Introdução às doenças dos rins e vias urinárias (N1 - C1)

Question 1

Qual a origem das escórias nitrogenadas excretadas pelos rins?

Answer 1

São originadas do metabolismo proteico.

Question 2

Explique, na imagem, os aspectos da anatomia renal.

Answer 2

O parênquima renal é dividido em córtex e medula, sendo envolvido pela cápsula renal e esta é envolta pela gordura perirrenal (fáscia de Gerota). A urina é formada no parênquima renal e despejada nos cálices (menores -> maiores) e, então, na pelve renal

Question 3

Imagem microscópica da papila renal.

Answer 3

Question 4

Onde estão localizados os glomérulos renais?

Answer 4

No córtex renal, fazendo com que este seja resposável pela depuração do sangue.

Question 5

O que compõe a medula renal?

Answer 5

É composta pelas pirâmides de Malpighi, sendo que a ponta da pirâmide faz saliência no cálice renal (papila renal). Nas regiões laterais, fazem contato com tecido cortical que adentra na meudla (colunas de Bertin).

Question 6

O que são os lobos renais?

Answer 6

1 pirâmide de Malpighi + tecido cortical adjacente. Todas as estruturas do néfron estão localizadas nesses lobos. A vascularização renal segue os lobos.

Question 7

O que compõe um néfron?

Answer 7

É formado pelo corpúsculo de Malpighi (tufo glomerular - córtex) mais o sistema tubular (túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal e túbulo coletor). O corpúsculo de Malpighi, o contorcido proximal e distal se localizam no córtex, enquanto que a alça de Henle e a maior parte dos coletores se localizam na medula.

Question 8

O que compõe o corpúsculo de Malpighi?

Answer 8

Tufo glomerular + cápsula de Bowman.

Question 9

Comente sobre a formação do glomérulo.

Answer 9

A artéria renal se ramifica e se direciona ao córtex renal, onde dá origem às várias arteríolas aferentes, que se ramificam em uma rede de capilares que se enovelam, formando o glomérulo. Essa rede se conflui novamente para formar a arteríola eferente.

Question 10

Qual a importância fisiológica da arteríola eferente?

Answer 10

É ela que controla a pressão hidrostática no glomérulo, sendo responsável, portanto, pelo principal fator da filtração glomerular. É na musculatura lisa dessa arteríola que atua a AT II.

Question 11

O que forma a cápsula de Bowman? Comente sobre sua anatomia e função.

Answer 11

É formada por 2 folhetos: um aderido intimamente aos capilares do glomérulo e outro que delimita externamente o corpúsculo de Malpighi (folhetos visceral e parietal, respectivamente). Entre os folhetos está o espaço capsular, que recebe o filtrado glomerular.

Question 12

Imagem corpúsculo de Malpighi.

Answer 12

Question 13

Comente sobre a estrutura do folheto visceral da cápsula de Bowman.

Answer 13

Não é uma estrutura de células contínuas, como no parietal, mas sim células especiais chamadas de podócitos, que emitem prolongamentos (1ário e 2ário) que delimitam as fendas de filtração.

Question 14

O que separa o sangue glomerular do espaço de Bowman?

Answer 14

Como o folheto visceral da cápsula de Bowman é descontínuo (podócitos) e o endotélio capilar é fenestrado, a única barreira entre esses 2 compartimentos é a membrana basal do endotélio capilar glomerular.

Question 15

O que compõe a membrana Glomérulo-capilar e qual a sua função?

Answer 15

É composta pelo endotélio glomerular + membrana basal desse endotélio + fendas de filtração (podócitos). É por essa estrutura que o plasma é filtrado e origina o fluido tubular (futura urina). Vale ressaltar que a membrana basal pode revestir um CONJUNTO de alças capilares, não necessariamente apenas uma.

Question 16

O que é o mesângio, onde está localizado e qual sua função?

Answer 16

É um tecido conjuntivo de sustentação localizado entre as alças glomerulares (dentro do conjunto tufo glomerular), também composto pelas células mesangiais. É responsável, além da sustentação, por eliminar resíduos aprisionados no processo de filtração.

Question 17

Imagem tufo glomerular.

