Urologia - câncer de próstata

Question 1

Epidemiologia

Answer 1

• É o câncer com maior incidência no sexo masculino e o segundo em mortalidade nos homens
• Tem progressão lenta
• Fatores de risco:
  –> História familiar positiva: especialmente antecedente familiar de primeiro grau que teve câncer de próstata com < 60-65 anos
  –> Raça negra
  –> Idade > 55 anos
  –> Infecções crônicas na próstata (prostatite crônica ou prostatites agudas de repetição)
  –> Mutações genéticas - BRAC2 pode ser encontrado em até 5% dos casos

ATENÇÃO! Por incrível que pareça, o TABAGISMO não é fator de risco.

Question 2

Rastreamento

Answer 2

• Uso do PSA: é específico da próstata, NÃO É ESPECÍFICO DE CÂNCER! O câncer de próstata pode cursar com PSA NORMAL.
• O valor de corte para ser considerado positivo é em média > 2,5
• Zona periférica: maioria das neoplasias ocorrem nessa zona (75%)
• Zona de transição: zona de maior ocorrência da hiperplasia prostática benigna (HPB)
• Aumento do PSA pode ocorrer no HPB, prostatites, toque retal, sonda vesical de demora e após ejaculação!
• Redução do PSA pode diminuir pela METADE pelo uso de inibidores de 5alfa-redutase e em obesos
• Refinamentos do PSA
  –> Densidade de PSA: é a relação do valor do PSA pelo volume da próstata. Considerada normal se < 0,15. Valores > 0,15 devem chamar atenção para CA de próstata (tem muito PSA para pouco volume de próstata!)
  –> Relação PSA livre/PSA total: valores < 15% estão associados com o CA de próstata. Valores entre 15-25% são duvidosos, necessitando de correlação com outros valores refinados de PSA. Relação > 25% estão mais relacionados com o HPB
  –> Velocidade de PSA: deve-se prestar atenção aqui! Quando o valor de PSA duplica ou triplica em uma ano, isto é, cresce muito rápido, há maiores chances de alguma infecção ou manipulação da próstata ter causado esse aumento. Tumores localizados tendem a crescer lenta e progressivamente, tendo uma velocidade de crescimento > 0,75 ng/ml ao ano. Esse valor é mais confiável para níveis de PSA entre 4-10. Níveis muito elevados de PSA > 10-20 denotam câncer não localizado ou com metástases à distância, demostrando crescimento mais agressivo.
• O rastreamento de CA de próstata tem CONTROVÉRSIAS na literatura, muitas vezes revelando não ter impacto na mortalidade da população submetida ao rastreio.
• Hoje a tendência e recomendações das sociedades americanas é individualizar cada caso, considerando dados epidemiológicos, fatores de risco e status clínico do paciente.
• Oferecer ao paciente assintomático o rastreio, explicando os riscos e benefícios dessa conduta. O diagnóstico do CA de próstata não necessariamente é fator sine que non para tratamento! Não vai tratar um câncer de próstata em um idoso policomórbido que já tem um risco de morte por outras doenças MUITO MAIOR que o CA de próstata!
• Quando iniciar o rastreamento e indicá-lo?
  –> European Association of Urology (EAU): recomenda a partir dos 50 anos de idade sem corte estabelecido para seu término em pacientes com expectativa de vida estimada em > 15 anos
  –> American Urological Association (AUA): a partir dos 55 anos até os 69 anos de idade em pacientes com expectativa de vida estimada em > 10-15 anos
  –> Sociedade Brasileira de Urologia (SBU): a partir dos 50 anos até os 75 anos de idade em pacientes com expectativa de vida estimada em > 10 anos
  –> As sociedades recomendam que pacientes da RAÇA NEGRA E QUE TENHAM HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA PARA CA DE PRÓSTATA tem indicação de começar o rastreio aos 45 anos de idade, desde que tenham expectativa de vida maior que 10-15 anos.

