Urologia - câncer de bexiga

Question 1

Epidemiologia

Answer 1

• O urotélio é um epitélio pseudo-estratificado que reveste toda a via coletora, desde a bexiga até a pelve renal
• Por isso que o CA de bexiga é um carcinoma urotelial!
• Somente 20% desses tumores de bexiga invadem a camada muscular, configurando um pior prognóstico
• 80% desses tumores são superficiais, tendo um bom prognóstico!
• Fatores de risco:
  –> O FATOR DE RISCO CARDINAL É O TABAGISMO! É classicamente descrita em idosos com antecedente prévio de tabagismo e início de hematúria (especialmente macroscópica).
  –> Aminas aromáticas: encontradas em alimentos com CORANTES, borracha e derivados petroquímicos
  –> Radioterapia pélvica: pacientes expostos a irradiações na pelve com uma radioterapia pélvica, também apresentam risco aumentado de carcinoma urotelial
  –> Esquistossomose (S. haematobium): o S. haematobium é mais prevalente em regiões do Egito, não sendo tão importante no Brasil

Question 2

Quadro clínico

Answer 2

• Dentre os sinais e sintomas esperados nesse tipo de câncer, temos:
  –> HEMATÚRIA = SINTOMA MAIS IMPORTANTE, principalmente macroscópica em idosos
  –> Disúria persistente
  –> Polaciúria
  –> Em tumores mais avançados pode ocorrer ureterohidronefrose
• Diagnóstico diferencial de hematúria:
  –> Definida por > 3 hemácias por campo
  –> ITU
  –> HPB
  –> Litíase renal
  –> Procedimentos urológicos
  –> Hematúria macroscópica = risco de 13% de tumor urotelial
  –> Hematúria microscópica = risco de 3% de tumor urotelial
• Frente a uma hematúria, o objetivo é sempre afastar neoplasias uroteliais

Question 3

Abordagem ao paciente com hematúria

Answer 3

• 1º passo: anamnese + exame físico completos, incluindo exame ginecológico
• 2º passo: classificar hematúria em macroscópica e microscópica
• HEMATÚRIA MACROSCÓPICA: solicitar CITOLOGIA ONCÓTICA + CISTOSCOPIA + UROTOMOGRAFIA ou TOMOGRAFIA DE ABDOME E PELVE COM CONTRASE para fase tardia EXCRETORA (ou urorressonância em caso de alergia ao contraste endovenoso da TC)
  DICA: a urotomografia é o exame de melhor custo benefício para avaliação de hematúria macroscópica!
• HEMATÚRIA MICROSCÓPICA: estratificar risco sempre!
  –> Baixo risco: não fumantes, pacientes jovens (homens < 40 anos, mulheres < 50 anos) e com < 10 hemácias/campo
  –> Risco intermediário: pacientes com carga tabágica < 30 maços/ano, com 10-25 hemácias/campo e com idade entre 50-60 anos de idade
  –> Risco alto: paciente com carga tabágica > 30 maços/ano, com > 25 hemácias/campo e com idade > 60 anos
  CONDUTA:
  –> Baixo risco: repetir EQU em 6 meses e observação clínica. Se paciente incomodado ou houver suspeição clínica maior, pode-se solicitar USG + cistoscopia
  –> Risco intermediário: solicitar USG + cistoscopia
  –> Risco alto: CISTOSCOPIA + UROTOMOGRAFIA (TC de abdome e pelve com contraste EV)
  CUIDADO! NÃO SE FAZ CITOLOGIA ONCÓTICA FRENTE A UMA HEMATÚRIA MICROSCÓPICA!
• Hematúrias macroscópicas sem coágulos e hematúrias microscópicas podem ser secundárias à glomerulopatias: pensar em referenciar ao nefrologista na vigência de fatores de risco para acometimento glomerular:
  –> Pesquisa de hemácias dismórficas positiva
  –> Proteinúria
  –> Acantócitos na microscopia do EQU
  –> Cilindros hemáticos na microscopia do EQU
  –> Insuficiência renal (elevação de creatinina)
  –> Antecedente familiar de nefrite hereditária
  –> Antecedente familiar de doença policística renal

Question 4

Exames complementares do CA de bexiga

Answer 4

• USG: pode mostrar vegetações
• UROTOMOGRAFIA ou TC DE ABDOME E PELVE COM CONTRASTE EV: o exame de escolha apresentando uma fase tardia excretora. Identifica a topografia das lesões, bem como eventuais invasões
• CISTOSCOPIA: utilizada para fins de biópsias da lesão. A ressecção ideal deve ser COMPLETA ATÉ A CAMADA MUSCULAR (a amostra deve ter representatividade da camada muscular para avaliar se houve ou não invasão). Em toda a cistoscopia, deve-se tirar o MÁXIMO POSSÍVEL DAS LESÕES

