Urologia - litíase Flashcards
1
Q
Conceitos
A
- Prevalência estimada entre 1-15% da população geral, discretamente mais prevalente nos caucasianos, com pico de incidência entre 40-60 anos
- 50% dos casos recorrem em até 5 anos
- Cerca de 25% dos casos apresentam HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA
- Tem-se observado aumento na incidência de casos em MULHERES, equilibrando a prevalência entre os sexos nos últimos anos
- BAIXA INGESTA HÍDRICA é o fator de risco basilar para litíase
- A queixa de dor lombar é a principal causa de procura ao PS em pacientes portadores de litíase
2
Q
Metabolismo e fisiopatologia dos cálculos
A
- Quanto menos solvente tivermos, maiores são as chances de precipitar o soluto! Isso se relaciona com os coeficientes de solubilidade (Kps) dos solutos
- Placa de Randall: são calcificações presentes na papila renal que favorecem o processo de nucleação (processo de formação inicial do cálculo). O cristal de soluto nucleado cresce e agrega-se com outros cristais, levando a formação do cálculo renal em si. Esse cálculo se desprende e ganha outras regiões do rim e vias urinárias. Esse processo envolvendo as placas de Randall são particularmente muito importantes na formação dos cristais de OXALATO DE CÁLCIO.
- Existem fatores inibitórios e promotores da formação calcular:
–> Fatores inibitórios: INGESTA HÍDRICA AUMENTADA (principal), AUMENTO DO CITRATO URINÁRIO (o citrato é um quelante de cálcio) e presença de PROTEÍNA DE TAMM HORSFALL
–> Fatores promotores: baixa ingesta hídrica, consumo rico em sódio (Na aumentado favorece a calciúria) e síndromes malabsortivas - Composição dos cálculos:
–> Oxalato de cálcio: mais prevalente de todos (60%)
–> Oxalato de cálcio + fosfato de cálcio (misto): cerca de 15% dos casos
–> Fosfato de cálcio puro: cerca de 10% dos casos
–> Ácido úrico: cerca de 8% dos casos
–> Estruvita: cerca de 6% dos casos
–> Cistina: 1% dos casos - Análise metabólica:
–> Auxiliam na compreensão da formação do cálculo do paciente
–> Não é possível disponibilizar para todos os pacientes
–> Indicações de análise metabólica do cálculo renal:
Presença de cálculos múltiplos em um rim ou cálculos bilaterais
Recorrência do quadro de litíase
Infecção urinária associado ao cálculo
História familiar positiva ou suspeita de doenças genéticas
Crianças com litíase
Portadores de osteoporose e outras doenças metabólicas
–> Exames da análise metabólica:
SÉRICOS: creatinina, sódio, potássio, cálcio, cloreto, ácido úrico, fosfato, gasometria e PTH
URINA DE 24 h: pH, densidade urinária, creatinina, cálcio, oxalato, ácido úrico, citrato, magnésio e cistina
–> O exame deve ser coletado seguindo algumas orientações:
Manter dieta e hábitos do dia a dia
Duas coletas separadas
Desprezar a primeira urina da manhã e coletar todas as urinas até a primeira do dia seguinte
Armazenar em geladeira
Controlar qualidade da urina através dos níveis de creatinina urinária (primeira coisa que se olha no exame!) espera-se encontrar 20-25 mg/kg de peso nos homens e 15-20 mg/kg de peso nas mulheres
3
Q
Tratamento geral e específico para cada tipo de cálculos
A
- Normalização dos hábitos alimentares - ingesta de menos sódio, não há necessidade de restringir ingesta de cálcio
- Hidratação adequada objetivando eliminação de 2-2,5 L de urina por dia - PARA TODOS OS TIPOS DE CÁLCULOS
- Controle de peso e exercícios físicos
- Personalização de cada paciente a depender da composição maior do cálculo a partir da análise metabólica
- CÁLCULOS DE CÁLCIO:
–> Hipercalciúria (CaU > 4 mg/kg/dia): ocorre em 35-65% dos pacientes com litíase. É definido como aumento do cálcio urinário. Está diretamente ligado ao risco de formação de cálculos de cálcio. Além disso, o cálcio urinário em excesso forma complexos com o citrato, diminuindo a presença de citrato na urina (um fator de proteção à formação de cálculos!)
