Abdome agudo vascular Flashcards
Abdome agudo vascular: classificação
Mais prevalente em idosos, sexo feminino, múltiplas comorbidades cardiovasculares, portadores de neoplasias, trombofilias…
Quadros agudos:
- Arterial: trombose (aterosclerose), embolismo (FA, flutter e aneurismas)
- Venosa: estados de hipercoagulabilidade (trombofilias, sepse abdominal, neoplasias, trombose de veia porta), lesão direta (traumas) ou estase
- Não obstrutivos: hipofluxo (hipotensão, choque, drogas, tempo prolongado de terapia intensiva).
Quadros crônicos:
- Angina intestinal: aterosclerose (dor pós-prandial, perda de peso).
Quadros clínicos
Dor abdominal intensa, súbita, periumbilical e difusa, com distensão abdominal, sem sinais de peritonite
DESPROPORÇÃO DO QUADRO CLÍNICO COM O EXAME FÍSICO (que muitas vezes aponta um abdome inocente).
Ficar atento aos antecedentes pessoais: aterosclerose, arritmias, trombofilias (SAF), neoplasias.
Quando tem origem arterial: dor súbita e intensa (oclusões trombóticas arteriais apresentam correlação com perda de peso - angina intestinal de longa data –> em algum momento, o ateroma decidiu romper e formar um trombo vermelho). Embolias apresentam associação com arritmias, acima de tudo FA, a mais prevalente etiologia de isquemia mesentérica.
Quando tem origem venosa: dor insidiosa e distensão, pode cursar com sangramento digestivo.
Quando tem origem por hipofluxo: distensão sem outros sinais de peritonismo, hipotensão, leucocitose e eventualmente sangramento digestivo. Muito inespecífico.
Por serem quadros inespecíficos de alta morbimortalidade, o nível de suspeição deve ser elevado.
Marcadores de necrose intestinal
CPK, DHL, LACTATO/ACIDOSE LÁCTICA, amilase, D-dímero
Marcadores de infecção
Leucocitose, PCR, gasometria, procalcitonina fecal
Exames de imagem no abdome agudo vascular
RX e USG de abdome: apenas para fins de diagnóstico diferencial
AngioTC: método de escolha. Vê obstrução vascular, falhas de enchimento, edema de alças, espessamento de parede, pneumatose intestinal
Arteriografia: é o padrão-ouro, orientada apenas para intervenção terapêutica.
Manejo inicial do abdome agudo vascular
Hidratação venosa vigorosa (depleção volêmica intensa), antibioticoterapia EV contra translocação bacteriana, SNG, sonda vesical de demora (avaliar débito urinário pelo risco de lesão renal aguda). Iniciar anticoagulação plena, AAS + estatina de alta potência (doença aterosclerótica).
Coletar laboratórios (marcadores de necrose intestinal + infecciosos) e angiotomografia.
Tratamentos específicos:
ARTERIAL - Embolectomia com Fogarty, trombectomia
VENOSO - Anticoagulação plena
NÃO-OCLUSIVO - Suporte intensivo, manejo da causa base, considerar o uso de papaverina (vasodilatação).
Indicações de laparotomia de emergência
Dor intensa e refratária, deterioração clínica progressiva, acidose láctica e leucocitose, achados na tomografia sugestivos de sofrimento de alças –> esses achados são indicativos de lesão importante em alças
Sinais de lesão de alça = LAPAROTOMIA MEDIANA!
Laparotomia mediana:
- Ressecção de segmentos inviáveis (alças sem peristaltismo, pálidas, friáveis, necróticas)
- Anastomose primária reservada para pacientes bem clinicamente, devidamente compensados
- Ostomia proximal e sepultamento do coto distal para pacientes graves que não aguentariam uma anastomose
Grande parte desses pacientes apresentam múltiplas comorbidades, alto risco cirúrgico e não sobreviveriam a intervenções com tempo cirúrgico prolongado. Portanto, muitos beneficiam-se da DAMAGE CONTROL SURGERY: peritoniostomia (proteção das alças) para second-look em 48 h, ao longo das quais permanecerão em tratamento intensivo, objetivando maior compensação clínica e operar em um segundo momento.
Indicações de damage control surgery: pacientes de alto risco cirúrgico, frágeis, com áreas de penumbra nas alças intestinais identificadas no intraoperatório.
Isquemia intestinal crônica
Prevalente em idosos, tabagistas, portadores de doença aterosclerótica avançada (antecedentes de IAM)
Ocorre obstrução arterial crônica, que apresentou tempo suficiente para formar circulação colateral.
Apresentam normalmente dor pós-prandial em cólica (aumento da peristalse e, consequentemente, do estresse isquêmico das alças) e perda de peso.
Diagnóstico clínico, principalmente pelos fatores de risco associados e quando não há outras justificativas para o quadro abdominal.
O ecodoppler pode ser utilizado para triagem inicial.
AngioTC aponta obstrução de múltiplos vasos + circulação colateral.
Tratamento é clínico com manejo da aterosclerose (AAS + estatina de alta potência) + angioplastia endovascular para reperfusão, após angioTC identificar as oclusões arteriais em pacientes sintomáticos. O reparo aberto/cirúrgico é de exceção.
Colite isquêmica
Isquemia transitória do cólon
Mais prevalente em cólon esquerdo
O paciente apresenta um hipofluxo esplâncnico que leva à lesão isquêmica do cólon
Causas: trombose de veias, vasculites sistêmicas, choque/hipotensão, iatrogenia (distensão gasosa excessiva do cólon durante uma colonoscopia, por exemplo), drogas, atividade física extenuante/excessiva (atletas que após exercício intenso abriram quadro de dor abdominal intensa e diarreia com enterorragia).
Quadro clínico: dor abdominal súbita + diarreia + enterorragia
Exames complementares são inespecíficos. Por esse motivo, indica-se COLONOSCOPIA –> visualizará cólon pálido em sofrimento.
O tratamento é clínico hidratação + analgesia + repouso relativo.
Síndrome de Wilkie e síndrome de Dundar
- A síndrome de Wilkie é uma causa de abdome vascular caracterizado por compressão da artéria mesentérica superior pela terceira porção do duodeno, levando a sintomas de claudicação intestinal
- A síndrome de Dundar ou síndrome do ligamento arqueado refere-se à compressão extrínseca do tronco celíaco e estruturas vasculares próximas por fibras diafragmáticas (ligamento arqueado mediano). Sua etiologia envolve variações anatômicas do ligamento arqueado.
