Obesidade e cirurgia bariátrica Flashcards
1
Q
Indicações de cirurgia bariátrica
A
- Tomar cuidado, pois as classificações estão mudando!
- Para quem é a cirurgia bariátrica?:
Condições:
–> Ausência de doenças psiquiátricas ou endocrinológicas ativas (p.ex., sd. de Prader-Willi - alguns autores questionam essa assertiva proibitiva, indicando cirurgias bariátricas para casos de
–> Ausência do uso de drogas ilícitas
–> Tratamento clínico (MEV + medicamentos) já tentado ao menos durante 2 anos, sem resposta
–> Paciente deve ter > 18 anos (se apresentar > 16 anos e < 18, a avaliação da pediatria é obrigatória e a presença de epífises ósseas bem consolidadas deve ser vista à radiografia)
Indicações:
–> IMC ≥ 40
–> IMC 35-40 desde que comorbidades (p.ex., HAS, doença cardiovascular, osteoartrite, dislipidemia)
–> IMC 30-35 E DM refratária* - O paciente deve ter idade máxima de 70 anos e ter menos de 10 anos de doença (como se trata de uma cirurgia metabólica que visa a uma boa resposta contra o diabetes, o paciente deve necessariamente ter algum grau de reserva pancreática). Refratariedade ao tratamento clínico (MEV + medicamentos que incluam a insulina) deve ser atestada por pelo menos 2 endocrinologistas
2
Q
Atualizações em 2022
A
- A Sociedade Americana de Cirurgia Metabólica e Bariátrica (ASMBS - American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) retificou algumas questões em torno das indicações clássicas da cirurgia bariátrica:
- IMC ≥ 35 agora tem indicação de cirurgia bariátrica INDEPENDENTE de comorbidades, desde que atendendo as condições para tal.
- IMC 30-35 + doença metabólica (síndrome metabólica) também tem indicação de cirurgia bariátrica.
3
Q
Principais contraindicações da cirurgia bariátrica
A
- Impossibilidade de compreender o procedimento (transtornos cognitivos ou demenciais graves)
- Etilista crônico
- Usuário de substâncias psicoativas ilícitas
- Cirrose/hipertensão portal COM VARIZES GASTROESOFÁGICAS ou outros estigmas de hipertensão portal grave - ascite, peritonite bacteriana espontânea, síndrome hepatorrenal, encefalopatia hepática.
- Psicose ou depressão graves
- Doença pulmonar em estágio avançado
4
Q
Entero-hormônios e sua relação com a cirurgia bariátrica e metabólica
A
- Grelina: produzida pelas células oxínticas do fundo gástrico, consiste no principal hormônio indutor de fome (hiperorixígeno). Tende a diminuir com a cirurgia bariátrica, tanto pelo by-pass, quanto pela gastrectomia vertical.
- GLP-1: produzido pelos enterócitos localizados no íleo. Possui efeito incretínico, potencializando os efeitos da insulina - diminui a resistência à insulina e aumenta a sua produção. Aumenta a SACIEDADE. Além disso, acaba diminuindo a produção de glicose pelo fígado (glicogenólise e gliconeogênese) e reduz a produção de glucagon pelo pâncreas
- Peptídeo Y: produzido pelas células L do íleo e cólon. Diminui ou retarda o esvaziamento gástrico, promovendo saciedade. Diminui os níveis de grelina.
- Os hormônios peptídeo Y, GLP-1 e outras incretinas tendem a aumentar com a cirurgia metabólica
- O único hormônio que diminui em resposta à bariátrica é a grelina
- DICA!
GRELINA DIMINUI
TODO O RESTO AUMENTA
5
Q
Avaliação pré-operatória
A
- Redução do peso perioperatório!
–> Melhora resultados e diminui as complicações intraoperatórias. SE O PACIENTE PERDEU PESO A PONTO DE NÃO SE “ENCAIXAR” NAS INDICAÇÕES DA BARIÁTRICA, O PACIENTE AINDA DEVE FAZER A CIRURGIA!!!!!