–> A hipercalciúria tem três origens possíveis:
ABSORTIVA: aumento da absorção intestinal
HIPERCALCIÚRIA RENAL: cálcio não é reabsorvido pelos túbulos renais
REABSORTIVA: relacionada com o HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO, em que se tem níveis séricos elevados de cálcio e hipercaliciúria - HIPERCALCIÚRIA e HIPERCALCEMIA.
–> Principais medidas dietéticas no manejo de cálculos de cálcio:
RESTRINGIR INGESTA DE SÓDIO (3-5 g/dia no máximo) e ingerir cerca de 1-1,2 g/dia (muito importante! Não restringir dieta de cálcio!)
–> Caso o paciente mantiver cálcio urinário elevado apesar das medidas dietéticas otimizadas e adequadamente seguidas, pode-se tentar reduzir a hipercalciúria com DIURÉTICO TIAZÍDICO (hidroclorotiazida)
–> Hiperoxalúria (oxalato urinário > 40 mg/dia): menos comum que a hiperCa.
–> Causas de hiperoxalúria:
GENÉTICA: rara, pode levar rapidamente à DRC
ENTÉRICA (mais comum e importante nas provas): mais importante das formas, associadas a síndromes de má-absorção (DESNUTRIÇÃO, CIRURGIA BARIÁTRICA, enterectomias, doenças inflamatórias intestinais)
DIETÉTICA: consumo de alimentos ricos em oxalato (excesso de castanha, chocolate, espinafre e vitamina C)
–> Medidas gerais para controle da hiperoxalúria
RESTRINGIR dieta de CHÁ PRETO, chocolate, nozes, beterraba e espinafre
–> Hiperuricosúria (até 60% dos casos de cálculo de cálcio, definido por ácido úrico > 600 mg/dia):
–> Ligada principalmente a fatores genéticos e dieta rica em proteína animal (carne vermelha)
–> O aumento do ácido úrico urinário acaba diminuindo a presença de fatores inibitórios. Além disso, ocorre a agregação de cristais de ácido úrico formando uma nucleação a partir da qual se agregam cristais de oxalato de cálcio.
–> Medidas gerais no manejo da hiperuricosúria:
Restringir dieta de proteínas animais (primordialmente carne vermelha)
Se paciente portador de cálculo de cálcio apresentar hiperuricosúria isolada e cálcio urinário normal, pode-se lançar mão de ALOPURINOL
–> Hipocitratúria (encontrada em até 10% dos casos de cálculos de cálcio, representada por níveis de citrato urinário < 320 mg/dia):
–> O citrato é muito presente nas frutas cítricas
–> Medidas gerais para o tratamento da hipocitratúria:
Aumentar ingesta de frutas cítricas (limão, laranja)
Pode-se prescrever como medida complementar o citrato de potássio VO (tem como efeito colateral, intensa dispepsia), nos casos em que não seja possível atingir a meta de ingesta cítrica estabelecida (normalmente, um copo de suco de laranja da fruta por dia)
–> Acidose tubular renal:
–> As acidoses tubulares renais são defeitos na secreção de H+ e reabsorção de HCO3 nos túbulos renais
–> Existem três subtipos de ATR (1,2 e 4)
–> A ATR tipo 1 (que ocorre nos túbulos contorcidos distais) é a MAIS ASSOCIADA ao cálculo de cálcio - em 70% dos casos o cálculo é de fosfato de cálcio. Essa acidose cursa com HIPERCALCIÚRIA, HIPOCITRATÚRIA e pH urinário alto.
- CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO
–> Relacionados à HIPERURICOSÚRIA e pH urinário BAIXO (ácido - pH urinário < 5,35). Esses cálculos, portanto, necessitam de meio ÁCIDO para se formarem
–> Pacientes frequentemente apresentam resistência à insulina e consumo aumentado de proteínas animais (CARNE VERMELHA)
–> Lembrar que a hiperuricosúria é também fator de risco para formação de cálculos de oxalato de cálcio
–> Medidas gerais para tratamento clínico dos cálculos de ácido úrico:
RESTRINGIR INGESTA de PROTEÍNAS ANIMAIS
Se o paciente não conseguir atingir as metas para redução do consumo de proteínas de origem animal, deve-se indicar complemento com CITRATO DE POTÁSSIO VO, de forma a ALCALINIZAR A URINA (aumentar o pH urinário) e impedir a precipitação e formação de novos cálculos de ác. úrico em meio ácido urinário. Bicarbonato de sódio também pode ser utilizado quando o citrato não for suficiente para aumentar o pH urinário.
