Urologia - HPB Flashcards
O que é a HPB?
É uma proliferação das céluals do epitélio e estroma prostático, promovendo aumento do volume da glândula (aumenta o estroma fibromuscular da glândula).
Quais as zonas anatômicas da próstata? Qual a relação de cada zona com tumores prostáticos?
Zona periférica: compõe a maior parte do estroma da glândula e é nela que se origina mais comumente o adenocarcinoma de próstata. Zona de transição: separado da zona periférica por uma cápsula fibroelástica (cápsula cirúrgica). Abraça a uretra prostática e é nela que se desenvolve a HPB. Zona central.
Quais os FR da HPB?
Idade avançada e história familiar.
Explique a influência endócrina causando a HPB.
A 5-alfa-redutase converte testo em DHT, que promove proliferação das células epiteliais da glândula e do estroma.
Por que a HPB é mais prevalente conforme o passar da idade?
Envelhecimento -> aumento de estrógeno -> aumenta o n° de receptores prostáticos para androgênios. Como a liberação de androg pode estar inalterada -> crescimento da próstata por estar mais sensível aos androgênios.
Como ocorre a obstrução uretral na HPB?
Pode ser tanto mecânica (crescimento prostático) quanto funcional (contração das fibras musculares no estroma). Essas fibras contém receptores alfa-1-adrenérgicos e respondem ao SNS, aumentando o grau de obstrução. Ou seja, o fator funcional contribui ainda mais para o fator mecânico ou pode ocorrer isoladamente, justificando o prostatismo em pacientes sem aumento de volume prostático.
Como ocorre as alterações vesicais na HPB?
A obstrução ao fluxo urinário promove hipertrofia do músculo detrusor da bexiga (estimulado pelo SNAP), diminuindo a complacência e a capacidade vesical, podendo culminar para hiperatividade espontânea do detrusor (instabilidade vesical). Pode haver a formação de trabéculas de músculo na bexiga com pseudo divertículos, que é indicação de abordagem intervencionista da HPB.
Quais as manifestações clínicas da HPB?
Obstrutivos: esvaziamento (jato fraco, intermitente, gotejamento terminal, hesitância) ou pós-miccional (gotejamento pós-miccional e esvaziamento imcompleto). Irritativos (armazenamento): polaciúria, noctúria, urgência urinária, incontinência por transbordamento e por urgência.
Todos os sintomas da HPB melhoram com a retirada da glândula?
Não, apenas os sintomas obstrutivos melhoram, enquanto que os irritativos nem sempre desaparecem.
Quais as possíveis complicações da HPB?
Infecção urinária, retenção, falência do detrusor, litíase vesical, IRA pós-renal (torna obrigatória a cirurgia) e hematúria (requer investigação).
Quais fatores podem desencadear a retenção urinária aguda?
Uso de drogas simpatomiméticas (contração das fibras musculares da próstata) ou anticolinérgicas (diminui contratilidade do detrusor), distenção aguda da bexiga (micção forçada), prostatite infecciosa aguda, cálculo vesical e infarto prostático.
Comente sobre a falência do detrusor.
Ocorre em prostatismo de longa duração, em que o detrusor não só hipertrofia, mas também fibrosa, promovendo aumento do volume residual de urina e dilatação da bexiga.
O que é o IPSS?
É um escore que estratifica os sintomas do trato urinário inferior e permite avaliar a eficácia do tratamento.
Quais as divisões do IPSS?
Sintomatologia leve: 0-7. Moderada: 8-19. Grave: 20-35.
Como é feito o dx de HPB?
Através da história clínica, toque retal ( próstata aumentada, simétrica, consistência fibroelástica e com sulco interlobular preservado) e alguns exames complementares.
O volume da próstata tem relação, obrigatoriamente, com a intensidade da obstrução?
Não.
Qual achado no toque retal pode indicar adenocarcinoma prostático e qual minha conduta?
A presença de nódulos endurecidos, indicando a biópsia transretal da próstata guiada por USG.
Qual outro aspecto de ddx é avaliado ao toque retal?
O tônus do esfíncter retal, sendo que se estiver diminuído, pode significar bexiga neurogênica. Deve-se testar o reflexo bulbocavernoso (compressão da glande elicita a contração do esfíncter anal) e a sensibilidade da região perineal -> testando S2-S4.
Quais exames laboratoriais devem ser solicitados de rotina no paciente com prostatismo?
