Envolvimento renal nas doenças sistêmicas

Question 1

Qual a relação epidemiológica da DM com a doença renal?

Answer 1

É a principal causa de doença renal crônica DRC no mundo (Brasil: 2a - a 1a é a HAS).

Question 2

Em qual DM (1 ou 2) há maior chance de desenvolver doença renal diabética (DRD)?

Answer 2

O risco é IGUAL independentemente se é tipo 1 ou tipo 2.

Question 3

Quais os principais alvos renais da DM?

Answer 3

Os glomérulos, sendo que, após seu acometimento, a doença pode progredir para as outras estruturas renais.

Question 4

Quando se iniciam as lesões renais pelo DM?

Answer 4

Após cerca de 2 anos do dx de DM.

Question 5

Quais as formas de lesão renal na diabetes?

Answer 5

Glomeruloesclerose difusa e GE nodular.

Question 6

Comente sobre a HN das lesões iniciais da DRD.

Answer 6

Há hipertrofia glomerular (por hiperfiltração - há nefromegalia) e espessamento da MBG ocorrem em todos os diabéticos e não necessariamente progridem para a glomeruloesclerose. Porém a expansão mesangial é um marcador de glomerulopatia diabética (é o que faz a lesão renal), podendo progredir para a glomeruloesclerose (colapso e distorção dos capilares), proteinúria e queda na TFG.

Question 7

Como evolui a exapansão mesangial?

Answer 7

O crescimento mesangial pode ser difuso (glomeruloesclerose difusa - acomete todo o glomérulo –> mais comum) ou em apenas algumas regiões (nodular nódulos intercapilares - nódulos de Kimmelstiel-Wilson –> mais específica). Dessas lesões há esclorose global, isquemia e fibrose tubulointersticial (rim terminal).

Question 8

Os nódulos de KW são específicos da nefropatia diabética?

Answer 8

Sim, desde que excluídos os seguintes diagnósticos: amiloidose, GNMP e GN por depósito de cadeia leve de Ig.

Question 9

Qual lesão tubulointersticial é quase que patognomônica de nefropatia diabética?

Answer 9

A lesão de Armanni-Ebstein, sendo caracterizada pelo acúmulo de glicogênio e vacuolização das células da alça de Henle e do TC.

Question 10

Quais as lesões tubulointersticiais possíveis na nefropatia diabética?

Answer 10

Necrose de papila, arteriosclerose hialina (especialmente das arteríolas eferentes).

Question 11

Qual a HN da nefropatia diabética?

Answer 11

Fase I: logo após a instalação da DM, há hiperfiltração glomerular por aumento do fluxo e na TFG (nefromegalia), além de um espessamento da MBG. Essas alterações são dependentes da hiperglicemia crônica. Até 40% desses pacientes vão evoluir para a fase II em 10 anos.
Fase II: já há glomerulopatia diabética por expansão mesangial, se manifestando pela MICROALBUMINÚRIA (30-300 mg/dia ou 30-300 mg/g de cr em amostra isolada - esta é a forma para rastreio). Caso não tratada, evoluirá, invariavelmente, para doença renal diabética declarada - fase III).
Fase III: albuminúria > 300 mg, proteinúria no EAS. Progride rapidamente para nefrótica pela rápida lesão renal –> edema (1a manif clínica) e desenvolve HAS (ou piora dela). Aqui não há como curar ou impedir a progressão para IR, mas posso ainda retardar.
Fase IV: TFG < 40, começa a ter azotemia após 4-6 anos da fase III. Agora é regra a evolução para rins terminais

Question 12

Qual exame é usado para detectar a microalbuminúria?

Answer 12

Radioimunoensaio ou ensaio imunoenzimático. O EAS NÃO É CAPAZ DE DETECTAR MICROALBUMINÚRIA (detecta apenas quando > 300 mg/dia ou /g).

Question 13

Quando eu vou rastrear a nefropatia diabética e como fazer isso?

Answer 13

DM 1: após CINCO anos do dx.
DM 2: IMEDIATAMENTE QUANDO FEITO O DX (pois como é uma doença silenciosa, eu não sei quando foi que começou essa DM).
O rastreio é feito da seguinte forma: Cr sérica + estimativa da TFG –> EAS (positivo: doença renal diabética declarada; negativo: continuar) –> pesquisar microalbuminúria (para ser positiva, deve se repetir em 2 de 3 dosagens em um período de 3-6 meses) –> se negativo: rastrear anualmente.

Question 14

Qual lesão microvascular está presente quando há nefropatia diabética em fase III? Qual a importância dela?

Answer 14

A retinopatia diabética, sendo que a presença de fase III de nefropatia diabética e ausência de retinopatia fala contra o dx de nefropatia diabética e eu devo investigar outra causa dessa nefropatia.

