Vecka 2: Barlow kap 4 + David, ÖSt Flashcards
Vilka är kärnkomponenterna (de centrala interventionerna) i ERP? Hur förklarar författarna uppkomst och vidmakthållande av tvångssyndrom (hur ser “modellen” ut)? (chat)
Kärnkomponenterna i Exponering och respons prevention (ERP), enligt författarna, är exponering (att gradvis utsätta sig för ångestframkallande situationer eller objekt) och respons prevention (att förhindra de säkerhetsbeteenden som används för att undvika ångest, som kan förstärka problemet).
Författarna förklarar uppkomsten och vidmakthållandet av tvångssyndrom genom en modell där tidiga upplevelser eller negativa tolkningar leder till en överdriven uppfattning av hot och osäkerhet. Detta skapar en ångestreaktion som individen försöker minska genom tvångshandlingar. Dessa handlingar leder till en kortsiktig lindring, men stärker samtidigt tvångstankar och säkerhetsbeteenden på lång sikt, vilket vidmakthåller och förvärrar tvångssyndromet.
Vilka är kärnkomponenterna (de centrala interventionerna) i ERP? Hur förklarar författarna uppkomst och vidmakthållande av tvångssyndrom (hur ser “modellen” ut)? (boken)
Exponering och rituell prevention:
Kärnkomponenterna i ERP:
Nuvarande EX/RP-behandlingar inkluderar vanligtvis både långvarig exponering för tvångsmässiga signaler och procedurer som syftar till att blockera ritualer.
Exponeringsövningar görs ofta i verkliga miljöer (in vivo), till exempel genom att be patienten som är rädd för att oavsiktligt orsaka en husbrand genom att lämna spisen påslagen, att lämna huset utan att kontrollera spisen. När patienter rapporterar specifika befarade konsekvenser av att avstå från ritualer, kan dessa rädslor också åtgärdas genom imaginell exponering. Faktum är att in vivo och imaginära exponeringsövningar är utformade specifikt för att framkalla tvångstanke. Man tror att upprepad, långvarig exponering för fruktade tankar och situationer ger information som motbevisar felaktiga associationer och utvärderingar som patienterna har och därmed främjar tillvänjning. Exponering görs vanligtvis gradvis genom att konfrontera situationer som framkallar måttlig ångest innan man konfronterar mer upprörande. Exponeringsläxor tilldelas rutinmässigt mellan sessionerna, och patienterna uppmanas också att avstå från ritualer.
Att främja avhållsamhet från ritualer under behandlingen anses vara avgörande för ett framgångsrikt behandlingsresultat, men den föredragna metoden för RP har förändrats under åren. I Meyers (1966) EX/RP-behandlingsprogram förhindrade sjukhuspersonal fysiskt patienter från att utföra ritualer (t.ex. stänga av vattentillförseln i en patients rum). Fysiskt ingripande av personal eller familjemedlemmar för att förhindra att patienter ritualiserar är dock inte längre typiskt eller rekommenderat. Man tror att sådana förebyggande tekniker är för tvingande för att vara en accepterad praxis idag. Dessutom kan fysisk förebyggande av andra faktiskt begränsa generaliserbarheten till icke-terapisituationer där andra inte är närvarande för att interagera. Istället rekommenderas nu instruktioner och uppmuntran att avstå från ritualisering och undvikande. Som nämnts tidigare, även om exponering i sig kan minska tvångsmässig ångest, är den inte så effektiv för att minska tvångshandlingar. För att maximera behandlingseffekterna måste patienten avstå frivilligt från ritualisering, samtidigt som han deltar i systematiska exponeringsövningar. Terapeuten bör starkt betona vikten av att avstå från ritualer och hjälpa patienten med denna svåra uppgift genom att ge stöd, uppmuntran och förslag på alternativ till ritualisering.