Answer 17

Question 18

O que compõe o sistema tubular? Qual a função dele?

Answer 18

Túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal e túbulo coletor. O fluido tubular, formado pela filtração pelas alças capilares e que cai na cápsula de Bowman, segue para o sistema tubular, que irá processar esse fluido, formando a urina, e conduzí-lo aos cálices renais.

Question 19

O que é, o que compõe e qual a função do aparelho justaglomerular?

Answer 19

É uma estrutura formada pela mácula densa e pelas células justaglomerulares. Estas células são localizadas na arteríola aferente que, antes de formar o glomérulo, local em que o túbulo distal se aproxima dessa arteríola do mesmo néfron. Portanto há uma relação entre o túbulo distal e a arteríola aferente do mesmo néfron nesse local, sendo que as células justaglomerulares estão na camada média da arteríola e a mácula densa é a parede modificada do túbulo quando encontra a arteríola. Funciona como um meio de comunicação entrei o fluido tubular e a arteríola aferente = feedback túbuloglomerular, sendo importante na filtração glomerular.

Question 20

Estrutura didaticamente a vascularização renal.

Answer 20

A artéria renal, antes de penetrar no parênquima, divide-se em ramos. Esses ramos, após invadirem o tecido renal, dão origem às artérias interlobares (entre as pirâmides de Malpighi). Ao atingirem as bases das pirâmides, elas passam a percorrer a exata separação entre o córtex e a medula e passam a se chamar de artérias arciformes, que andam paralelas à cápsula e originam as interlobulares (perpendiculares à cápsula e em direção à ela). Estas originam várias arteríolas aferentes, que vão formar as alças dos glomérulos -> eferentes, que continuam para nutrir o parênquima do córtex renal, emitem as peritubulares, que fazem a reabsorção tubular, e emitem os vasos retos, que vão irrigar a medula renal.

Question 21

Qual a peculiaridade da irrigação da medula renal?

Answer 21

É uma irrigação extremamente escassa, fazendo com que essa região se torne muito sensível a pequenas alterações de perfusão.

Question 22

Qual estrutura renal é a mais suscetível à isquemia e necrose?

Answer 22

A papila renal, pois é a mais distante do tecido renal, por isso existe a entidade patológica “necrose de papila renal”.

Question 23

Qual a relação da anemia falciforma com a necrose de papila renal?

Answer 23

O afoiçamento das hemáceas (enrigecidas) prejudica a fraca circulação da medula renal, favorecendo a necrose de papila renal.

Question 24

Explique a formação da urina.

Answer 24

Se inicia com a formação do filtrado glomerular nos corpúsculos de Malpighi (filtração glomerular). Este ganha a cápsula de Bowman e se direciona ao sistema tubular, onde cerca de 99% do filtrado é reabsorvido (reabsorção tubular). É nesta etapa que é eliminado a quantidade estritamente necessária de água, eletrólitos e outras substâncias, garantindo o equilíbrio hidroeletrolítico, sendo que as células epiteliais que fazem essa função são altamente específicas e diferentes para cada segmento. Outro fenômeno que ocorre é a secreção tubular, onde algumas substâncias (K+, H+, ácido úrico, …) passam diretamente dos capilares peritubulares para os túbulos, utilizando carreadores específicos.

Question 25

O que influencia a função renal?

Answer 25

A filtração glomerular, sendo calculada pela taxa de filtração glomerular (TFG). Seu valor normal é 80-120 mL/min.

Question 26

Como é formado o filtrado glomerular?

Answer 26

Pela ação da pressão hidrostática nas alças glomerulares em oposição a outras forças: pressão oncótica do plasma, pressão do líquido nos túbulos e pressão do interstício renal (que se reflete na cápsula de Bowman).

Question 27

Como um rim sadio mantém a pressão constante nas alças glomerulares?

Answer 27

Através da autorregulação da TFG, mantendo esta constante, e através da autorregulação do fluxo sanguíneo renal, que mantem este constante.

Question 28

Como as variações de pressão dentro das alças glomerulares afetam os rins, caso não houvessem os mecanismos de autorregulação?

Answer 28

A redução, causada, por exemplo, por uma hipotensão arterial, resultaria em dificuldade de formação de urina e insuficiência renal. Níveis aumentados constantemente provocariam danos a essas alças.

