Síndrome Nefrótica Flashcards
O que é SN?
É um conjunto de sinais, sintomas e alterações laboratoriais que se desenvolvem quando, por algum motivo, há um aumento exagerado da permeabilidade glomerular às proteínas, gerando proteinúria maciça.
Qual a definição de SN?
Proteinúria > 3,5 g/dia em adultos, > 50 mg/kg/dia em crianças ou > 40 mg/m²/h para a pediatria.
Quais as características da SN?
O estigma da SN é a proteinúria, sendo a responsável por todas as características da SN: hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia/lipidúria.
Caso a coleta de urina de 24h seja inviável, qual outro método pode ser empregado?
Pode-se estimar a proteinúria de 24h através de uma amostra isolada de urina (de preferência após acordar de manhã) e fazendo uma relação com a creatinina: relação proteína total/creatina > 2 g/g ou > 0,2 mg/mg para crianças.
Qual a relevância do EAS na identificação de proteinúria?
Só passa a identificar proteinúria à partir de 300-500 mg/dia, porém não apresenta relação com a proteinúria de 24h, não devendo ser usado para estimativa, mas sim como um alerta.
Quais os tipos de proteinúria?
Seletiva (albumina) e não seletiva.
Explique o que determina cada tipo de proteinúria.
Existem 2 barreias glomerulares à filtração de proteínas: uma barreira de tamanho, formada pelas fendas de filtração (epitélio - podócitos), que quando perdida promove proteinúria não seletiva, e uma barreira de carga, formada pela carga negativa da MBG que dificulta a filtração de qualquer molécula com carga negativa (principal barreira da albumina), fazendo com que a perda dela promova uma proteinúria seletiva, especialmente de albumina.
Comente sobre a hipoalbuminemia na SN (função da albumina, consequências).
Albumina < 3,5
A albumina é a principal molécula que garanta a pressão oncótica do sangue, fazendo com que sua perda pela urina promova redução significativa da pressão oncótica com consequente perda de volume para o interstício -> edema generalizado (anasarca).
Quais outras proteínas também são perdidas na SN e qual a função e consequência da perda de cada uma?
Antitrombina III: é um cofator da heparina, garantindo a atuação desta. A consequência de sua perda é um estado de hipercoagulabilidade com favorecimento de eventos tromboembólicos. Transferrina: responsável pelo transporte de ferro do fígado para a MOV, fazendo com que a sua perda haja uma anemia hipo-micro não responsiva à reposição com sulfato ferroso. Imunoglobulinas (IgG) e fatores do complemento: promove predisposição à infecção por bactérias encapsuladas, especialmente o pneumococo.
Qual proteína está especialmente aumentada na SN e por quê?
A alfa 2 globulina, pois a redução na pressão oncótica do sangue promove estímulo hepático para a produção de proteínas de forma inespecífica. Dessa forma, como a alfa 2 globulina é uma proteína enorme, ela não é capaz de ser eliminada do organismo e está caracteristicamente aumentada na SN.
Como o edema da SN é formado?
O edema é formado, de uma forma geral, por um desbalanço entre a pressão hidrostática e oncótica do plasma. Existem 2 teorias para a formação do edema na SN: do Underfilling e do Overfilling. Underfilling: o edema, nesse caso, é osmótico (diferente da GNDA), em que a perda de proteínas, especialmente da albumina, promove redução dramática na pressão oncótica (principalmente quando albumina sérica < 2g/dl), fazendo com que haja perda de volume para o interstício, havendo tendência à hipovolemia (underfilling) com ativação do SRAA que promove retenção de volume e piora do edema. Overfilling: há perda de enzimas que estimulam a reabsorção tubular de sódio e água, havendo uma tendência a hipervolemia com aumento da pressão hidrostática do sangue, sendo, portanto, um edema pressórico (como na GNDA). A conclusão é de que o mecanismo formador do edema varia de acordo com a glomerulopatia e de acordo com o paciente.
Por que ocorre a hiperlipidemia e lipidúria na SN?
Pois há um estímulo hepático para a produção de várias proteínas, inclusive as lipoproteínas, em especial a LDL. Isso promove hipercolesterolemia (inclusive com risco de aterosclerose - o paciente com SN apresenta risco aumentado de evento CV). A hipertrigliceridemia é menos comum mas pode estar presente também por perda urinária na enzima que degrada o VLDL. A lipirúria ocorre pela maior filtração de gordura pelo glomérulo, havendo também cilindros graxos. A lipidúria é importante pois é um fator de lesão tubulointersticial.
Todo paciente com SN desenvolve hiperlipidemia?
Não, pois pode estar ausente em determinadas causas de SN, como na por LES e amiloidose.