Question 15

Qual a fisiopatologia da nefropatia diabética?

Answer 15

O conjunto de 3 fatores: metabólicos (hiperglicemia, dislipidemia, sorbitol, citocinas e AT II), hemodinâmicos e genéticos.

Question 16

Como a hiperglicemia contribui para a gênese da nefropatia diabética?

Answer 16

A hiperglicemia promove glicosilação não enzimática de diversas proteínas plasmáticas que, caso não sejam revertidas, sofrem alteração molecular formando os AGEs (produtos glicosilados avançados). Esses AGEs promovem dano tecidual por reagirem com outras proteínas, alterando suas estruturas ou promovendo sua ativação (expansão mesangial acelular)

Question 17

Como os fatores hemodinâmicos contribuem para a gênese da nefropatia diabética?

Answer 17

Hiperfiltração –> hipertensão intraglomerular –> esclerose glomerular. É dependende da hiperglicemia, sendo revertida quando esta é corrigida: mais glicose na urina –> maior reabsorção (junto com o Na) –> aumento da volemia –> ANP –> dilatação da aferente –> aumento da pressão glomerular. Começa haver shunts para os glomérulos remanescentes, sobrecarregando eles ainda mais, acelerando o processo de glomeruloesclerose.

Question 18

Quais os FR para nefropatia diabética?

Answer 18

História familiar, HAS, hb glicosilada, duração da DM (até certo ponto), retinopatia, hipercolesterolemia, raça e tabagismo.

Question 19

Quais as manifestações clínicas da nefropatia diabética?

Answer 19

Geralmente se inicial já com lesão renal estabelecida (fase III): edema, HAS, hipoglicemia (em diabéticos que usam insulina e apresentam queda na TFG –> rins filtram a insulina), sd urêmica (diabéticos toleram menos essas manifestações da uremia)

Question 20

Qual o tto da nefropatia diabética?

Answer 20

Controle glicêmico (HbA1c ≤ 7%), IECA/BRA (reduzem o hiperfluxo e sobrecarga dos glumérulos), controle da HAS (meta PA < 130x80), restrição proteica (discutível, não menos que 0,8 g/kg/dia), controle dislipidemia (estatinas), hábitos de vida (perda de peso, parar tabagismo, atividade física), diálise (volta dieta hiperproteica) e tx renal.

Question 21

Quais as fases da nefropatia diabética que mais se beneficiam do tto?

Answer 21

As fases precoces: I e II.

Question 22

Quais outras manifestações podem ser causadas pela DM?

Answer 22

ATR IV (destruição da mácula densa que produz renina - hipoaldo hiporreninêmico), infecção urinária (cistite enfisematosa, pielonefrite enfisematosa, necrose de papila, bact assint.), bexiga neurogênica (estase urinária com resíduo miccional - tto com cateterismo intermitente).

Question 23

Qual o tto para cada fase da nefropatia diabética?

Answer 23

Fase I: controle glicêmico.
Fase II: idem + IECA/BRA.
Fase III: idem + estatinas + BCC/diurético (para HAS) + dieta hipoproteica + diálise, …

Question 24

O que é a nefroesclerose hipertensiva (nefroangioesclerose)?

Answer 24

É a lesão renal decorrente da HAS afetando principalmente as interlobulares e aferentes (arterioloesclerose).

Question 25

Quais os tipos de nefroesclerose hipertensiva?

Answer 25

Benigna e maligna.

Question 26

Qual o principal fator de risco para nefroesclerose hipertensiva?

Answer 26

A raça negra.

Question 27

Qual a patogenia da nefroesclerose hipertensiva benigna?

Answer 27

O aumento da PA cronicamente lesa diretamente as arteríolas aferente e interlobulares, promovendo hipertrofia da camada média para poupar os glomérulos dessa pressão elevada, porém essa hipertrofia pode ser exagerada e determinar isquemia glomerular, que leva à glomeruloesclerose focal e global, com perda total do néfron. Os glomérulos remanescentes são sobrecarregados e começam a desenvolver a GEFS

Question 28

Qual a patogenia da nefroesclerose hipertensiva maligna?

Answer 28

Esses pacientes possuem uma sd multissistêmica (hipertensão maligna), sendo uma emergência hipertensiva (PA > 180 x 120), promovendo retinopatia (hx), EAP, encefalopatia e nefroesclerose. Esse aumento súbito e rápido da PA promove necrose na aferente e interlobular e espessamento desses vasos (lesão em bulbo de cebola), porém muito mais intenso do que na benigna, promovendo uremia grave com necessidade de diálise. Pode haver glomerulonefrite isquêmica necrosante (hematúria). SRAA aumenta ainda mais a pressão. O rim fica com aspecto de picada de pulga (petéquias corticais).