–> Avaliação cardiológica ECG +- ecocardiograma
–> Avaliação pulmonar e cessação do tabagismo em 12 semanas antes da cirurgia
–> Suspender anticoncepcionais orais por pelo menos 1 mês antes da cirurgia. Lembrar que uma das principais complicações da cirurgia metabólica/bariátrica é o tromboembolismo venoso!
–> EXAMES:
EDA
USG de abdome superior (identificar esteatose e colecistopatia - em pacientes com cálculos sintomáticos, optar por operar ANTES da cirurgia bariátrica, de modo a diminuir os tempos operatórios)
RX de tórax PA e perfil
Espirometria (se houver sinais de pneumopatia - asma, DPOC, doença pulmonar intersticial)
Densitometria óssea nos pacientes > 60 anos
pHmetria em caso de DRGE sintomático e indicação de gastrectomia vertical - a gastrectomia vertical pode piorar o refluxo pós-operatório! Nos casos de DRGE com sintomas importantes, a opção cirúrgica melhor seria realizar um by-pass, pois se trata de uma cirurgia com efeitos antirrefluxo.
Laboratório: hemograma, função renal (ureia, creatinina), função hepática (bilirrubinas, TAP e INR), glicemia de jejum e função tireoidiana (TSH e T4 livre)
6
Q
Tipos de procedimentos cirúrgicos
A
- Procedimentos restritivos:
–> Diminuem a capacidade do estômago, oferecendo uma restrição mecânica à passagem de alimentos
Ex: balão gástrico (procedimento mais realizado como ponte para a cirurgia definitiva), banda gástrica (vem sendo abandonada), gastrectomia vertical (cirurgia de Sleeve) e gastroplastia do tipo Mason - Procedimentos predominantemente disabsortivos:
–> Reduzem a absorção dos alimentos por meio da alteração na absorção dos nutrientes no intestino delgado
Ex., derivações biliopancreáticas: duodenal switch e cirurgia de Scopinaro - Procedimentos mistos:
–> By-bass em Y de Roux, cirurgia de Santoro e mini gastric by-pass.
7
Q
Procedimentos restritivos
A
- Balão gástrico:
–> Literalmente é a colocação de um balão no interior do estômago por meio de endoscopia
–> Utilizada algumas vezes como ponte terapêutica para a cirurgia definitiva. O balão gástrico deve ficar no paciente até 6 meses.
–> Efeitos colaterais e complicações: empachamento, vômitos recorrentes, risco de broncoaspiração durante a sua retirada endoscópica. - Banda gástrica:
–> Procedimento cada vez mais inutilizado
–> Consiste na colocação de uma anel ao nível da cárdia, comprimindo essa região. Pode ser ajustada através de um portal de acesso
–> Efeitos colaterais e complicações: disfagia intensa e distensão do esôfago (pseudoacalásia), extrusão da banda gástrica por ulceração da parede gástrica - Gastrectomia vertical ou Sleeve
–> A mais utilizada nos Estados Unidos e no mundo
–> Faz a confecção de um tubo gástrico (novo estômago = sleeve) a partir de uma gastrectomia vertical
–> Efeito enterohormonal importante, determinando aumentos da GLP-1, peptídeo Y e REDUÇÃO NA GRELINA (porque exclui o fundo gástrico, onde se localizam as células oxínticas) - Gastroplastia vertical anelada (do tipo Mason)
–> Não é mais realizada
8
Q
Procedimentos predominantemente disabsortivos
A
- São derivações biliopancreáticas cujo efeito é reduzir abruptamente a capacidade de absorção do TGI, levando à perda de peso e alterações enterohormonais. Lembrar que muitas dessas cirurgias envolvem gastrectomias, portanto não são isentas de efeito restritivo.
- Cirurgia de Scopinaro:
–> Gastrectomia distal + anastomose em Y de Roux com íleo distal (alça comum) de aproximadamente 50 cm
–> Essa anastomose gera uma alça comum muito diminuta, levando a quadros de desnutrição intensa, diarreia crônica e supercrescimento bacteriano
–> Por conta das complicações descritas acima, vem sendo abandonada - Duodenal switch:
–> Feita por certos grupos, porém também tem efeitos disabsortivos importantes, como diarreia crônica, desnutrição e supercrescimento bacteriano.