Quais as principais complicações da SN? Por que ocorre cada uma?
Tromboembólicas (TVP, TEP, …), por perda de antitrombina III, e infecciosas (principalmente por pneumococo), por perda de imunoglobulinas e fatores do complemento.
Quais os principais fenômenos tromboembólicos na SN e quais as principais localizações?
TVP, especilamente da veia renal, mas também ocorre em veias pélvicas e profundas dos MMII, e TEP.
Quando devo suspeitar de trombose da veia renal (TVR)?
Deve ser suspeitada em todo paciente com SN que desenvolva, de forma súbita, as seguintes alterações clinicolaboratoriais: dor nos flancos/inguinal, varicocele esquerda súbita, hematúria macroscópica, piora significativa da proteinúria, diminuição inexplicada no débito urinário e assimetria no tamanho/função do rim (urografia).
Quais as formas de SN mais associadas à TVR?
Glomerulopatia/Nefropatia membranosa, GNMP (glomerulonefrite mesangiocapilar) e amiloidose.
Qual a conduta em pacientes com SN que desenvolveram eventos tromboembólicos?
Devo fazer anticoagulação plena, iniciando com heparina em doses mais elevadas que o usual (pois ele apresenta deficiência de antitrombina III) e, quando o PTTa estiver em 2-2,5, iniciar a anticoagulação com o warfarin (não usar esse no começo pois pode haver efeito paradoxal trombótico).
Quais são as principais infecções às quais o paciente com SN está predisposto e quais os principais agentes etiológicos?
Peritonite bacteriana espontânea (PBE), pela presença de ascite desprotegida (diminuição de IgG), sendo principalmente pelo pneumococo e, em seguida, E. coli.
Qual a classificação das causas de SN?
Primárias (idiopática) ou secundárias por doenças multissistêmicas (infecção, neoplasia, auto-imune).
Quais as formas primárias de SN? O que promove essa diferenciação?
Doença por lesão mínima, glomeruloesclerose focal e segmentar, nefropatia membranosa e glomerulonefrite membranoproliferativa (mesangiocapilar).
Quais outros nomes da doença por lesão mínima (DLM)?
Nefropatia por lesão mínima e nefrose lipoide.
Qual a epidemiologia da DLM?
É a principal causa de síndrome nefrótica primária em crianças de 1-8 anos.
Qual a patogenia da DLM?
Ocorre perda da carga negativa da MBG por inativação dessa carga por um motivo desconhecido, havendo proteinúria SELETIVA (albuminúria). Além disso, há fusão e retração podocitária, havendo perda das fendas de filtração e formação de poros.
Qual a histopatologia da DLM?
MO: pobreza nos achados, podendo até mesmo estar normal. ME: achado patognomônico da DLM, que é a fusão e retração dos processos podocitários.
Qual o QC da DLM?
Quadro clássico de SN (proteinúria nefrótica, edema, hiperlipidemia, hipoalbuminemia), podendo haver fatores desencadeadores, como infecção ou picada de inseto. Existe uma associação com fenômenos atópicos (asma e eczema).
Quais as alterações laboratorias na DLM?
A função renal não costuma estar alterada (exceto se houver hipovolemia), há proteinúria importante e a albumina sérica costuma estar < 2 g/dl.
Quais as complicações da DLM?
Choque circulatório por hipovolemia (fase de formação do edema - principalmente em crianças), manifestações tromboembólicas e infecciosas.
Quais condições estão associadas à DLM?
Linfoma de Hodgkin, podendo ser a primeira manifestação de um linfoma oculto, e uso de AINEs.
Qual o tto da DLM?
Corticoterapia (4-6 semanas), podendo ou não ser realizada restrição salina e deve-se tomar cuidado com diuréticos para não piorar a hipovolemia e favorecer a trombogênese. Caso haja recidiva ou ausência de melhora (não responsivos), pode-se usar um imunossupressor, como a ciclofosfamida (ciclosporina é 3a opção).
Qual o prognóstico da DLM?
Há uma resposta dramática aos corticoides na grande maioria dos casos (responsivos), sendo que metade desses pacientes apresentam remissão da doença e a outra metade apresentará recidivas frequentes (pelo menos 4 vezes ao ano). Os resistentes aos corticoides ocorre com a não remissão de proteinúria após 16 (adultos) ou 8 (crianças) semanas de tratamento.
Devo sempre fazer biópsia renal em crianças com SN? Justifique.
Não, pois como é a causa mais comum de SN em crianças e responde dramaticamente aos corticoides, posso intruduzir a corticoterapia antes da biópsia e avaliar a resposta dele.