Extra: Imaginär exponering
Behandling som involverade imaginal plus in vivo EX/RP vid uppföljning var överlägsen ett in vivo EX/RP-program som inte inkluderade imaginal exponering. I vårt kliniska arbete har vi funnit att imaginell exponering är till hjälp för patienter som rapporterar att katastrofala konsekvenser kommer att få om de avstår från ritualer. Eftersom många av dessa konsekvenser inte lätt kan översättas till exponeringsövningar in vivo (t.ex. att brinna i helvetet), ger fantasiexponering patienten en möjlighet att konfrontera dessa fruktade tankar. Dessutom kan tillägget av bilder till exponering in vivo kringgå de kognitiva undvikandestrategier som används av patienter som avsiktligt försöker att inte överväga konsekvenserna av exponering medan de konfronteras med fruktade situationer in vivo.
Sammanfattningsvis, även om imaginell exponering inte verkar väsentlig för omedelbart resultat, kan den förbättra långsiktigt underhåll och användas som ett komplement till in vivo-övningar för patienter som fruktar katastrofala konsekvenser. För patienter som endast rapporterar extrem ångest till följd av att de avstår från ritualer och undvikandebeteenden, kanske inte fantasiexponering behövs.
Vilka slags exponeringar beskrivs som möjliga i samband med ERP och hur kan de utföras?
(chat)
I samband med Exponering och Respons Prevention (ERP) beskrivs olika slags exponeringar som kan utföras beroende på individens problem och fobier. De kan delas upp i följande typer:
In vivo exponering: Direkt konfrontation med verkliga situationer eller objekt som framkallar ångest. Exempelvis, om någon är rädd för spindlar, kan exponeringen innebära att personen ska vara i närheten av en spindel eller hålla en spindel.
Imaginal exponering: Att föreställa sig eller visualisera ångestfyllda situationer eller objekt. Detta kan göras när det inte är möjligt eller lämpligt att exponeras direkt i verkligheten, som i fallet med traumatisk upplevelse.
Interoceptiv exponering: Utsättning för fysiska sensationsupplevelser som ångest orsakar, till exempel att skapa fysisk ångest genom att utföra aktiviteter som får pulsen att höjas eller andningen att förändras (t.ex. springa på stället för att återskapa ångestliknande fysiska symptom).
Hur exponeringarna kan utföras:
Gradvis exponering: Steg-för-steg utsättning, där individen börjar med mindre ångestframkallande situationer och successivt arbetar sig upp till mer utmanande situationer.
Intensiv exponering: En kraftigare och mer direkt utsättning av individen för ångestframkallande stimuli.
Upprepning: En viktig komponent för att säkerställa att ångestnivåerna minskar och att individen lär sig att ångesten går över av sig själv utan att engagera sig i säkerhetsbeteenden.
Exponeringarna utförs alltid med terapeuten närvarande och utifrån en överenskommen plan där syftet är att ångesten ska minska genom upprepad exponering utan att individen utför sina vanliga säkerhetsbeteenden.
Hur går en ensessionsbehandling (OST) för exempelvis ormfobi till?
En ensessionsbehandling (OST) för exempelvis ormfobi är en intensiv behandlingsform inom KBT, där exponering och respons prevention (ERP) utförs under en enda session. Här är en översiktlig process för hur en OST för ormfobi kan gå till:
Bedömning och planering (första delen av sessionen):
Introduktion och förberedelse: Terapeuten inleder sessionen med att förklara processen, förklara syftet med exponeringen och förbereda klienten på vad som ska ske. Målet är att klienten ska känna sig trygg med behandlingen.
Bedömning av ångest: För att kunna mäta framsteg, kan terapeuten be klienten att skatta sin nivå av ångest (t.ex. på en skala från 0 till 10) innan exponeringen påbörjas.
Förklaring av fobin: Terapeuten förklarar hur fobin fungerar och varför exponering är en effektiv behandlingsmetod.
Skapa en hierarki:
Klienten och terapeuten skapar tillsammans en hierarki av situationer som involverar ormar, där situationerna är ordnade från minst till mest ångestframkallande. Exempel på steg kan vara att titta på bilder av ormar, se en orm i en bur, eller hålla en orm.
Genomföra exponeringen:
Exponeringen börjar på den lägsta nivån av hierarkin och avancerar successivt till mer utmanande situationer. I fallet med ormfobi kan detta börja med att titta på en bild av en orm, sedan gå vidare till att vara i samma rum som en orm, och till sist hålla en orm.