CUIDADO! ALOPURINOL NESSES CASOS NÃO É TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA - CÁLCULOS DE ESTRUVITA:
–> Associados diretamente com infecções das bactérias “PPK” - PROTEUS, PSEUDOMONAS e KLEBISIELLA
–> Essas bactérias são produtoras de UREASE, substância relacionada com AUMENTO DOS NÍVEIS DE AMÔNIA
–> A amônia determina AUMENTO DO pH que determina precipitação de cristais de MAGNÉSIO, FOSFATO e AMÔNIO (componentes da estruvita) e cristais de apatita.
–> Mais prevalente em MULHERES com fatores de risco clássicos - DERIVAÇÕES URINÁRIAS, DOENÇAS NEUROLÓGICAS e ESTASE URINÁRIA (ou seja, todos as pacientes que apresentam fatores de risco para infecções urinárias de repetição)
–> Tratamento dos cálculos de estruvita:
São cálculos que demandam maior atenção por seu risco de levar à injúria renal. Por isso, devem ser submetidos à CIRURGIA para retirada TOTAL do cálculo, não deixando nenhum foco residual (pois são cálculos infectados! Se deixar algum cálculo para trás, haverá nova formação calculosa e piora da função renal)
A antibioticoterapia de tempo prolongado está indicada, objetivando esterilizar a urina
Alguns estudos apontaram benefício para o uso de ácido ACETO HIDROXAMICO (AHA) - CÁLCULOS DE CISTINA
–> Doença autossômica RECESSIVA, ocorrendo em 1 a cada 7000 pacientes
–> Envolve um defeito no transporte intestinal e reabsorção renal de aminoácidos
–> Isso culmina em AUMENTO DA CISTINA urinária
–> Tem curso recidivante, necessitando de múltiplos procedimentos para retirada de cálculos. Com o tempo, pode levar à agressão renal e doença renal crônica
–> Além de medidas de retirada de cálculos, medidas gerais no tratamento incluem LIMITAR SÓDIO e CONSUMO DE PROTEÍNAS
–> Pode-se utilizar o CITRATO DE POTÁSSIO VO para aumentar o pH urinário e diminuir a precipitação dos cristais desse cálculo
–> Um medicamento mais específico que é QUELANTE DE CISTINA é a TIOPRONINA.
4
Q
Litíase no departamento de emergência
A
- Definição e anatomia básica das vias urinárias:
–> Procura à emergência por intensa dor lombar, geralmente unilateral presente ou não em flancos (dor do tipo cólica nefrética)
–> Normalmente decorre da migração do cálculo ou cálculos renais pela vias urinárias
–> Existem três pontos de estreitamento na via urinária que são regiões em que normalmente ocorre impactação e distensão da via urinária à montante - junção ureteropiélica/pélvica (JUP), ponto de cruzamento dos vasos ilíacos EXTERNOS e junção ureterovesical (JUV - quando o ureter adentra a parede da bexiga)
–> Tudo que está superior ao ponto de cruzamento dos vasos ilíacos externos é o URETER PROXIMAL e tudo que está abaixo desse ponto é URETER DISTAL - Epidemiologia
–> Cerca de 15% dos pacientes com litíase vão apresentar um episódio agudo urgencial necessitando do serviço de emergência.
–> Era mais prevalente em homens, no entanto atualmente se observa um equilíbrio da prevalência em ambos os sexos
–> Pico de incidência entre 40-60 anos, PORÉM, acomete um percentual significativo de pacientes jovens!
