Abdome agudo obstrutivo Flashcards
Causa mais prevalente de abdome agudo obstrutivo alto e causa principal de obstrução baixa
Alta: BRIDA
Baixa: neoplasias de cólon e reto
Tríade clássica do abdome agudo obstrutivo
Dor abdominal + distensão + parada de eliminação de flatos e fezes, associados a RHA aumentados ou metálicos, náuseas, vômitos, diarreia paradoxal. Perda de peso e idade avançada, suspeitar de neoplasia de cólon e reto. Formas mais graves: desidratação, sepse e peritonite/perfuração.
Diferença de obstrução alta x baixa
Obstrução alta: vômitos biliosos precoces, menor distensão abdominal, alcalose metabólica devido a vômitos incoercíveis. Causa principal: BRIDA. Outras causas: hérnias, tumores e bezoar.
Obstrução baixa: vômitos mais tardios, fecaloides, com maior distensão, acidose metabólica por perdas ao 3º espaço. Causa principal: neoplasias de cólon e reto. Outras causas: volvos, megacólon, doença inflamatória intestinal.
Obstrução parcial x total
Parcial: suboclusão intestinal, ainda tem eliminação de flatos e fezes
Total: oclusão total intestinal, parada de eliminações de fezes e flatos
Alterações de RX rotina de abdome agudo obstrutivo
Alta: presença de alças dilatadas em porção mais proximal e central do abdome, empilhamento de moedas, nível de liquido.
Baixa: oclusão total de alça (obstrução em alça fechada - válvula ileocecal competente), presença de dilatação mais periférica, sinal do grão de café (volvo), sinal do redemoinho (má rotação intestinal), haustrações visíveis.
Sinal de Rigler: pneumoperitônio (perfuração).
Exame de escolha para abdome agudo obstrutivo, se paciente estável hemodinamicamente:
TC de abdome - avalia ponto de obstrução, altura e tamanho das alças, se oclusão total ou parcial, reconhece etiologias e propõe estadiamento de neoplasias, identifica sofrimento de alças e complicações.
Sinais de alarme do abdome agudo obstrutivo e conduta
Sepse, instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão, cianose, alteração do sensório), peritonite, obstrução em alça fechada (válvula ileocecal competente), obstrução total, pneumoperitônio
Conduta na vigência de sinais de alarme: laparotomia exploradora
Fatores de risco de aderências/BRIDA
Antecedente pessoal de cirurgias abdominais, maior quantidade de episódios prévios traduzem maior risco de recidiva.
Tratamento de BRIDA (paciente estável/suboclusões)
SNG + jejum + hidratação + analgesia +- solicitar TC de abdome com contraste após 48-72 h de suporte clínico (se suspeita de complicações ou aderências localizadas). Em caso de refratariedade ou complicações na TC, operar.
Volvo: diagnóstico e conduta
Diagnóstico: acomete idosos, dor de início súbito, com evolução para sofrimento de alças (emergência). Associado a megacólon chagásico.
Conduta: se peritonite ou sofrimento - laparotomia. Anastomose primária se paciente estável ou alças em boas condições/cirurgia a Hartmann se instável e inviabilidade de alças.
Sem peritonite ou sofrimento de alças (quadro subclínico/crônico) - tentar devolvulação por retossigmoidoscopia rígida (manobra de Bruusgaard). Passar sonda retal - tirar da urgência/emergência, estabilizar e operar em segundo momento.
Volvo de ceco
Mais prevalente em mulheres jovens e gestantes.
Colonoscopia não é útil, nem resolutiva
Decisão de cecopexia ou colectomia direita no momento intraoperatório.
Fecaloma
Prevalente em idosos acamados ou pacientes constipados crônicos. Uso crônico de opioides também pode estar envolvido.
Toque retal sempre deve ser realizado.
Sinal de Gersuny - crepitação produzida ao descomprimir o abdome, indicando massa moldável com recuperação vagarosa de sua forma após palpada.
Conduta: enema opaco, lavagem via colonoscopia (se enema não resolveu), esvaziamento manual e laxativos. Cirurgia somente em casos de exceção muito refratários.
Obstrução em DII
Normalmente secundários a estenoses intestinais. Operar é uma conduta de exceção nesses casos, sendo o manejo inicial e prioritário clínico.
Se houver sinais de alarme e gravidade, deve-se proceder à laparotomia e ressecar o mínimo possível.
Síndrome de Ogilve
Pseudo-obstrução colônica aguda
Estímulo adrenérgico acentuado: traumas raquimedulares, imobilidade prolongada, politraumas, uso de narcóticos, distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipercalcemia), doenças neurodegenerativas
Achado de dilatação maciça de cólon sem ponto de obstrução mecânica
O tratamento inicial é suportivo e clínico, com resolução da causa de base.
Se persistir apesar da conduta inicial, optar por começar neostigmina ou colonoscopia descompressiva.
Cirurgia é reservada em casos refratários e ceco > 10-12 cm (realizar cecotomia ou colectomia).
Síndrome de Wilkie/da artéria mesentérica superior
Obstrução intestinal alta secundária à compressão do duodeno por uma artéria mesentérica superior que apresenta angulação muito aguda < 10º
Gera sintomas como empachamento, plenitude gástrica, vômitos pós-prandiais.
Pacientes perdem muito peso ou são bem emagrecidos
Diagnóstico difícil, necessita de TC
Tratamento clínico (dietas fracionadas, controle de comorbidades). Se refratário, realizar duodenojejunostomia.