–> Consiste em uma anastomose da primeira porção duodenal com o jejuno, produzindo uma alça alimentar com 150 cm de comprimento e outra alça biliopancreática
–> Faz-se, em seguida, enteroanastomose entre a alça alimentar e biliopancreática à 100 cm da válvula ileocecal.
–> Dessa forma temos uma alça comum de 100 cm, maior que a confeccionada na cirurgia de Scopinaro, produzindo menos sintomas disabsortivos.
9
Q
Procedimentos mistos
A
- By-pass gástrico em Y de Roux ou antiga cirurgia de Fobi-Capella
–> Cirurgia mais realizada no Brasil (cuidado que isso vem mudando de alguns tempos para cá)
–> Realiza-se um pouch gástrico, isto é, confecção de uma bolsa proximal do estômago pequena de aproximadamente 40 ml, excluindo-se o restante do estômago do trânsito intestinal
–> Em seguida se realiza uma anastomose em Y de Roux, produzindo uma alça biliopancreática e uma alça alimentar ambas com aproximadamente 100 cm de comprimento.
–> Faz-se a enteroanastomose de ambas as alças que produz uma alça comum de comprimento aproximado de 300 cm
–> Essa alça de 300 cm reduz consideravelmente os sintomas de má absorção.
–> Nessa cirurgia, o cirurgião deve estar atento a fechar as “brechas”, locais potenciais de complicações, especialmente de hérnias incisionais.
–> Podem ocorrer 3 brechas:
A: Ocorre quando a técnica inclui a passagem da alça alimentar transmesocólon transverso. Nos dias atuais, passa-se a alça supramesocólon transverso, resolvendo esse problema.
B: Espaço de Petersen: é o espaço que ocorre entre o mesentério da alça alimentar e o mesocólon transverso. Deve-se fechar esse espaço, caso contrário o paciente tem risco de desenvolver hérnias internas
C: Ocorre entre o mesentério da alça alimentar e o mesentério da alça biliopancreática. Deve ser prontamente fechada para prevenir a ocorrência de hérnias. - Mini gastric by-pass:
–> Cirurgia mais rápida, pensada em pacientes com múltiplas comorbidades graves. Não é amplamente empregada, muitas vezes apenas experimental.
–> Consiste na confecção de um poutch gástrico de cerca de 30 ml que é anastomosado com o jejuno à 100 cm do ângulo de Treitz
–> Há realização de uma única anastomose gástrica, semelhante à anastomose de Billroth II (gastrojejuno anastomose). - Cirurgia de Santoro:
–> Gastrectomia vertical com bipartição do trânsito intestinal, dando 2 vias de saída para o alimento. Produz uma alça comum com cerca de 80 cm.
–> Reduz consideravelmente o risco de deficiência de vitaminas
–>
10
Q
Procedimentos mistos
A
- By-pass gástrico em Y de Roux ou antiga cirurgia de Fobi-Capella
–> Cirurgia mais realizada no Brasil (cuidado que isso vem mudando de alguns tempos para cá)
–> Realiza-se um pouch gástrico, isto é, confecção de uma bolsa proximal do estômago pequena de aproximadamente 40 ml, excluindo-se o restante do estômago do trânsito intestinal
–> Em seguida se realiza uma anastomose em Y de Roux, produzindo uma alça biliopancreática e uma alça alimentar ambas com aproximadamente 100 cm de comprimento.
–> Faz-se a enteroanastomose de ambas as alças que produz uma alça comum de comprimento aproximado de 300 cm
–> Essa alça de 300 cm reduz consideravelmente os sintomas de má absorção.
–> Nessa cirurgia, o cirurgião deve estar atento a fechar as “brechas”, locais potenciais de complicações, especialmente de hérnias incisionais.
–> Podem ocorrer 3 brechas:
A: Ocorre quando a técnica inclui a passagem da alça alimentar transmesocólon transverso. Nos dias atuais, passa-se a alça supramesocólon transverso, resolvendo esse problema.