–> Fator de risco basilar: BAIXA INGESTA HÍDRICA - Quadro clínico:
–> Os portadores de nefrolitíase normalmente podem ser assintomáticos ou apresentarem dores lombares discretas, sem impacto funcional. Entretanto, quando esse cálculo se movimenta pela via urinária, provocando distensão da mesma, pode abrir um quadro agudo de cólica nefrética intensa
–> A dor nos casus de urgência é do tipo CÓLICA, intensa, de início SÚBITO, irradiando para região inguinal ou inguino-escrotal (em casos de homens. Nas mulheres pode irradiar até os grandes lábios), podendo estar associado à NÁUSEAS e VÔMITOS. Pela qualidade intensa da dor, o paciente pode se mostrar inquieto, tentando achar alguma posição de conforto
–> Prestar atenção aos sinais e sintomas OBSTRUTIVOS: HEMATÚRIA MACROSCÓPICA, ANÚRIA/OLIGÚRIA (rins únicos ou obstrução bilateral) e URINOMAS (intensa dilatação da via urinária eventualmente pode levar à rotura dessa via, o que ocorre principalmente em proximidade da PELVE RENAL, levando ao acúmulo de urina perirrenal = urinoma)
–> CUIDADO COM OS SINTOMAS INFECCIOSOS: HEMATÚRIA MACROSCÓPICA, SEPSE e QUEDA NO ESTADO GERAL (alteração de parâmetros vitais) - Exames complementares:
–> Solicitar o painel laboratorial infeccioso em caso de SEPSE - hemocultura, hemograma, urocultura, lactato, gasometria arterial juntamente com acesso venoso + reposição volêmica e antibiótico empírico parenteral
–> Parcial de urina e urocultura
–> Hemograma completo
–> Atentar para função renal do paciente e presença de distúrbios hidroeletrolíticos (solicitar creatinina e eletrólitos)
–> Avaliar comorbidades - ter cautela em pacientes obstruídos de rim único ou obstruções bilaterais que podem determinar injúria renal aguda pós-renal. Avaliar outras comorbidades - diabetes, hipertensão, doença cardiovascualr.
–> Afastar gravidez em toda a mulher em idade reprodutiva (solicitar BHCG) - Que exame de imagem solicitar?
–> TC contrastada de abdome e pelve X USG de rins e vias urinárias:
1. Vantagens da TC:
Avalia tamanho e número de cálculos
Consegue avaliar qualquer topografia (topografia do cálculo não é fator limitante como o é na USG)
Avalia DENSIDADE DO CÁLCULO
Determina DISTÂNCIA DA PELE-CÁLCULO
NÃO é examinador dependente
Consegue avaliar com precisão a anatomia renal
Desvantagens: nem sempre disponível, limitação do uso de contraste nos doentes renais crônicos ou em injúria renal franca, mais caro, exposição à radiação
Contraindicações: GESTANTES, CRIANÇAS e CÁLCULOS SECUNDÁRIOS AO USO DE INDINAVIR - inibidor de protease (por serem cálculos NÃO RADIOPACOS. Deve-se utilizar contraste para avaliar falhas de enchimento)
2. Vantagens da USG:
Tem BAIXO CUSTO
Não tem radiação
Bom para avaliar cálculos de rins e TERÇO PROXIMAL e DISTAL de ureter
Desvantagens: operador dependente, limitação topográfica (não consegue avaliar cálculos em ureter médio no cruzamento com os vasos ilíacos externos), dificuldade do exame em obesos
Pode ser útil nas GESTANTES! - Diagnóstico:
–> PIELONEFRITE OBSTRUTIVA: quadro clínico compatível com ITU alta (pode haver sepse de foco urinário) + obstrução evidenciada em exame de imagem.
CUIDADO! A urocultura pode vir incialmente NEGATIVA, pois a obstrução pode reter urina infectada!!!