Question 3

Diagnóstico de CA de próstata

Answer 3

• Toque retal: é importante para iniciar o estadiamento “T” do sistema TNM
  T1: toque normal (achado incidental)
  T2: próstata com característica nodular (tumor palpável confinado à próstata)
  T3: aspecto endurecido, com extensão extraprostática
  T4: característica pétrea com invasão de estruturas adjacentes (bexiga e/ou reto)
• RNM multiparamétrica: muito importante para avaliação do estadiamento local da doença, indicada para todos os pacientes que serão biopsiados; deve-se avaliar a anatomia da próstata na fase T2, sua função em fase de difusão e análise da perfusão do nódulo na fase de contraste. A partir desse exame, pode-se obter o PI-RADS:
  PI-RADS 1 e 2: muito baixa ou baixa probabilidade de câncer significante
  PI-RADS 3: risco intermediário de câncer significante
  PI-RADS 4: risco moderado de câncer significante
  PI-RADS 5: alta probabilidade de câncer significante.
• Biópsia de próstata: o exame histológico dá o diagnóstico definitivo do CA de próstata.
  –> Biópsia sistemática: biópsia randômica com retirada de fragmentos aleatórios
  –> Biópsia guiada: biópsias dirigidas a partir do resultado de uma RNM. O examinador pode avaliar o exame e decidir qual local biopsiar (biópsia cognitiva) ou pode fazer uso de um software que elege a melhor região para a biópsia (biópsia por fusão). Para que a biópsia guiada seja realizada devemos ter um exame de RNM com pelo menos PI-RADS 3. A biópsia guiada ou sistemática transperineal tem menores taxas de infecção quando comparada com a transretal!
• Escore de Gleason:
  –> Avaliação das glândulas da próstata a partir da análise histopatológica
  –> Classificado de 1-5
  –> A partir do escore 3, temos já identificação de um ADENOCARCINOMA
  –> É feito da seguinte maneira: o patologista classifica o padrão mais frequente (de 3 a 5) identificada nos fragmentos recolhidos e o 2º padrão mais frequente achado nessas peças, somando-os para dar o escore final. Exemplo:
  1º padrão mais frequente = 4
  2º padrão mais frequente = 3
  Soma: 4+3 = 7 (Gleason score = 7)
  –> A partir dessa soma, podemos obter a classificação da International Society of Urological Pathology (ISUP):
  ISUP 1: Gleason score ≤ 6 (até 3 + 3)
  ISUP 2: Gleason score 3+4 = 7 (sendo o padrão 3 o primeiro mais frequente)
  ISUP 3: Gleason score 4+3 = 7 (sendo o padrão 4 o primeiro mais frequente)
  ISUP 4: Gleason score 4+4 = 8
  ISUP 5: Gleason score 9 e/ou 10

Question 4

Estadiamento do tumor

Answer 4

• T:
  –> T1a: achado incidental de tumor em até 5% do tecido ressecado
  –> T1b: achado incidental de tumor > 5% do tecido ressecado
  –> T1c: tumor identificado na biópsia realizada por elevação de PSA
  –> T2a: tumor palpável ao toque retal, confinado na próstata, que envolve até metade de um lobo prostático
  –> T2b: nódulo tumoral que envolve > metade de um lobo protático
  –> T2c: nódulo tumoral que envolve os dois lobos prostáticos
  –> T3a: extensão EXTRAPROSTÁTICA, sem invasão das vesículas seminais
  –> T3b: extensão extraprostática com invasão das vesículas seminais
  –> T4: tumor que invade estruturas adjacentes (reto e bexiga)
• Classificação do risco clínico do tumor:
  –> Risco baixo: deve ter obrigatoriamente TODOS os fatores abaixo
  Estadio até T2a
  ISUP 1
  PSA < 10
  –> Risco intermediário: maior parte dos pacientes! Pelo menos um dos critérios abaixo
  Estadio T2b
  ISUP 2 ou 3
  PSA 10-20
  –> Risco alto: pelo menos um dos critérios abaixo
  ≥ T2c
  ISUP ≥ 4
  PSA > 20
• A maioria dos pacientes encaixa-se no risco clínico intermediário. Dentro desse grupo temos ainda outra classificação:
  –> Intermediário favorável: ISUP 1 ou 2, em que se tem < 50 % dos fragmentos da biópsia acometidos por tumor
  –> Intermediário desfavorável: ISUP = 3, em que se tem > 50% dos fragmentos acometidos pelo tumor
  –> Considera-se um paciente com risco intermediário desfavorável também aquele que possui 2 de 3 critérios definidores de risco intermediário (ISUP 2 ou 3, estadio T2b ou PSA 10-20)
• N
  –> Principal via de disseminação linfática dos tumores prostáticos são para linfonodos ILÍACOS EXTERNOS E INTERNOS
  –> N0: nenhum linfonodo acometido
  –> N1: linfonodo positivo em qualquer região linfonodal nas cadeias ilíacas externas e internas
• M:
  –> Considera-se M1a qualquer acometimento de linfonodo em região de ILÍACA COMUM (metástase linfonodal à distância)
  –> Considera-se M1b presença de metástase à distância de qualquer órgão.
  –> Se o paciente possuir metástases (≥ M1a) e serem classificados como de alto risco clínico tem INDICAÇÃO DE CINTILOGRAFIA E TC para avaliar metástases ósseas
  –> A cintilografia + TC é opcional para pacientes com risco intermediário DESFAVORÁVEL
• PET-PSMA
  –> Exame de medicina nuclear
  –> É utilizado principalmente nos casos de recidiva bioquímica
  –> Empregado em pacientes de alto risco em que a TC e cintilografia não foram capazes de identificar metástases à distância ou ósseas.

RESUMINDO: após a biópsia:
—> PACIENTE DE BAIXO RISCO ou RISCO INTERMEDIÁRIO FAVORÁVEL = a RNM multiparamétrica já foi ou é SUFICIENTE para o estadiamento
–> PACIENTE DE ALTO RISCO (opcional/individualizado para pacientes de risco intermediário desfavorável) = COMPLEMENTAR COM TC + CINTILOGRAFIA. O PET-PSMA é uma opção para pacientes de alto risco sem identificação de metástases com os métodos convencionais.

