Hérnias inguinais Flashcards
1
Q
Epidemiologia
A
- Ocorre mais em homens que mulheres (H: 25%, M: 5%)
- 96% do total das hérnias inguinocrurais são inguinais! AS HÉRNIAS FEMORAIS SÃO RARAS (apenas 4% do total)
- As hérnias inguinais tendem a atingir mais homens (9:1)
- As hérnias femorais são mais comuns em MULHERES (4:1), PORÉM A HÉRNIA INGUINAL SEGUE SENDO O TIPO MAIS PREVALENTE NO SEXO FEMININO
- Ocorrem mais hérnias inguinais à direita do que à esquerda (por questões embriológicas e posição do sigmoide)
- Fatores de risco:
–> Tonicidade diminuída da musculatura da região inguinal: prematuridade, desnutrição, doenças da parede abdominal (ex.: síndrome de Prune Belly), doenças musculares e do tecido conjuntivo;
–> Aumento da pressão abdominal: ascite, massas abdominais;
–> Diâmetro aumentado da porção proximal do conduto peritoneo-vaginal;
–> Anomalias do sistema geniturinário - prostatismo;
–> História familiar positiva para hérnia inguinal. - HAS e DM
2
Q
Tipos de hérnias inguinais
A
- Hérnina direta:
–> Fraqueza da parede no triângulo de Hesselbach
–> Medial aos vasos epigástricos
–> Pronuncia-se inferiormente ao canal inguinal
–> Encosta na lateral do dedo ao exame físico após valsalva
–> Encarcera menos que a forma indireta - Hérnia indireta:
–> É a mais prevalente
–> Associada à patência do conduto peritônio-vaginal (defeito congênito)
–> Pronuncia-se pelo canal inguinal
–> É LATERAL AOS VASOS EPIGÁSTRICOS
–> Ao exame físico, encosta na ponta do dedo do examinador após valsalva. - Hérnia femoral:
–> Abaixo do ligamento inguinal
3
Q
Classificação de Nyhus das hérnias inguinocrurais
A
- NYHUS 1: Hérnia inguinal indireta
- NYHUS 2: hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno dilatado
- NYHUS 3: defeito na parede posterior
A: Hérnia direta
B: Hérnia indireta
C: hérnia femoral - NYHUS 4: hérnias RECORRENTES
A: Hérnia direta
B: Hérnia indireta
C: Hérnia femoral
D: hérnia mista
4
Q
Diagnóstico
A
- Eminentemente clínico - dor, sensação de peso, incômodo e abaulamento na região, exame físico com protusão da hérnia após Valsalva (lateral –> direta, ponta do dedo –> indireta)
- Exames laboratoriais são inespecíficos e devem ser solicitados apenas na vigência de complicações
- Exames de imagem:
–> Solicitados em caso de dúvida diagnóstica, quando a anamnese e exame físico ficam prejudicados por certas condições clínicas do paciente - obesos, hérnias gigantes, hidrocele, pubeíte
–> Complicações
–> Para fins de planejamento terapêutico
–> Suspeita de acometimento contralateral
–> USG: rápido e acessível, tem boa especificidade
–> TC de abdome: solicitado na suspeita de complicações obstrutivas e/ou isquêmicas ou ainda em casos de planejamento de abordagem terapêutica difícil
–> RNM: é o padrão-ouro, porém devido ao seu alto custo e baixa disponibilidade, não é comumente feito
–> Hérnias incidentais encontrados ao acaso em um exame de imagem, assintomáticas, devem ser apenas observadas clinicamente, ponderando repetir o exame dentro de 1 ano
5
Q
Tratamento
A
- Hérnia tratada é hérnia operada! Em caso de hérnias não complicadas podemos indicar a HERNIOPLASTIA ELETIVA
- Todos os pacientes com hérnia inguinal têm indicação de correção cirúrgica, tendo em vista o risco progressivo da hérnia ficar cronicamente habitada (e evoluir com perda de domicílio!). O risco de encarceramento e estrangulamento é menor nas hérnias inguinais quando comparado com as hérnias femorais!
- Exceções ocorrem na vigência de complicações obstrutivas e/ou isquêmicas e na impossibilidade de operar o paciente por conta de sua limita condição clínica.
