Urologia - Nefrolitíase Flashcards
Qual a importância de encontrar um cálculo renal no paciente?
Deve ser entendido como um distúrbio permanente, sendo que ele sempre estará suscetível à formação de novos cálculos.
Qual a epidemiologia da nefrolitíase? Quais os principais fatores de risco?
Homens, 20-40 anos. FR: história pessoal de nefrolitíase, história familiar, baixa ingesta hídrica, urina ácida (RI, obesidade, DM 2, diarreia crônica), gota, HAS, cirurgia bariátrica, uso prolongado de alguns medicamentos e infecção urinária crônica ou recorrente.
Qual a composição dos cálculos?
Sais de cálcio (80% - oxalato de cálcio é o principal), estruvita (2° principal - fosfato de amônio magnesiano/fosfato triplo), ácido úrico (3°) e cistina.
Como confirmar a natureza do cálculo?
Mesmo que possam ser vistos a olho nu, apenas uma análise físico-química consegue confirmar.
Qual outro nome do cálculo de estruvita? Explique.
Cálculo infeccioso, pois só se desenvolve na presença de bactérias produtoras de urease, podendo ser uma infecção atual ou prévia (Proteus, Klebsiella).
Tabela cálculos.
O que são micrólitos?
São cristais urinários que se formam por vários componentes da urina, sendo insolúveis. Os cálculos se originam da agregação e do crescimento desses micrólitos.
Explique as etapas envolvidas na gênese dos cálculos.
O primeiro pré-requisito é a supersaturação, que é quando o produto da concentração de seus componentes (ex: oxalato e cálcio) está acima do produto de solubilidade. Após a supersaturação, tem-se a nucleação, que é o processo de formação dos cristais, podendo ser homogênea (cristal puro - apenas oxalato de cálcio) ou heterogênea/secundária/epixtaxial (cristal é formado sobre a superfície de outro com composição diferente). A homogênea requer concentrações muito elevadas do componente (além do produto de formação de cristais), enquanto que a heterogênea requer apenas acima do produto de solubilidade. Depois de formados os cristais pela nucleação, eles podem ou não formar cálculos (o fluxo urinário pode eliminar os cristais antes de formarem cálculos). O último processo da formação de cálculos é o crescimento e agregação, ocorrendo principalmente nos cristais aderidos a alguma superfície, fazendo com que eles não sejam eliminados prontamente pela urina (permite esse crescimento).
O que afeta na fase de supersaturação da formação dos cálculos?
O pH urinário (pH alcalino favorece a supersaturação da apatita e estruvita, enquanto que o pH ácido < 5 favorece do ácido úrico e cistina). Do oxalato de cálcio não é afetado.
Quais os inibidores fisiológicos da formação de cálculos?
Água (principal, pois inibe todas as fases de formação do cálculo), citrato e magnésio (inibem nucleação), proteína de Tamm-Horsfall.
Quais as manifestações clínicas da nefrolitíase?
Pode ser assintomático (quando aderidos às papilas renais) ou promover o quadro típico de cólica nefrética, podendo ser acompanhada de vômitos, náuseas, sudorese, síncope. É comum promover hematúria (2a maior causa de hematúria) que pode ser macro ou micro.
Por que ocorre a dor na nefrolitíase?
Pela mobilização do cálculo pelas vias urinárias, produzindo graus variados de obstrução ao fluxo.
Quais os principais pontos de obstrução dos cálculos renais?
Nos pontos de constricção fisiológica do ureter: junção ureteropélvica (mais comum), terço médio do ureter (cruzamento dos vasos ilíacos internos) e junção vesicoureteral.
Qual a HND da nefrolitíase sintomática?
Como a maioria dos cálculos é pequena, eles promovem uma clínica TRANSITÓRIA até serem eliminados pela urina. Porém, quando maiores, podem impactar significativamente no quadro do paciente, podendo promover até mesmo IRA pós-renal (rim único/nefropata crônico).
Como é a dor da cólica nefrética e por que é dessa forma?
A dor é em cólica e costuma durar entre 20-60 minutos, ocorrendo pela impactação do cálculo nos pontos de constricção fisiológicos com contração espasmódica do ureter.
