Urininkontinens och retention Flashcards
Generellt
Normal miktion består av 2 olika faser:
- Storage phase (Fyllnadfasen) -> blåsan fylls och slappnas, men urethra stängt
- Voiding phase (Tömningsfasen)-> Blåsan kontraherar samtidig som urethra slappnar av och man kissar.
Passange urinlagring och urinavgång består av en invecklat och koordinerat interaktion av nervsystem, blåsa och urethra.
Tillstånd som påverkat urinlagring visar sig oftast som inkontinens
Tillstånd som påverkat urinavgång visar sig oftast som urinretention.
Anatomi - Lower urinary tract
- Destrusor muskel: Glatt muskulatur som former kropp och urinhals.
- Intern urethral sphinkter (IUS): består av glatt muskulatur (Smooth) och sitter i urethrovesiculär övergång.
- Extern urethral sphinkter (EUS): består av tvärstrimmig muskulatur (Striated) och sitter distalt för IUS.
Uretras stäningsmekanism består av blåshals, IUS och Eus.
Neurofysiologi för miktion
Fyllnadsfasen händer ffa. under sympatisk (Adrenerg) kontroll.
Hypogastricus (L1-L4 hund och L2-L5 katt) stimulerar detrusorns Beta adrenoreceptorer -> inducerar relaxering av glatt muskulatur och blåsan fylls under lågt tryck.
Sympatisk stimuli (Hypogastricus) av alfa-1 adrenoreceptorer i blåshalsen och IUS medför en kontraktion av glatt muskulatur och upprätthåller kontinens.
Sympatikus medulerar även effekten av parasympaticus kontraktion av detrusor.
Viljemässig input till tvärstrimmig muskulatur (EUS) kommer via n. pudendus (S1-S3). Under fyllnadsfasen stimuleras pudendus nikotincholinerge receptor i EUS som medför kontraktion och ökat stängning av uretra vid behov (Host eller nysreflex medför stängning, medvetande håller sig trots kissnödig).
Som blåsan fylls skickas signal via n. pelvina (Fyllnadskänsla, kissnödig) och n. hypogastricus (smärta, överdistention).
Tömningsfasen händer under parasympatisk kontroll vid muscarincholinerg stimuli av glatt muskulatur i detrusorn via n. pelvina. Detta medför en kontraktion och trycket i vesica stigar. Simultant sker en blockad sympatisk stimuli på IUS och EUS i miktionscentret i pons vilket medför relaxering av IUS och EUS. När trycket i vesika överstigar stängningstrycket i blåshals, IUS och EUS initieras tömningen.
De parasympatiska nervfibrerna kommer från korsryggen (S1-S3) via n. pudenda och n. pelvina, medan de sympatiska fibrerna kommer från n. hypogastricus från ländryggen (se lokalisation ovan))
Inkontinens - Generellt
Definition: Ofrivillig urinering.
Vanligast i tikar, men även förekommande i hanhundar och katter.
Oftast orsakat av problem i fyllningsfasen -> defekt i uretras stängningsfunktion, blåsfyllning begränsat eller anatomisk anomalitet som bypasser normale strukturer.
Inkontinens - Osaker
Indelas traditionellt i neurogene och icke-neurogene orsaker.
Neurogene orsker involverar ofta sakrale ryggmärg och medför LMN tecken. Oftast ej enbart urininkontinens, men även andra neurologiska deficits.
- Sakral frakur
- n. peliva eller pelvis plexus trauma
- Lumbosakral sjukdom
o IVDD
o Lumbosakral stenos
o Neoplasi
- Sakral malformation (Manx katt)
- FeLV
- Genereliserat perifär LMN sjukdom
- Dysatonomi
Icke-neurogene orsaker ofta associerat med anatomisk eller funktionell rubbning i urinvägarna.
- Urethral sphincter mekanism inkompetens.
- Urethral hypoplasi
- Ned urinvägsinflammation (Urinsten, bakteriell- eller steril cystit)
- Detrusor instabilitet
- Ektopiska ureter
- Partiel outflow obstruktion (Urinsten, neoplasi eller polyp)
- Persisterande uracus (Urinläckas vid navel)
- Vetribulovaginal stenos eller septum
- Primär detrusoratoni med overflow.
Inkontinens - signalement
Vuxen tik:
- Urethral sphrinkter mekanism inkompetens.