Quando devo biopsiar o rim de uma criança com SN por DLM?
Quando houverem muitas recidivas da doença, casos não responsivos e fora da faixa etária de 1-8 anos, além de características atípicas, como hematúria macroscópica, hipocomplementemia, HAS e insuficiência renal progressiva.
Tabela fatores importantes a serem lembrados da DLM.
O que caracteriza a glomeruloesclerose focal e segmentar (GEFS)? Qual sua epidemiologia?
É uma doença em que há esclerose em focos isolados do rim (focal) e, em 1 único glomérulo, há o acometimento segmentar dele, ou seja, de apenas algumas alças glomerulares. É a principal causa de SN em adultos.
Quais as principais causas de GEFS?
Qual a patogenia da GEFSi?
A GEFSi ocorre pelo mesmo mecanismo patogênico da DLM: perda da barreira de carga por neutralização da MBG, porém é de forma mais grave (perda da barreira de tamanho também - proteinúria não seletiva) e há insuficiência renal progressiva.
Quais os achados histopatológicos da GEFS?
Os glomérulos que não contém a GEFS são acometidos por DLM (favorece o argumento que a GEFSi é uma forma mais grave de DLM e menos responsiva a corticoides). Já nos glomerulos acometidos, pode-se verificar presença de esclerose segmentar nas alças glomerulares.
Qual a diferença da GEFS para a glomeruloesclerose focal global?
A glomeruloesclerose focal global é uma variação da normalidade, em que alguns glomérulos renais apresentam esclerose em TODAS as suas alças, diferentemente da GEFS que a esclerose é em apenas algumas alças glomerulares (segmentar).
O que é a esclerose na GEFS?
É o acúmulo de proteínas hialinas nas alças glomerulares (~fibrose).
Qual a relação do local da lesão glomerular e a fase evolutiva da GEFS?
A esclerose na GEFS tende a se iniciar pelos glomérulos mais próximos à medula renal, portanto se eu identifiquei, através da biópsia, um rim com apenas os glomérulos “justamedulares” acometidos, provavelmente é uma GEFS inicial e com maior responsividade aos corticoides.
Qual cuidado deve ser tomado em relação à biópsia para diagnóstico de GEFS?
Como a GEFS afeta apenas alguns focos de glomérulos, pode ser que, na biópsia, eu pegue uma quantidade de glomérulos não acometidos pela GEFS, havendo o diagnóstico errôneo de DLM. Portanto devo me atentar para pegar uma quantidade representativa de glomérulos na biópsia (10-20).
Quais as diferenças histopatológicas entre a GEFSi e a GEFS secundária?
Não há DLM nos glomérulos não acometidos por GEFS secundária e extensos depósitos de imunocomplexos nas secundárias.
Qual o QC da GEFSi? E da GEFS secundária?
Na GEFSi, o quadro é de uma SN clássica de início SÚBITO, enquanto que na GEFS secundária, o quadro é insidioso e a proteinúria pode ser na faixa subnefrótica.
Qual consequência sistêmica da GEFS é importantíssima?
A GEFS é uma importante causa de HAS secundária em adultos. Ou seja, a HAS pode causar GEFS e a GEFS pode causar HAS.
Como está o complemento na GEFS?
O complemento, assim como na DLM, está NORMAL.
Qual o tto da GEFS?
Corticoide (pouco responsivo, portanto deve ser feito por mais tempo), imunossupressores (ciclosporina) para aqueles com recidiva e que não responderam aos corticoides e IECA/BRA (nefroprotetores). Pode-se, ainda, fazer estatinas pela hipercolesterolemia.
Qual a relação da proteinúria com a perda progressiva da função renal na GEFS?
Esse conceito não é exclusivo na GEFS. A GEFSi, em que há proteinúria maciça e nefrótica, apresenta uma insuficiência renal progressiva mais grave do que a GEFS secundária com proteinúria na faixa subnefrótica. Isso pois o excesso de proteínas filtradas no glomérulo promove lesão tubuloepitelial com posterior fibrose desses túbulos. É por isso que se utiliza IECA/BRA na GEFS: como bloqueiam a ação da AT II, há redução na TFG e, consequentemente, na proteinúria, reduzindo a progressão da insuficiência renal.
O que é a nefropatia membranosa e qual a classificação das causas?
Assim como a GEFS, é um tempo genérico que representa um padrão histopatológico na biópsia renal. Possui causas primárias (idiopáticas) e secundárias.
Qual a epidemiologia da glomerulopatia membranosa (GM)?
É a segunda maior causa de SN primária em adultos.
Qual a alteração histopatológica da nefropatia membranosa?
