Urologia - Uropatia e Nefropatia Obstrutiva

Question 1

O que é a hidronefrose?

Answer 1

É a dilatação pielocalicial que ocorre por uma obstrução do trato urinário.

Question 2

Qual a diferença entre uropatia e nefropatia obstrutivas?

Answer 2

Uropatia obstrutiva: impedimento do fluxo de urina no trato urinário (pelve - uretra).
Nefropatia obstrutiva: anormalidade renal (funcional ou anatômica) decorrente da obstrução urinária.

Question 3

Qual a classificação da uropatia obstrutiva de acordo com a duração? Quais as principais causas?

Answer 3

Agudo: a obstrução ocorre em horas a dias -> cálculos renais, ligadura inadivertida dos ureteres e HPB.
Subaguda: obstrução em dias-semanas -> gravidez.
Crônica: semanas-meses -> HPB e ca de próstata.

Question 4

Qual a classificação da uropatia obstrutiva quanto à gravidade?

Answer 4

Alto grau: impedimento completo ao fluxo urinário.

Baixo grau: obstrução parcial/incompleta ao fluxo urinário.

Question 5

Qual o divisor de trato urinário alto e baixo?

Answer 5

A junção ureterovesical.

Question 6

Qual a importância da uropatia obstrutiva na população pediátrica?

Answer 6

É a principal causa de DRFT nessa população.

Question 7

O que é e qual a importância da obstrução congênita da junção ureteropélvica?

Answer 7

É uma estenose desse segmento (raramente é uma compressão extrínseca por artéria anômala), sendo a PRINCIPAL CAUSA DE UROPATIA OBSTRUTIVA NA INFÂNCIA.

Question 8

Como identificar a obstrução da junção ureteropélvica?

Answer 8

USG no pré-natal (hidronefrose fetal), massa palpável abdominal no RN e como hematúria, infecção urinária ou dor abdominal ou em flancos em pré-escolares, escolares e adolescentes.
Pode ser dx em adultos também.

Question 9

Qual a conduta em paciente com obstrução da junção ureteropélvica?

Answer 9

Determinar o grau dessa estenose através de um renograma com um radiofármaco associado ao uso de furosemida (renograma diurético com MAG-3).

Question 10

Comente sobre o ureter retrocava.

Answer 10

É o ureter atrás da VCI com compressão dele e obstrução à passagem do fluxo urinário. O sinal radiológico é o J invertido. Se há obst. -> cx.

Question 11

Comente sobre o refluxo vesicoureteral.

Answer 11

É uma causa funcional de obstrução ao fluxo urinário, sendo decorrente de uma inserção anormal dos ureteres na bexiga havendo fluxo retrógrado de urina.

Question 12

Comente sobre a bexiga neurogênica por meningomielocele.

Answer 12

O disrafismo (defeito no fechamento do tubo neural) é o não fechamento em 3-4s do período embrionário. A meningomielocele é o grau mais grave de disrafia e faz bexiga neurogênica.

Question 13

Qual a principal causa de hidronefrose bilateral em meninos?

Answer 13

Válvula na uretra posterior.

Question 14

Quais as principais causas adquiridas de uropatia obstrutiva intrínsecas?

Answer 14

Intrarrenais: depósito de cristais de ácido úrico, aciclovir, indinavir e depósito de cadeias leves de Ig (mieloma múltiplo).
Extrarrenais: nefrolitíase e necrose de papila.

Question 15

Quais medicações podem promover obstrução funcional da bexiga e por quê?

Answer 15

Os ADTs (efeito anticolinérgico) e a levodopa (efeito alfa-adrenérgico), aumentam a resistência ao esvaziamento da bexiga (o primeiro por alterar o m. detrusor e o 2° por promover espasmo do colo vesical).

Question 16

Quais as principais causas adquiridas de uropatia obstrutiva extrínsecas?

Answer 16

Gravidez, endometriose, HPB, ca de próstata, Crohn, diverticulite, apendicite, …

Question 17

Como a hemodinâmica renal se altera quando há obstrução total e aguda unilateral?