Qual a consequência renal caso haja obstrução completa ao fluxo urinário pela ureterolitíase?
Haverá aumento da pressão no trato urinário com distenção da cápsula renal, promovendo o Giordano positivo (punho-percussão), promovendo uma dor insuportável nesses casos - uso de opioides.
Qual a relação da dor com a localização da impactação do cálculo?
A dor vai variando conforme se mobiliza pelo trato urinário e ela apresenta características diferentes a depender do local: 1. Junção ureteropélvica: dor em flanco e Giordano precocemente positivo. 2. Terço médio do ureter: dor abdominal com irradiação para testículos/grandes lábios e ligamento inguinal. 3. Junção vesicoureteral: ~cistite bacteriana (disúria, urgência urinária, polaciúria, dor uretral/peniana), podendo não haver Giordano +.
Qual a complicação mais temível da nefrolitíase? Explique.
A infecção renal (pielonefrite), sendo que esses pacientes evoluem com FEBRE ALTA, CALAFRIOS E LEUCOCITOSE COM DESVIO À ESQUERDA. É uma pielonefrite complicada, pois está “fechada” (não está drenando o conteúdo, podendo evoluir rapidamente para sepse). O rim deve ser prontamente desobstruído senão há pionefrose em dias e perda renal.
Quais as consequências da obstrução pela nefrolitíase?
Quando total, pode evoluir para hidronefrose em semanas a meses, havendo perda progressiva do parênquima renal.
O que é a nefrocalcinose?
É uma forma de nefrolitíase por apatita, havendo calcificação do parênquima renal.
O que são cálculos coraliformes?
São cálculos geralmente assintomáticos que crescem ocupando TODA a pelve renal e os cálices. São formados principalmente por estruvita. O prognóstico geralmente é ruim pois há degeneração parenquimatosa, mesmo quando assintomáticos.
Do que consiste o diagnóstico de nefrolitíase?
Da confirmação que há um cálculo (existem mesmo nefrolitíase?), da definição da composição do cálculo e da identificação do fator que predispôs à formação daquele cálculo.
Quando suspeitar de nefrolitíase?
Cólica nefrética, hematúria e hidronefrose.
Como confirmar se existe mesmo nefrolitíase?
Exames de imagem: TC helicoidal NÃO contrastada (pref) e USG do trato urinário (2a escolha). *Gestantes: radiografia simples de abdome ou RNM.
Quais os principais ddx de nefrolitíase?
Aneurisma de aorta abdominal (AAA) em expansão, apendicite (neforlitíase não tem sinais de irritação peritoneal), diverticulite, pielonefrite, cistite bacteriana e infarto renal.
A presença de cristais urinários confirma o dx de cálculo?
Não, pois a cristalúria pode estar presente em pessoas normais sem a formação de cálculo (lembrar que após a nucleação, para formar o cálculo, deve haver o crescimento e agregação).
Comente sobre a TC no dx de nefrolitíase.
Pode visualizar todos os tipos de cálculo, inclusive os de ácido úrico (radiotransparentes no rx simples), sendo o melhor exame para dx. Permite também excluir ddx.
Comente sobre a USG renal no dx de nefrolitíase.
Menos sensível que a TC, porém é de escolha quando este está ausente. É difícil identificar cálculos mais distais.
Imagem hiperecoica com sombra acústica.
Comente sobre o rx simples de abdome.
Diagnostica apenas cálculos radiopacos (não detecta de ácido úrico).
Qual a vantagem da urografia excretora em relação aos outros exames?
Permite avaliar indiretamente a função renal, porém utiliza contraste iodado.
Qual a importância de definir a composição do cálculo?
Permite uma melhor abordagem do que causou esse cálculo e elaborar uma estratégia preventiva melhor.
Como definir qual a composição do cálculo?
Análise direta por espectroscopia por infravermelho ou difração por raios-x: orientar o pcte a filtrar a urina (urinar através de gaze). A cristalúria pode ajudar mas nada impede o paciente de urinar cristais de um composto e ter o cálculo de outro. Além disso, devo fazer urinocultura e pH urinário.