- A cirurgia deve ser proposta para todos os pacientes, pois o risco de encarceramento da hérnia permanece por toda a vida
- A cirurgia eletiva evidenciou menor risco de complicações, sendo simples, rápida e evita complicações e cronificação da hérnia!
- A estratégia watchful waiting é aceita em homens assintomáticos com risco cirúrgico proibitivo. Deve-se individualizar cada caso.
6
Q
Complicações da hérnia inguinal
A
- Encarceramento e estrangulamento
–> Hérnia torna-se IRREDUTÍVEL e/ou PERMANENTE
–> O conteúdo abdominal herniado começa a comprimir as estruturas em seu interior e ao seu redor, diminuindo o retorno venoso e linfático, predispondo ao risco de isquemia da alça
–> A evolução final desse processo culmina em EDEMA, ISQUEMIA e NECROSE (estrangulamento)
–> O quadro clínico do encarceramento pode envolver dor de início súbito, sem possibilidade de redução do conteúdo herniado.
–> Caso ocorra uma evolução clínica do encarceramento > 6 h, existe risco aumentado de estrangulamento, com aparecimento de sinais de flogose (dor, edema, eritema e calor) e piora progressiva da dor. Em casos de obstruções e sofrimento isquêmico das alças/omento, sinais de comprometimento sistêmico podem aparecer (taquicardia, distensão abdominal, peritonite e até mesmo choque)
–> Se paciente estável, exames de imagem como USG e TC de abdome podem auxiliar no diagnóstico e estudo da complicação. - Perda de domicílio:
–> É uma complicação mais frequente em pacientes OBESOS e DESNUTRIDOS
–> Ocorre quando a hernia ganha um novo “domicílio” - uma nova cavidade pela qual há protusão do conteúdo abdominal, podendo determinar hérnias gigantes
–> Tem evolução CRÔNICA, com quadro clínico de dor associado à protusão intensa da hérnia. O risco de obstrução intestinal é mais raro de acontecer.
–> Exames de imagem como a TC de abdome devem ser solicitados para fins de planejamento terapêutico
7
Q
Tratamento das complicações
A
- Se evolução do encarceramento com < 6 h, sem sinais de flogose, sepse ou peritonismo, pode-se tentar a redução do conteúdo e observação clínica após. Em caso de retorno dos sintomas, piora clínica ou insucesso, operar de urgência
- Se evolução > 6 h, sinais de flogose e peritonismo a cirurgia não deve ser postergada e será realizada em caráter de emergência - INGUINOTOMIA ou VIDEOLAPAROSCOPIA (VL) se paciente apresentar-se estável.
- A laparotomia é reservada para casos de gravidade - peritonite, perfuração e sepse de foco abdominal
- A colocação de TELA DEVE SER SEMPRE REALIZADA com uso de Vycril ou PDS (fio absorvível de longa duração)
8
Q
Técnicas cirúrgicas
A
- Divididas em cirurgias de tecido (que utilizam os próprios tecidos dos indivíduos - Shouldice, Bassini e McVay) e com prótese (cirurgia de Lichtenstein, Rives e Stoppa, TAPP e TEP)
- As cirurgias de tecido estão sendo praticamente abandonadas, por conta da ALTA TAXA DE RECIDIVA e risco de TENSÃO EXCESSIVA e ISQUEMIA DO TECIDO.
- CIRURGIAS DE TECIDO
–> Shouldice: a melhor entre as usadas com tecido em casos selecionados. A taxa de recidiva é aceitável. Pode ser utilizada em cirurgias extensamente contaminadas e infectadas ou em pacientes instáveis. A técnica envolve suturas por camadas - sutura do arco do m. transverso (tendão conjunto) no trato iliopúbico, sutura das aponeuroses do m. oblíquo interno
9
Q
Cirurgias com tecido
A
- Shouldice
–> A melhor entre as usadas com tecido
–> Reservada para casos selecionados: pacientes instáveis ou cirurgias extensamente contaminadas/infectadas
–> Consiste em suturas em camadas
–> Sutura do arco do m. transverso (tendão conjunto) no trato ileopúbico
–> Sutura das aponeuroses do m. oblíquo interno no ligamento inguinal
–> Para reduzir a tensão das camadas, pode-se proceder à incisão relaxadora - Bassini
–> A mais utilizada antigamente
–> Consiste na sutura apenas no ligamento inguinal - McVay:
–> Pode ser útil em casos de HÉRNIAS FEMORAIS
–> Consiste em sutura dos tecidos no TRATO ILEOPÚBICO e depois no LIGAMENTO DE COOPER (ligamento pectíneo), fechando o canal femoral. Necessita também de incisão relaxadora (o m. reto abdominal deve cobrir o defeito)
10
Q
Cirurgias com prótese
A
- São todas utilizadas com colocação de tela:
–> Diminuem a recidiva das hérnias
–> Redistribuem as tensões ao longo dos tecidos, reduzindo o risco de complicações.