Under exponeringen instrueras klienten att inte utföra några säkerhetsbeteenden (t.ex. att undvika att titta på ormen eller att springa bort). Fokus ligger på att känna ångesten och se att den minskar när klienten står kvar i situationen.
Respons Prevention (RP):
Klienten uppmanas att inte utföra någon ångestreducerande beteende (som att undvika situationen eller att fysiskt ta bort sig från ormen). Terapeuten leder klienten genom att stå kvar i situationen tills ångesten minskar.
Detta syftar till att klienten lär sig att ångesten går över av sig själv, utan att ett säkerhetsbeteende vidmakthåller fobin.
Uppföljning och avslutning:
Efter exponeringen ska klienten skatta sin ångestnivå på nytt för att bedöma om den har minskat.
Terapeuten och klienten diskuterar hur sessionen gick, om det var några svårigheter och vad som har förändrats under exponeringen.
Eventuella hemuppgifter ges för att förstärka behandlingen och uppmuntra till att fortsätta exponering på egen hand om det behövs.
Genom denna intensiva behandling får klienten snabbt möjlighet att konfrontera sin fobi och lära sig att ångesten går över när man inte undviker situationen.
Vad är viktigt att kartlägga i beteendeanalysen och hur vägleder detta sedan behandlingen?Vad är viktigt att kartlägga i beteendeanalysen och hur vägleder detta sedan behandlingen?
I en beteendeanalys för en behandling som en ensessionsbehandling (OST) för ormfobi är det viktigt att kartlägga följande:
Utlösande stimuli (S):
Kartlägg de specifika situationerna eller stimuli som utlöser fobin eller ångest, exempelvis bilder på ormar, att se en orm i en bur eller att vara i närheten av en orm. Detta hjälper till att identifiera vilka aspekter av ormfobin som är mest problematiska för klienten.
Beteenden (B):
Identifiera de beteenden som klienten använder för att hantera eller undvika ångest, t.ex. att undvika att titta på ormar, att inte besöka platser där ormar kan förekomma eller att snabbt lämna ett rum där en orm finns. Det är viktigt att förstå dessa undvikande beteenden för att kunna arbeta med att stoppa dem under exponeringen.
Konsekvenser (C):
Förstå de konsekvenser som undvikande beteenden har, till exempel att undvika ormar minskar ångesten på kort sikt, men vidmakthåller fobin på lång sikt genom att hindra den naturliga process där ångesten minskar genom exponering.
Det är också viktigt att kartlägga hur klienten hanterar sin ångest genom säkerhetsbeteenden (t.ex. att hålla sig på avstånd från ormar eller ha någon med sig för att känna sig trygg), vilket kan hindra fullständig extinktion av ångesten.
Ångestnivå och rädsla:
Mätning av klientens ångestnivå på en skala (t.ex. från 0 till 10) hjälper till att få en objektiv bedömning av intensiteten på rädslan vid olika steg i hierarkin. Detta gör att terapeuten kan följa upp om ångesten minskar över tid och under exponeringen.
Funktionella analyser:
Identifiera varför klienten undviker eller reagerar med ångest i specifika situationer. Till exempel: “Vad händer om jag ser en orm?” eller “Vad händer om jag går nära en orm?” Detta hjälper till att skapa en förståelse för hur undvikande förstärker rädslan och fobin, vilket gör att ångesten bibehålls.
Hur detta vägleder behandlingen:
Exponeringshierarki: Genom att kartlägga vad som orsakar ångest och vilka specifika situationer som är utmanande, kan terapeuten skapa en exponeringshierarki där klienten gradvis utsätts för dessa stimuli, från mindre ångestframkallande till mer utmanande.
Fokus på respons prevention: För att hjälpa klienten att bryta sina undvikande och säkerhetsbeteenden, kan terapeuten fokusera på att förhindra dessa beteenden under exponeringen. Om klienten slutar undvika och börjar tolerera ångesten utan att engagera sig i säkerhetsbeteenden, kommer ångesten gradvis att minska genom extinktion.