*PIELONEFRITE XANTOGRANULOMATOSA: é um espectro ou subtipo clínico da pielonefrite CRÔNICA, associada à litíase renal que levou à obstrução da via urinária (tríade PIELONEFRITE + CÁLCULO RENAL + OBSTRUÇÃO). Leva à destruição gradativa do parênquima renal e perda de função renal (DRC). Ao exame de TC, demonstra múltiplas hidrocalicoses (distensão dos cálices renais e rim de dimensões aumentadas) que dão um aspecto em “pata de urso”
–> Diagnósticos diferenciais: lombalgia mecânica, síndrome miofascial, hérnia discal, causas obstétricas e/ou ginecológicas, pancreatites, colecistopatias biliares, pielonefrite aguda não obstrutiva - Tratamento geral:
–> Alívio da cólica nefrética: analgésicos simples, AINEs, antiespamódicos, manter paciente normohidratado com balanço hídrico equilibrado (nem para mais, nem para menos) e utilizar opioides de resgate se falha na terapia analgésica inicial
–> Atenção especial nos casos de PIELONEFRITE OBSTRUTIVA, RIM ÚNICO, IMUNOSUPRESSÃO, OBSTRUÇÃO BILATERAL, DIABETES MELLITUS (está associada a alguns quadros de PIELONEFRITE ENFISEMATOSA, que tendem a ser mais graves) e DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC - mesmo em obstruções unilaterais, podemos ter prejuízo na função renal) - Manejo dos casos graves:
–> PIELONEFRITE OBSTRUTIVA:
Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro
Reposição volêmica
Oferecer oxigênio se necessário (SatO2 < 90%)
Monitorização do quadro séptico (coletar laboratórios necessários)
Desobstrução IMEDIATA, que NÃO deve ser atrasada
–> Medidas de desobstrução imediata:
PASSAGEM DO CATETER DUPLO J: menos mórbido, relativamente mais simples, sendo a primeira escolha na maioria dos casos.
NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA: quando a primeira opção não for disponível. Geralmente não há comparações entre as duas opções de desobstrução emergencial, isto é, não está errado começar com uma nefrostomia.
- Terapia expulsiva
–> Em até 95% dos casos, cálculos de até 4 mm ou 0,4 cm podem ser expulsos em 40 dias
–> Indicações: CÁLCULOS NÃO COMPLICADOS:
Pacientes que NÃO apresentam necessidade de desobstrução imediata (atenção aos critérios de risco - obstrução de rim único, obstrução bilateral, infecção/sepse/pielonefrite obstrutiva, IRA pós-renal)
Cálculos de até 10 mm (o ideal na prática são cálculos de até 5 mm. Para prova é até 10 mm)
–> Deve-se interromper a terapia medicamentosa expulsiva em caso de dor REFRATÁRIA, INFECÇÃO (febre, sepse) ou PIORA DA CREATININA (IRA pós-renal)
–> O tratamento é feito com alfa-bloqueador adrenérgico (tansulosina ou doxazosina) por até 4-6 semanas, associado a analgésicos, AINEs e antiespamódicos (controle da dor) - Tratamento definitivo do cálculo:
–> Indicações: em cálculos complicados (após retirar paciente da emergência), cálculos > 10 mm não passíveis de terapia conservadora expulsiva, cálculos refratários ao tratamento conservador (falha no tratamento conservador)
–> Modalidades de terapia definitiva:
1. Litotripsia extracorpórea (LECO)
2. Nefrolitotomia percutânea
3. Ureterolitotripsia semirrígida
4. Ureterolitotripsia flexível
5
Q
Litotripsia extracorpórea - LECO
A
- Máquina que gera ondas de choque transmitidas até o cálculo, associada ao emprego de USG ou RX que servem para localizar o cálculo
- É um método ambulatorial, com anestesia geral e uma sedação leve
- IDEAL PARA CÁLCULOS ≤ 2 cm
- Vantagens:
–> Método pouco invasivo, ambulatorial
–> Baixo custo e recuperação rápida - Desvantagens:
–> Menor taxa livre de cálculo (65-90%)
–> Necessidade de múltiplos procedimentos
–> Encontramos o aparelho em poucos centros por ser um serviço especializado - Indicações:
–> Cálculos de até 2 cm (os cálculos localizados nos agrupamentos calicinares inferiores devem ser < 1 cm)
–> Densidade ≤ 1000 UH
–> Cálculos que possuam distância pele-cálculo < 10 cm (o principal fator que aumenta essa distância é a obesidade!) - Contraindicações:
–> Gestação
–> ITU
–> Coagulopatias
–> Aneurisma de aorta
–> HAS grave
–> Obstrução de vias urinárias à jusante (abaixo do cálculo)
–> Má formação renal ou de via urinária - Fatores de mau prognóstico (mas que não contraindicam o uso da LECO)
–> Ângulo pielocalicinal < 70-90º
–> Largura infundibular < 4-5 mm
–> Comprimento infundibular > 3 cm
–> Altura infundibular > 1,5-2 cm - Complicações:
–> Podem ocorrer em até 36% dos casos
–> Maioria são complicações leves e autolimitadas: dor local, equimoses, hematúria macroscópica
–> Complicações importantes: rua de cálculos - impactação de múltiplos fragmentos de cálculos no ureter distal, exigindo intervenção endoscópica; hematoma renal - o hematoma de grandes vísceras em proximidade ao rim ou do próprio rim, também é uma complicação grave da LECO
6
Q
Procedimentos endoscópicos
A
- Cálculos ureterais proximais:
–> São aquelas acima do ponto de cruzamento dos vasos ilíacos externos
–> > 10 mm = ureterolitotripsia flexível (ULT FLEX) é a opção de primeira linha
–> < 10 mm = a ULT FLEX ou LECO são opções de primeira linha. - Cálculos ureterais distais:
–> São aqueles localizados abaixo do ponto de cruzamento dos vasos ilíacos externos
–> > 10 mm = ureterolitotripsia semirrígida (ULT SMR) é a opção de primeira linha. LECO pode ser considerada, porém com baixa taxa de cálculo livre nesses casos.
