Cirurgia torácica: nódulos pulmonares solitários Flashcards
1
Q
Epidemiologia
A
- 95% dos nódulos são benignos
- Incidência:
–> Maior em mulheres até os 70 anos
–> Diretamente proporcional à carga tabágica
–> A incidência chega a 20,3:1000 em pacientes entre 85-89 anos de idade (risco 50x maior de ocorrência de nódulo pulmonar nos pacientes idosos) - Nódulos são definidos como tumorações < 30 mm (< 3 cm). Quando > 3 cm, denominamos o achado de massa pulmonar, que tem risco muito elevado de ser maligno
2
Q
Características dos nódulos
A
- Quanto maior o nódulo, maior o risco de ele ser uma lesão maligna ou evoluir para tal
- Podem ser divididos em sólidos e sub-sólidos:
–> Sólidos: não calcificados, parcialmente calcificados e calcificados
–> Sub-sólidos: com aspecto em vidro-fosco (opacificação bem delimitada) ou ainda parcialmente sólidos (que apresentam componente sólido e delimitados por um halo em vidro-fosco) - Nódulos neoplásicos x inflamatórios
–> Neoplásicos: benignos (hamartoma, condroma) e malignas (neoplasia primária do pulmão, linfoma pulmonar, tumores carcinoides, metástase solitária)
–> Inflamatórios: infecciosos (granuloma tuberculoso, Nocardia, pneumonia redonda), não infecciosos (nódulos reumatoides, amiloidoma, granulomatose com poliangeíte, broncocele), vasculares (malformação arteriovenosa, infarto e hematoma), congênito (cisto broncogênico e sequestro pulmonar), pseudotumor (ex., um derrame pleural em fase fibrinopurulenta e loculado) e linfonodos subpleurais.
3
Q
Cisto broncogênico
A
- É um cisto unilocular solitário, congênito, derivado da árvore traqueobrônquica, tendo elementos estruturais próprios da via aérea, os quais foram “sequestrados” durante o desenvolvimento embriológico do intestino anterior primitivo.
- Lesão cística mais comum do mediastino (50-60%)
- Os cistos podem conter muco, pus ou sangue.
- Cistos mediastinais (70-80% dos casos): paratraqueal, carinal, paraesofáficos ou hilares. Localizados próximos ou intrinsicamente no mediastino não costumam conter ar (raramente se comunicam com a via aérea), sendo únicos, uniloculares, esféricos e ovoides.
- Os cistos intrapulmonares (20-30% dos cistos) também são únicos, grandes e localizam-se principalmente nos LOBOS INFERIORES (não tem predileção por um lado), contendo ar, fluido ou ambos. Casos que apresentam nível ar/fluido indicam comunicação com a via aérea.
- Quadro clínico:
–> Os cistos podem levar à compressão de estrutura adjacente (via aérea e esôfago), a depender de seu tamanho
–> Podem dificultar a drenagem de secreções, possibilitando infecções respiratórias inferiores de repetição
–> Risco de malignização em alguns casos - rabdomiossarcoma ou carcinoma broncogênico
–> Infecções do cisto de repetição, compressão de estruturas adjacentes e tosse crônica podem ser sintomas decorrentes dos cistos e ocorrem em 67% dos casos. O restante é assintomático achado de forma incidental
–> Pacientes pediátricos podem causar dificuldade respiratória, tosse e sibilos por efeito compressivo. Esses sintomas são mais proeminentes e graves nos casos de cistos carinais, podendo determinar falência respiratória nas crianças. - Diagnóstico:
–> Suspeita clínica + exames de imagem
–> A tomografia computadorizada é o exame de escolha para avaliação dos cistos e suas relações com estruturas adjacentes. Informa presença de calcificações e a densidade que varia de acordo com o conteúdo cístico. Normalmente são uniloculares, de bordas lisas e paredes finas
–> O diagnóstico definitivo é pela biópsia + análise histopatológica da peça - Tratamento:
–> O tratamento de escolha é a ressecção completa do cisto via toracoscopia (VATS) ou toracotomia, sendo reservada aos casos sintomáticos (sintomas persistentes), infecções de repetição ou ainda graves que compressões adjacentes.
