Urologia - Câncer de Próstata

Question 1

Qual a epidemiologia do ca de próstata?

Answer 1

É o câncer mais comum nos homens após o ca de pele não melanoma. Segunda maior causa de morte oncológica nos homens (perde para pulmão).

Question 2

Quais os FR para ca de próstata?

Answer 2

Idade (doença da terceira idade), etnia (negros > brancos > asiáticos), história familiar (especialmente se < 55 anos com ca), mutações em BRCA-1 e -2, mutação no HPC-1, dieta rica em gorduras (carne vermelha e lipídeos), obesidade e IGF-1. HPB NÃO É FR.

Question 3

O etilismo e o tabagismo são FR para o ca de próstata?

Answer 3

NÃO, porém o tabagismo comprovadamente aumenta a morbimortalidade pelo ca de próstata, MAS NÃO É FR.

Question 4

Quais os fenômenos envolvidos na etiopatogênese do ca de próstata?

Answer 4

A iniciação (cria a doença latente) e a progressão (torna a doença clinicamente manifesta), sendo fatores de risco qualquer um que aumente a iniciação ou a progressão.

Question 5

Qual alteração genética é a mais comum no ca de próstata? Explique essa alteração.

Answer 5

A alteração epigenética de HIPERMETILAÇÃO DO GENE GSTP1, presente em 100% dos casos. Este gene codifica uma enzima que protege a célula do estresse oxidativo, fazendo que a metilação dele aumente a exposição do material genético a radicais livres e favoreça o acúmulo de mutações.

Question 6

Qual o tipo histológico mais comum de ca de próstata? Qual sua localização principal?

Answer 6

O adenocarcinoma acinar, tendo localização principalmente na zona periférica (> 70%). Vale ressaltar que esse ca geralmente é multifocal (> 80%).

Question 7

Quais os achados histopatológicos que sugerem ca de próstata?

Answer 7

O tecido neoplásico também se organiza em um padrão glandular e semelhante à próstata normal, porém as glândulas neoplásicas possuem maior proximidade (crowding), pouca ou nenhuma ramificação, ausência de camada externa de células basais, citoplasma anfofílico (tonalidade diferente), nucléolos proeminentes, sem pleomorfismo acentuado e o achado patognomônico é a invasão perineural.

Question 8

Em caso de dúvida diagnóstica na histopatologia, qual exame pode ser empregado?

Answer 8

A imuni-histoquímica com anticorpos contra alfametilacil coenzima A racemase (AMACR).

Question 9

Qual o significado do achado de proliferação atípica de pequenos ácinos na biópsia da suspeita de ca de próstata e qual minha conduta?

Answer 9

Significa dúvida do patologista em relação ao diagnóstico de câncer e devo repetir a biópsia em 6-8 semanas.

Question 10

O que é o escore de Gleason e para que é usado?

Answer 10

É um escore que avalia o grau de diferenciação do adenocarcinoma prostático, classificando a citoarquitetura tecidual em 5 graus distintos, sendo 1 bem diferenciado e semelhante à glândula normal e 5 totalmente indiferenciado com células soltas podendo formar ninhos. Possui relação prognóstica e comportamental do tumor.

Question 11

Como é dada a pontuação do escore de Gleason?

Answer 11

Como a doença é multifocal, é frequente encontrar 2 graus distintos de padrão histológico, sendo que a pontuação é feita pela soma dos dois padrões histológicos mais frequentemente encontrados. A pontuação, portanto, varia de 2 a 10.

Question 12

Como fazer o escore de Gleason caso haja 3 padrões distintos?

Answer 12

Fazer a somatória entre o dominante e o mais indiferenciado, mesmo que este não seja o 2° mais frequente.

Question 13

Quais as interpretações clínicas do escore de Gleason?

Answer 13

2-4: bem diferenciado; 5-6: intermediário; 7: pouco diferenciado -> 5-7 são os mais encontrados quando PSA alterado; 8-10: indiferenciado (alto grau) -> baixa probabilidade de cura.

Question 14

Qual é o câncer que mais frequentemente invade a próstata em sua evolução?

Answer 14

O ca de bexiga por contiguidade (o de reto também pode fazer isso).

Question 15

Quais as formas de disseminação do ca de próstata e para quais locais ocorre?

Answer 15

Local: vesículas seminais e base da bexiga (sintomas de obstrução urinária). Linfática: linfonodos obturadores e depois para aórticos. Hematogênica: principalmente OSSOS, mas também pode ir para outros órgãos e tecidos. A metástase óssea é osteoblástica (radiopaca) e principalmente no esqueleto axial.

