Urologia - Ca de bexiga e outros uroteliais

Question 1

Como é chamado o epitélio da bexiga onde mais ele está localizado?

Answer 1

É chamado de epitélio de células transicionais e está localizado na pelve renal, ureteres, bexiga e 2/3 proximais de uretra. Tem esse nome pois é uma transição entre o epitélio cilíndrico tubular e o epitélio estratificado da uretra distal.

Question 2

Comente sobre a anatomia da PAREDE da bexiga.

Answer 2

Mucosa -> muscular da mucosa -> muscular própria (músculo detrusor).

Question 3

Comente sobre as características anatômicas da bexiga.

Answer 3

Trígono vesical, esfíncter ureteral (ureter atravessa a parede da bexiga de forma oblíqua), úraco (resquísicio do alantoide embrionário).

Question 4

Qual o principal ca que acomete as vias urinárias?

Answer 4

O ca de células transicionais, sendo mais de 90% na bexiga.

Question 5

Qual a epidemiologia do ca de bexiga?

Answer 5

Homens, > 40 anos (pico de incidência 60-70), brancos.

Question 6

Quais os principais fatores de risco para ca de bexiga?

Answer 6

Question 7

Qual o principal tipo de ca de bexiga e como se apresenta?

Answer 7

O ca de células transicionais (95%). 75% se apresenta de forma superficial, 20% são músculo-invasivos (detrusor) e 5% já tem metástase na apresentação.

Question 8

A invasão de qual estrutura é importante no ca de bexiga e por quê?

Answer 8

A invasão do músculo detrusor, pois é esse fator que vai ser determinante em relação à conduta e ao prognóstico.

Question 9

Em qual fase a maioria dos ca de bexiga são diagnosticados?

Answer 9

A grande maioria (80%) é diagnosticado quando ainda não invadiu a muscular própria.

Question 10

Quais os tipos de crescimento do ca de bexiga?

Answer 10

Tumor papilar: lesão exofítica da parede vesical, podendo ser de 3 tipos (neoplasia urotelial papilar de baixo potencial maligno, carcinoma urotelial papilar de baixo grau e de alto grau). Tumor plano: carcinoma in situ, apresenta alta chance de metástase já no diagnóstico. Tumor séssil: lesões sólidas.

Question 11

Como o ca de bexiga se dissemina e quais os principais locais?

Answer 11

Contiguidade, linfática ou hematogênica. Os principais locais são fígado, pulmão e ossos.

Question 12

Quais as manifestações clínicas do ca de bexiga?

Answer 12

Quase sempre se manifestam com hematúria macro (micro é rara), podendo conter coágulos. A 2a manifestação mais comum são os sintomas irritativos (polaciúria, disúria, urgência urinária).

Question 13

Qual a HND do ca de bexiga?

Answer 13

O carcinoma papilar superficial (tipo mais comum de ca de bexiga) apresenta baixo potencial invasivo, porém alta tendência à recidiva (3 meses para recidivar, geralmente). Já os invasivos progridem na sequência: muscular própria -> gordura perivesical -> estruturas adjacentes (útero, vagina, ducto deferente, próstata, …) -> linfonodos pe´lvicos (ilíacos e periaórticos).

Question 14

Quando vou investigar para ca de bexiga?

Answer 14

Todo paciente acima de 40 anos com hematúria macroscópica persistente.

Question 15

Quais os exames empregados no dx de ca de bexiga?

Answer 15

O de escolha é a tc de vias urinárias com e sem contraste. Pode-se fazer USG das vias urinárias também. A cistoscopia é um exame mandatório, pois é através dela que eu vou fazer a biópsia e avaliar melhor as lesões, e pode ver lesões que a TC e USG não viram. A citologia urinária deve ser feita de rotina.

A urografia excretora também pode ser usada.

Question 16

O que significa citologia urinária positiva para células neoplásicas porém ausência de lesão na cistoscopia?

Answer 16

Esse tumor é de pelve ou ureter.

Question 17

Como é feito o tratamento do ca de bexiga?

Answer 17

O ca de bexiga entra para o hall de cânceres com alto potencial de cura. O tratamento daquele sem invasão da muscular própria (Ta e T1) é por ressecção pela cistoscopia e acompanhamento regular com novas ressecções caso recidiva. T2: invade muscular própria -> cistectomia radical. T3: invasão da gordura perivesical: cistectomia radical. Metástases (T4, N1-3 e M1): poliquimioterapia.

Question 18

Em tumores superficiais (Ta, T1 e TIS), qual o tratamento?

Answer 18

O tratamento é pela ressecção por via cistoscópica (RTU) da lesão, devendo ser complementada pela terapia intravesical.

Question 19

O que é a terapia intravesical?

Answer 19

É a injeção local de substâncias quimioterápicas ou imunomoduladoras (BCG -> previne recidivas por imunomodulação -> estimula a eliminação imunológica das células neoplásicas).

Question 20

Qual o principal efeito adverso do BCG?

Answer 20

Paraefeitos locais (cistite, disúria, hematúria) ou sistêmicos (febre, bacilemia, hepatite e pneumonite –> tratar com drogas tuberculostáticas).

Question 21

Qual a conduta após RTU por cistostomia dos tumores superficiais?

Answer 21

Deve haver rigoroso controle de cura, repetindo a cistoscopia a cada 3 meses no 1° ano e a recidica é tratada com nova ressecção + terapia intravesical.

Question 22

Qual o tratamento para tumores de bexiga localmente invasivos (T2 e T3)?

Answer 22

Cistectomia radical, podendo ser associada a quimioterapia neoadjuvante (pré-operatória) e pode-se considerar a Qt adjuvante (pós-operatória) em pacientes com alto risco de recidiva.

Question 23

O que é removido na cistectomia radical?

Answer 23

Bexiga, próstata, vesículas seminais, vasos deferentes e uretra proximal no homem. Na mulher: bexiga, útero, trompas, ovários e parede vaginal anterior.

Question 24

Qual a principal complicação da cistectomia radical?

Answer 24

A impotência sexual, sendo quase que universal.

Question 25

Para onde vai a urina após a cirurgia?

Answer 25

Cirurgia de Studer (confecção de neobexiga com um segmento ileal - ortotópica -, mantendo o mecanismo miccional próximo ao normal) ou ressecção de segmento ileal, coloca os ureteres nesse segmento e faz uma ureteroileostomia permanente (neobexiga heterotópica) -> uso permanente de bolsa urinária.

Question 26

Qual o tratamento nos tumores metastáticos (T3, N1-3 e M1)?

Answer 26

QT sistêmica isolada (M-VAC ou GC - gencitabina e cisplatina).

Question 27

Comente sobre os ca de pelve e ureter (epidemio, FR, clínica, dx, tratamento).

Answer 27

Epidemiologia: homens, 7a década de vida, carcinoma de cél transicionais. FR: idem bexiga. Clínica: hematúra macro (p), cólica nefrética. Dx: urografia excretora ou pielografia retrógrada ou ureteropieloscopia com biópsia. Tto: nefroureterectomia radical para os locais e QT idem bexiga para metastáticos.