Förändring av tankemönster: Genom att kartlägga hur klienten tänker om sina rädslor kan terapeuten hjälpa till att förändra de irrationella tankarna som förstärker fobin, vilket gör det lättare att hantera exponeringen.
Sammanfattningsvis hjälper en noggrant utförd beteendeanalys terapeuten att skapa en individualiserad behandlingsplan, där exponeringen och respons prevention kan anpassas efter klientens specifika utmaningar och beteendemönster.
Varför skulle det kunna vara hjälpsamt att lära sig och träna på OST för specifik fobi, även om man uteslutande skulle komma att arbeta med svårare former av problematik i sitt yrkesliv? (chat)
Att lära sig och träna på One Session Treatment (OST) för specifik fobi kan vara hjälpsamt även om man senare arbetar med svårare problematik, av flera skäl:
- Förståelse för exponeringsprinciper och inlärningspsykologi
OST bygger på gradvis exponering, habituering och extinktion, vilket är centrala mekanismer i KBT.
Kunskap om hur rädsloresponsen förändras genom exponering är överförbar till behandling av t.ex. PTSD, OCD, paniksyndrom och social ångest. - Träning i att hantera stark affekt och ångesttoppar
Vid OST lär sig terapeuten att balansera utmaning och trygghet, vilket är en viktig färdighet vid behandling av mer komplex problematik.
Att guida en patient genom hög ångestnivå utan att förstärka undvikande är en värdefull erfarenhet. - Kompetens i beteendeanalys och individanpassning
OST kräver en noggrann kartläggning av rädslans komponenter, vilket tränar förmågan att analysera och bryta ner problembeteenden.
Denna förmåga är lika viktig vid t.ex. långvarig PTSD-behandling eller komplex OCD. - Effektivitet och fokus på förändring
OST är en intensiv och resultatinriktad behandling, vilket stärker terapeutens förmåga att arbeta strukturerat och målinriktat.
Även vid svårare problematik kan inslag av intensiv exponering vara hjälpsamma. - Flexibilitet och generalisering till annan exponeringsterapi
OST:s principer kan anpassas till andra former av exponering, t.ex.:
Paniksyndrom: Interoceptiv exponering
PTSD: Imaginär exponering
OCD: Responsprevention
Genom att bemästra OST får terapeuten en grundläggande exponeringskompetens som kan byggas vidare på.
Slutsats
Även om specifik fobi är en av de enklare diagnoserna att behandla, ger OST en praktisk och djup förståelse för ångestmekanismer och exponeringsterapi. Dessa färdigheter är direkt applicerbara på svårare kliniska tillstånd och stärker terapeutens självförtroende i att hantera ångestdrivna beteenden.
Vad menar Öst med sin rifle-/shotgunmetafor? Hur kan vi ha nytta av att hålla oss till det metaforen pekar på även i mer komplexa (exponerings-)behandlingar? (chat)
Lars-Göran Öst använde “rifle-/shotgunmetaforen” för att illustrera skillnaden mellan fokuserad och generell exponering i behandling av ångestproblem, särskilt vid specifika fobier.
Rifle- vs. Shotgunmetaforen
Riflekonceptet innebär att man riktar in sig precist och intensivt på en specifik rädsla och bearbetar den grundligt, exempelvis i One Session Treatment (OST). Patienten exponeras systematiskt för det mest ångestväckande objektet tills habituering sker.
Shotgunmetaforen syftar på en bredare och mer spridd exponering, där man arbetar med många olika rädslor på en gång utan att nödvändigtvis gå djupt in i någon enskild.
Tillämpning på mer komplexa exponeringsbehandlingar
Även vid behandling av svårare ångestproblematik kan vi dra nytta av rifle-principen:
Målmedveten exponering:
Vid OCD eller social ångest kan en för diffus exponering (shotgun) göra att ingen enskild rädsla bearbetas tillräckligt djupt.
En fokuserad strategi (rifle) säkerställer att patienten konfronterar och vänjer sig vid den mest centrala rädslan först.