Question 5

Estadiamento

Answer 5

• Segue o sistema TNM
• T:
  –> Tx: sem evidências ou não acessível
  –> Ta: carcinoma papilar não invasivo, restrito ao urotélio – lesões exofíticas
  –> Tis: carcinoma urotelial in situ (restrito ao urotélio). São tumores de alto grau sem invasão do tecido conjuntivo subepitelial/lâmina própria.
  –> T1: tumores que invadem tecido conjuntivo subepitelial ou lâmina própria
  –> T2: Tumores que invadem camada muscular própria. T2a – primeira metade e T2b – segunda metade
  –> T3: Tumor que invade tecidos perivesicais. T3a – invasão microscópica, T3b – invasão macroscópica ou massa perivesical.
  –> T4: Tumor extravesical com invasão de alguma dessas estruturas: estroma prostático, útero ou vagina - T4a -, parede pélvica ou abdominal – T4b
• N:
  –> Nx/N0: linfonodos não acessíveis, sem evidência de doença linfonodal
  –> N1: 1 linfonodo regional na pelve verdadeira
  –> N2: múltiplos linfonodos regionais na pelve verdadeira
  –> N3: metástases linfonodais em linfonodos ilíacos comuns.
• M
  –> M0: sem metástases a distância
  –> M1: com metástases a distância (M1a – limitados a linfonodos além dos ilíacos comuns/M1b – metástases não linfonodais a distância)
• Estágios prognósticos
  Estágio 0a: T0 N0 M0
  Estágio 0is: Tis N0 M0
  Estágio 1: T1 N0 M0
  Estágio 2: T2 N0 M0
  Estágio 3 (mudança de prognóstico): IIIa - T(3-4a) N0 M0 ou T(1-4a) N1 M0 / IIIb – T(1-4a) N(2-3) M0
  Estágio 4: IVa – T4b Nx Mx ou Tx Nx M1a / IVb – Tx Nx M1b
• Os tumores uroteliais também são classificados em baixo, alto grau e in situ pela avaliação histológica:
  –> Baixo grau: maior diferenciação, maior organização histológica
  –> Alto grau: menor diferenciação, maior desorganização celular, heterogênea.
  –> In situ: restritos ao epitélio, apresentando uma progressão em extensão do tumor, não em profundidade.
  –> Tumores de baixo grau raramente progridem de modo agressivo, diferentemente dos tumores de alto grau que tendem a invadir tecidos adjacentes e fazer metástase linfonodal.
  –> O grau de diferenciação deve ser determinado para diferenciar tumores sem invasão da muscular própria (in situ).
• Em certas situações, após avaliação histopatológica, necessitamos realizar nova ressecção transuretral das lesões estudadas (RE-RTU):
  –> Tumor > 3 cm
  –> Tumores T1 (invasão subepitelial)
  –> G3 (lesões de alto grau)
  –> Camada muscular não representada nas amostras
  –> Nas situações acima devemos realizar RE-RTU 2 a 6 semanas após a primeira RTU

Question 6

Classificação de risco

Answer 6

• Baixo risco:
  –> Tumores solitários exofíticos
  –> Ta (tumores papilíferos)
  –> Baixo grau
  –> < 3 cm
  –> Sem carcinoma in situ
• Moderado risco:
  –> Não preenche critérios para baixo e alto risco
• Alto risco:
  –> Carcinoma in situ
  –> Alto grau (TaG2 ou G3)
  –> Tumores T1
  –> Múltiplas lesões > 3 cm
  –> Variantes histológicas (ex., adenocarcinoma)
• Muito alto risco:
  –> Tumores T1G3 e carcinoma in situ + pelo menos 1 fator de risco (> 70 anos, > 3 lesões ou > 3 cm)

Question 7

Tratamento

Answer 7

• Tumores de baixo risco
  –> Dose única de quimioterapia intravesical
  –> Seguimento com cistoscopia a cada 3 meses no primeiro ano, depois seguimento anual e após seguimento a cada 5 anos
• Tumores de risco moderado
  –> Realizar doses de BCG por 1 ano
  –> Seguir com cistoscopia a cada 3 meses, depois a cada 6 meses, e depois a cada ano
• Tumores de risco alto:
  –> BCG por 3 anos
  –> Seguir com cistoscopia a cada 3 meses por 2 anos, depois semestralmente
• Tumores de muito alto risco
  –> Pode-se indicar a cistectomia radical direta
• Tumores com invasão da camada muscular (T2), tumores superficiais G3 recidivante ou variante histológicas:
  –> Em casos de tumores com invasão da camada muscular, avaliar se o paciente é candidato à quimioterapia neoadjuvante - função renal preservada e baixo risco clínico
  –> Cistectomia radical + linfadenectomia pélvica estendida: pode ser por via aberta ou robótica (não há vantagens oncológicas entre os métodos).
  Em homens a cistectomia radical é uma CISTOPROSTATECTOMIA
  Em mulheres, a cistectomia radical é uma EXENTERAÇÃO PÉLVICA ANTERIOR
  –> Após a cistectomia radical, deve-se prosseguir à reconstrução da bexiga:
  1. NEOBEXIGA ORTOTÓPICA: confecção de neobexiga a partir de um segmento do trânsito intestinal, onde se implanta os ureteres. Objetiva preservar a continência.
  2. CONDUTO ILEAL/BRICKER: é uma derivação INCONTINENTE, reservada para pacientes com fatores de risco sociais e cirúrgicos elevados. Consiste na ressecção de um segmento do íleo com implante dos ureteres nesse segmento e ostomia na pele.

Question 8

CA urotelial alto

Answer 8

• Podem ocorrer tumores sincrônicos na bexiga e via urinária alta
• A conduta frente a essa suspeita é SEMPRE REALIZAR CISTOSCOPIA
• Após a realização da cistoscopia e identificação ou dúvida de CA urotelial alto, realizar URETEROSCOPIA COM BIÓPSIA. Tentar ressecar toda a lesão até a camada muscular para o exame histológico, se for possível.
• Se não for possível ressecar a lesão em via urinária alta, pode-se indicar NEFROURETERECTOMIA + LINFADENECTOMIA + RESSECÇÃO DO CUFF VESICAL
• O seguimento clínico desses tumores também é feito com cistoscopias regulares, a depender da sua estratificação de risco.