EAS, Ur e Cr e PSA.
Comente sobre o PSA.
É uma glicoproteína específica da próstata que se altera em qualquer patologia prostática inflamatória ou neoplásica. VR para > 60 é < 4 ng/dl. Seus níveis são preditores da intensidade dos sintomas, da retenção vesical aguda e do crescimento prostático.
Quando vou solicitar outros exames além dos de rotina? Quais são eles?
Dúvida diagnóstica, presença de complicações e/ou quando se considera o tto intervencionista. USG, cistoscopia e estudo urodinâmico.
Quais os principais ddx da HPB?
Sintomas irritativos: bexiga do idoso, doenças neurológicas (SNC ou medula espinal) e doenças urológicas (prostatite, cálculos vesicais, …). Sintomas obstrutivoestenose do colo vesical, bexiga neurogênica atônica, …
Qual a conduta em pacientes totalmente assintomáticos?
Independentemente do tamanho da próstata, a conduta é apenas o acompanhamento.
Quais as indicações absolutas de abordagem cirúrgica na HPB?
Retenção urinária aguda (recidivante ou frefratária à retirada do cateter vesical), ITU de repetição, hematúria macro persistente, litíase vesical, IRA e divertículos vesicais grandes.
Quais as opções terapêuticas na HPB?
Observação e acompanhamento, faramcológica e cirúrgica/intervencionista.
Quando está indicado o acompanhamento e observação na HPB de acordo com o IPSS?
Quando for leve (IPSS 0-7) e sem complicações.
Quando está indicado o tratamento farmacológico de acordo com o IPSS?
Quando for moderado (8-19).
Quando está indicada a terapia intervencionista de acordo com o IPSS?
Quando for grave (IPSS entre 20-35 –> esses pacientes são inicialmente abordados com a farmacológica), não resposta ao tto farmacológico
Quando vou dizer que o indivíduo é resistente ao tratamento farmacológico?
Quando eu acompanhar ele por 6m-1a e não houver melhora dos sintomas.
Fluxograma manejo do paciente com HPB.
Como é feito o tto farmacológico?
Como a obstrução uretral pode apresentar 2 componentes (mecânico e funcional), o componente mecânico pode ser tratado com anti-androgênicos, que promovem atraofia do epitélio, e o componente funcional pode ser tratado com bloqueadores alfa-1-adrenérgicos, que diminuem o tônus prostático e a resistência do colo vesical.
Comente sobre os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos.
Podem ser seletivos ou não (doxazosina) para a próstata, sendo que os seletivos são os de primeira escolha (tensulosina, silodosina). Promovem melhora rápida dos sintomas e da qualidade de vida (3 semanas).
Quais as CI ao uso dos bloqueadores alfa-1-adrenérgicos?
Absolutas: IRA pós-renal ou resíduo vesical elevado causados pela HPB, pacientes com hipotensão postural ou hipersensibilidade à droga. Relativas: doença derebrovascular, história de síncope e retenção urinária aguda repetida ou infecção urinária recorrente devido à HPB.
Comente sobre os antiandrogênicos no tto da HPB.
São inibidores da 5-alfa-redutase, diminuindo a quantidade de DHT produzido na próstata e, assim, reduzindo seu volume. Ou seja, atuam no componente mecânico da obstrução urinária. Levam cerca de 6 meses para produzirem efeito. Reduzem o PSA em 50%, fazendo com que eu tenha que dobrar o valor do PSA nesses pacientes para chegar no PSA real. São eles: finasterida e dutasterida.
Qual a modalidade da terapêutica da HPB é a mais eficiente em reduzir os sintomas e as complicações?
A terapia intervencionista/cirúrgica.
Quais as opções para o tratamento intervencionista da HPB? Quando é indicada cada uma?
A RTU (ressecção transuretral de próstata) e a cirurgia a céu aberto. A RTU é indicada para próstatas de pequenas e médias dimensões. Já a cirurgia a céu aberto é indicada em próstatas muito volumosas (> 80g) ou que apresentam complicações locais (litíase, divertículos).
Como preparar o paciente para a intervenção cirúrgica?
Antibióticos, profilaxia de TVP (hepatina de baixo peso) e anestesia.
Quais as possíveis complicações da cirurgia?
Disfunção erétil, ejaculação retrógrada, incontinência urinária.
Como tratar os sintomas de armazenamento?
Com anticolinérgicos e alfa bloqueadores.
