UROLOGIA

Question 1

TORÇÃO DE TESTICULO

Answer 1

• Infância e adultos jovens
• Aguda é muito intensa (dor acorda o paciente)
• Náuseas e vômitos
• Cirurgia não deve ser postergada
• US testicular com Doppler (ausência de fluxo sanguíneo)
• Sinal de Angel - Testiculo horizontalizado
• Escroto elevado, volume aumentado é doloroso a palpação
• Clemasterio Ausente

TRATAMENTO
1. Orquidopexia bilateral (se for viável) - não esperar exame
2. Orquiectomia - Se tiver necrosado

***Sempre tentar desfazer a torção (girando sentir externo ipsiolateral) - Não substitui a cirurgia

Question 2

ORQUIEPIDIDIMITE

Answer 2

• Mais velhos e Crianças com (caxumba, parotidite epidêmica, trauma e asuropatia de refluxo)
• Dor insidiosa (vai evoluindo)
• Aumento de volume e hiperemia
• Clemasterio Presente
• Dor melhora com elevação (Prehn positivo)
• Fluxo sanguíneo presente (US Doppler)
• Caxumba, IST, Parotidite infecciosa
• **Chlamydia (mais comum)
  Tratamento
  1. Antibiótico
  2. Anti-inflamatório
  3. Analgésico

Question 3

APÊNDICE TESTICULAR ou ESPERMÁTICO

Answer 3

• Dor leve, puntiforme, localizada
• Sem alteração no reflexo Clemasterio
• Doppler normal
• Ponto azulado na pele
• Tratamento: Clínico com analgésico e anti-inflamatórios

Question 4

PRIAPISMO

Answer 4

• Ereção prolongada (4h), dolorosa e persistente
• Baixo fluxo ou isquêmico = emergência
• Corpo cavernoso tenso e glande flácida
• Causas: Hematológica (anemia falciforme), Drogas e injeções intracavernosas
• Gasometria: Ph ácido <7,25 / PO2 < 30 / PCO2 > 60
• TRATAMENTO: pronto socorro com punção do corpo cavernoso esvaziando o sangue e lavagem com SF0,9% ou agentes simpatominergicos
• Alto fluxo: tratamento ambulatorial com gelo
• Trauma : P02 diminuído e PCO2 aumentado

Question 5

TIPOS DE CÁLCULOS RENAIS

Answer 5

1. Sais de Cálcio: são os mais comumente encontrados (70-80%)
   - Oxalato de Ca: é o mais frequente dos cálculos de cálcio!
   - Alterações metabólicas predispõem a formação desses cálculos!
   - Hipercalciúria idiopática
2. Estruvita (fosfato triplo, fosfato amônio magnesiano) - 10-20%
   - De todos, é o que tem o maior potencial de crescimento, atingindo as maiores dimensões
   - Grande: coraliforme (ocupa toda a pelve renal)
   - Fatores predisponentes: urina alcalina (pH > 6,0) ou trato urinário colonizado por produtoras de urease, enzima que favorece a formação do cálculo.
   Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus
3. Ácido Úrico (5-10%)
   - Puro: radiotransparente.
   - Fatores predisponentes: hiperuricemia, hiperuricosúria e urina ácida com pH < 5,0 (mais normal), facilitando a agregação de cristais de urato.
   - Tratamento: dietético (↓purina), alopurinol, citrato de potássio
4. Cristina
   - Fatores predisponentes: hipercistinúria e urina ácida
   - Tratamento: alcalinização da urina com citrato de potássio e restrição sódica

Question 6

QUADRO CLÍNICO DE NEFROLITÍASE

Answer 6

Indivíduos com cálculo renal podem ser assintomáticos.

1. Hematúria (mais comum)
2. Cólica nefrética (necessário analgesia e diminuição do espasmo uretral)
3. Vomitos, náuseas e sudorese
4. Infecção e nefrocalcinose
   também pela distensão ureteral (espasmo ureteral).

As três regiões mais frequentes de impactação do cálculo são:

1. JUP -:Junção uretero-pélvica (Dor lombar + náusea + vômito
2. 1/3 médio do ureter :cruzamento do ureter com os vasos ilíacos (Dor lombar com irradiação pra bolsa escrotal ou grandes lábios)
3. JUV : Junção vesico-ureteral (Disúria, polaciúria)

Question 7

DX DE NEFROLITÍASE

Answer 7

TC sem contraste
- Exame de escolha (padrão ouro), tem maior acurácia e confirma Dx.
- Lesão hiperdensa em topografia de trato urinário

Rx simples
- Aparecem em topografia de trato urinário como uma imagem radiopaca.
- Cálculos de ácido úrico puro não aparecem!

