Pólipos de vesícula biliar

Question 1

Definição e etiologia

Answer 1

• Um pólipo de vesícula consiste no crescimento anormal da mucosa da vesícula
• O diagnóstico muitas vezes é incidental, sem associação com sintomas
• Em uma minoria de casos, especialmente os pólipos adenomas, pode haver associação com câncer de vesícula
• Maioria dos casos não são neoplásicos - hiperplasia ou depósito de lipídeos (colesterolose)

Question 2

Epidemiologia dos pólipos

Answer 2

• 1,5 a 4,5% das vesículas podem ter pólipos encontrados ao USG
• Podem ser encontrados em até 13,8% das colecistectomias
• Esmagadora maioria é NÃO NEOPLÁSICA:
  –> Colesterolose: 60%
  –> Adenomiomas: 25%
  –> Inflamatórios: 10%
  –> Adenomas (pólipos neoplásicos benignos): 4%
  –> Outros benignos ou malignos: 1%
  –> Os pólipos neoplásicos malignos são mais raros e a imensa maioria consiste no ADENOCARCINOMA (80% dos malignos)
  –> Outras histologias neoplásicas malignas (20%): cistoadenoma mucinoso, carcinoma espinocelular e adenoacantoma

Question 3

Colesterolose

Answer 3

• Condição muito comum e benigna
• Não há preferência entre os sexos
• Depósito de lipídeos
• Maioria das vezes é uma achado INCIDENTAL
• Em alguns casos pode causar sintomas
• Em alguns pacientes pode causar sintomas similares à litíase biliar (cólicas)
• 66,7% desses pólipos apresentam formas planas, com elevações que não atingem 1 mm de diâmetro
• 33,3% podem formar lesões polipoides maiores

Question 4

Pólipos inflamatórios

Answer 4

• Causas NÃO NEOPLÁSICAS menos comuns na prática
• Podem ser secundários a processos infecciosos e inflamatórios locais.
• O exame anatomopatológico revela tecido INFLAMATÓRIO, como estroma de granulação e fibrose
• Normalmente apresentam tamanhos entre 5-10 mm, sendo infrequente a ocorrência de pólipos inflamatórios de maiores dimensões (que ultrapassam 10 mm ou 1 cm)

Question 5

Adenomiomas

Answer 5

• São o segundo tipo de pólipo mais comum, de característica benigna.
• Consiste no crescimento anormal da mucosa e espessamento da camada muscular, com formação de divertículos intramurais (seios de Rokitansky-Aschoff ao exame histopatológico)
• Pode ser difusa (adenomiomatose) ou segmentar (anular), localizada principalmente no fundo da vesícula.
• Não requer seguimento. Não havendo outras indicações para colecistectomia, a adenomiomatose per se não deve ser indicação.

Question 6

Pólipos neoplásicos

Answer 6

• Adenomas:
  –> Condição ainda benigna, porém precede o câncer (adenocarcinoma)
  –> Incidência verdadeira desconhecida (estima-se que menos de 0,5%)
  –> Classificação é muito similar aos pólipos intestinais (tubular e viloso - os vilosos apresentam risco de malignização maior)
  –> O RISCO DE CÂNCER É DIRETAMENTE PROPORCIONAL COM O TAMANHO DO PÓLIPO!!!!!!!!!!!!!!!
• Outros pólipos neoplásicos que envolvem algum grau de risco para degeneração maligna, incluem cistoadenomas mucinosos, carcinomas espinocelulares e adenoacantoma. São ainda mais raros que os adenomas.

Question 7

Quadro clínico

Answer 7

• Esmagadora maioria ASSINTOMÁTICA (diagnóstico incidental)
• Dor abdominal é eventual e rara, podendo acontecer devido às seguintes situações:
  –> Herniação para a bolsa de Hartmann (especialmente em pólipos muito proximais ao infundíbulo da vesícula, simulando quadros obstrutivos por cálculo)
  –> Desprendimento do pólipo e migração de fragmentos
  –> Dispepsia crônica por disfunção do esvaziamento da vesícula e compartimentalização (mais comuns nas colesteroloses e adenomioses) –> essa causa é incerta

Question 8

Fatores de risco aumentado para câncer

Answer 8

• PÓLIPOS GRANDES > 10 mm (> 1 cm)
• COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA (CEP)
• PÓLIPOS SÉSSEIS (INCLUINDO ESPESSAMENTO PARIETAL FOCAL > 4 mm)
• ETNIA INDIANA (sudeste asiático)
• IDADE > 50 ANOS
• LITÍASE ASSOCIADA (incerto)