Question 5

Tratamento do CA localizado na próstata

Answer 5

• Câncer localizado na próstata:
  –> O paciente tem sobrevida > 10-15 anos?
  1. NÃO –> WATCHFUL WAITING (tratamento individualizado, predominantemente paliativo, objetivando alívio de sintomas e melhora na qualidade de vida em qualquer estadio. É diferente de vigilância ativa, que é um seguimento pré-definido em pacientes de baixo risco com toque retal, coleta de PSA, RNM e biópsias seriadas)
  2. SIM –> avaliar grupo de risco:
  —> BAIXO RISCO = VIGILÂNCIA ATIVA. Prostatectomia ou radioterapia podem ser cogitadas.
  —> INTERMEDIÁRIO ou ALTO RISCO = PROSTATECTOMIA ou RADIOTERAPIA + BLOQUEIO HORMONAL
  –> Quais são os pacientes candidatos à vigilância ativa?
  Tumores até T1c
  PSA até 10
  ISUP 1 (Gleason ≤ 6 ideal em até 2 fragmentos)
  < 50% dos fragmentos acometidos pela doença (ideal até 2 fragmentos acometidos!)
• Prostatectomia: é sempre radical (retirada da próstata com sua pseudo-cápsula). Pode ser por via aberta, videolaparoscópica ou robótica. A cirurgia videolaparoscópica é menos mórbida. Porém nenhum estudo demonstrou vantagens específicas para o tratamento do tumor entre elas.
• Radioterapia: irradiar a loja prostática + pelve. Deve ser feita SEMPRE COM BLOQUEIO HORMONAL!
  –> Efeitos adversos: lesões actínicas (retite e cistite actínicas), disfunção erétil (efeito mais TARDIO quando comparada com a cirurgia), PSA não zera (esperamos uma queda do PSA até atingir um nadir 1-2 anos após a radioterapia), piora dos sintomas de urgência miccional
• Vantagens e desvantagens da prostatectomia X radioterapia:
  –> Prostatectomia: permite melhor estadiamento, margens de segurança/conhecidas, seguimento com PSA melhor (tende a zerar após a cirurgia) e evita necessidade de bloqueio hormonal. Tem como desvantagens, o risco cirúrgico e anestésico, maior custo e toxicidade imediatos.
  –> Radioterapia: adia os riscos da cirurgia, preserva precocemente a continência e potência do paciente. Tem desvantagens como estadiamento inferior, seguimento com PSA mais difícil (não zera), resgate cirúrgico fica mais difícil por conta das lesões actínicas.

Question 6

Tratamento da doença metastática

Answer 6

• CA metastático:
  –> Primeira linha - CASTRAÇÃO:
  Castração pode ser feita através da ORQUIECTOMIA SIMPLES ou por tratamento farmacológica/hormonal com uso de AGONISTAS ou ANTAGONISTAS DO GnRH
  Tomar cuidado que as medidas farmacológicas incorrem no risco de DISFUNÇÃO ERÉTIL, PERDA DE MASSA ÓSSEA e AUMENTO DO RISCO CARDIOVASCULAR
  –> Em caso de falha na hormonioterapia ou castração, prossegue-se para a realização de QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA ou UTILIZAÇÃO DE DROGAS-ALVO (mais recentemente introduzidas no arsenal terapêutico!)

Question 7

Seguimento clínico

Answer 7

• Seguimento pós-prostatectomia radical:
  –> Faz-se com dosagem de PSA
  –> ESPERA-SE PSA ZERADO
  –> SE PSA > 0,2 ==> RECIDIVA BIOQUÍMICA
• Seguimento pós-radioterapia + bloqueio hormonal
  –> Faz-se com dosagem de PSA
  –> O PSA tende a cair e atingir um nadir (ponto mais baixo da curva descendente do PSA) 1 a 2 anos após o tratamento
  –> SE PSA > 2 PONTOS ACIMA DO NADIR ==> RECIDIVA BIOQUÍMICA!
• Recidiva bioquímica:
  –> Deve-se prosseguir para o RE-ESTADIAMENTO, buscando metástases recidivantes
  –> Solicita-se novamente TC, cintilografia e PET-PSMA
  –> O PET-PSMA tem grande papel na recidiva bioquímica!
  –> Após o re-estadiamento, a conduta deverá ser:

PACIENTE COM SOBREVIDA > 10-15 anos?
–> NÃO: WATCHFUL WAITING
–> SIM: TRATAR RECIDIVA:
—> Tumor localizado: CIRURGIA ou RADIOTERAPIA DE RESGATE
—> Metástases: CASTRAÇÃO (cirúrgica ou hormonal - primeira linha) ou TERAPIA SISTÊMICA (na falha da hormonioterapia)