–> Fornece uma barreira física e mecânica
–> Efeito biológico de inflamação e deposição colagênica
–> Permite fechamentos sem tensões - A escolha da melhor tela é aquela que apresente a força ideal para segurar o reparo, seja maleável, com boa elasticidade, com capacidade de integrar os tecidos, que tenha mínima reação tecidual e mínima propensão à aderência bacteriana.
- As telas devem ser MONOFILAMENTARES, SINTÉTICAS (polipropileno/PP, poliéster/PET e polivinilideno/PVDF - são mais baratas, disponíveis e com menor risco de recorrência), MACROPOROSAS (com poros maiores que permitem a infiltração das células), COM FORÇA TÊNSIL MODERADA, PLANA (para se moldar aos tecidos), DE BAIXO PESO MOLECULAR (causa menor dor e menor sensação de peso)
- Técnica operatória ideal seria aquela que propiciasse baixo risco de complicações, fácil aprendizado, fácil reprodução, boa recuperação pós-operatória e excelente custo-benefício.
- Não existe um técnica operatória ideal ou padrão-ouro para as hérnias.
- A decisão varia conforme as características da hérnia e do paciente, tipo de anestesia empregada, serviços e recursos disponíveis, experiência da equipe cirúrgica, diferenças regionais e internacionais.
- Técnica de Lichtenstein
–> Técnica aberta VIA ANTERIOR
–> Rápida, fácil reprodução, resolutiva
–> Baixo índice de complicações e recidiva
–> Passível de ser realizada com anestesia local ou apenas com raquianestesia
–> Passo a passo: preparo e uso de anestesia local (anestesiar todos os planos) —> incisão na pele ~ 6 cm ao nível do tubérculo púbico em direção à espinha ilíaca anterossuperior —> ir abrindo os planos até identificação da aponeurose do m. oblíquo externo e do anel inguinal externo —> abertura e liberação dos folhetos da aponeurose do m. oblíquo externo (é um plano avascular, portanto não deveria sangrar) —> dissecar o canal inguinal e isolar o músculo cremáster do funículo espermático ou ligamento redondo (evitar seccionar e tracionar excessivamente as estruturas) —> identificar e preservar os 3 nervos da região inguinal (NERVO ÍLEO HIPOGÁSTRICO - inerva o hipogástrio e glúteo, NERVO ÍLEO INGUINAL - inerva a coxa, púbis e pênis, RAMO GENITAL DO NERVO GENITOFEMORAL - inerva o escroto) —> explorar a parede posterior (identificar e reduzir a hérnia direta, procurar ativamente por hérnias femorais e realizar plastia de parede posterior) —> explorar anel inguinal interno (identificar e reduzir a hérnia indireta e confecção de novo anel) —> colocação da tela (fixar tela ultrapassando o tubérculo púbico em 2 cm = isso porque a tela tende a regredir 20% no pós-operatório, fixar tela no ligamento inguinal com sutura contínua, manter um discreto abaulamento na tela e criar um novo anel inguinal interno com auxílio da tela, fixando-o corretamente = todas essas medidas traduzem uma boa técnica operatória e previnem recidivas, dor e sensação de peso por ocasião da tela) —> fechamento da aponeurose anterior e confecção de novo anel inguinal externo –> fechamento por planos e curativo
–> Não realizar uma boa técnica operatória e dissecção com cuidado, aumenta o risco de lesões de estruturas nobres - funículo espermático, nervo ileo-hipogástrico, nervo íleo-inguinal e ramo genital do nervo genitofemoral
–> Não colocar adequadamente a tela aumenta o risco de recidivas, complicações, dor e sensação de peso. - Técnica de Stoppa:
–> Pode ser usada para HÉRNIAS INGUINAIS BILATERAIS E/OU RECIDIVADAS
–> Técnica mais difícil, que envolve a colocação de uma TELA PRÉ-PERITONEAL BILATERAL POR ACESSO POSTERIOR ABERTO - Técnica de Rives:
–> Uma técnica boa para hérnias unilaterais recidivadas, especialmente em situações em que a laparoscopia não seja factível
–> Sua técnica baseia-se a colocação de uma tela PRÉ-PERITONEAL UNILATERAL POR ACESSO ANTERIOR ABERTO. - Técnica de Wantz:
–> Pouco empregada, normalmente é utilizada para reforços gigantes unilaterais com prótese para reforço do saco herniário.