Urografia excretora (pielografia)
- Contraste administrado é filtrado pelos rins e excretado junto à urina.
- Falha de enchimento demonstra cálculo renal.
- Perdeu espaço para TC por conta do uso de contraste!

USG de vias urinárias
- Lesão hiperecogênica em trato urinário
- Escolha para gestantes

Question 8

TRATAMENTO DE NEFROLITÍASE AGUDA

Answer 8

AGUDO
1. Analgesia
- AINE ± opióides
- Alfa-bloqueadores (tansulosina ou doxazosina)

2. Hidratação: repor perdas volêmicas apenas! Intervenção urológica
3. Intervenção urologica:
   - Sintomático com cálculo > 7-10mm
   - Assintomático com : Cálculos coraliforme / Cálculo causando obstrução ureteral total em rim único, com insuficiência renal / Calculo associado a pielonefrite não drenada
   - Sintomas refratários ou recorrentes

Os AINES relaxam a musculatura ureteral! São obrigatórios! Associar opióides se a dor for refratária!
Os alfa-bloqueadores são melhores que os BCCa!

Necessariamente iniciar com AINE + alfa-bloqueador… associar opióide se necessário; se não houver alfa- bloqueador, utilizar BCCa!

LIPTRIPSINA EXTRACORPOREA POR CHOQUE DE ONDA (LECO) - Fragmentação dos cálculos por força externa através de ondas mecânicas direcionadas para cálculo
- Indicações: -
1. Cálculo proximal e < 2cm (pelve / ureter proximal), < 1000 UH e < 10 cm da pele.
2. Densidade >1000 UH na TC: ureteroscopia flexível! São cálculos duros (pedras), e não serão quebrados por LECO!
Gestantes e aneurisma de aorta são contra-indicações!

NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA - cria-se um pertuito que chega ao rim e fragmento o cálculo in loco, retirando o fragmento ou deixá-lo para ser eliminado na urina.
- Indicações
1. Cálculo proximal >2cm (pelve/ ureter proximal) ou > 1000 UH ou > 10cm da pele.
2. Cálculo de qualquer tamanho em polo inferior do rim coraliforme.

URETEROSCOPIA: utilizada nos cálculos em ureter médio e distal!

Nefrolitíase complicada associação com pielonefrite ou IR obstrutiva
- A primeira conduta consiste na desobstrução!
- Cateter duplo-J
- Nefrostomia percutânea

Question 9

NEFROLITÍASE CRÔNICA

Answer 9

• Descobrir composição do cálculo e o fator predisponente

CAUSA
1. Hipercalciuria idiopática, hipercalciúria secundária a hipercalcemia (hiperparatireoidismo, sarcoidose, mieloma múltiplo), hiperuricosúria, hipercistinúria

TRATAMENTO
1. Estimular ingestão hídrica
2. Oxalato de cálcio: restrição de sal e proteínas da dieta, tiazidicos nos refratários, não restringir cálcio, citrato de postassio e magnésio.
3. Estruvita : tratar infecção, ácido aceto hidroxamico (inibidor de urease)
4. Acido urico - dieta com restrição de purinha, citrato de potássio (alcalinidade a urina) alipurinol

Question 10

CANCER DE PRÓSTATA

Answer 10

TU MALIGNO + comum no Brasil - O principal tipo é o adenocarcinoma

Fatores de risco: idade, história familiar, raça negra, dieta ocidentalizada.

Clínica: maioria assintomático (periférico)
- Se avançado: sintoma obstrutivo / irritativo
- Metástase óssea (blástica): dor

Diagnóstico: histopatológico

Screening (rateamento)
- Ministerio da saúde = Não rastrear
- Sociedades de Urologia → rastrear!
1. >igual 50 anos
2. 45 anos + fator de risco (raça negra ou HF+)
3. > 75 anos: apenas se expectativa de vida > 10 anos

O screening é feito com dois exames (toque retal + PSA) - basta 1 alterado para fazer biópsias de confirmação

Biopsia
- Toque retal suspeito: próstata irregular, com nódulos ou consistência endurecida!