Question 16

Quais fatores são usados no estadiamento do ca de próstata?

Answer 16

O TNM, o nível do PSA pré-tratamento e o grupo de grau (escore de Gleason).

Question 17

Quais são os grupos de grau do escore de Gleason?

Answer 17

Grupo 1: gleason ≤ 3+3 = 6. Grupo 2: gleason 3+4 = 7. Grupo 3: gleason 4+3 = 7. Grupo 4: gleason = 8. Grupo 5: gleason 9-10.

Question 18

Tabela estadiamento TNM.

Answer 18

Question 19

Qual a relação do PSA com o prognóstico?

Answer 19

Quanto maior o PSA, maior a chance de ser invasivo e/ou grave, principalmente se > 10.

Question 20

O diagnóstico de ca de próstata ocorrem mais comumente em que fase da neoplasia?

Answer 20

>60% dos diagnósticos ocorrem em fases assintomáticas devido ao screening.

Question 21

Quais as manifestações clínicas do ca de próstata?

Answer 21

Geralmente ocorrem em fase mais avançada da doença, sendo um tumor já grande ou disseminado. Sintomas de obstrução urinária (hesitação, jato fraco, intermitente, …), hematúria, hematospermia (sugere muito ca de próstata), edema de MMII (disseminação linfática) e/ou desconforto pélvico crônico, dores ósseas crônicas (metástase).

Question 22

Quais as controvérsias a respeito do screening do ca de próstata?

Answer 22

Apesar de o screening obter sucesso em detectar paceintes assintomáticos com crescimento apenas local e pequeno, não há evidência robusta de redução expressiva na mortalidade GERAL e nem na específica pelo ca de próstata por efeito do screening.

Question 23

Comente sobre a explicação dada para as controvérsias do screening do ca de próstata.

Answer 23

A explicação é que a maioria dos ca de próstata são insignificantes e permanecerão silenciosos e sem progressão mesmo se não tratados, fazendo com que a detecção precoce nesses paicentes e o tratamento produzam mais malefícios do que benefícios (complicações da cirurgia). Por outro lado, uma minoria de tumores são altamente agressivos, já havendo micrometástases no momento de detecção pelo screening, não havendo impacto pois já houve disseminação dele. A mudança disso poderia ocorrer no descobrimento de algum biomarcador que identificasse apenas esses tipos mais agressivos e em um momento anterior às micrometástases.

O NNT do screening é mais de 1400.

Question 24

Quais as indicações de screening pela American Urological Association?

Answer 24

• Não realizar o screening em indivíduos < 40 ou ≥ 70a nem em indivíduos com menos de 10 anos de expectativa de sobrevida. - Entre 40-55 anos, considerar o screening em indivíduos com alto risco (negros e história familiar). - Considerar screening para homens entre 55-69a. - Fazer o TR (toque retal) em toda consulta e indicar biópsia caso alterado (induração ou nódulo). - Dosar o PSA a cada DOIS anos e indicar biópsia caso > 3 ng/ml (avaliar individualmente pelo tamanhoa da HPB e possível inflamação prostática e idade do paciente).

Question 25

Quais as indicações de screening pela Sociedade Brasileira de Urologia.

Answer 25

• Fazer em todos os homens entre 50-75 anos com expectativa de sobrevida > 10 anos. - Se alto risco (negros, história familiar), começar com 45 anos. - PSA + TR. - TR positivo indica biópsia independente do PSA. - Indicar biópsia quando PSA > 4 ou > 2,5 para < 60 anos.

Question 26

Quais tumores o TR detecta?

Answer 26

Apenas os tumores maiores, implicando maior chance de doença avançada. Além disso, detecta apenas os tumores com topografia posterior ou lateral.

Question 27

Quando eu digo que o TR foi positivo?

Answer 27

Quando há nodularidade, induração ou assimetria lobar acentuada.

Question 28

Quais condições podem aumentar os níveis de PSA?

Answer 28

HPB, prostatite, infarto prostático, pós-biópsia prostática (devo esperar 8-10s para dosar o PSA a fim de evitar FP), cistoscopia, RTU de próstata (idem biópsia), retenção urinária, ejaculação (não ejacular por 48h antes de dosar), trauma perineal e massagem prostática. *O toque retal sem massagem da próstata não aumenta significativamente o PSA.

Deve-se lembrar que o PSA no ca de próstata apresenta menor fração livre e na HPB maior fração livre.

Question 29

Qual fator pode reduzir o PSA?