11
Q
TAPP e TEP: as cirurgias videolaparoscópicas minimamente invasivas
A
- A transabdominal laparoscopic repair (TAPP) é uma técnica transabdominal que envolve INVASÃO DO PERITÔNIO (necessita de fechamento do peritônio após sua conclusão), com colocação de TELA PRÉ-PERITONEAL. É uma técnica com elevada curva de aprendizado, porém mais fácil que a TEP
- Total extraperitoneal (TEP) consiste na NÃO INVASÃO DO PERITÔNIO, abordando-o superiormente com o auxílio de um balão insuflado que “empurra” a serosa para baixo. Envolve colocação de tela pré-peritoneal. É um procedimento difícil de ser realizado, inclusive mais complexo que a TAPP; estudos apontam benefícios com o uso dessa técnica, com uma rápida recuperação pós-operatória e um menor índice de complicações e recidivas, por conta da não invasão peritoneal e indução de pneumoperitôneo.
- Passo a passo:
–> TAPP - invasão peritoneal/TEP - sem invasão peritoneal (“por fora da cavidade”)
–> Identificação das zonas:
—> Zona 1: zona mais lateral, correspondente à área lateral aos vasos epigástricos inferiores e vasos espermáticos. A abertura do peritônio nessa área por TAPP dá-se por tração e contra-tração ou parietalização da gordura pré-peritoneal que cobre o nervo cutâneo lateral da coxa, o ramo femoral do genitofemoral e o nervo femoral.
—> Zona 2: zona mais medial aos vasos epigástricos inferiores e corresponde ao local das hérnias DIRETAS. A dissecção dessa zona deve se estender a todo o espaço pré-vesical (espaço de Retzius) até a identificação do ligamento pectíneo (Cooper) e da sínfise púbica. O conteúdo da hérnia é então mobilizado da fáscia tranversal, por tração e contração (retornando ao assoalho do canal inguinal). A tração e fixação da fáscia transversa enfraquecida no ligamento pectíneo ou no m. reto abdominal tem sido defendida por alguns autores para diminuir a incidência de seromas.
—> Zona 3: passo operatório que demanda mais atenção; envolve a área de mobilização do peritônio sobre os vasos deferentes e espermáticos, região do triângulo da desgraça, dos vasos ilíacos externos. É um passo mais exigente da correção laparoscópica e melhor realizada após as dissecções lateral e medial (zonas 1 e 2, respectivamente). O peritônio dessas estruturas é movido por meio da tração do retalho peritoneal e contra-tração dos elementos do cordão espermático (ou seccionar o ligamento redondo nas mulheres) para a parede abdominal - esse movimento é denominado parietalização dos elementos do funículo espermático ou do ligamento redondo. A dissecção do peritônio e do espaço pré-peritoneal é dada como completa quando os elementos que compõe o Y invertido (vasos epigástricos, vans deferens e vasos espermáticos), bem como o m. iliopsoas (posterior), púbis e Cooper (medial)
–> Uma vez que o espaço pré-peritoneal tenha sido adequadamente dissecado, fica fácil colocar uma prótese grande (10 cm de extensão crânio-caudal e 15 cm de extensão médio-lateral), cobrindo todas as áreas de fraqueza da região inguinal (orifício miopectíneo de Frouchard). Não há necessidade de fixação. Pode ser necessário fixar a tela em casos de defeitos inguinais diretos muito grandes.
