Abdome agudo perfurativo Flashcards
Abdome agudo perfurativo: conduta
Na admissão: suporte, analgesia, hidratação e antibioticoterapia
Cirurgia de emergência –> laparotomia
Causas de perfuração do esôfago
Primeira causa: PERFURAÇÃO IATROGÊNICA (endoscópica)
Outras: trauma, corpos estranhos complicados, após ingesta grave de cáusticos, tumores e vômitos incoercíveis
Atinge principalmente as primeiras porções do esôfago. As perfurações de esôfago abdominal são raras.
Manifestações graves, pneumomediastino, mediastinite, sepse e choque.
Conduta: cirúrgica de emergência.
Síndrome de Boerhaave
Perfuração esofágica após vômitos incoercíveis ou por esforço atenuante
Mais prevalente na parte distal e região póstero-lateral esquerda do esôfago. Rompe mais porções torácicas ou transição toracoabdominal.
Mortalidade de até 40%
Dor abdominal intensa, vômitos e sepse (foco mediastinal)
Tríade de Mackler: enfisema subcutâneo + derrame pleural + pneumomediastino
Diagnóstico clínico e radiológico
Conduta precoce: suporte + reparo primário e drenagem
Conduta tardia: esofagostomia + gastrostomia seja por VATS, seja por toracotomia
Para perfurações subtotais: prótese x conservador
Causas de perfuração do estômago e duodeno
Neoplasias, divertículo, corpo estranho, iatrogênica, doença ulcerosa péptica perfurada
Doença ulcerosa péptica perfurada: manejo cirúrgico
90% por H. pylori
10% por AINEs, glicocorticoides, síndrome de Zollinger-Ellinson, outros tumores.
Úlcera de parede anterior do duodeno é a que mais perfura
As úlceras de parede posterior do duodeno são aquelas que mais sangram
Cuidado com úlceras gástricas –> afastar neoplasias é mandatório
Cenários de risco clássicos: jovens drogaditos, mulheres em uso crônico de AINEs por conta de quadros reumatológicos ou osteomusculares de longa data.
Quadro clínico: dor abdominal aguda e intensa, atingindo o pico de dor em poucos minutos, peritonite, posição antálgica, abdome em tábua ou resistência involuntária, sepse e choque
Sinal de Jobert: perda da macicez hepática à punho-percussão no HCD ou loja hepática
Conduta: hidratação, analgesia, antibioticoterapia, IBP em dose plena EV + RX de abdome agudo + cirurgia de emergência
Sinal de Rigler: ar delineando as alças intestinais. Indicativo de pneumoperitônio, uma emergência cirúrgica!
Cuidado com o sinal de Chilaiditi: o paciente pode ter uma interposição de alças entre o fígado e o diafragma, simulando um pneumoperitônio. Nesses casos, não haverá clínica sugestiva de abdome agudo perfurativo.
Sinal do ligamento falciforme: delineamento do ligamento falciforme na loja hepática por ar
Cirurgia pode ser por via laparotômica ou laparoscópica (somente se paciente mantiver estabilidade clínica, sem sinais de sepse ou choque), sempre com uma boa lavagem de cavidade. Modalidades de tratamento cirúrgico:
- Sutura/rafia de úlcera com patch de epíplon sobre o local da sutura - tampão de Graham: medida preferencial de emergência, se não houver contraindicações.
- Úlceras duodenais perfuradas maiores que 3 cm: cobertura do defeito com omento ou serosa do jejuno associada à instalação de dreno local ou antrectomia com vagotomia troncular associada à reconstrução do trânsito à Billroth II (gastrojejunoanastomose) são opções.
- Úlceras gástricas extensas > 2 cm (úlceras gástricas gigantes) ou presença de tecidos secos: gastrectomia parcial
- Úlceras gástricas tipo I perfuradas: gastrectomia distal associada à Billroth I (gastroduodenoanastomose), sem vagotomia, se paciente com boas condições clínicas ou estável. Caso contrário, procede-se à rafia primária com auxílio do omento, seguida de biópsia e erradicação de H. pylori.
- Úlceras gástricas tipo II e III perfuradas: mesmo que as duodenais. Rafia simples com auxílio do omento, biópsia para afastar malignidade e erradicação de H. pylori.
Indicações de SNG e dreno são individualizadas e apresentam controvérsias na literatura.
A dieta deve ser reintroduzida o mais precocemente possível, seja por VO (preferencial), seja dieta enteral, após estabilização clínica do paciente, ruídos hidroaéreos presentes e eliminação de flatos.
Todo paciente com úlcera péptica ou gástrica perfurada merece uma EDA para investigação de H. pylori a nível ambulatorial (após resolução do quadro emergencial, geralmente após 6 semanas).
Doença ulcerosa péptica perfurada: manejo clínico ou conservador
Indicações:
- Pacientes com risco cirúrgico proibitivo
- Pneumoperitôneo pequeno, desprezível (sem perfuração livre)
- Ausência de líquido livre em cavidade abdominal
- Dor e exames em melhora progressiva
- Perfuração tamponada por órgãos adjacentes (úlcera terebrante).
- Basicamente envolve analgesia, hidratação EV, antibioticoterapia + iniciar IBP em elevadas doses e endoscopia + biópsia para investigação de H. pyllori e afastar neoplasias.
Perfurações em delgado, cólon e reto
Basicamente qualquer condição clínica obstrutiva ou isquêmica nesses locais, que aumentam o estresse das alças, tendem a evoluir na sua fase final para perfuração.
Delgado: causas infecciosas, DII, iatrogênicas, neoplásicas
Cólon: causas neoplásicas, divertículo e Ogilvie, megacólon tóxico
Reto: causas iatrogênicas, corpos estranhos
Conduta para esses casos: cirurgia e controle de causas de base.
