Urologia - Nefrolitíase Flashcards
Qual a importância de encontrar um cálculo renal no paciente?
Deve ser entendido como um distúrbio permanente, sendo que ele sempre estará suscetível à formação de novos cálculos.
Qual a epidemiologia da nefrolitíase? Quais os principais fatores de risco?
Homens, 20-40 anos. FR: história pessoal de nefrolitíase, história familiar, baixa ingesta hídrica, urina ácida (RI, obesidade, DM 2, diarreia crônica), gota, HAS, cirurgia bariátrica, uso prolongado de alguns medicamentos e infecção urinária crônica ou recorrente.
Qual a composição dos cálculos?
Sais de cálcio (80% - oxalato de cálcio é o principal), estruvita (2° principal - fosfato de amônio magnesiano/fosfato triplo), ácido úrico (3°) e cistina.
Como confirmar a natureza do cálculo?
Mesmo que possam ser vistos a olho nu, apenas uma análise físico-química consegue confirmar.
Qual outro nome do cálculo de estruvita? Explique.
Cálculo infeccioso, pois só se desenvolve na presença de bactérias produtoras de urease, podendo ser uma infecção atual ou prévia (Proteus, Klebsiella).
Tabela cálculos.
O que são micrólitos?
São cristais urinários que se formam por vários componentes da urina, sendo insolúveis. Os cálculos se originam da agregação e do crescimento desses micrólitos.
Explique as etapas envolvidas na gênese dos cálculos.
O primeiro pré-requisito é a supersaturação, que é quando o produto da concentração de seus componentes (ex: oxalato e cálcio) está acima do produto de solubilidade. Após a supersaturação, tem-se a nucleação, que é o processo de formação dos cristais, podendo ser homogênea (cristal puro - apenas oxalato de cálcio) ou heterogênea/secundária/epixtaxial (cristal é formado sobre a superfície de outro com composição diferente). A homogênea requer concentrações muito elevadas do componente (além do produto de formação de cristais), enquanto que a heterogênea requer apenas acima do produto de solubilidade. Depois de formados os cristais pela nucleação, eles podem ou não formar cálculos (o fluxo urinário pode eliminar os cristais antes de formarem cálculos). O último processo da formação de cálculos é o crescimento e agregação, ocorrendo principalmente nos cristais aderidos a alguma superfície, fazendo com que eles não sejam eliminados prontamente pela urina (permite esse crescimento).
O que afeta na fase de supersaturação da formação dos cálculos?
O pH urinário (pH alcalino favorece a supersaturação da apatita e estruvita, enquanto que o pH ácido < 5 favorece do ácido úrico e cistina). Do oxalato de cálcio não é afetado.
Quais os inibidores fisiológicos da formação de cálculos?
Água (principal, pois inibe todas as fases de formação do cálculo), citrato e magnésio (inibem nucleação), proteína de Tamm-Horsfall.
Quais as manifestações clínicas da nefrolitíase?
Pode ser assintomático (quando aderidos às papilas renais) ou promover o quadro típico de cólica nefrética, podendo ser acompanhada de vômitos, náuseas, sudorese, síncope. É comum promover hematúria (2a maior causa de hematúria) que pode ser macro ou micro.
Por que ocorre a dor na nefrolitíase?
Pela mobilização do cálculo pelas vias urinárias, produzindo graus variados de obstrução ao fluxo.
Quais os principais pontos de obstrução dos cálculos renais?
Nos pontos de constricção fisiológica do ureter: junção ureteropélvica (mais comum), terço médio do ureter (cruzamento dos vasos ilíacos internos) e junção vesicoureteral.
Qual a HND da nefrolitíase sintomática?
Como a maioria dos cálculos é pequena, eles promovem uma clínica TRANSITÓRIA até serem eliminados pela urina. Porém, quando maiores, podem impactar significativamente no quadro do paciente, podendo promover até mesmo IRA pós-renal (rim único/nefropata crônico).
Como é a dor da cólica nefrética e por que é dessa forma?