–> A padronização da fixação da tela deve obedecer às seguintes regras: 1) evitar estruturas ósseas: a fixação deve ser realizada ACIMA do osso púbico, evitando-se assim o risco de osteíte crônica; 2) atenção ao trajeto dos vasos epigástricos inferiores; 3) os grampos não devem ser colocados nos triângulos do desastre e da dor (considerar colocar 2 cm acima do trato iliopúbico como uma área de segurança); 4) 5-6 disparos de grampos são suficientes para fixar a tela (maior número de disparos associa-se com o aumento do risco de dor crônica)
–> O fechamento peritoneal deve cobrir a tela, a fim de evitar o contato com estruturas intraperitoneais importantes, bem como ser realizado de forma a evitar lacunas, seja entre os fixadores, seja entre as suturas, que podem ser eventuais locais de hérnia intestinal, podendo levar à obstrução.
–> O fechamento do peritônio não deve dobrar a porção inferior da tela, causa de potencial recidiva da hérnia. A dissecção inferior ampla do peritônio evita essa complicação.
–> A sutura do retalho peritoneal com o uso de suturas ABSORVÍVEIS, apesar de mais tecnicamente difícil, é o método preferível do fechamento peritoneal. - Hérnias femorais e outras inguinocrurais podem ser tratadas via videolaparoscopia. São técnicas mais complexas, que envolvem apenas a redução da hérnia com abandono do saco herniário. A manutenção do saco herniário incorre no risco de hidrocele, porém essa é de fácil tratamento e essa medida diminui o risco de lesões nervosas e ORQUITE ISQUÊMICA.
12
Q
Marcos anatômicos das técnicas videolaparoscópicas
A
- Orifício miopectíneo de Frouchaurd:
–> Corresponde aos locais mais comuns de ocorrência de hérnias na região inguinal, por não ser revestida e protegida por musculatura. Delimitada MEDIALMENTE pelo MÚSCULO RETO DO ABDOME, INFERIORMENTE pelo LIGAMENTO PECTÍNEO (Cooper), LATERALMENTE pelo MÚSCULO PSOAS e SUPERIORMENTE pelos MÚSCULOS TRANSVERSO DO ABDOME e OBLÍQUO INTERNO (arco transversal). - “Y” invertido:
–> A imagem do Y invertido corresponde aos seguintes elementos: VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES SUPERIORMENTE, VASOS DEFERENTES MEDIALMENTE e VASOS ESPERMÁTICOS LATERALMENTE. O reconhecimento desses elementos é a base da compreensão dos passos técnicos para reparos de todos os tipos de hérnias inguinais por laparoscopia
–> Os vasos epigástricos inferiores dividem a região inguinal em medial e lateral, definindo a classificação das hérnias inguinais como diretas (provocadas pela fraqueza da fáscia transversal no triângulo de Hesselbach, medialmente aos vasos epigástricos) e indiretas (ocasionadas pelo alargamento do anel inguinal interno pela persistência do conduto peritônio-vaginal, lateralmente aos vasos epigástricos).
–> O trato ileopúbico perspassa o Y invertido e representa A VISÃO INTERNA DO LIGAMENTO INGUINAL (ligamento de Poupart). Estende-se da crista ilíaca anterossuperior ao ligamento pectíneo ou de Cooper e divide o espaço inguinal nas regiões ANTERIOR e POSTERIOR. A porção anterior é o local de ocorrência das hérnias inguinais indireta, diretas ou mistas. As hérnias femorais ou crurais, assim como as hérnias obturadoras, localizam-se INFERIORMENTE ao espaço inguinal, abaixo do ligamento inguinal e do trato ileopúbico. - Os “cinco triângulos”:
–> A identificação dos elementos do Y invertido e do trato ileopúbico, o qual passa horizontalmente através do anel inguinal interno no centro do Y invertido, permite a visualização de cinco áreas denominadas “os cinco triângulos”
–> Triângulo do desastre, do perigo, da morte ou da desgraça (doom): formados pelos vasos deferentes medialmente e vasos espermáticos lateralmente. Corresponde à localização dos vasos ilíacos externos (artéria e veia ilíacas externas). A lesão inadvertida desses vasos pode provocar sangramentos volumosos de difícil controle, determinando um cenário catastrófico no intraoperatório.
–> Triângulo da dor ou dos nervos (pain): medialmente é limitado pelos vasos espermáticos e lateral-superiormente é limitado pelo trato iliopúbico (ou 2 cm acima do trato iliopúbico). Representa a passagem do NERVO CUTÂNEO-LATERAL DA COXA, RAMO FEMORAL DO NERVO GENITOFEMORAL E NERVO FEMORAL - TOMAR CUIDADO –> estes nervos representam componentes do triângulo da dor, os nervos ileo-hipogástrico, ileo-inguinal e ramo genital do nervo genitofemoral são conteúdo do canal inguinal!
