är yr → tankar om att vara i fara, något är fel på min hjärna)
Hur beskriver Ramnerö inledningen på en exponeringsbehandling? Vad är viktigt att tänka på för terapeuten? Vad beskriver han som terapeutens “kliniska uppgift” i samband med funktionella analyser?
(chat)
Inledning på en exponeringsbehandling enligt Jonas Ramnerö:
Psykoedukation: Inledningen bör fokusera på att ge klienten en grundläggande förståelse för exponering och dess syfte.
Ramar och förväntningar: Det är viktigt att skapa en trygg och tillitsfull relation där klienten är införstådd med behandlingens upplägg och målsättning.
Samtycke och motivation: Klienten ska aktivt samtycka till och vara motiverad för att delta i exponeringsövningarna.
Viktigt för terapeuten:
Skapa en allians: Bygga en trygg arbetsrelation där klienten känner sig förstådd och respekterad.
Individualisering: Anpassa exponeringen till klientens specifika behov, mål och funktionella analyser.
Flexibilitet och stöd: Vara flexibel och stödjande under övningarna, utan att ta över ansvaret från klienten.
Terapeutens kliniska uppgift vid funktionella analyser:
Identifiera mönster: Kartlägga de funktionella samband mellan situationer, klientens beteende och konsekvenserna av detta beteende.
Upptäcka undvikanden: Fokusera på hur undvikande bidrar till att vidmakthålla problem och ångest.
Formulera mål: Skapa hypoteser om vilka förändringar som kan leda till minskad ångest och ökad funktionalitet, som sedan testas genom exponering.
Hur beskriver Ramnerö inledningen på en exponeringsbehandling? Vad är viktigt att tänka på för terapeuten? Vad beskriver han som terapeutens “kliniska uppgift” i samband med funktionella analyser? (boken)
Man behöver börja med någon form av bedömning. Aspekter som bedöms är vad som ska behandlas, hur omfattande problematiken är, patientens förväntningar, den egna förståelsen och viljan till förändring.
Direkt i terapin påbörjas alliansarbetet. Tre aspekter: Ömsesidig överenskommelse om terapins målsättningar, dess metoder och det känslomässiga bandet mellan terapeut och patient.
Terapeuten behöver både undersöka den allmänna diagnosen. men även undersöka hur den individuella situationen ser ut, vilka faktorer påverkar problematiken för patienten i fråga etc. Finns även egenvärde i att be patienten själv berätta om varför de är just här.
Tidigt behöver man ta reda på vad patienten undviker, drar sig för att göra eller gör under upplevelse av plåga. Inför terapin behöver man få en ordentlig bild av rädslans utbredning för att kunna planera för behandlingen. Terapeutens uppgift blir att fråga efter olika situationer som patienten fruktar och undviker.
Använder sig av topografiska analyser (som ovanstående?) beskrivning av hur något ser ut, vilka responser är det
Funktionell analys: Försöker förstå sambanden mellan olika delar och hur de inverkar på varandra. Varför uppträder responserna och hur vidmakthålls de.
Den kliniska uppgiften: Skaffa sig en uppfattning om:
Vilka situationer är det som personen undviker? Det gäller oavsett om dessa är situationer i den yttre världen eller om det är upplevelse som framför allt baseras på insidan
Vad gör personen för att undvika dessa situationer? Undvikande kan då även finnas genom att man i situationen gör saker som har funktionen att minska kontakten med vissa känslor eller förebygga fruktade upplevelser eller scenarier
Vilka känslor och direkta upplevelser är förknippade med att försättas i situationen eller som man skulle förvänta sig uppleva om man inte kunde undvika situationen?
Vilka härledda hot föreställer man sig skulle kunna ske om man inte på ett framgångsrikt sätt lyckats förebygga dem medelst undvikandemanövrar?
Vilka konsekvenser får undvikandebteenderna? Det är då dels kortsiktigt, för att klargöra beteendets funktion. Det är dels långsiktigt, för att se på vilket sätt det påverkar personens livsutrymme.
Vad är en rädslo- och undvikandehierarki (exponeringshierarki) och vilka syften fyller den i behandlingen?
(chat)
En rädslo- och undvikandehierarki (exponeringshierarki) är en strukturerad lista över situationer, objekt eller upplevelser som väcker olika grader av ångest eller obehag hos klienten, rangordnade från minst till mest ångestframkallande.
Syften i behandlingen:
Struktur och progression: Ger en tydlig plan för exponeringen och möjliggör gradvis närmande av svårare situationer.
Överblick: Hjälper klienten och terapeuten att identifiera specifika triggers och undvikandemönster.
Motivation: Klienten kan börja med hanterbara utmaningar, vilket bygger självförtroende och framgång i behandlingen.
Ångestreduktion: Underlättar extinktionsinlärning genom upprepad exponering utan att överväldiga klienten.