Answer 29

O uso de inibidores da 5-alfa-redutase, reduzindo em 50% os níveis de PSA (tenho que multiplicar por 2 o PSA do paciente para chegar no PSA real).

Question 30

Após quanto tempo da prostatectomia e da radioterapia eu espero PSA indetectável? Qual minha conclusão caso ele torne-se indetectável e depois volte a subir?

Answer 30

6s e 3-5m (não zera na radioterapia, apenas atinge um nadir idealmente abaixo de 0,5), respectivamente. Caso volte a subir, indica recidiva do tumor.

Question 31

Qual a relação dos níveis de PSA e a provável doença do paciente?

Answer 31

HPB geralmente fica entre 4-10, sendo que > 10 é altamente específico para câncer e > 100 para metástase.

Question 32

Quais as complicações da Bx-TRUS (biópsia transrretal de próstata guiada por USG)?

Answer 32

São geralmente brandas e transitórias, sendo elas: heamtúria, hematospermia, hematoquezia e picos febris. É raro sepse pros Bx-TRUS.

Question 33

A Bx-TRUS pode ser usada como método de screening?

Answer 33

Não, pois apresenta baixa acurácia com altos índices de FN e FP, além de ser de alto custo e alta complexidade.

Question 34

Qual minha conduta caso o resultado da biópsia seja negativo mas a suspeita seja muito alta?

Answer 34

Repetir a bx em 8 semanas.

Question 35

Comente sobre a TC de pelve e abdome para ca de próstata.

Answer 35

Ruim para avaliar extensão extraprostática (T do TNM), mas é boa para acometimento linfonodal (N do TNM). Realizar nos pacientes com alto risco de disseminação linfática: T3/T4, gleason ≥ 8 e PSA > 10.

Question 36

Comente sobre a RNM com sonda endorretal.

Answer 36

Exame de escolha tanto para avaliação do T quanto do N, sendo superior à TC. O tecido neoplásico apresenta hiposinal em relação ao tecido prostático normal.

Question 37

Qual exame é usado para detectar metástases ósseas? Quando indicá-lo?

Answer 37

A cintilografia óssea, devendo ser indicada apenas em PSA > 20, Gleason ≥ 8, T3/T4 e sintomas de metástase óssea (dor óssea crônica, fratura patológica, …).

Question 38

Quais fatores influenciam na decisão terapêutica no ca de próstata?

Answer 38

A extensão da doença e as condições clínicas do paciente.

Question 39

Quais as principais complicações da prostatectomia? Explique.

Answer 39

A impotência sexual (25-89%) e a incontinência urinária (2-47%). Ambas estão presentes no pós-op imediato e podem melhorar com o passar do tempo, mas quando há radioterapia, ambas tendem a estar ausentes no pós-op imediato mas surgem com o passar do tempo (dose cumulativa da radiação).

Question 40

Como avaliar a recidiva tumoral?

Answer 40

Pela curva de PSA, sendo que uma curva ascendente evidencia a recidiva. Não necessariamente significa recidiva, mas pode ser.

Question 41

Quais as estratégias terapêuticas de acordo com cada estágio da doença?

Answer 41

I e II: conduta expectante (active surveillance), prostatecto radical (aberta, laparoscópica ou assistida por robôs), radioterapia externa e braquiterapia. III e IV (doença avançada): hormonioterapia (deprivação androgênica).

Question 42

Em quais pacientes é feito a conduta expectante?

Answer 42

Em pacientes com sobrevida menor que 10 anos, principalmente se há fatores de bom prognóstico do tumor (PSA baixo, Gleason 2-4 e pequeno volume da lesão).

Question 43

Como é feita a conduta expectante?

Answer 43

Regularidade de exame clínico (TR) e dosagem do PSA (a cada 6 meses) considerando repetição da biópsia caso indício de progressão.

Question 44

O que é a prostatectomia radical?

Answer 44

É a remoção completa da próstata e das vesículas seminais, podendo ou não fazer uma linfadenectomia pélvica (especialmente quanto T3-T4, Gleason > 7 e/ou PSA > 10).

Question 45

Quais as principais complicações e estruturas lesadas na prostatectomia radical?

Answer 45

Os nervos cavernosos (impotência sexual) e o esfíncter urinário externo (incontinência urinária).

Question 46

Devo fazer hormonioterapia neoadjuvante antes da cirurgia de prostatecto radical?

Answer 46

Não, pois não mostrou benefício.

Question 47

Em quais pacientes é preferível a radioterapia?