–> Em casos de diagnóstico pré-natal ou neonatal, aguardar a criança completar 3-6 meses de vida para realizar a cirurgia
–> A abordagem de cistos solitários assintomáticos é individualizada. Pode ser por seguimento clínico ou cirurgia.
–> Em pacientes sem performance ou risco cirúrgico proibitivo, pode-se realizar punção e drenagem transparietal/transbrônquica/mediastinal do conteúdo do cisto
4
Q
Sequestro pulmonar
A
- Malformação congênita caracterizada por uma massa de tecido pulmonar não funcionante e separada da árvore traqueobrônquica, podendo ser normal ou vascularizada por uma artéria anômala
- Tem aspecto de uma massa cística ou sólida que contém constituintes normais do pulmão, porém seu estrutura brônquica. Na esmagadora maioria dos casos, não há comunicação com o tecido pulmonar normal.
- Representa 0,5-6% de todas as malformações pulmonares
- Mais comum no lado ESQUERDO e BASES PULMONARES
- Base embriológica desconhecida. Suspeita-se que ocorreu um erro na fase de separação das circulações pulmonar e sistêmica. A irrigação arterial na maior parte dos casos é feita por um ramo aberrante da aorta torácica ou abdominal. A irrigação também pode ser proveniente das aa. subclávias, tronco celíaco e artérias intercostais
- Risco aumentado para infecções bacterianas, inclusive TUBERCULOSE
- Tipos intralobar x extralobar
–> Intralobar:
Forma mais comum (75-86% dos casos).
Oligossintomático, assintomático na maioria das vezes, sendo diagnosticado de forma tardia. Pode se relacionar com infecções de repetição.
Atinge adultos e crianças, com distribuição igual entre os sexos.
Predileção pela base pulmonar esquerda, tendo o revestimento da própria pleura visceral do pulmão normal.
Suprimento arterial normalmente sistêmico (aorta torácica descendente)
Não apresenta suprimento arterial pulmonar
Drenagem venosa para as veias pulmonares
Raramente apresenta estrutura brônquica
Raramente associado com outras malformações
–> Extralobar:
Menos comum, localizado no seio costofrênico à esquerda ou infradiafragmático
Predomina em neonatos do sexo MASCULINO
Tem forte associação com outras anomalias congênitas - hidropsia, hérnia diafragmática, pectus excavatum, MALFORMAÇÃO ADENOMATOIDE CÍSTICA (50% DOS CASOS), fístulas traqueoesofágicas.
Suprimento arterial sistêmico obtido da aorta abdominal. Pode ter suprimento arterial pulmonar.
Drenagem venosa sistêmica para ázigos ou diretamente na veia cava inferior
Pode ter estrutura brônquica e se comunicar com o trato gastrointestinal
Podem se manifestar pelo shunt esquerda-direita no período neonatal, porém é mais comum se apresentarem assintomáticos e tem menor risco de infecções que a forma intralobar. - Quadro clínico: varia conforme a idade - infecções respiratórias recorrentes (adultos), dor torácica e broncoespasmos (sibilância), dispneia, disfagia (compressão esofágica), hemotórax espontâneo. Muitas vezes se apresenta assintomático, sendo visualizado por exame de imagem de forma incidental (incidentaloma)
- Diagnóstico
–> Detectado de forma mais sensível e específico pela angioTC!
–> Angiotomografia de tórax:
Massa localizada entre a base pulmonar esquerda e o diafragma
Consolidação com ou sem cistos
Brinquiectasias
Lesões cavitadas (cuidado com tuberculose!)
