Urologia - HPB

Question 1

O que é a HPB?

Answer 1

É uma proliferação das céluals do epitélio e estroma prostático, promovendo aumento do volume da glândula (aumenta o estroma fibromuscular da glândula).

Question 2

Quais as zonas anatômicas da próstata? Qual a relação de cada zona com tumores prostáticos?

Answer 2

Zona periférica: compõe a maior parte do estroma da glândula e é nela que se origina mais comumente o adenocarcinoma de próstata. Zona de transição: separado da zona periférica por uma cápsula fibroelástica (cápsula cirúrgica). Abraça a uretra prostática e é nela que se desenvolve a HPB. Zona central.

Question 3

Quais os FR da HPB?

Answer 3

Idade avançada e história familiar.

Question 4

Explique a influência endócrina causando a HPB.

Answer 4

A 5-alfa-redutase converte testo em DHT, que promove proliferação das células epiteliais da glândula e do estroma.

Question 5

Por que a HPB é mais prevalente conforme o passar da idade?

Answer 5

Envelhecimento -> aumento de estrógeno -> aumenta o n° de receptores prostáticos para androgênios. Como a liberação de androg pode estar inalterada -> crescimento da próstata por estar mais sensível aos androgênios.

Question 6

Como ocorre a obstrução uretral na HPB?

Answer 6

Pode ser tanto mecânica (crescimento prostático) quanto funcional (contração das fibras musculares no estroma). Essas fibras contém receptores alfa-1-adrenérgicos e respondem ao SNS, aumentando o grau de obstrução. Ou seja, o fator funcional contribui ainda mais para o fator mecânico ou pode ocorrer isoladamente, justificando o prostatismo em pacientes sem aumento de volume prostático.

Question 7

Como ocorre as alterações vesicais na HPB?

Answer 7

A obstrução ao fluxo urinário promove hipertrofia do músculo detrusor da bexiga (estimulado pelo SNAP), diminuindo a complacência e a capacidade vesical, podendo culminar para hiperatividade espontânea do detrusor (instabilidade vesical). Pode haver a formação de trabéculas de músculo na bexiga com pseudo divertículos, que é indicação de abordagem intervencionista da HPB.

Question 8

Quais as manifestações clínicas da HPB?

Answer 8

Obstrutivos: esvaziamento (jato fraco, intermitente, gotejamento terminal, hesitância) ou pós-miccional (gotejamento pós-miccional e esvaziamento imcompleto). Irritativos (armazenamento): polaciúria, noctúria, urgência urinária, incontinência por transbordamento e por urgência.

Question 9

Todos os sintomas da HPB melhoram com a retirada da glândula?

Answer 9

Não, apenas os sintomas obstrutivos melhoram, enquanto que os irritativos nem sempre desaparecem.

Question 10

Quais as possíveis complicações da HPB?

Answer 10

Infecção urinária, retenção, falência do detrusor, litíase vesical, IRA pós-renal (torna obrigatória a cirurgia) e hematúria (requer investigação).

Question 11

Quais fatores podem desencadear a retenção urinária aguda?

Answer 11

Uso de drogas simpatomiméticas (contração das fibras musculares da próstata) ou anticolinérgicas (diminui contratilidade do detrusor), distenção aguda da bexiga (micção forçada), prostatite infecciosa aguda, cálculo vesical e infarto prostático.

Question 12

Comente sobre a falência do detrusor.

Answer 12

Ocorre em prostatismo de longa duração, em que o detrusor não só hipertrofia, mas também fibrosa, promovendo aumento do volume residual de urina e dilatação da bexiga.

Question 13

O que é o IPSS?

Answer 13

É um escore que estratifica os sintomas do trato urinário inferior e permite avaliar a eficácia do tratamento.

Question 14

Quais as divisões do IPSS?

Answer 14

Sintomatologia leve: 0-7. Moderada: 8-19. Grave: 20-35.

Question 15

Como é feito o dx de HPB?

Answer 15

Através da história clínica, toque retal ( próstata aumentada, simétrica, consistência fibroelástica e com sulco interlobular preservado) e alguns exames complementares.

Question 16

O volume da próstata tem relação, obrigatoriamente, com a intensidade da obstrução?

Answer 16

Não.

Question 17

Qual achado no toque retal pode indicar adenocarcinoma prostático e qual minha conduta?

Answer 17

A presença de nódulos endurecidos, indicando a biópsia transretal da próstata guiada por USG.

Question 18

Qual outro aspecto de ddx é avaliado ao toque retal?

Answer 18

O tônus do esfíncter retal, sendo que se estiver diminuído, pode significar bexiga neurogênica. Deve-se testar o reflexo bulbocavernoso (compressão da glande elicita a contração do esfíncter anal) e a sensibilidade da região perineal -> testando S2-S4.

Question 19

Quais exames laboratoriais devem ser solicitados de rotina no paciente com prostatismo?

Answer 19

EAS, Ur e Cr e PSA.