Espessamento da membrana basal glomerular na ausência de proliferação celular. Há comprometimento uniforme dos glomérulos (difuso e homogêneo). Isso promove perda na barreira de tamanho dos glomérulos (proteinúria não seletiva).
Qual o achado de IFI da nafropatia membranosa?
Depósitos de imunocomplexos subendoteliais de IgG e C3 que espessam a MBG. Padrão granular difuso.
Qual o QC da GM?
SN clássica e insidiosa. Numa minoria de casos, há apenas proteinúria nefrótica assintomática (sem edema).
Quais as complicações da GM?
TVR, TEP, TVP e GNRP (por eventual sobreposição de nefrite anti-MBG).
Como está o complemento na GM?
NORMAL. Caso haja hipocomplementemia em GM, sugere causa secundária (LES).
Quais as condições associadas com a GM?
Neoplasia (pode ser o sinal inicial de uma neoplasia oculta - DEVO RASTREAR ESSE PACIENTE PARA CÂNCER), hepatite B, LES, captopril, sais de ouro e d-penicilamina. Devo investigar todas essas associações no paciente com GM.
Quais exames devem ser obrigatórios em todo paciente com SN por GM?
FAN, complemento sérico, anti-DNA, HBsAg, anti-HCV, VDLR, Rx tórax, USG abd, sangue oculto nas fezes, mamografia e colonoscopia (se > 50 anos).
Qual o prognóstico da GM?
Até 20%: remissão completa espontânea. Até 40%: remissão espontânea parcial sem perda da função renal. ATé 50%: perda progressiva da função renal com evolução para rim terminal em 15 anos.
Quais os sinais de mau prognóstico na GM?
Sexo masculino, idade, avançada, hipertensão, proteinúria maciça, persistente, hipoalbuminemia significativa, hiperlipidemia, insuficiência renal no diagnóstico, esclerose focal e lesão tubulointersticial associada na biópsia.
Qual a conduta na GM?
Caso ausência de fatores de mau prognóstico: acompanhar por 3-4 anos para verificar se há remissão espontânea ou ausência de perda da função renal. Caso fatores de mau prognóstico: prednisona + ciclofosfamida + IECA/BRA + estatinas + PROFILAXIA ANTITROMBÓTICA.
Qual a histopatologia da GNMP?
Aumento da celularidade mesangial (proliferação mesangial) com proeminência dessas células entre o endotélio e a MBG, criando um aspecto de duplo-contorno. Há dissecação do endotélio da MBG e dificulta a filtração glomerular (oligúria).
Quais os tipos de GNMP?
Tipo I: depósitos subendoteliais de IgG e C3. Tipo II: depósitos muito eletrodensos na MBG. Tipo III: imunocomplexos subepiteliais que se comunicam com subendoteliais por roturas na MBG.
Qual a peculiaridade da GNMP em relação às outras glomerulopatias nefróticas?
Ela se apresenta, geralmente, como uma síndrome mista entre nefrítica e nefrótica, cursando com HIPOCOMPLEMENTEMIA em crianças e adultos jovens.
Quais as condições associadas à GNMP?
O principal é o HCV, mas também há associação com crioglobulinemia e LES.
Qual a importância da IFI na GNMP?
É um exame imprescindível, pois permite a diferenciação entre deposição de imunocomplexos (tipos I e III) e deposição de C3 isolado (tipo II), auxiliando na investigação subsequente e na terapêutica mais direcionada.
Qual o QC da GNMP?
Pode se iniciar como uma nefrótica (p), como GNDA (~GNPE) (p), proteinúria isolada com hematúria microscópica ou como GNRP. É interessante a presença de associação entre proteinúria nefrótica e hematúria.
Qual o principal ddx de GNMP? Explique.
GNPE. Cerca de 50% dos casos de GNMP possui história recente de faringoamigdalite estreptocócica, fazendo com que a diferenciação entre essas 2 entidades seja dificultada. Porém, classicamente, na GNMP a hipocomplementemia é duradoura, a proteinúria pode ser na faixa nefrótica e o período de incubação NÃO É RESPEITADO.
Quais as complicações da GNMP?
Junto com a GM e a amiloidose, a TVR deve ser lembrada.
Qual o tto da GNMP?
É muito importante, antes do tto, investigar uma possível causa secundária, pois pode haver associação com o HCV e a imunossupressão iria piorar essa doença e o tto é tratar a HCV. Já para pacientes com GNMPi, o tto é com prednisona + ciclofosfamida + IECA/BRA + estatinas.
Como controlar o edema na SN?
Inicialmente com restrição salina. O diurético entra quando a restrição salina não for suficiente (tiazídico ou de alça).