B: Espaço de Petersen: é o espaço que ocorre entre o mesentério da alça alimentar e o mesocólon transverso. Deve-se fechar esse espaço, caso contrário o paciente tem risco de desenvolver hérnias internas no pós-operatório tardio
C: Ocorre entre o mesentério da alça alimentar e o mesentério da alça biliopancreática. Deve ser prontamente fechada para prevenir a ocorrência de hérnias. - Mini gastric by-pass:
–> Cirurgia mais rápida, pensada em pacientes com múltiplas comorbidades graves. Não é amplamente empregada, muitas vezes apenas experimental.
–> Consiste na confecção de um poutch gástrico de cerca de 30 ml que é anastomosado com o jejuno à 100 cm do ângulo de Treitz
–> Há realização de uma única anastomose gástrica, semelhante à anastomose de Billroth II (gastrojejuno anastomose). - Cirurgia de Santoro:
–> Gastrectomia vertical com bipartição do trânsito intestinal, dando 2 vias de saída para o alimento. Produz uma alça comum com cerca de 80 cm.
–> Reduz consideravelmente o risco de deficiência de vitaminas
–> Empregada em alguns centros, porém não muito comum - Transposição ileal + gastrectomia vertical
–> Bem pouco realizada, porém promove aumento dos hormônios anorexígenos e GLP-1, controlando bem o DM tipo 2.
11
Q
By-pass gástrico em Y de Roux
A
- Indicações do by-pass gástrico:
–> DM tipo 2 e síndrome metabólica
–> DRGE - melhora os sintomas de refluxo
–> Super obesos (IMC > 50) e tratamento definitivo em super super obesos (IMC > 60) - Vantagens:
–> Bom controle da DM tipo 2
–> Controle adequado do refluxo
–> Maior perda de peso sustentada a longo prazo, o que é muito bom para IMCs muito elevados (> 50) - Desvantagens:
–> Necessita de duas anastomoses, o que aumenta o tempo operatório e possibilita maior número de complicações
–> Risco de deiscência e fístulas
–> Risco de hérnias internas
–> Tem padrão mais disabsortivo que o procedimento à Sleeve, culminando em hipovitaminoses e anemia
–> É uma cirurgia mais complexa, portanto tem maior curva de aprendizado
12
Q
Gastrectomia vertical à Sleeve
A
- Indicações:
–> Extremos etários - muito jovens e muito idosos, pois não é uma cirurgia disabsortiva considerável
–> Hérnia incisional gigante - a perda de peso acarretada pelo Sleeve no pré-operatório facilita a abordagem cirúrgica da hérnia
–> Osteoporose - pela má absorção da vitamina D, pacientes portadores de osteoporose podem fazer fraturas. Por isso, prefere-se cirurgias menos disabsortivas, no caso à Sleeve.
–> Esteatose hepática após transplante hepático
–> Uso de anticoagulantes
–> Comorbidades graves e risco cirúrgico alto (hepatopatias, doença renal crônica, anemia intensa e doenças inflamatórias intestinais)
–> Tratamento ponte em super super obesos (IMC > 60) - Vantagens:
–> Cirurgia mais rápida, menor tempo cirúrgico, menos complicações
–> Não há risco aumentado de hérnias internas
–> Tem padrão menos disabsortivo que o by-pass
–> Facilidade técnica, necessitando de menor curva de aprendizado - Desvantagens:
–> Tem menor perda de peso a longo prazo, com risco de reganho ponderal
–> Menor controle de DM
–> Pode precipitar refluxo ou piorar os sintomas de refluxo em pacientes portadores de DRGE
13
Q
Causas de reganho de peso
A
- O que seria esperado de bons resultados na cirurgia bariátrica?
–> Perda de 50% do excesso de peso e manutenção dessa perda por 2 anos
–> Nadir do peso/perda máxima de peso ocorre entre 18 a 24 meses do pós-operatório
–> Há tendência FISIOLÓGICA de reganho de peso até 10% após a cirurgia - O que é considerado reganho de peso não fisiológico?