Question 29

Quais as manifestações clínicas das nefroescleroses hipertensivas?

Answer 29

Benigna: retinopatia I ou II, HVE, EAS normal, proteinúria < 1,5, redução do rim, IR lenta e progressiva.
Maligna: PA muito elevada, proteinúria > 4, lesões retinianas III ou IV, EAS com lesão glomerular,

Question 30

Qual o tto da nefroesclerose hipertensiva benigna?

Answer 30

Medicações anti-hipertensivas: IECA/BRA com meta < 130 x 80 em nefropatas crônicos.

Question 31

Qual o tto da nefroesclerose hipertensiva maligna?

Answer 31

Rápido controle da PA com nitroprussiato de sódio ou hidralazina/nicardipina/labetalol parenterais. Para desmame dessas drogas, usar IECA, porém não posso abaixar muito (máximo 25% da disatólica em 2-6h –> alvo de 100-105, reduzindo para a normalidade em 2-3 meses) pelo alto risco de isquemia miocárdica, cerebral ou renal.

Question 32

A nefroesclerose pode ocorrer em qual outra situação?

Answer 32

No envelhecimento, sendo um processo normal.

Question 33

Qual achado renal é critério dx para LES?

Answer 33

Proteinúria > 500 mg/d ou EAS com cilíndros hemáticos.

Question 34

Quais as alterações laboratoriais na nefrite lúpica?

Answer 34

Anti-DNAds positivo, queda no complemento

Question 35

Comente sobre as classes da nefrite lúpica.

Answer 35

Vai de I-VI, sendo que a IV (proliferativa difusa) é a mais comum e mais grave (nefrótica + nefrítica, sendo um quadro renal GRAVE) e a V (membranosa) é uma glomerulopatia membranosa (nefrótica pura) mas que promove queda do complemento.

Question 36

Quando biopsiar o rim de um paciente com LES?

Answer 36

Ptn > 500 mg/d, EAS com hematúria persistente (≥ 5 hc por campo) ou azotemia sem outra etiologia.

Question 37

Qual o tto da nefrite lúpica?

Answer 37

IV: IMSP agressiva (GC + citotóxicos: ciclofosfamida, micofenolato, azatioprina).
V: GC. Se não houver remissão: GC + citotóxico.

Question 38

Comente sobre o acometimento renal na esclerose sistêmica.

Answer 38

Ocorre apenas na forma cutânea difusa em que há um “fenômeno de Raynaud nos rins” (~nefroesclerose maligna - lesão em bulbo de cebola), liberando muita renina e faz uma crise hipertensiva gravíssima com IR rapidamente progressiva. É facilmente abortiva com o uso de IECA/BRA. Pode haver anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia.

Question 39

Comente sobre o acometimento renal na SAF.

Answer 39

Trombose nos vasos sanguíneos renais (~sd hemolítico-urêmica), podendo ser um critério dx para SAF. Tto com anticoagulação pelo resto da vida (cumarínicos com INR 2-3). Se IRA por microangiopatia trombótica, fazer plasmaférese + GC pulso (metilprednisolona).

Question 40

Comente sobre o acometimento renal na Sd Sjogren.

Answer 40

Faz uma NIC (Fanconi, ATR I, DIN) ou por deposição de imunocomplexos. Caso grave (raro) GC + citotóxicos (caso uso prolongado de GC).

Question 41

Comente sobre o acometimento renal na AR.

Answer 41

Lesão pelo tratamento (AINEs, sais de ouro, d-penicilamina) ou por amiloidose.

Question 42

Quais as vasculites mais envolvidas na lesão renal?

Answer 42

Granulomatose de Wegener e poliangeíte microscópica, podendo se relacionar com GNRP.

Question 43

Qual a principal manifestação renal das vasculites?

Answer 43

A IRA

Question 44

Comente sobre o envolvimento renal na GW.

Answer 44

Manifesta-se como uma glomerulonefrite com laboratório de GNDA, podendo promvoer GEFS e GNRP, e evolui para IRA

Question 45

Comente sobre o acometimento renal na PAN e na PAM.

Answer 45

PAM: sd pulmão-rim (principal causa quando por vasculite primária), p-ANCA.
PAN: poupa pulmão, anginas mesentérica e testicular, relação com HBV.
O tratamento das duas é idêntico: GC (pulsoterapia caso grave) + ciclofosfamida.

Question 46

Comente sobre a lesão renal por sd de Churg-Strauss.

Answer 46

Eosinofilia, asma, rinite, pólipos nasais, infiltrado pulmonar migratório, mononeurite múltipla, p-ANCA. GEFS leve.