Urologia - Uropatia e Nefropatia Obstrutiva Flashcards
O que é a hidronefrose?
É a dilatação pielocalicial que ocorre por uma obstrução do trato urinário.
Qual a diferença entre uropatia e nefropatia obstrutivas?
Uropatia obstrutiva: impedimento do fluxo de urina no trato urinário (pelve - uretra).
Nefropatia obstrutiva: anormalidade renal (funcional ou anatômica) decorrente da obstrução urinária.
Qual a classificação da uropatia obstrutiva de acordo com a duração? Quais as principais causas?
Agudo: a obstrução ocorre em horas a dias -> cálculos renais, ligadura inadivertida dos ureteres e HPB.
Subaguda: obstrução em dias-semanas -> gravidez.
Crônica: semanas-meses -> HPB e ca de próstata.
Qual a classificação da uropatia obstrutiva quanto à gravidade?
Alto grau: impedimento completo ao fluxo urinário.
Baixo grau: obstrução parcial/incompleta ao fluxo urinário.
Qual o divisor de trato urinário alto e baixo?
A junção ureterovesical.
Qual a importância da uropatia obstrutiva na população pediátrica?
É a principal causa de DRFT nessa população.
O que é e qual a importância da obstrução congênita da junção ureteropélvica?
É uma estenose desse segmento (raramente é uma compressão extrínseca por artéria anômala), sendo a PRINCIPAL CAUSA DE UROPATIA OBSTRUTIVA NA INFÂNCIA.
Como identificar a obstrução da junção ureteropélvica?
USG no pré-natal (hidronefrose fetal), massa palpável abdominal no RN e como hematúria, infecção urinária ou dor abdominal ou em flancos em pré-escolares, escolares e adolescentes.
Pode ser dx em adultos também.
Qual a conduta em paciente com obstrução da junção ureteropélvica?
Determinar o grau dessa estenose através de um renograma com um radiofármaco associado ao uso de furosemida (renograma diurético com MAG-3).
Comente sobre o ureter retrocava.
É o ureter atrás da VCI com compressão dele e obstrução à passagem do fluxo urinário. O sinal radiológico é o J invertido. Se há obst. -> cx.
Comente sobre o refluxo vesicoureteral.
É uma causa funcional de obstrução ao fluxo urinário, sendo decorrente de uma inserção anormal dos ureteres na bexiga havendo fluxo retrógrado de urina.
Comente sobre a bexiga neurogênica por meningomielocele.
O disrafismo (defeito no fechamento do tubo neural) é o não fechamento em 3-4s do período embrionário. A meningomielocele é o grau mais grave de disrafia e faz bexiga neurogênica.
Qual a principal causa de hidronefrose bilateral em meninos?
Válvula na uretra posterior.
Quais as principais causas adquiridas de uropatia obstrutiva intrínsecas?
Intrarrenais: depósito de cristais de ácido úrico, aciclovir, indinavir e depósito de cadeias leves de Ig (mieloma múltiplo).
Extrarrenais: nefrolitíase e necrose de papila.
Quais medicações podem promover obstrução funcional da bexiga e por quê?
Os ADTs (efeito anticolinérgico) e a levodopa (efeito alfa-adrenérgico), aumentam a resistência ao esvaziamento da bexiga (o primeiro por alterar o m. detrusor e o 2° por promover espasmo do colo vesical).
Quais as principais causas adquiridas de uropatia obstrutiva extrínsecas?
Gravidez, endometriose, HPB, ca de próstata, Crohn, diverticulite, apendicite, …
Como a hemodinâmica renal se altera quando há obstrução total e aguda unilateral?
Há aumento na pressão tubular imediatamente, havendo a liberação de prostaglandinas que vasodilatam a a. aferente (fase hiperêmica), aumentando a TFG. Porém após horas da obstrução, há produção excessiva de vasoconstrictores que promovem queda na TFG, promovendo IRA.
Como a hemodinâmica renal se altera quando há obstrução parcial e crônica?
O grau de comprometimento da TFG vai depender do grau de obstrução e se o paciente está ou não normovolêmico, nesse caso mantendo a TFG constante por vasoconstrição da a. eferente.
Qual a consequência renal de uma obstrução prolongada ao fluxo urinário?
Leva, invariavelmente, à isquemia renal, perda glomerular e comprometimento do interstício por fibrose e atrofia tubular -> nefropatia obstrutiva crônica.
Quando é mais comum as alterações na função tubular por uropatia obstrutiva? Quais são essas alterações?
Nas obstruções parciais e crônicas. As alterações são de capacidade de concentrar a urina (poliúria e isostenúria) e de acidificar ela (ATR I e IV).
Como a uropatia obstrutiva promove perda na capacidade tubular de concentrar a urina?
Menor responsividade do TCM ao ADH, diminuição na quantidade de solutos que chegam à alça de Henle, diminuindo o mecanismo de contracorrente e a concentração medular (fundamental para concentração da urina).
Qual a clínica da uropatia obstrutiva?
Cólica renal (dor lombar com irradiação para grandes lábios/escroto - influenciada pela velocidade da distensão e não pelo grau de distensão da cápsula), massa palpável em flanco (hidronefrose), massa palpável em hipogastro (bexigoma), poliúria/anúria (obst parcial/total), infecção urinária.
Qual a diferença da clínica entre a obstrução aguda e a crônica?
Aguda: cólica renal, IRA pós-renal, HAS, anúria, hematúria e policitemia (produção excessiva de eritropoetina pelo rim isquêmico).