–> Triângulo das hérnias indiretas: limitada pelos vasos epigástricos inferiores medialmente e trato ileopúbico lateralmente. Local de ocorrência das hérnias inguinais indiretas, que ficam laterais aos vasos epigástricos inferiores.
–> Triângulo de Hesselbach: os limites são a borda medial-lateral do m. reto abdominal medialmente, vasos epigástricos inferiores LATERALMENTE e o trato iliopúbico inferiormente. Local de formação das hérnias diretas, mediais aos vasos epigástricos inferiores.
–> Triângulo das hérnias femorais: identifica a área correspondente às hérnias femorais proximais ao óstio da veia femoral, delimitadas pelo trato iliopúbico SUPERIORMENTE, pela veia ilíaca externa LATERALMENTE, pelo ligamento pectíneo INFERIORMENTE e pelo ligamento lacunar MEDIALMENTE. As hérnias femorais formam-se inferiormente ao ligamento inguinal/trato iliopúbico.
Para visualizar as imagens, acessar: https://www.scielo.br/j/abcd/a/RLd3fG77n8MGH3Wmh37nsFK/?format=pdf&lang=pt
13
Q
Técnica robótica
A
- Vantagens:
–> Melhora da visualização e entendimento da anatomia do orifício
–> Permite movimentos em vários eixos
–> Maior conforto e ergonomia para o cirurgião - Desvantagens:
–> Tempo cirúrgico maior e custo elevado
–> Pouca disponibilidade
–> Não muda passos técnicos empregados na cirurgias videolaparoscópicas (TAPP e TEP)
14
Q
Comparação Lichtenstein x TAPP/TEP
A
- Lichtenstein x TAPP/TEP
–> Lichtenstein é por acesso anterior e aberto
–> As cirurgias videolaparoscópicas são de acesso POSTERIOR
–> A técnica de Lichtenstein pode ser feita com anestesia local.
–> As cirurgias videolaparoscópicas (TAPP envolve penetração na cavidade peritoneal e assim indução de pneumoperitônio) necessitam de anestesia geral
–> A curva de aprendizagem da técnica de Lichtenstein é muito menor. A curva de aprendizado do cirurgião para as técnicas por videolaparoscopia, especialmente a total extraperitoneal (TEP), são muito maiores, quando comparados à técnica de Lichtenstein
–> Complicações e recidivas são baixas para ambas as técnicas (< 1%)
–> As técnicas videolaparoscópicas exigem uma especificidade de material e equipe maior
–> Estudos apontaram que NÃO HOUVE DIFERENÇA ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA ENTRE OS RESULTADOS FINAIS DAS TÉCNICAS.
15
Q
Qual técnica escolher?
A
- Após recidiva de uma hérnia inguinocrural, deve-se utilizar uma técnica DIFERENTE DA USADA ANTERIORMENTE. Por exemplo, se fez Lichtenstein na primeira vez –> realizar TAPP ou TEP, robótica ou Stoppa. O contrário também é verdadeiro.
- Hérnias inguinais bilaterais, complicadas ou inguinoescrotais/crurais devem ter indicação da técnica individualizada (Lichtenstein, videolaparoscopia). TAPP, TEP e Stoppa são boas para correção de hérnias bilaterais, mas não são exclusivas para tais.
- Hérnias gigantes ou não domiciliadas apresentam outros preparos cirúrgicos, dificilmente os procedimentos videolaparoscópicos podem corrigir esse tipo de hérnia.
- Hérnias inguinocrurais (femorais) beneficiam-se pelas técnicas de Lichtenstein modificada e Stoppa.
- Pacientes idosos, com comorbidades (DPOC, cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca), múltiplas cirurgias prévias com invasão peritoneal, radioterapia local prévia (lesões actínicas) ou doenças prostáticas tornam a escolha de videolaparoscopia DESFAVORÁVEL ou CONTRAINDICADA. Preferir as técnicas abertas com tela, tipo Lichtenstein.
- Em 2023-2024, estudos (e as provas) tenderam a ter PREFERÊNCIA PELAS TÉCNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS (TAPP E TEP) em pacientes com condições para tal, por permitirem visualização total do orifício miopectíneo de Frouchard e melhor recuperação pós-operatória.