Quais as causas da nefrolitíase?
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Quais exames podem ser solicitados para diagnosticar a causa da nefrolitíase?
Como tratar a cólica nefrética?
Como ocorre pela impactação do cálculo com consequente contratura espasmódica do ureter, o tratamento é feito com analgesia + bloqueadores alfa-1 adrenérgicos, sendo que essa combinação é chamada de terapia médica expulsiva (TME - tamsulosin 0,4 mg/d). Os BCC (nifedipina) pode ser usado ao invés dos alfa blockers, porém menos eficazes e mais efeitos colaterais.
Como é feita a analgesia no paciente com cólica nefrética?
AINEs como 1a opção ou opioides caso não respondam aos AINEs ou não os tolerem.
Qual a importância do uso de bloqueadores alfa-1 adrenérgicos?
Facilitam a movimentação do cálculo ao relaxarem a musculatura lisa, facilitando sua eliminação, e reduzem a intensidade da cólica e suas recidivas.
Quando eu posso usar a TME?
Posso usar em cálculos pequenos (< 10 mm), cujos sintomas conseguem ser bem controlados e sem indicação formal para abordagem urológica imediata, podendo tentar a TME por 4-6 semanas para ver se elimina o cálculo.
A hiocisna pode ser usado para analgesia da cólica nefrética?
Não, pois não tem efeito sobre a musculatura lisa dos ureteres. É o buscopan.
A hidratação na cólica nefrética pode ser vigorosa? Explique.
Evidências mostraram que a hidratação mínima é tão ou mais eficaz. A hidratação venosa só vai ser usada quando houver desidratação.
Qual tto especial para cálculo de ácido úrico pode ser feito?
A dissolução do cálculo, pois só é formado em urinas ácidas, fazendo com que a alcalinização da urina (bicarbonato VO) possa dissolvê-lo. Vem caindo em desuso essa abordagem.
Quais as indicações para intervenção urológica precoce?
Cálculo > 10 mm, infecção urinária associada, sintomas refratários ao tratamento clínico (dor, náusea e vômitos), obstrução persistente ou progressiva e IRA pós renal.
Qual a peculiaridade da intervenção urológica precoce na infecção urinária associada?
Em um primeiro momento deve ser feita apenas a desobstrução com cateter duplo J ou nefrostomia percutânea. A retirada do cálculo ocorrerá em um segundo momento após resolução da infecção e estabilização clínica do paciente.
Quais os tipos de intervenção urológica para nefrolitíase?
Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE), litotripsia por ureterorrenoscopia (endourológica), nefrolitotomia percutânea (cx minimamente invasiva) e nefrolitotomia aberta (anatrófica).
Explique a LOCE.
O aparelho gera ondas mecânicas que se propagam através dos tecidos na tentativa de pulverizar o cálculo para que possam passar livremente pelo ureter.
Quando a LOCE é menos eficaz?
Cálculos > 20 mm, localizados no polo inferior do rim, e “duros” (cistina).
Quais as indicações da LOCE?
Cálculos renais e ureterais proximais com tamanho inferior a 20 mm, sendo a primeira escolha. Posso fazer também para ureter médio.
Quais as CI da LOCE?
Gravidez é a principal. A principal complicação é o hematoma perinéfrico.
Comente sobre a litotripsia por ureterorrenoscopia.
A litotripsia é intracorpórea pelo cateter. É o método de escolha para cálculo em ureter distal, podendo ser usado também para ureter médio e proximais (neste perdendo eficácia para o LOCE e naquele tendo eficácia semelhante).
Quais as indicações da nefrolitotomia percutânea?
Tamanho > 20 mm, cálculos coraliformes, localizados em polo inferior renal e nos refratários à LOCE.
Quais as principais indicações da nefrolitotomia aberta?
Refratariedade aos outros métodos e cálculos anatomiacamente complexos e extensos (alguns coraliformes).
Por que a nefrolitotomia aberta é dita anatrófica?
Pois a incisão é feita em uma região avascular, a linha avascular de Brodel, fazendo com que não haja atrofia renal pós-operatória.