Answer 17

Há aumento na pressão tubular imediatamente, havendo a liberação de prostaglandinas que vasodilatam a a. aferente (fase hiperêmica), aumentando a TFG. Porém após horas da obstrução, há produção excessiva de vasoconstrictores que promovem queda na TFG, promovendo IRA.

Question 18

Como a hemodinâmica renal se altera quando há obstrução parcial e crônica?

Answer 18

O grau de comprometimento da TFG vai depender do grau de obstrução e se o paciente está ou não normovolêmico, nesse caso mantendo a TFG constante por vasoconstrição da a. eferente.

Question 19

Qual a consequência renal de uma obstrução prolongada ao fluxo urinário?

Answer 19

Leva, invariavelmente, à isquemia renal, perda glomerular e comprometimento do interstício por fibrose e atrofia tubular -> nefropatia obstrutiva crônica.

Question 20

Quando é mais comum as alterações na função tubular por uropatia obstrutiva? Quais são essas alterações?

Answer 20

Nas obstruções parciais e crônicas. As alterações são de capacidade de concentrar a urina (poliúria e isostenúria) e de acidificar ela (ATR I e IV).

Question 21

Como a uropatia obstrutiva promove perda na capacidade tubular de concentrar a urina?

Answer 21

Menor responsividade do TCM ao ADH, diminuição na quantidade de solutos que chegam à alça de Henle, diminuindo o mecanismo de contracorrente e a concentração medular (fundamental para concentração da urina).

Question 22

Qual a clínica da uropatia obstrutiva?

Answer 22

Cólica renal (dor lombar com irradiação para grandes lábios/escroto - influenciada pela velocidade da distensão e não pelo grau de distensão da cápsula), massa palpável em flanco (hidronefrose), massa palpável em hipogastro (bexigoma), poliúria/anúria (obst parcial/total), infecção urinária.

Question 23

Qual a diferença da clínica entre a obstrução aguda e a crônica?

Answer 23

Aguda: cólica renal, IRA pós-renal, HAS, anúria, hematúria e policitemia (produção excessiva de eritropoetina pelo rim isquêmico).
Crônica: assintomático ou dor intermitente, azotemia leve, poliúria e isostenúria, hematúria, HAS e ATR IV.

Question 24

Qual o achado patognomônico para refluxo vesicoureteral?

Answer 24

Dor em flancos apenas durante a micção.

Question 25

Quais os objetivos do dx de uropatia obstrutiva?

Answer 25

Identificar se ela existe, onde ela está nas vias urinárias e o que causou ela.

Question 26

Quais exames podem ser usados para identificar se a obstrução das vias urinárias existe?

Answer 26

O primeiro exame é o USG (revela hidronefrose - a ausência não exclui o dx). O EAS pode ser de grande ajuda.

Question 27

Quais exames podem ser usados para identificar onde está a obstrução?

Answer 27

Novamente, a USG é o exame mais utilizado, porém caso não visualize, posso usar a urografia excretora, a radiografia simples, a TC, …

Question 28

Comente sobre a urografia excretora.

Answer 28

Visualize bem os cálices, a pelve e os ureteres, detectando com precisão, muitas vezes, o local da obstrução. Não deve ser usado em pacientes com filtração renal prejudicada (3-4 Cr) e em pacientes com alergia ou predisposição à nefrotoxicidade pelo contraste (DM, idoso, nefropatia crônica).

Question 29

Qual a importância da associação entre uropatia obstrutiva e infecção?

Answer 29

Quando ambos estão presentes, deve haver drenagem imediata do conteúdo com alívio da obstrução, pois senão em pouco tempo pode haver perda renal e sepse. Na ausência de infecção, pode-se aguardar a estabilização do paciente para depois realizar a desobstrução (mesmo que anúrico).

Question 30

Qual o tto na uropatia obstrutiva e paciente anúrico?

Answer 30

Ou a obstrução foi uretral (HPB) ou foi bilateral nos ureteres, sendo que o tratamento consiste, respectivamente, de RTU ou prostatecto aberta e catéter ureteral retrógrado (duplo J) ou nefrostopia percutânea.