Question 20

Comente sobre o PSA.

Answer 20

É uma glicoproteína específica da próstata que se altera em qualquer patologia prostática inflamatória ou neoplásica. VR para > 60 é < 4 ng/dl. Seus níveis são preditores da intensidade dos sintomas, da retenção vesical aguda e do crescimento prostático.

Question 21

Quando vou solicitar outros exames além dos de rotina? Quais são eles?

Answer 21

Dúvida diagnóstica, presença de complicações e/ou quando se considera o tto intervencionista. USG, cistoscopia e estudo urodinâmico.

Question 22

Quais os principais ddx da HPB?

Answer 22

Sintomas irritativos: bexiga do idoso, doenças neurológicas (SNC ou medula espinal) e doenças urológicas (prostatite, cálculos vesicais, …). Sintomas obstrutivoestenose do colo vesical, bexiga neurogênica atônica, …

Question 23

Qual a conduta em pacientes totalmente assintomáticos?

Answer 23

Independentemente do tamanho da próstata, a conduta é apenas o acompanhamento.

Question 24

Quais as indicações absolutas de abordagem cirúrgica na HPB?

Answer 24

Retenção urinária aguda (recidivante ou frefratária à retirada do cateter vesical), ITU de repetição, hematúria macro persistente, litíase vesical, IRA e divertículos vesicais grandes.

Question 25

Quais as opções terapêuticas na HPB?

Answer 25

Observação e acompanhamento, faramcológica e cirúrgica/intervencionista.

Question 26

Quando está indicado o acompanhamento e observação na HPB de acordo com o IPSS?

Answer 26

Quando for leve (IPSS 0-7) e sem complicações.

Question 27

Quando está indicado o tratamento farmacológico de acordo com o IPSS?

Answer 27

Quando for moderado (8-19).

Question 28

Quando está indicada a terapia intervencionista de acordo com o IPSS?

Answer 28

Quando for grave (IPSS entre 20-35 –> esses pacientes são inicialmente abordados com a farmacológica), não resposta ao tto farmacológico

Question 29

Quando vou dizer que o indivíduo é resistente ao tratamento farmacológico?

Answer 29

Quando eu acompanhar ele por 6m-1a e não houver melhora dos sintomas.

Question 30

Fluxograma manejo do paciente com HPB.

Answer 30

Question 31

Como é feito o tto farmacológico?

Answer 31

Como a obstrução uretral pode apresentar 2 componentes (mecânico e funcional), o componente mecânico pode ser tratado com anti-androgênicos, que promovem atraofia do epitélio, e o componente funcional pode ser tratado com bloqueadores alfa-1-adrenérgicos, que diminuem o tônus prostático e a resistência do colo vesical.

Question 32

Comente sobre os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos.

Answer 32

Podem ser seletivos ou não (doxazosina) para a próstata, sendo que os seletivos são os de primeira escolha (tensulosina, silodosina). Promovem melhora rápida dos sintomas e da qualidade de vida (3 semanas).

Question 33

Quais as CI ao uso dos bloqueadores alfa-1-adrenérgicos?

Answer 33

Absolutas: IRA pós-renal ou resíduo vesical elevado causados pela HPB, pacientes com hipotensão postural ou hipersensibilidade à droga. Relativas: doença derebrovascular, história de síncope e retenção urinária aguda repetida ou infecção urinária recorrente devido à HPB.

Question 34

Comente sobre os antiandrogênicos no tto da HPB.

Answer 34

São inibidores da 5-alfa-redutase, diminuindo a quantidade de DHT produzido na próstata e, assim, reduzindo seu volume. Ou seja, atuam no componente mecânico da obstrução urinária. Levam cerca de 6 meses para produzirem efeito. Reduzem o PSA em 50%, fazendo com que eu tenha que dobrar o valor do PSA nesses pacientes para chegar no PSA real. São eles: finasterida e dutasterida.

Question 35

Qual a modalidade da terapêutica da HPB é a mais eficiente em reduzir os sintomas e as complicações?

Answer 35

A terapia intervencionista/cirúrgica.

Question 36

Quais as opções para o tratamento intervencionista da HPB? Quando é indicada cada uma?

Answer 36

A RTU (ressecção transuretral de próstata) e a cirurgia a céu aberto. A RTU é indicada para próstatas de pequenas e médias dimensões. Já a cirurgia a céu aberto é indicada em próstatas muito volumosas (> 80g) ou que apresentam complicações locais (litíase, divertículos).

Question 37

Como preparar o paciente para a intervenção cirúrgica?

Answer 37

Antibióticos, profilaxia de TVP (hepatina de baixo peso) e anestesia.

Question 38

Quais as possíveis complicações da cirurgia?

Answer 38

Disfunção erétil, ejaculação retrógrada, incontinência urinária.

Question 39

Como tratar os sintomas de armazenamento?

Answer 39

Com anticolinérgicos e alfa bloqueadores.