Answer 47

Naqueles com alto risco cirúrgico.

Question 48

Quais as modalidades de radioterapia e quais as diferenças entre elas?

Answer 48

A radioterapia externa e a braquiterapia (implante de sementes radioativas no interstício prostático). A primeira possui melhor taxa de controle local da doença.

Question 49

Quais os principais efeitos adversos da radioterapia?

Answer 49

A proctopatia e a cistopatia induzida por radiação, ambos sendo mais comuns na radioterapia externa.

Question 50

Quando indicar deprivação androgênica?

Answer 50

Na vigência de metástases, pois a doença não é mais curável por cirurgia ou radioterapia.

Question 51

Qual o mecanismo de ação da deprivação androgênica?

Answer 51

As células tumorais são, em um primeiro momento, dependentes de androgênios para sobrevivência e proliferação, fazendo com que a deprivação androgênica promova diminuição tumoral.

Question 52

Quais as modalidades de deprivação androgênica?

Answer 52

O padrão ouro é a castração cirúrgica (orquiectomia bilateral), porém não é muito aceito pelos pacientes. Outras modalidades são: agentes que reduzem a produção de androgênios (castração química) e agentes que bloqueiam o receptor de androgênio.

Question 53

Como é feita a deprivação androgênica por agentes que reduzem a produção de androgênios?

Answer 53

É feita pela administração exógena de agonistas do GnRH, estimulando um downregulation nos receptores de GnRH nos gonadotrófos hipofisários, reduzindo a produção de FSH e LH, o que diminui a síntese testicular de androgênios.

Question 54

Qual o principal efeito colateral da castração química?

Answer 54

Inicialmente, o uso desse método promove um aumento na liberação de FSH e LH, promovendo aumento da produção de androgênios e levar a uma proliferação do tumor (disease flare). Por isso, são CI em pacientes com sintomas importantes de obstrução urinária, dor refratária associada ao câncer ou compressão epidural da medula espinhal. Outra complicação importante é a síndrome da deprivação androgênica (~climatério).

Question 55

Qual a opção para pacientes que não podem usar agonistas do GnRH pelo disease flare?

Answer 55

O degarelix, uma droga que bloqueia o receptor de GnRH sem estimulá-lo.

Question 56

Como posso evitar o disease flare?

Answer 56

Através da adm nas primeiras semanas do tratamento com agonistas do GnRH de uma droga que bloqueie a ligação dos androgênios com seu receptor.

Question 57

Comente sobre os bloqueadores do receptor de androgênio.

Answer 57

São medicações que impedem a ligação dos androgênios com seu receptor. Evita ou ameniza a síndrome de deprivação androgênica, sendo o motivo de escolha desse tratamento por alguns pacientes. No entanto, a monoterapia com essa medicação apresenta menor sobrevida em comparação com os que sofrem alguma forma de castração. Pode-se fazer o bloqueio duplo (castração + essas medicações).

Question 58

O bloqueio triplo é mais eficaz que a monoterapia?

Answer 58

Não, o bloqueio triplo (castração + bloqueador do receptor de androgênio + inibidor da 5-alfa-redutase) não se mostrou mais eficaz que a monoterapia com agonistas do GnRH.

Question 59

Como é a resposta à terapia de deprivação androgênica?

Answer 59

É previsível: em um primeiro momento a resposta é excelente, evoluindo de forma satisfatória com estabilidade da doença. Porém, após alguns anos, aqueles que sobrevivem entram na fase castração-resistente, com progessão da doença a despeito da terapia de deprivação androgênica.

Question 60

Quando fazer a quimioterapia?

Answer 60

Naqueles pacientes na fase castração resistentes, podendo usar o decetaxel (escolha).

Question 61

Como tratar as complicações do ca de próstata?

Answer 61

Paliação da dor óssea (mx ósseas) com radioterapia externa sobre a área metastática ou radiosiótopos. Pode-se usar bisfosfonados para reduzir risco de fraturas.

Question 62

Qual o prognóstico do ca de próstata?

Answer 62

De um modo geral, quanto mais avançada a doença, menor a chance de cura, mas é variável pois estágios III podem ser curáveis e estágios I já podem ter micrometástases.

Question 63

Comente sobre a prevenção do ca de próstata.

Answer 63

Não existe evidência de que alguma substância ou medicação possa reduzir o risco de desenvolver ca de próstata, inclusive de inibidores da 5-alfa-redutase, NÃO SENDO RECOMENDADOS PELO RISCO-BENEFÍCIO NÃO SE PAGAR.