Vad är en rädslo- och undvikandehierarki (exponeringshierarki) och vilka syften fyller den i behandlingen? (föreläs)
Upprätta en exponeringshierarki / behandlingsplan
Lista och rangordna – hur obehagligt skulle det vara att exponeras för detta UTAN att utföra tvångsbeteendet, hur mycket skulle dina tvångstankar triggas av X (skattas vanligtvis på en SUD-skala, subjective unit of distress).
Rangordna utifrån hur poängen faller ut på SUD-skalan efter att man gått igenom olika scenarion som väcker ångest / tvångstankar och önskan om att utföra tvångsbeteenden.
Listan behöver inte vara “komplett”, detta blir för omfattande, men den ska täcka den viktigaste för patienten och ha en bra spridning mellan mkt obehagligt och lite obehagligt
Hur förstår du Ramnerös diskussion om motivation och om att skapa förutsättningar för exponeringsbehandling?
(chat)
Viktigt av att skapa rätt förutsättningar för exponeringsbehandling genom att noga arbeta med motivation och samarbete mellan terapeut och klient.
Viktiga aspekter av motivation:
Förståelse och rational: Klienten behöver förstå varför exponering är en effektiv metod och hur den kan hjälpa dem. Att tydligt förklara principerna bakom ångestreduktion och extinktionsinlärning är centralt.
Delaktighet och samarbete: Klienten ska vara aktiv i planeringen av behandlingen, exempelvis i att utforma exponeringshierarkier, vilket ökar känslan av kontroll och ansvar.
Konkretisering av målen: Terapeuten behöver hjälpa klienten att se hur exponering kan bidra till deras långsiktiga värderade mål, exempelvis att leva ett mer fritt och meningsfullt liv.
Förutsättningar för behandling:
Bygga allians: En stark terapeutisk allians är avgörande för att klienten ska känna sig trygg nog att möta obehag.
Utforska hinder: Terapeuten behöver identifiera och bemöta hinder för motivation, exempelvis ambivalens eller rädsla för misslyckande.
Skapa tilltro till processen: Genom att börja med små och hanterbara steg kan klienten få positiva erfarenheter av att ångesten minskar över tid, vilket förstärker motivationen.
Sammanfattningsvis handlar det om att både förankra exponeringen i klientens liv och skapa en trygg och förstående ram för att de ska våga möta sina rädslor.
Hur förstår du Ramnerös diskussion om motivation och om att skapa förutsättningar för exponeringsbehandling?
(boken)
Målformulering
En del av arbetet är målformuleringen. Arbeta med patienten om vad den vill uppnå och försöka fånga detta i så konkreta och uppnåbara mål som möjligt. Svårt med mål såsom “Jag vill inte ha ångest”. Ska även ligga i linje med personens värderingar. Målarbetet är viktigt inte bara för terapin utan även för upplevelsen av sammanhang och den egna hälsan.
Motivation:
Man kan se motivation som en dynamisk process som uppstår i mötet med en omgivning, som t.ex. i en terapi, och det går då att använda det för att finna ingångar till förändring. Då kan motivation definieras som avsikten eller beredvilligheten att handla i en given riktning och man kan utgå från att detta är något som i sin rut komme ratt påverkas av subjektiva normer och föreställningar. Dessa påverkar benägenheten att delta i behandling, precis som de påverkar tilltron till den egna förmågan att handla i en given riktning. I terapisammanhang har man funnit tre faktorer som påverkar den övergripande motivationen för behandling: graden av lidande, tvivel och hur förberedd man är. Nedbruten på det sättet blir det något man kan arbeta med.
Frågor inför arbetet:
“Varför inte låta allt vara som det varit?”
Varför behövs förändring?
“Vad talar emot att låta det vara som det är?”
Det blir en ingång att prata om lidandet, negativa konsekvenser, undvikande etc.
“Vad talar emot att ge sig in i en förändringsprocess?”
Man kan känna sig osäker, rädd, det kräver tid och ansträngning, kostar pengar
“Vad talar för att ge sig in i en förändringsprocess?”
Knyter an till målen.
Terapeutten ska inte övertala, utan hjälpa till att klargöra, spegla och låta patienten höra sina funderingar formulerade av någon annan.
Rationalen:
Den andra delen är kunskap. Ge en förklaring till de insatser och åtgärder som man som terapeut vill föreslå. Rationalen ska beskriva:
Hur man uppfattar personens problem
Hur man tänker att dessa problem vidmakthålls
Hut en rimlig behandling kommer att se ut.
Vad personen förväntas göra i form av uppgifter i den aktuella behandlingen.
Psykoedukation:
Hjälper patienten förstå de aktuella psykologiska mekanismerna och svårigheterna genom:
Grundläggande information om känslomässiga reaktioner och vad som händer i en när dessa sker.