Question 29

Explique os mecanismos de autorregulação do fluxo sanguíneo renal.

Answer 29

O fluxo sanguíneo renal é mantido constante apesar de variações na PA. Entre PAM de 80-200 mmHg, o fluxo é mantido constante por alterações na arteríola AFERENTE (principal determinante da resistência vascular do órgão). Aumenta PA -> vasoconstricção; reduz PA -> vasodilatação. PAM < 70-80 mmHg, há redução no fluxo pela máxima vasodilatação dessas arteríolas. Tal mecanismo ocorre por receptores de estiramento nessas arteríolas, sendo que quando são muito distensidos, há constricção e quando pouco distendidos, há dilatação. Este último é dependente também da liberação de PGE2, cininas e NO.

Question 30

Explique os mecanismos de autorregulação da TFG.

Answer 30

1. Vasoconstrição da a. eferente: se contrai quando há baixo fluxo renal (estímulo das células justaglomerulares -> renina -> … -> AT II), aumentando a pressão intraglomerular (PIG), mantendo a TFG constante. 2. Vasodilatação da a. aferente: a AT II, que vasoconstringe a eferente, promove liberação de vasodilatadores na aferente, aumetando o fluxo renal e a PIG. 3. Feedback túbuloglomerular: caso haja redução inicial da TFG, menos NaCl chegará à mácula densa e, portanto, menos Cl- sera reabsorvido. Essa queda na reabsorção de cloreto é detectado pelas células justaglomerulares da aferente e promove vasodilatação dela, corrigindo a TFG. 4. Retenção hidrossalina e natriurese: a situação do item 3 promove liberação de renina pela mácula densa, culminando na AT II e aldosterona. Este estimula a retenção de sódio e água nos túbulos renais, restaurando o fluxo e a TFG. A natriurese ocorre por diminuição do SRAA e pela liberação do peptídeo natriurético atrial (hipervolemia).

Question 31

Quais os acontecimentos no túbulo contorcido proximal (TCP)?

Answer 31

Reabsorvem a maior parte do fluido tubular (65%), sódio, bic, cloreto, água, K+, glicose, aa, ácido úrico. Secreção de substâncias: ácido úrico, penicilinas, cefalosporinas, creatinina, cimetidina.

Question 32

Qual a importância da reabsorção do sódio para a fisiologia renal? Como é feita essa reabsorção?

Answer 32

Determina, direta ou indiretamente, a reabsorção da maioria dos eletrólitos e substâncias. É feita por transporte ativo, em que uma Na/K ATPase na membrana basoalteral da célula deixa as concentrações intracelulares de sódio baixas, fazendo com que o gradiente seja de reabsorção do sódio com eliminação de 1 H+. A reabsorção do sódio precisa ser acompanhada pela de ânios (manter o equilíbrio elétrico), sendo o bic na primeira porção do TCP e o cloreto na segunda porção.

Question 33

Como é a reabsorção de bic no TCP?

Answer 33

O bic luminal é convertido em H2O e CO2, usando o H+ secretado na troca pelo Na+. O CO2 então é reabsorvido e reconvertido em bic dentro da célula

Question 34

Qual o efeito da inibição da anidrase carbônica intracelular? Qual medicamento faz isso?

Answer 34

A reabsorção de bic é inibida junto com a reabsorção de Na+, promovendo natriurese e bicarbonatúria (alcalinização da urina). O medicamento é a acetazolamida (Diamox).

Question 35

Como é a reabsorção do Cl- no TCP?

Answer 35

O ânion formato, formando dentro da célula tubular, é secretado para o lúmen do TCP em troca da reabsorção de Cl-, que é retirado da célula para a corrente sanguínea pelo cotransportador Cl-/K+. O formato reage com os íons H+ liberados para o lúmen na troca com o Na+, gerando ácido fórmico que se difunde novamente para o interior da célula tubular.

Question 36

Como é a rabsorção de água no TCP e como isso influencia na reabsorção de outros íons?