Question 9

Diagnóstico

Answer 9

• À semelhança da colecistopatia, o USG de abdome superior é o exame para elucidação diagnóstica e etiológica de primeira linha
• Diferentemente dos cálculos biliares, os pólipos são fixos à mudança de decúbito e NÃO PRODUZEM SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR
• Por mais que defina o diagnóstico, a USG de vias biliares não apresenta boa sensibilidade para diferenciar pólipos benignos de malignos (< 80%), entretanto alguns achados podem ser sugestivos de benignidade:
  –> Colesterolose: múltiplos (mais de um pólipo), homogêneos, pedunculados, < 10 mm, HIPERECOGÊNICOS
  –> Adenomiose: espessamento parietal com focos ANECOICOS (divertículos intramurais). Tem aspecto polipoide quando ocorre no fundo da vesícula (normalmente segmentar)
  –> Adenomas: geralmente SÉSSEIS, ISOECOGÊNICOS (ecogenicidade semelhante ao do fígado), HOMOGÊNEOS (quando há heterogeneidade, sugere-se degeneração para adenocarcinoma)
• Propedêutica adicional: ultrassonografia endoscópica (EUS):
  –> Casos selecionados de dúvida diagnóstica (benignidade x malignidade). O ecodoppler pode ser utilizado para avaliar a vascularização da lesão.
  –> Suspeição de malignidade em pacientes NÃO CANDIDATOS À CIRURGIA (ou que não desejam operar)
  –> Lembrar que esse exame tem BAIXA ACURÁCIA.
• Propedêutica adicional: TC de abdome total com contraste EV:
  –> Apenas para casos em que já se tem elevada suspeição de adenocarcinoma invasivo
  –> Serve para fins de estadiamento!

Question 10

Condutas para pólipos de pacientes assintomáticos (incidentais)

Answer 10

• Pólipos > 20 mm (> 2 cm): TRATAR COMO CÂNCER –> estadiar com TC ou EUS. Realizar COLECISTECTOMIA ESTENDIDA + LINFADENECTOMIA DO HILO HEPÁTICO + RESSECÇÃO DO LEITO HEPÁTICO (seguimentos IVB e V). Se a lesão polipoide maligna for próxima ao infundíbulo da vesícula, proceder à congelação do ducto cístico. Se houver comprometimento de margens após congelação, ressecção de toda via biliar com derivação biliodigestiva está indicada.
• Pólipos 10-20 mm (1 - 2 cm): TRATAR COMO RISCO PARA CÂNCER –> quando há câncer geralmente é limitado à mucosa (T1a). Nesses casos, a conduta é COLECISTECTOMIA VLP para fins curativos.
• Colangite esclerosante primária (CEP): pacientes com CEP, assintomáticos, com boa reserva hepática (não cirróticos), que apresentam lesão polipoide ao exame de imagem, INDEPENDENTEMENTE DO SEU TAMANHO, indicar colecistectomia videolaparoscópica. Pacientes com CEP, que apresentarem algum grau de cirrose e lesões polipoides na vesícula, têm conduta controversa (EASL e AASLD indicam colecistectomia mandatória e AGA indica colecistectomia apenas para casos de lesões > 8 mm)
• Demais fatores de risco associados ou não (> 50 anos de idade, etnia indiana, espessamento parietal > 4 mm ou pólipos sésseis): depende do tamanho do pólipo –> pólipos < 5 mm tem indicação de vigilância com USG de vias biliares, semestral e depois anualmente; pólipos com 6-9 mm tem indicação de colecistectomia VLP (vigilância de USG de vias biliares pode ser cogitada em pacientes com risco cirúrgico proibitivo)
• Sem fatores de risco: pólipos < 5 mm têm indicação de vigilância com USG de vias biliares (repetir exame em 12 meses e depois seguimento bianual, em caso de não detecção de alterações de risco); 6-9 mm apresentam indicação de vigilância com USG (semestral no primeiro ano e depois anualmente). O tempo de seguimento é variável e indefinido¹. Se ao longo do seguimento identificou-se CRESCIMENTO > 2 mm DO PÓLIPO, pode-se indicar a colecistectomia.
  ¹Em casos de diagnóstico de adenomiomatose e ausência de fatores de risco para malignidade, a conduta é expectante, não necessitando de acompanhamento adicional.