Förhållandet mellan långsiktiga och kortsiktiga konsekvenser i hur människor tenderar att agera
Grundläggande fakta kring vanligheten och den förväntade prognosen i de besvär som gör personen aktuell för behandling
Principer för och den förväntade processen i den behandling som man som terapeut kommer att försöka eftersträva.
Psykoedukation kan ofta upplevas som validerande. Kan känna sig mindre ensam, mer förstådd. Bra verktyg för alliansen.
Hur beskriver Ramnerö att en som patient bör “gå in i” exponeringen (“Vad man ska göra”)?
(chat)
I Exponering som psykologisk behandlingsmetod beskriver Jonas Ramnerö att det är avgörande hur patienten “går in i” exponeringen för att den ska bli effektiv. Han betonar att exponering inte bara handlar om att utsätta sig för en situation utan också om hur detta görs.
Viktiga principer för att “gå in i” exponeringen:
Stanna kvar i situationen: Patienten bör inte lämna situationen förrän obehaget har minskat eller tills hen kan vara där utan att känna sig överväldigad. Detta bidrar till extinktionsinlärning.
Uppmärksam närvaro: Patienten behöver vara närvarande och observerande under exponeringen, utan att distrahera sig själv. Att aktivt notera vad som faktiskt händer kan bryta katastroftankar och öka toleransen för obehag.
Utforska och utmana: Patienten ska undersöka sina rädslor och vara nyfiken på vad som faktiskt sker i situationen. Detta innebär att ifrågasätta förväntningar och observera om farhågor besannas.
Avstå säkerhetsbeteenden: För att undvika att förstärka undvikande eller ångestbeteenden bör patienten minimera eller avstå från säkerhetsbeteenden, som att använda telefonen som distraktion eller söka ständigt stöd.
Syftet med dessa principer:
Ramnerö framhåller att exponeringen ska bidra till nyinlärning där patienten får uppleva att det som undviks inte är farligt eller outhärdligt. Det är just genom att vara närvarande och låta upplevelsen ske utan att fly eller undvika som patienten kan bryta gamla mönster och utveckla mer funktionella sätt att hantera sina rädslor.
Hur beskriver Ramnerö att en som patient bör “gå in i” exponeringen (“Vad man ska göra”)?
(boken)
Man vill skapa engagemang och delaktighet för patienten, med bla rationalen, målformulering etc. Patienten behöver skapa utrymme för terapin i sitt liv. Detta har olika aspekter:
Man måste vara beredd att ta vissa risker. Se att den totala säkerheten är en illusion och att undvikanden också har stora konsekvenser
Man måste kunna moderera sin strävan efter absolut kontroll och perfektionism. I vissa situationer måste man kunna släppa på detta, till exempel när man flyger eller håller presentationer.
Man måste vara beredd att närma sig det fobiska objektet, annars kommer det inte gå att exponera och genomföra behandling.
Man behöver själv identifiera mål.
Man behöver också rent praktiskt kunna avsätta tid, göra hemuppgifter, och omgivningen behöver förstå och stötta förändringsprocessen (idealt sett).
Vad innebär “kontextuell betingning”? Ge några exempel på kontextuell betingning i samband med specifik fobi och tvångssyndrom.
(chat)
Kontextuell betingning innebär att en viss kontext (t.ex. en miljö eller situation) fungerar som en bakgrundsfaktor som påverkar hur en individ upplever eller reagerar på ett stimulus. Kontexten kan bli betingad och påverka hur starkt eller svagt ett visst beteende eller en känsla uttrycks.
Exempel på kontextuell betingning:
Specifik fobi (spindelfobi):
En person som har blivit rädd för spindlar i en källare kan känna ångest bara av att gå in i en källare, även om där inte finns några spindlar. Källaren fungerar som en betingad kontext som signalerar fara.
Tvångssyndrom (OCD):
En person med tvång kring hygien kan känna starkt behov av att tvätta händerna om de befinner sig i en offentlig toalett, även om deras händer inte är synligt smutsiga. Den offentliga toaletten fungerar som en kontext som triggar tvångsbeteendet.
Viktiga aspekter:
Kontextuell betingning kan försvåra behandlingen eftersom ångestreaktioner eller tvång kan variera beroende på kontexten, även om själva hotet (stimulus) är frånvarande.
Exponeringsterapi bör därför inkludera olika kontexter för att generalisera effekterna av behandlingen.
Vad innebär “kontextuell betingning”? Ge några exempel på kontextuell betingning i samband med specifik fobi och tvångssyndrom.
(boken)
Extinktion är kontextbundet. Vid extinktion tenderar lärdomen att en viss betingad stimuli inte predicerar den obetingade stimulin längre (tex ljudsignal och stöt), bli bunden till just den situation där denna erfarenhet har lärts in.
Man kan tänka att man därför kan lära sig att vissa miljöer är trygga men andra känns fortfarande osäkra, vilket kan vara en del av de vanliga bakslag man ser i terapier. Man behöver därför jobba med att generalisera processen.