Crônica: assintomático ou dor intermitente, azotemia leve, poliúria e isostenúria, hematúria, HAS e ATR IV.
Qual o achado patognomônico para refluxo vesicoureteral?
Dor em flancos apenas durante a micção.
Quais os objetivos do dx de uropatia obstrutiva?
Identificar se ela existe, onde ela está nas vias urinárias e o que causou ela.
Quais exames podem ser usados para identificar se a obstrução das vias urinárias existe?
O primeiro exame é o USG (revela hidronefrose - a ausência não exclui o dx). O EAS pode ser de grande ajuda.
Quais exames podem ser usados para identificar onde está a obstrução?
Novamente, a USG é o exame mais utilizado, porém caso não visualize, posso usar a urografia excretora, a radiografia simples, a TC, …
Comente sobre a urografia excretora.
Visualize bem os cálices, a pelve e os ureteres, detectando com precisão, muitas vezes, o local da obstrução. Não deve ser usado em pacientes com filtração renal prejudicada (3-4 Cr) e em pacientes com alergia ou predisposição à nefrotoxicidade pelo contraste (DM, idoso, nefropatia crônica).
Qual a importância da associação entre uropatia obstrutiva e infecção?
Quando ambos estão presentes, deve haver drenagem imediata do conteúdo com alívio da obstrução, pois senão em pouco tempo pode haver perda renal e sepse. Na ausência de infecção, pode-se aguardar a estabilização do paciente para depois realizar a desobstrução (mesmo que anúrico).
Qual o tto na uropatia obstrutiva e paciente anúrico?
Ou a obstrução foi uretral (HPB) ou foi bilateral nos ureteres, sendo que o tratamento consiste, respectivamente, de RTU ou prostatecto aberta e catéter ureteral retrógrado (duplo J) ou nefrostopia percutânea.
Qual o tto na uropatia obstrutiva aguda unilateral?
Como os cálculos são a causa mais comum, o tto é o tto dos cálculos; LOCE, litotripsia por ureterorenoscopia, nefrlitotomia percutânea e nefrolitotomia aberta (anatrófica).
O que deve ser considerado no tto na uropatia obstrutiva crônica?
Como é parcial sempre, pode-se retardar o tratamento, principalmente em pacientes assintomáticos. Vai ser imediato quando houver ITU de repetição, sintomas significativos, retenção urinária ou evidências de lesão renal
Eu devo sempre tratar aqueles pacientes assintomáticos com hidronefrose? Explique.
Depende se essa hidronefrose já promoveu perda total da função desse rim ou o rim está em sofrimento e ainda é viável. Rim viável: desobstrução cirúrgica ou não. Rim terminal: nefrectomia.
Qual exame é usado para avaliar a função renal?
A cintilografia renal (renograma). Utiliza-se um radioisótopo e furosemida.
Como é o manejo da bexiga neurogênica?
Devo primeiro diferenciar entre atônica (def no neurônio motor inferior - DM) ou espástica (neurônio motor superior - Parkinson).
Atônica: medicações colinérgicas (betanecol). Alfa bloq para relaxar o esfíncter uretral interno tem mts efeitos colaterais, mas pode ser usado. Caso refratário: cateterização urinária intermitente (4-5x/dia).
Espástica: objetivo é relaxar o órgão -> anticolinérgicos -> cateterização intermitente caso refratário.
PARA NENHUM DOS DOIS: NUNCA RECOMENDAR CATETER URINÁRIO DE PERMANÊNCIA.
Comente sobre a diurese pós-obstrutiva.
É uma poliúria intensa que ocorre após desobstrução de obstrução bilateral visando eliminar o excesso de água e eletrólitos. Porém, em alguns pacientes pode ser exagerada e promover desidratação e choque -> se atentar para as necessidades do pcte (se precisa ou não de volume).
O que é o refluxo vesicoureteral?
É um fluxo retrógrado de urina da bexiga em direção aos rins causado por incompetência da junção vesicoureteral.
O que causa o refluxo vesicoureteral?
Grande maioria das vezes é congênita (predisposição genética), mas pode ser causada por obstrução ou infecções.
Quais as consequências do refluxo vesicoureteral?
Por facilitar o transporte de bactérias do trato inferior para o superior, favorece a pielonefrite de repetição, produzindo, com o passar dos episórios, injúria e fibrose do parênquima.
Qual a importância do refluxo vesocoureteral (RVU) na população pediátrica?
É a principal causa de DRC neles e uma das causas mais comuns de hipertensão também (renina dependente).
Como é feito o dx de refluxo vesicoureteral?
Através da uretrocistografia miccional (fazer em todos os lactentes e crianças com ITU).
Qual a importância do dx de refluxo vesicoureteral?
Pode estar associado a outras malformações do trato urinário, devendo ser investigado os rins e as vias urinárias -> USG ou cintilografia renal (padrão ouro para cicatriz renal).
Qual a importância do grau de refluxo?
Quanto maior, menor a chacne de se resolver espontaneamente e aumenta a chance de ter cicatrizes renais.
Qual o obj do tto do RVU?
Evitar ITU, prevenir cicatrizes renais.
Como tratar pacientes com RVU?
Antibioticoprofilaxia em graus III-V (sulfametoxazol + trimetoprim; trimetoprim isoladamente ou nitrofurantoína).
Correção cirúrgica (reimplante dos ureteres na bexiga): ITU mesmo com ATB, 2-3 anos com RVU.
Graus I-II: ATB opcional (caso ITU -> ATB profilático).