Question 31

Qual o tto na uropatia obstrutiva aguda unilateral?

Answer 31

Como os cálculos são a causa mais comum, o tto é o tto dos cálculos; LOCE, litotripsia por ureterorenoscopia, nefrlitotomia percutânea e nefrolitotomia aberta (anatrófica).

Question 32

O que deve ser considerado no tto na uropatia obstrutiva crônica?

Answer 32

Como é parcial sempre, pode-se retardar o tratamento, principalmente em pacientes assintomáticos. Vai ser imediato quando houver ITU de repetição, sintomas significativos, retenção urinária ou evidências de lesão renal

Question 33

Eu devo sempre tratar aqueles pacientes assintomáticos com hidronefrose? Explique.

Answer 33

Depende se essa hidronefrose já promoveu perda total da função desse rim ou o rim está em sofrimento e ainda é viável. Rim viável: desobstrução cirúrgica ou não. Rim terminal: nefrectomia.

Question 34

Qual exame é usado para avaliar a função renal?

Answer 34

A cintilografia renal (renograma). Utiliza-se um radioisótopo e furosemida.

Question 35

Como é o manejo da bexiga neurogênica?

Answer 35

Devo primeiro diferenciar entre atônica (def no neurônio motor inferior - DM) ou espástica (neurônio motor superior - Parkinson).
Atônica: medicações colinérgicas (betanecol). Alfa bloq para relaxar o esfíncter uretral interno tem mts efeitos colaterais, mas pode ser usado. Caso refratário: cateterização urinária intermitente (4-5x/dia).
Espástica: objetivo é relaxar o órgão -> anticolinérgicos -> cateterização intermitente caso refratário.
PARA NENHUM DOS DOIS: NUNCA RECOMENDAR CATETER URINÁRIO DE PERMANÊNCIA.

Question 36

Comente sobre a diurese pós-obstrutiva.

Answer 36

É uma poliúria intensa que ocorre após desobstrução de obstrução bilateral visando eliminar o excesso de água e eletrólitos. Porém, em alguns pacientes pode ser exagerada e promover desidratação e choque -> se atentar para as necessidades do pcte (se precisa ou não de volume).

Question 37

O que é o refluxo vesicoureteral?

Answer 37

É um fluxo retrógrado de urina da bexiga em direção aos rins causado por incompetência da junção vesicoureteral.

Question 38

O que causa o refluxo vesicoureteral?

Answer 38

Grande maioria das vezes é congênita (predisposição genética), mas pode ser causada por obstrução ou infecções.

Question 39

Quais as consequências do refluxo vesicoureteral?

Answer 39

Por facilitar o transporte de bactérias do trato inferior para o superior, favorece a pielonefrite de repetição, produzindo, com o passar dos episórios, injúria e fibrose do parênquima.

Question 40

Qual a importância do refluxo vesocoureteral (RVU) na população pediátrica?

Answer 40

É a principal causa de DRC neles e uma das causas mais comuns de hipertensão também (renina dependente).

Question 41

Como é feito o dx de refluxo vesicoureteral?

Answer 41

Através da uretrocistografia miccional (fazer em todos os lactentes e crianças com ITU).

Question 42

Qual a importância do dx de refluxo vesicoureteral?

Answer 42

Pode estar associado a outras malformações do trato urinário, devendo ser investigado os rins e as vias urinárias -> USG ou cintilografia renal (padrão ouro para cicatriz renal).

Question 43

Qual a importância do grau de refluxo?

Answer 43

Quanto maior, menor a chacne de se resolver espontaneamente e aumenta a chance de ter cicatrizes renais.

Question 44

Qual o obj do tto do RVU?

Answer 44

Evitar ITU, prevenir cicatrizes renais.

Question 45

Como tratar pacientes com RVU?

Answer 45

Antibioticoprofilaxia em graus III-V (sulfametoxazol + trimetoprim; trimetoprim isoladamente ou nitrofurantoína).
Correção cirúrgica (reimplante dos ureteres na bexiga): ITU mesmo com ATB, 2-3 anos com RVU.
Graus I-II: ATB opcional (caso ITU -> ATB profilático).