O que é a litíase complicada e qual seu tratameto?
É aquela com impactação do cálculo e presença de infecção ou está causando IRA pós-renal. A primeira preocupação aqui é desobstruir a via urinária com um cateter duplo J por stente ureteral ou nefrostomai percutânea com cateter único J.
Qual o objetivo do tto crônico da nefrolitíase?
Evitar novos eipsódios, atuando na causa base e corrigindo-a.
Qual medida deve ser indicada para todo paciente com nefrolitíase como tto crônico?
A ingesta hídrica aumentada, em torno de 2-3 L/dia, diluindo os íons urinários e reduzindo a chance de formar cristais e eliminando cristais pré-formados pelo alto fluxo urinário.
O que é a hipercalciúria idiopática?
É uma excreção urinária de cálcio > 300 em homens ou 250 em mulheres (ou > 4 mg/kg/dia em ambos) NA VIGÊNCIA DE NORMOCALCEMIA. É um dx de exclusão.
Como é o tratamento crônico do paciente com hipercalciúria idiopática?
O tratamento é com restrição dietética de sal e proteínas. Caso mesmo assim ainda haja hipercalciúria, pode-se administrar tiazídicos (hidroclortiazida). Se refratária -> fosfato inorgânico *A restrição de cálcio não reduz a calciúria, podendo até piorá-la, pois a redução no lúmen intestinal de cálcio promove maior absorção de oxalato, podendo fazer hiperoxalatúria.
Como os tiazídicos reduzem a calciúria?
Eles bloqueiam a reabsorção de NaCl no TCD, reaborvendo menos NaCl e mais cálcio.
Comente sobre a hiperoxalúria.
Oxalaro urinário > 50 mg/dia, tratado com colestiramina (resina quelante) e pode-se suplementar cálcio (se liga ao oxalato intestinal e evita sua absorção).
Qual a relação da hiperuricosúria e a formação de cristais?
A hiperuricosúria pode formar cristais de ácido úrico que funcionam como nicho para a nucleação de outro composto, como o oxalato de cálcio.
Quais condições da estrutura renal favorecem a formação de cálculo?
Rim esponjoso medular, rim ectópico, rim policístico e rim em ferradura.
Explique a formação do cálculo de estruvita.
As bactérias produtoras de urease convertem ureia em amônia, alcalinizando a urina e tornando seu pH > 7. O amônio formado se combina ao fosfato e ao mangésio formando os cristais de estruvita. O CO2 urinário pode se combinar com o cálcio e se depositar junto com a estruvita. Podem preencher toda a pelve renal, formando cálculos coraliformes.
Quais os FR para cálculos de estruvita?
Fatores que favorecem a infecção do trato urinário: SEXO FEMININO, bexiga neurogênica, anomalias congênitas das vias urinárias, prostatismo.
Como é o EAS no cálculo de estruvita?
pH alcalino, piúria e numerosos bacilos. Os cristais são em tampas de caixão.
O que a presença de um cálculo de estruvita significa?
É evidência de ITU concomitante ou prévia.
Comente sobre os cálculos de ácido úrico.
Diagnóstico por cristais de ácido úrino no EAS e pH urinário < 5,5. O tratamento é feito com restrição de alimentos ricos em purinas e restrição de sódio, pode-se usar citrato ou bicarbonato de K e usar alopurinol caso a terapia com álcali tenha sido insuficiente ou uricosúria > 1000 mg/dia.
Qual o tto dos cálculos de estruvita?
Retirar os coraliformes, antibioticoterapia para a bactéria isolada em cultura e pode-se fazer, em casos refratários, o ácido aceto-hidroxâmico (inibidor da urease).
Quais os principais fatores dietéticos relacionados à nefrolitíase?
Ingestão aumentada de proteína animal, oxalato, sódio, sacarose, frutose. Alimentos ricos em cálcio, fosfato e fitato são protetores. A ingesta excessiva de vitamina D aumenta a excreção de Ca e favorece formação de cálculo e as síndromes disabsortivas aumentam o risco também.