Effektivare inlärning & generalisering:
Genom att börja med en tydligt definierad trigger och exponera tills ångesten sjunker kan vi skapa ett starkare inlärningsspår.
När en rädsla har hanterats fullt ut blir det lättare att generalisera till andra liknande situationer.
Struktur i behandling av komplex PTSD eller GAD:
Patienter med generaliserad ångest eller komplex PTSD har ofta många olika rädslor.
En “shotgun”-metod kan leda till rörig och ineffektiv exponering, medan en “rifle”-metod gör att vi bearbetar en rädsla i taget tills undvikandet minskar.
Slutsats
Östs riflemetafor betonar vikten av målmedveten och djupgående exponering istället för att bara “sprida ut” exponeringarna. Även i komplexa fall hjälper det oss att arbeta systematiskt, bygga starkare inlärningseffekter och skapa långsiktig beteendeförändring.
Vad tror du är viktiga egenskaper hos behandlaren vid OST och på vilket sätt kan dessa vara hjälpsamma även i annan KBT-behandling? (chat)
Vid Ensessionsbehandling (OST) är det flera egenskaper hos behandlaren som är särskilt viktiga för att behandling ska vara framgångsrik. Dessa egenskaper är också användbara i annan KBT-behandling:
Tålamod och flexibilitet: Trots att OST är en snabb och intensiv behandling krävs det att terapeuten är flexibel och anpassar sig efter patientens behov. Att kunna justera behandlingen och skapa en individuell plan baserat på klientens svar på exponeringen är viktigt. Denna flexibilitet är även viktig i mer långvariga behandlingar, där det kan behövas justeringar av interventionsplaner beroende på patientens utveckling och specifika behov.
Förmåga att skapa en trygg allians: Även om OST är en intensiv och relativt kort behandling krävs det en god terapeutisk allians för att skapa förtroende. Patienten måste känna sig trygg nog för att kunna utsätta sig för skrämmande stimuli. En god allians gör att patienten känner sig stöttad, vilket är en grundläggande egenskap i alla former av KBT-behandling, oavsett problematik.
Tydlighet och struktur: Behandlaren behöver vara tydlig i sitt förhållningssätt, så att patienten förstår vad som förväntas under varje del av behandlingen. En klar struktur gör att patienten vet vad som kommer att hända och kan minska ångesten kring exponeringen. Tydlighet och struktur är viktiga även i andra typer av KBT-behandling för att hålla fokus på målen och åstadkomma framsteg.
Aktivt engagemang och närvaro: Terapeuten måste vara aktivt engagerad under hela exponeringen och uppmuntra patienten att möta sina rädslor utan att ge efter för undvikande. Det är viktigt att terapeuten är närvarande och kan stötta och ge vägledning i stunden. Denna aktiva närvaro och engagemang är värdefullt i alla typer av behandling där terapeuten behövs för att vägleda patienten genom svåra känslor eller situationer.
Förmåga att arbeta med känslomässig reglering: Under en exponering, som kan vara ångestfylld, är det viktigt att behandlaren kan stödja klienten i att hantera sina känslor och hjälpa dem att reglera ångesten på ett konstruktivt sätt. Denna förmåga är central även i andra KBT-behandlingar, till exempel när man arbetar med emotionella störningar eller vid hantering av svåra livssituationer.
Förmåga att ge positiv förstärkning: Under en exponering kan terapeutens positiva bekräftelse och uppmuntran vara viktig för att förstärka framsteg och bibehålla motivationen. Genom att ge positiv feedback när klienten gör framsteg stärks självförtroendet och viljan att fortsätta behandlingen. Denna förstärkning är också viktig i andra KBT-behandlingar för att hålla motivationen uppe och öka självtillit.
Sammanfattningsvis är egenskaper som tålamod, flexibilitet, en stark terapeutisk allians, tydlighet, engagemang och förmåga att hantera känslor centrala för framgången i OST och fungerar också som grundläggande kompetenser i annan KBT-behandling. Terapeuten spelar en viktig roll i att stödja klientens utveckling genom alla faser av behandlingen.