Enfisema secundário ao aprisionamento aéreo do sequestro (hiperinsuflação)
–> O ecodoppler e a ressonância magnética podem ser solicitas para avaliar a origem da artéria aberrante que irriga a lesão
–> A arteriografia é reservada para casos de dúvida ou abordagem terapêutica, apesar de ser o padrão-ouro - Tratamento:
–> A abordagem de escolha é a ressecção cirúrgica da massa, principalmente nos sintomáticos
–> A ressecção deve ser completa pelo risco de infecções recorrentes (incluindo tuberculose e contaminação por Aspergillus sp.), malignização e hemoptise maciça.
–> Deve-se identificar no pré-operatório a origem da artéria anômala sempre!
–> Normalmente a cirurgia é por via toracotômica, porém há relatos de sucesso e menor morbidade com o uso da videotoracoscopia
–> Lesões extralobares são ressecadas isoladamente com ligadura vascular
–> Lesões intralobares normalmente necessitam de ressecções anatômicas
–> Complicações: sangramentos, infarto pulmonar, pneumonias, empiema, quilotórax e fístulas de via aérea. - Angioembolização: indicada em pacientes com risco cirúrgico proibitivo, hemoptise franca com repercussão hemodinâmica, preparo pré-operatório para controle de sangramento arterial (no caso de vasos aneurismáticos) e tratamento de sangramento pós-operatório.
5
Q
Avaliação do nódulo pulmonar
A
- Anamnese e exame físico completos, com identificação de fatores de risco
- Avaliar característica do nódulo:
–> Tamanho: relação com risco de malignidade; lesões acima > 3 cm são malignas até que se prove o contrário. Lesões > 1 cm tem risco de 15,2% de malignização
–> Margens: bordas IRREGULARES, LOBULADAS ou ESPICULADAS são favoráveis à malignidade. Lesões arredondadas ou lisas são indicativas de lesões benignas
–> Crescimento (tempo de duplicação do volume): muito útil para avaliar nódulos que inicialmente apareceram pequenos na TC. Aumento do diâmetro > 26% significa que o nódulo duplicou seu diâmetro e deve ser suspeitado de malignidade. Estabilidade no crescimento ao longo de 2 anos é sugestivo de benignidade.
Tomar cuidado com lesões SUB-SÓLIDAS, pois podem denotar adenocarcinomas in situ com crescimento LENTO
–> Calcificações: o padrão CENTRAL, LAMINAR OU DIFUSO ocorre nos granulomas infecciosos/inflamatórios. O padrão em PIPOCA é comum nos HAMARTOMAS. Já quando há um padrão PONTILHADO OU EXCÊNTRICO, abrir alertar para lesão MALIGNA.
–> Densidade:
1. Hipodensa ou hipoatenuada –> padrão de gordura ou de partes moles: típica dos hamartomas e outras neoplasias benignas. Porém, também pode ser encontrada nas pneumonias lipoídicas ou ainda em metástases de lipossarcomas ou carcinoma de células renais
Nódulos com menor densidade < 164 UH ou reforço de contraste após TCAR dinâmica (seriada) provavelmente são malignas. Nódulos sem reforço de contraste normalmente são benignos.
2. Cavitações: quando têm paredes FINAS e SUAVES são associadas a lesões benignas - abscessos, granulomas caseosos, vasculites e infarto. Quando ocorrem paredes GROSSAS E IRREGULARES, pensar em CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS e outras neoplasias.
–> Localização:
Cerca de 45% dos nódulos solitários localizados em LOBOS SUPERIORES DIREITOS são malignos
Nódulos proximais a cissuras ou septos pulmonares OVAIS ou TRIANGULARES são indicativos de linfonodos. Essas lesões costumam ser benignas mesmo com tamanho > 6 mm, não necessitando de seguimento. No entanto, em casos de MARGEM IRREGULAR, ESPICULADA ou DISTORÇÃO DE ESTRUTURAS ADJACENTES, esse linfonodo tem risco de comprometimento metastático e deve ser prontamente investigado. - Diagnóstico
–> TC de alta resolução (TCAR) de tórax é MÉTODO DE ESCOLHA PARA O SEGUIMENTO DOS NÓDULOS IDENTIFICADOS.