–> Ganho de > 50% do excesso do peso perdido - Causas funcionais de reganho:
–> Comportamento alimentar desfavorável (padrão “beliscador”)
–> Perda tardia do estímulo enterohormonal, gerando menor metabolismo
–> Tratamento das causas funcionais:
Otimizar mudanças de estilo de vida, exercícios físicos adequados, orientar alimentação com redução total das colorias diárias, psicoterapia nos casos de compulsão alimentar
Comportamento compulsivo alimentar: TOPIRAMATO
Tratamento da perda do estímulo hormonal anorexígeno: ANÁLOGO DE GLP-1 - Causas anatômicas de reganho:
–> Investigação complementar necessária:
Solicitar EDA, EED, TC com volumetria gástrica e cintilografia de esvaziamento gástrico
–> Fístula entre pouch e estômago excluso:
Fístula gastro-gástrica, pode ser precipitada por algum processo inflamatório local, ocasionado por infecções ou ainda má técnica operatória. Pode ser identificada pelo EED ou EDA
Tratamento:
Procedimento cirúrgico com secção e rafia da fístula com patch omental é o tratamento de escolha
O tratamento endoscópico pode ser tentado a depender do tamanho das fístulas
–> Excesso de fundo e antro gástricos após gastrectomia vertical:
Ocorre pelo remodelamento da bolsa gástrica proximal, quando o cirurgião deixa erroneamente parte do antro, do fundo ou ainda de ambos (o que é pior).
Com o tempo o paciente reganha peso e perde os benefícios restritivo e entero-hormonais anorexígenos da cirurgia
Tratamento: reconstrução do tubo gástrico ou transformar o sleeve em by-pass. Não há diferenças de resultados em ambos os procedimentos.
–> Remanescente gástrico grande pós-bariátrica:
Pode ocorrer tanto em Sleeve quanto no by-pass em Y de Roux
Consequências: menor produção de GLP-1 e peptídeo Y, retardo do esvaziamento gástrico
Tratamento: no caso de Sleeve, a melhor alternativa é a conversão da cirurgia em by-pass. Se a causa for um pouch muito grande no by-pass, procede-se ao repouch
–> Alça comum muito longa:
Difícil diagnóstico, ponderado quando as investigações para outras causas anatômicas para reganho de peso foram inconclusivas ou negativas.
A investigação complementar deve incluir TC contrastada ou enteroscopia
O tratamento é baseado na reabordagem cirúrgica, com recontagem da alça e enteroanastomose distal.
14
Q
Complicações do by-pass em Y de Roux
A
- Fístula ou deiscência de anastomose
–> Abertura da linha de grampo ou sutura com extravasamento do conteúdo luminal para outro lugar (cavidade abdominal ou meio externo). Normalmente ocorre após o 5º dia de PO
–> Locais mais comuns de fístula:
67,8% ocorrem na GASTROJEJUNOSTOMIA (anastomose gastrojejunal)
10,2% acontecem na própria bolsa gástrica
–> Quadro clínico:
A TAQUICARDIA é o sinal mais precoce
Na maioria das vezes o exame físico não é confiável
Podem ocorrer alterações do dreno (aumento do conteúdo drenado, mudança na coloração)
Os concursos cobram bastante a associação entre DISTENSÃO ABDOMINAL E DERRAME PLEURAL UNILATERAL (o paciente pode evoluir com taquicardia e dispneia, sendo a última provocada pelo derrame pleural)
–> Exames complementares
Tomografia de abdome e pelve com contraste EV e VO é o exame de escolha (recomenda-se fazer as duas vias de contraste ao mesmo tempo), se paciente estiver estável
Azul de metileno VO
EED
–> Manejo das fístulas
1. Paciente estável:
Realizar TC contrastada EV e VO
Jejum + NPT, antibioticoterapia, hidratação EV, drenagem (manter dreno ou realizar drenagem percutânea, caso o dreno for insuficiente ou não existir), pode-se optar por usar o vácuo endoscópico
2. Paciente instável, com sinais de peritonite ou evoluindo com piora clínica:
Realizar jejum, NPT, antibioticoterapia, hidratação e encaminhar paciente para cirurgia (laparoscopia de preferência, se paciente responder às medidas iniciais e permanecer estável), para drenagem e lavagem de cavidade. - Sangramento gastrointestinal após by-pass:
–> O local mais comum de sangramento pós-bariátrica por by-pass é o estômago excluso (40% dos casos), seguido do pouch e anastomose gastrojejunal
–> Pode ser intraluminal ou intraperitoneal
Intraluminal –> HEMATÊMESE (normalmente não acontece em hemorragias intraperitoneais), melena, podendo evoluir para depleção volêmica grave
Intraperitonal –> normalmente cursa apenas com melena e aumento da drenagem serohemática no dreno, podendo evoluir para depleção volêmica grave
–> Normalmente esses sangramentos são autolimitados
–> Conduta:
1. Sangramento intraperitoneal com repercussão hemodinâmica:
CIRURGIA (preferência à videolaparoscopia), retirando coágulos, com lavagem de cavidade e hemostasia
2. Sangramento intraluminal com repercussão hemodinâmica ou hematêmese massiva:
Medidas de estabilização inicial com expansão volêmica e vasoconstritores esplâncnicos!