• PSA < 4 é normal (< 2,5 se maior se 60 anos)
  1. PSA entre 2,5 e 10 ng/ml = refinamento (fazer PSA livre)
  2. Velocidade de aumento > 0,75ng/ml/ano
  3. Densidade > 15 (afastar HPB)
  4. Fração livre PSA < 12%

TRATAMENTO

1. Doença localizada - prostatectomia ou radioterapia ou vigilância ativa (PSA <10, Gleason <6, até 1/2 de um lobo
2. Doença metastática - Privação androgênica (orquiectomia bilateral/ análogos GnRH, como Leuprolide e Goserelida) - castração química

BIOPSIA - Escore de Gleason
1. Soma as duas histologias mais frequentes (x + y) dentre as 5 histologias possíveis.
2. Vai do mais diferenciado para o menos diferenciado.
3. Gleason > 6 significa câncer mais indiferenciado, de maior agressividade. Maior chance de ser avançado e pior prognóstico, com alta probabilidade de invasão metastática local.

< 6: bem diferenciado (baixo risco)

7: moderadamente diferenciado (médio risco)

9-10: indiferenciado (alto risco)

Question 11

TUMOR TESTICULAR

Answer 11

• O tumor testicular é relativamente raro, porém, é tumor sólido mais comum em homens jovens de 15 e 35 anos, acomete mais brancos.
• Fator de risco: associado a criptoquirdia
• São três tipos principais:

1. Tumores de células germinativas (principal)

• Seminomas e Não seminomas
• Seminomas predominam entre 30-40 anos, aumenta o LDH, é indolente e raramente faz metástase.
• Os Não Seminomas são mais comuns e possuem comportamento agressivo, aumenta os três marcadores tumorais e metástase é um evento comum.

2. Tumores de células não germinativas
3. Tumores extragonadais

CLINICA

• Massa testicular Indolor c/ crescimento progressivo
• Hidrocele visualizada no EF

EXAME

• US da bolsa escrotal
• Marcadores tumorais (alfa feto proteína)
• LDH
• B-HCG
• TC de tórax e abdome

TRATAMENTO

• Orquiectomia via iguinal

Question 12

FATORES DE RISCO e FATORES PROTETORES PARA NEFROLITÍASE

Answer 12

FATORES DE RISCO

1. Excesso de proteína
2. Excesso de sódio
3. Aumento da exceção de cálcio, cistina e ácido úrico

FATORES PROTETORES

1. Adequada ingestão hídrica
2. Citrato
3. Magnésio
4. Nefrocalcina

Question 13

HIPERPLASIA PROSTÁTICA

Answer 13

• Proliferação do músculo liso e células epiteliais na zona de transição (Crescimento da próstata na zona de transição)

Fatores de risco - Idade e história familiar de hiperplasia
- HPB mais comum na zona transição é a CAP na zona periferica

DX: Dor e massa palpável em hipogástrio, histórico de sintomas urinários do trato inferior, idade avançada.

• Sintomas de esvaziamento: jato fraco, hesitação, gotejamento terminal, incontinênciapor transbordamento e retenção urinária.
• Sintomas de armazenamento: Disuria, polaciúria, urgência/incontinência e nictúria.
• Exame fisico: Toque retal com próstata aumentada de volume e consistência fibroelastica. Indolor.
• Exames complementares:

1. Urina tipo 1 (presença de leucocituria, hematúria ou glicosuria
2. PSA

Condutas

• Retenção urinária aguda: sonda vesical de Foley (demora) - não está indicada de alívio (apenas em retenções transitórias como pós raquioanestesia)
• Alivio dos sintomas

1. Agabloqueadores (Tansulosina, doxazosina) - relaxamento da musculatura lisa prostática
2. Inibidores das 5-alfa-redutase (finasterida e dutasterida) - inibem a conversão de testosterona em diidrostestoterona. Próstatas maiores que 40g

COMPLICAÇÕES:

• Litíase vesical
• Hematúria de repetição
• ITU de repetição
• Retenção urinária aguda
• Insuficiência renal pós renal

(O tamanho da próstata não é parâmetro para indicação de cirurgia, porém quando está indicado o volume da glândula é importante para definir o tipo de cirurgia)

Prostata até 30g: incisão trasuretral da próstata (ITUP - TUIP)
Prostata de 30 a 80g: RTU de próstata (padrão ouro)
Prostata > 80g: Protatectomia aberta (transcriação ou tec retropubuca de Milin)

ATENÇÃO- Complicação de RTUP = intoxicação hídrica que resulta em hipernatremia ou hipovolemia grave (náuseas, Vomitos, confusão mental, bradicardia e alteração visual. Tto com solução salina hipertônico a 3% é diurético.