–> PET (tecnologia de emissão de pósitrons): identifica lesões que captam contraste marcado (FDG dada em SUV - standardised uptake value), permitindo avaliar sua atividade metabólica
Lesões malignas tem elevada taxa metabólica (acúmulo/aprisionamento de FDG)
Métodos de fusão TC + PET ou PET CT apresentam sensibilidade e especificidade maior
CUIDADO! Mesmo o PET pode ter falsos negativos, principalmente em casos de carcinomas bronquialveolares, tumores carcinoides, lesões inflamatórias e adenomas mucinosos!
6
Q
Estratificação do risco do paciente
A
- Fatores de risco
–> Idade > 70 anos
–> Sexo feminino
–> Carga tabágica
–> História familiar de neoplasia de pulmão
–> Critérios radiológicos: enfisema, tamanho do nódulo, localização em lobos superiores, nódulos sólidos ou parcialmente sólidos, número de nódulos, margens irregulares (espiculada ou lobulada)
–> TCAR: hipodensidade (< 164 UH) e reforço tardio do contraste no estudo dinâmico. Sinal do cometa - coroa radiada e rabo de cometa
7
Q
Abordagem ao paciente com nódulo pulmonar solitário
A
- Manejo baseado em probabilidade de malignidade:
–> < 1%: lesões < 1 cm, não crescimento em 2 anos ou estabilidade do diâmetro e volume em 2 anos, idade < 35 anos, não fumante ativo ou passivo, padrões de calcificação característicos de lesões benignas (centrais, laminados, difusos ou em pipoca), margens regulares, densidades elevadas na TCAR e não reforço de contraste na TCAR dinâmica –> observação clínica com TCAR a cada três meses durante 1 ano e depois desse intervalo a cada 12 meses por 3 anos.
Pode-se acompanhar só com a TCAR em nódulos sólidos ou semi-sólidos < 0,8 cm. Para os nódulos de componente sólido > 0,8 cm considera-se realização de PEC CT, biópsia não invasiva ou ressecção cirúrgica se a lesão persistir (recomendação da American College of Chest Physicians).
Qualquer crescimento ativo (> 26% do diâmetro em 2 anos) deve ser encaminhado para biópsia
–> Todos os pacientes sem os critérios acima ou que preenchem critérios de suspeita de malignidade (> 3 cm de tamanho, margens espiculadas ou em rabo de cometa, lesões hipodensas ou com reforço tardio de contraste à TCAR dinâmica, crescimento do diâmetro em 2 anos, linfonodos com margens irregulares ou invasão de estruturas adjacentes) ou ainda casos indeterminados ou duvidosos –> CONDUTA INVASIVA
- Conduta invasiva para pacientes de alto risco clínico e radiológico:
–> Envolve biópsia para análise histopatológica a posteriori.
–> Pode ser por:
BIÓPSIA GUIADA POR BRONCOFIBROSCOPIA: indicada para nódulos centrais > 2 cm
BIÓPSIA ASPIRATIVA TRANSTORÁCICA COM AGULHA FINA: reservada para nódulos mais periféricos suspeitos em pacientes com BOA RESERVA PULMONAR
BIÓPSIA GUIADA POR VATS (VIDEOTORACOSCOPIA) OU TORACOTOMIA ABERTA COM OU SEM RESSECÇÃO DE MASSA PULMONAR: indica-se essa modalidade para pacientes que tem grande risco de malignidade ou ainda para grandes massas pulmonares (> 3 cm). Pode ser útil para avaliar linfonodos suspeitos perto de cisuras ou septos.