Answer 36

Ocorre por osmose, sempre acompanhando os solutos reabsorvidos, mantendo a osmolaridade luminal constante e semelhante a do plasma (290 mOsm/L). Além disso, a água passa por convecção, intercelularmente e arrastando junto com ela alguns íons, como sódio, cloreto e praticamente TODO o potássio reabsorvido no TCP.

Question 37

Qual a importância da alça de Henle?

Answer 37

É fundamental para a osmolaridade de urina e do insterstício renal, onde ocorre o mecanismo de contracorrente.

Question 38

Explique o mecanismo de contracorrente.

Answer 38

É ele que mantém o interstício renal hiperosmolar e um fluido tubular hipo-osmolar: a porção descendente da alça de Henle aumenta a tonicidade do fluido tubular (por ser permeável a água e impermeável a solutos). Na porção ascendente, ocorre o contrário, não há reabsorção de água mas há saída de solutos para as células pelo carreador Na-K-2Cl impulsionado pelo gradiente de concentração gerado pela bomba de sódio e potássio. Isso promove, no fim do trajeto, uma urina hipo-osmolar e um interstício renal hiperosmolar.

Question 39

O que ocorre no TCD?

Answer 39

Reabsorção de 5% do líquido e sódio filtrados (há um carreador Na-Cl passível de inibição pelos tiazídicos), contém a mácula densa e é o principal sítio de regulação da reabsorção renal de cálcio sob ação do paratormônio (PTH). O fluido que chega ao TC é hipo-osmolar, porém o interstício renal é cada vez mais hiperosmolar quanto mais se reaproxima da papila renal (1200 mOsm/L), promovendo reabsorção de água e concentração da urina.

Question 40

O que compõe o néfron distal? Qual a importância dele?

Answer 40

O túbulo coletor (TC) + o TCD. Apesar de apenas reabsorver 10% do fluido e sódio filtrados (5% para cada), é responsável pelo ajuste fino da reabsorção e secreção tubular, respondendo a ação de hormônios reguladores do equilíbrio eletrolítico.

Question 41

Qual a divisão do TC?

Answer 41

TC cortical e TC medular. O cortical é responsivo à aldosterona (controla a reabsorção distal de sódio e a secreção de K+ e H+).

Question 42

Como a aldosterona promove reabsorção de sódio?

Answer 42

É diferente dos outros segmentos do néfron, sendo eletrogênica: um sódio é reabsorvido sem nenhum ânion o acompanhando, gerando um gradiente intraluminal. Com o lúmen mais negativo, o K+ e H+ são atraídos para o fluido tubular. A aldosterona faz isso estimulando a bomba de sódio e potássio (diminui sódio e aumenta potássio na célula) e estimulando os canais de K+ e Na+, resultando na reabsorção de Na+ e secreção de K+.

Question 43

Como o ADH afeta a osmolaridade da urina?

Answer 43

O ADH atua no TC, aumentando a permeabilidade à água, fazendo com que ela seja reabsorvida para o interstício hiperosmolar, deixando a osmolaridade da urina o mais próximo de 1200 mOsm/L. Quando o ADH está suprimido, praticamente não há absorção de água no TC, diluindo mais ainda a urina (pois os eletrólitos continuam a ser reabsorvidos), aproximando-se o máximo de 50 mOsm/L, a diluição urinária máxima.

Question 44

Imagem osmolaridade da urina.

Answer 44

Question 45

Como é a evolução das patologias renais?

Answer 45

Apesar de, inicialmente, elas começarem em algum local dos rins (glomérulos, túbulos, interstício, vasos e sistema uroexcretor), com a progressão da doença, invariavelmente todas as estruturas renais acabam sendo destruídos, caracterizando o rim terminal.

Question 46

Quais os 5 DDx para necrose de papila renal ao exame macroscópico?

Answer 46

DM, nefropatia obstrutiva, pielonefrite, anemia falciforme e nefropatia analgésica.

Question 47

Qual a importância de deformidade calicial (cicatrizes fibróticas) no ddx de nefropatias?

Answer 47

Quase sempre indica pielonefrite crônica.

Question 48

Imagem causas de IR com rim de tamanho normal ou aumentado.

Answer 48

Isso é relevante pois as outras nefropatias crônicas promovem sempre um rim de tamanho reduzido.