EDA de urgência –> coagulação térmica, infeção de vasoconstrictores e clipagem - Obstrução do TGI após bariátrica por by-pass:
–> Sua principal causa é a formação de hérnia interna, uma complicação pós-operatória tardia (após anos muitas vezes), associada à falha no fechamento das brechas (A,B ou C)
–> Hérnia interna pode ser definida como protusão de uma alça intestinal através de um defeito dentro da cavidade abdominal
–> Sinais e sintomas intermitentes de obstrução:
Dor abdominal pós-prandial geralmente no quadrante superior esquerdo
Náuseas e vômitos passageiros
Por que ocorrem sinais de obstrução intermitente? Pelo fato de o intestino delgado, após ficar preso na brecha, reduzir-se no local da hérnia, fazendo características atípicas sutis de obstrução intestinal!
–> Exames complementares;
TC de abdome: torção da raiz do mesentério (twist de mesentério - sinal do redemoinho), ingurgitamento dos vasos mesentéricos, distensão de alças, alças de delgado só de um lado do abdome (normalmente localizados em fossa ilíaca esquerda e mais próximas da parede abdominal), distensão do estômago excluso, anastomose entero-entero à direita, linfadenite mesentérica (aumento dos linfonodos e ingurgitação do mesentério). Em casos graves, pode haver isquemia dos vasos mesentéricos (a torção do mesentério inverte a posição da artéria mesentérica superior, que pode rodar e gerar isquemia intestinal com potencial risco de perfuração) e pneumoperitônio na vigência de perfurações.
–> Abordagem:
No paciente estável, a TC é o exame de escolha para avaliar possibilidade hérnia interna. Caso a TC não consiga identificar o ponto de obstrução, o próximo passo é avaliar a presença de brechas por LAPAROSCOPIA.
TC de abdome não achou nada –> FAZ LAPAROSCOPIA (ou laparotomia se sinais de peritonite e paciente instável) - Reconstrução incorreta do Y de Roux
–> Trata-se de uma anastomose INADVERTIDA da alça biliopancreática proximal do jejuno para a bolsa gástrica, com desvio da anastomose jejuno-jejunal
–> Sinais e sintomas incluem retardo do esvaziamento gástrico e eventual dor abdominal.
–> É de difícil diagnóstico pós-operatório
–> Quando identificada, deve ser prontamente corrigida cirurgicamente (reconstrução do trânsito intestinal) - Outras complicações:
–> Tomar cuidado: as complicações abaixo podem ocorrer na gastrectomia vertical, porém são mais comuns no by-pass!
–> Defiicência de vitaminas e ferro: por ter um padrão disabsortivo maior, as deficiências e anemias carenciais estão intimamente associadas ao pós-operatório dos by-pass gástricos.
A reposição de vitamina A e D, de vitamina B12, carbonato de cálcio, sulfato ferroso e ácido fólico são recomendadas para todos os pacientes pós-by-pass
–> Litíase renal: decorre de alterações na absorção de cálcio no intestino delgado, por conta do desvio do trânsito!