- Detrusor instabilitet (Bladder storage dysfunction)
- Vaginal pooling
- UVI
- Neurogen åkomma
Vuxen hanhund:
- Prostata sjukdom
- Urethral sphincter mekanism inkompetens.
- Detrusor instabilitet
- Neurogen åkomma
Juvenile hundar:
- Ektopisk ureter
- Urethral eller blåshypoplasi
- Congenical urethral sphincter mekanism inkompetens.
- Vaginal anormalier
- Intersex disorders
- Persisterande urachus.
Katt:
- FeLV
- Urethral sphincter mekanism inkompetens.
- Overflow
- Neurogen åkomma
Non-neurogene orsaker - USMI
Urethral sphincter mekanism inkompetens (USMI) vanligaste anledningen till urininkontinens i hund.
Ofta kastrerade, vuxna, medelstora - stora hundraser. Men förekommer även kongenitalt.
Olika strukturelle och fysiologiska faktorer medverkar i utvecklingen av USMI:
- Åldring en relativ östrogen mangel kan påverka kollagene supportstrukturer i urogenitalregionen.
- Onormal positionering eller morfologi av blåsa som kan medföra nedsatt funktionalitet.
- Uretrale alfa-adrenere receptorer i blåshals och IUS minskar i antal eller funktionen försämras.
- Obesitas eller vaginal anormalitet
- Raspredilektion
- Hormonellrubbning.
USMI kan konfimeras vid respons på behandling som sikter mot arr öka outlet motstånden.
Båda kastrerade och icke-kastrerade hanhundar kan utveckla USMI, men det är ovanligt.
Förvärvad USMI är oftast intermmiterande och manifestara sig ffa. när hunden ligger på sidan och sover. 75-90% av dessa tikar svarar bra på mono- eller kombinerat terapi. Preperaten har synergistisk effekt och kan med fördel kombineras vid saknad effekt.
Sympathomimetic drugs (Alfa adrenerg agonister) - phenylpropanolamin (Propaline)(Hanor och honor - hund och katt):
- Orsaker kontraktion av glatt muskulatur i blåshals och proximale uretra.
- 75-90% får excellent resultat. Troligen sämre resultat i hanhundar. Troligen minimal effekt i katt.
- Kontraindicerat vid hypertension, vissa hjärtsjukdomar och beteendeproblem (anxiety)
Östrogener - Estriol (Incurin) (ENDAST Tikar!):
- 40-65% får excellen resultat.
- Endast tikar - kontraindicerat för hanhundar, intakte tikar och katter.
GnRH analoger (Gonadotropinfrisättande hormoner) - Deslorin (Suprelorin):
- Vist lovande resultat (63%)
- Oklar effekt, då ej ökar tryck i sphinctermekanism.
- kan kombineras med phenylpronaolamin vid avsaknad effekt av symatho+östrogen.
Går även korrigera kirurgisk med uretral bulkning t.ex.
- Endoskopisk injektion av bulkmeterial i submukosa i urethra - medför ökat motstånd.
Non-neurogene orsaker - Detrusor instabilitet
Detrusor instabilitet refererar till att blåsan inte förmår att stanna avslappnad under fyllningsfasen. Ovanligt i smådjur.
Inkontinens associerat med ofrivillig kontraktion av detrusor och medför urinering.
Mindre vanligt än USMI, men ofta associerat med intermitterande under aktivitet eller sfa exaltering.
Kan vara svårt att skilja från pollakuri eller frivillig urinering, då ofta intar kissposition.
Behandlas med muscarin anticholinerge läkemedel - medför ökat slapphet av blåda och minskar spasticitet i blåsan.
Non-neurogene orsaker - Ektopiska ureter
Uretermynning som bypasser blåstrigonum referes till som ektopiska ureter.
Inkontinens uppstår när ureter mynnar distalt om trigonum, då det medföra att urinen går direkt in proximale urethra eller vagina, i stället för blåsan.
Ofta kontinuerlig inkontinens sedan födsel och har oftast ej svaret på beh. mot USMI eller UVI.
Korrigeras kirurgisk vid antigen att reimplementera ureter i blåsan om njuren går redda eller bilateralt problem. Annars nefrektomi om hydronefros.
Kan förkomma uni- eller bilateralt. Har ofta andra defekter som nedsatt blåskapasitet eller USMI.