–> < 10 mm = tanto a ULT SMR, quanto a LECO são opções de primeira linha - Passos da ureteroscopia semirrígida:
–> 1º passo: cistoscopia com cistoscopio rígido e identificação dos meatos ureterais
–> 2º passo: realizar pielografia através de cateter ureteral após passagem do fio-guia. Exame importante para identificar a correta anatomia dos rins e vias urinárias, bem como avaliar se houve lesão de via urinária com a passagem do aparelho.
–> 3º passo: nova passagem de fio-guia hidrofílico, que fica mais “mole” ao contato com a água
–> 4º passo: introduzir o ureteroscopio semirrígido e realizar a ureterolitotripsia. - Passos da ureteroscopia flexível
–> Utilizada em cálculos presentes em ureter proximal, pois o ureter proximal é mais fino, necessitando de um aparelho que se adapte a suas curvas e estreitamentos.
–> 1º passo: introdução do cistoscopio rígido, identificação dos meatos e passagem do fio guia
–> 2º passo: cateterização dos meatos ureterais para realizar pielografia retrógrada.
–> 3º passo: nova passagem de fio-guia e introdução do ureteroscpio flexível
–> 4º passo: retirada do cálculo com cesta de basket. Quando o cálculo for muito grande e não ser possível englobá-lo com a cesta basket, utiliza-se o laser endourológico que quebra cálculos grandes. - Laser em endourologia:
–> Existem dois tipos
DUSTING: utiliza laser de BAIXA ENERGIA e ALTA FREQUÊNCIA. Utilizado mais em cálculos MOLES. Seu objetivo é formar fragmentos menores (“pulverizar a pedra”) a serem expelidos pelo paciente. Utiliza MENOS BAINHA URETERAL, com menos risco de lesão de ureter. São ruins para cálculos mais duros
FRAGMENTAÇÃO: utiliza laser de ALTA ENERGIA e BAIXA FREQUÊNCIA. É empregada para cálculos mais DUROS, gerando fragmentos maiores para a EXTRAÇÃO COMPLETA. Tem um maior risco de LESÃO URETERAL por utilizar mais bainha ureteral. Por gerar fragmentos maiores, se houver cálculo residual, há maior chance do paciente necessitar de novos procedimentos. - Cálculos renais (acima da junção ureteropélvica)
–> < 2 cm = avaliar primeiramente as propriedades do cálculos
Fatores anatômicos favoráveis: densidade < 1000 UH, distância pele-cálculo < 10 cm –> LECO (se houver falha da LECO –> partir para ULT FLEX ou minipercutânea)
Fatores anatômicos desfavoráveis: anomalias anatômicas, densidade > 1000 UH, distância pele-cálculo > 10 cm –> ULT FLEX ou nefrolitotripsia minipercutânea
–> > 2cm = opções são nefrolitotripsia percutânea ou ECIRS (cirurgia endoscópica intrarrenal combinada), nefrolitotripsia minipercutânea (tenta fazer “buracos” menores no rim, diminuindo a morbidade da cirurgia) - Cirurgias percutâneas:
–> Indicações:
Cálculos renais > 2 cm
Cálculos múltiplos ou coraliformes
Falha terapêutica com outros métodos
Grandes cálculos em ureter proximal (muito próximos da JUP)
–> Complicações dos procedimentos percutâneos:
Hemorragia importante, perfuração de cólon, hidrotórax ou pneumotórax