–> Colelitíase: o rápido emagrecimento, observado principalmente no primeiro ano do pós-operatório do by-pass, aumenta o risco para colelitíase e coledocolitíase em pacientes predispostos. Em caso de coledocolitíase pós-bypass, recomenda-se realizar CPRE transgástrica por videolaparoscopia.
–> Síndrome do Dumping
Ocorre por passagem rápida de alimentos (principalmente hiperosmóticos - açúcar e gordura) do estômago para o intestino delgado.
Pode ocorrer de forma precoce (30-60 minutos após ingestão do alimento), envolvendo sintomas gastrointestinais (náuseas, diarreia, dor abdominal) e vasomotores (flushing, sudorese, tremores) frutos da distensão gástrica e do reflexo vagal.
Pode surgir tardiamente, relacionada por um pico compensatório de insulina que gera hipoglicemia, caracterizada por predominância dos sintomas vasomotores.
Tratamento: dieta fracionada, diminuição do consumo de carboidratos ou gorduras. Em casos graves ou não responsivos às medidas iniciais, indica-se uso de acarbose ou octreotide.
15
Q
Complicações da gastrectomia vertical à Sleeve
A
- Fístula após gastrectomia vertical
–> A maioria ocorre no ângulo de Hiss, muito associadas com a estenose da incisura angular. O aumento da pressão intraluminal do tubo gástrico propicia o surgimento de uma fístula
–> Podem ocorrer mais raramente no antro. O antro é a região mais espessa do tubo gástrico e por isso necessita de cargas de grampos diferentes. A utilização de cargas errôneas no intraoperatório incorre no risco de fístula.
–> O tratamento dessas fístulas seguem os mesmos princípios daquelas que complicam o pós-operatório do by-pass gástrico.
–> Sintomatologia semelhante a outras fístulas
–> Para algumas fístulas de curso mais crônico ou prolongado, podemos tentar:
Colocar uma prótese endoscópica, recobrindo a fístula e diminuindo seu débito!
Lançar mão do vácuo endoscópico (seu uso tem vários benefícios!)
Em caso de fístulas distais localizadas em antro, indica-se conversão à by-pass ou mini by-pass - Estenose da incisura angular ou estômago em ampulheta:
–> Clássica complicação muito associada às gastrectomias verticais à Sleeve
–> Ocorrem por conta da má confecção do tubo gástrico
–> Sinais e sintomas podem ocorrer por conta da intensa estase gástrica, empachamento, refluxo intenso, podendo determinar rapidamente esofagite erosiva
–> Quadros muito sintomáticos, com DRGE estabelecida (ex., esofagite de classificação C ou D de Los Angeles), merecem tratamento com conversão da técnica à by-pass ou mini by-pass.
–> Quadros menos dramáticos, com poucos sintomas de refluxo, podemos tentar dilatação endoscópica, POEM ou próteses. - Sangramentos da linha de grampo
–> Podem ser intraluminais ou intraperitoneais
–> O tratamento de cada tipo segue o mesmo raciocínio dos sangramentos do pós-operatório do by-pass:
Intraperitoneais –> conduta cirúrgica, preferencialmente videolaparoscópica, com colocação de clipes e lavagem da cavidade.
Intraluminais –> pode ser por via endoscópica, com uso de clipes ou vasoconstritores.
Alguns cirurgiões defendem a sobressutura da linha de grampo. - Trombose de veia porta
–> Mais correlacionadas e mais prevalentes nas gastrectomias verticais. Não são esperadas ocorrerem no by-pass gástrico!
–> Sua gênese pode estar associada com alterações do fluxo sanguíneo pela veia portal por influência da gastrectomia. Desidratações ou baixa ingesta hídrica tendem a piorar esse quadro, aumentando o risco de trombose.
–> Outra causa de trombose de veia porta é a lesão térmica acidental da veia esplênica, uma de suas tributárias.
–> Seu tratamento inicial é baseado em anticoagulação plena (heparinização), fibrinólise na falha da terapia anticoagulante ou presença de isquemia hepática.
O TIPS é reservado para os casos em que houve piora da hipertensão portal apesar da terapia anticoagulante.