A dor é em cólica e costuma durar entre 20-60 minutos, ocorrendo pela impactação do cálculo nos pontos de constricção fisiológicos com contração espasmódica do ureter.
Qual a consequência renal caso haja obstrução completa ao fluxo urinário pela ureterolitíase?
Haverá aumento da pressão no trato urinário com distenção da cápsula renal, promovendo o Giordano positivo (punho-percussão), promovendo uma dor insuportável nesses casos - uso de opioides.
Qual a relação da dor com a localização da impactação do cálculo?
A dor vai variando conforme se mobiliza pelo trato urinário e ela apresenta características diferentes a depender do local: 1. Junção ureteropélvica: dor em flanco e Giordano precocemente positivo. 2. Terço médio do ureter: dor abdominal com irradiação para testículos/grandes lábios e ligamento inguinal. 3. Junção vesicoureteral: ~cistite bacteriana (disúria, urgência urinária, polaciúria, dor uretral/peniana), podendo não haver Giordano +.
Qual a complicação mais temível da nefrolitíase? Explique.
A infecção renal (pielonefrite), sendo que esses pacientes evoluem com FEBRE ALTA, CALAFRIOS E LEUCOCITOSE COM DESVIO À ESQUERDA. É uma pielonefrite complicada, pois está “fechada” (não está drenando o conteúdo, podendo evoluir rapidamente para sepse). O rim deve ser prontamente desobstruído senão há pionefrose em dias e perda renal.
Quais as consequências da obstrução pela nefrolitíase?
Quando total, pode evoluir para hidronefrose em semanas a meses, havendo perda progressiva do parênquima renal.
O que é a nefrocalcinose?
É uma forma de nefrolitíase por apatita, havendo calcificação do parênquima renal.
O que são cálculos coraliformes?
São cálculos geralmente assintomáticos que crescem ocupando TODA a pelve renal e os cálices. São formados principalmente por estruvita. O prognóstico geralmente é ruim pois há degeneração parenquimatosa, mesmo quando assintomáticos.
Do que consiste o diagnóstico de nefrolitíase?
Da confirmação que há um cálculo (existem mesmo nefrolitíase?), da definição da composição do cálculo e da identificação do fator que predispôs à formação daquele cálculo.
Quando suspeitar de nefrolitíase?
Cólica nefrética, hematúria e hidronefrose.
Como confirmar se existe mesmo nefrolitíase?
Exames de imagem: TC helicoidal NÃO contrastada (pref) e USG do trato urinário (2a escolha). *Gestantes: radiografia simples de abdome ou RNM.
Quais os principais ddx de nefrolitíase?
Aneurisma de aorta abdominal (AAA) em expansão, apendicite (neforlitíase não tem sinais de irritação peritoneal), diverticulite, pielonefrite, cistite bacteriana e infarto renal.
A presença de cristais urinários confirma o dx de cálculo?
Não, pois a cristalúria pode estar presente em pessoas normais sem a formação de cálculo (lembrar que após a nucleação, para formar o cálculo, deve haver o crescimento e agregação).
Comente sobre a TC no dx de nefrolitíase.
Pode visualizar todos os tipos de cálculo, inclusive os de ácido úrico (radiotransparentes no rx simples), sendo o melhor exame para dx. Permite também excluir ddx.
Comente sobre a USG renal no dx de nefrolitíase.
Menos sensível que a TC, porém é de escolha quando este está ausente. É difícil identificar cálculos mais distais.
Imagem hiperecoica com sombra acústica.
Comente sobre o rx simples de abdome.
Diagnostica apenas cálculos radiopacos (não detecta de ácido úrico).
Quais as causas da nefrolitíase?
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Quais exames podem ser solicitados para diagnosticar a causa da nefrolitíase?
O que é a litíase complicada e qual seu tratameto?
É aquela com impactação do cálculo e presença de infecção ou está causando IRA pós-renal. A primeira preocupação aqui é desobstruir a via urinária com um cateter duplo J por stente ureteral ou nefrostomai percutânea com cateter único J.