Oftast tikar, men även hanhundar eller katter.
Ektopiska uretärer kan vara intra murale eller extra murale.
An extramural ectopic ureter exits the kidney and bypasses the bladder altogether. These ureters enter at the urethra, vagina or uterus. Surgery to re-establish normal anatomy is the best treatment for extramural ectopic ureters. The ureter is surgically implanted into the bladder.
An intramural ectopic ureter enters the bladder at the correct location, but tunnels down the wall of the urethra before opening up. Kan mynna ut på fler ställen. This bypasses the urethral sphincter, resulting in urinary incontinence. LASER ablation is a minimally invasive treatment for intramural ectopic ureters. Response the LASER treatment is often immediate and a large percentage of patients respond well the procedure. Most patients receiving LASER treatment can go home the same day as the procedure.
99-100% av ektopiska uretärer i hund är intramurale, mens extramurale ektopiska uretär är vanligare rapporterat i katt än hund.
Katter: Honkatt:hankatt 20:1
Hundar: Oftast tik.
Predisponerade raser: Labrador, Golden retriever, Newfoundland, miniature och toy poodle, terrier raser.
Om hanhundar är inkontinenta, är det oftast Labrador. Dessa är sällen inkontinenta, och upptäcks för runt 3 års ålder -> då för hydronefros och hydroureter. Detta är orsakat av att dessa oftast hat en trång ureteral mynning som medför en outflow obstruktion.
Non-neurogene orsaker - Prostata
Ej ovanlig orsak till inkontinens i hanhundar. Hanhundar med inkontinens bör därför utredas för prostatasjukdom om inkontinens.
Diagnosticering - Anamnes och undersökning
Anamnes och klinisk undersökning kan ger stor uppfattning om problem och lokalisation.
Diagnosticering - Bilddiagnostik
Bilddiagnostisk oftast ej nödvändig, men rekommenderat för:
- Juvenile hundar och katter <1år
- Inkontinente hanhundar
- Hundar eller katter nära in på kirurgi
- Hundar eller katter med kontinuerlig läckage.
- Hundar eller katter med urinläckage från onaturlig anatomisk lokalisation.
- Hundar eller katter med återkommande UTI, vaginit, hematuri, krystaluri eller azotemi.
- Hundar eller katter som är kandidater för kirurgi.
Val av modalitet avhängig av vad man önskar undersöka.
Rtg: Vertebra, pelvis, röntgentät urinsten, stora malformationer av blåsa.
Anatomiska abnormaliteter (E.g. ektopisk ureter)
- Urografi med RTG eller CT
- Vaginourethrografi
- Urethrocystoskopi
UL prostata vid inkontinens i hanhund samt utesluta neoplasi i trigonum som orsak til inkontinens.
Digital palpation, vaginoskopi eller kontrastvaginogram vid vastibulovaginal stenos eller urinpooling.
Diagnosticering - Urodymanisk evaluering
Urethral pressure profile og cystometrogram er de mest kendte urodymaniske metoder anvendt. Tryk måles ved disse for at differentiere mellem forskellige urineringssygdomme. UPP måler hviletrykket i urethra samtidig med trykket i blæren. Udføre for at afgøre om en svag urethral sphincter er årsagen til UI eller hvis en kastreret tæve ikke svarer på medicinsk behandling af USMI. CMG måler detrusor funktionen og blærekompliance. Blæren fyldes langsomt med væske og det observeres for detrusor funktion når tærskelværdi for fyldning nås.
Urinretention - Generellt
Urinretention oftast orsakat af defekt i tömningsfasen.
Vid normal koordinerat miktion överstigar trycket i blåsan motstånden i uretra och blåsan töms.
Ofta tecken på stranguri eller dysuri.
Viktigt snabbt försöka hitta diagnos, då det ofta förbättra prognosen.
Ofta temporär kateterisering för blåstömning eller kirurgi för att korrigera eller bypass obstruktion.
Ofta används läkemedel för att förbättre detrusorfunktion, samt minska motstånd i urethra.
Urinretention - Orsak
Orsakat av en nedsatt detrusor funktion och/eller ökat modstånd (Outlet resistance) i urethra.
Detrusor atoni kan vara primär eller sekundär till ökar outlet resistance.
Ökat outlet resistance kan var orsakat av en obstruktion eller vara neurologisk betingat.
