Behandling av glomerulpatier Flashcards
Generellt
Generell ovanligt i katt, men vanlig och ofta svår form av njursjukdom i hund.
Ofta svårt at behandla, då man sällan vet vad orsaken till sjukdomen är.
IRIS indelning av glomerulopatier
Kommer i fler olika former, men gemensamt drag är proteinuri.
IRIS inddelat glomerulopatier i 3 kategorier med underkategorier.
Tier I - Persisterande renal proteinuri utan hypoalbuminemi eller azotemi.
- Tier I-A - Persisterand subklinisk proteinuri utan njurrelaterade kliniska tecken eller följdtillstånd. - Tier I-B - Persisternad renal proteinuri med hypertension som enda märkbara njurrelaterade tecken eller följdtillstånd +/- TOD
Tier II - Renal proterinuri med hypoalbuminemi utan azotemi.
- Tier II-A - Persisterande renal proteinuri med hypoalbuminemi med eller utan associerade kloniska komplikationer eller följdtillstånd (Huvudsakligen ödem eller tromboembolism), men utan hypertension eller azotemi. - Tier II-B - Persisterande renal proteinuri med hypoalbuminemi med eller utan associerade kloniska komplikationer eller följdtillstånd (Huvudsakligen ödem eller tromboembolism) med hypertension +/- TOD, men utan azotemi.
Tier III - Renal proteinuri med renal azotemi.
- Tier III-A - Persisterande renal proteinuri men utan hypoalbuminemi eller hypertension. - Tier III-B - Persisterande renal proteinuri med hypertension +/- TOD, men utan hypoalbuminemi - Tier III-C - Persisterande renal proteinuri med hypoalbuminemi och zotemi med eller utan associerade kloniska komplikationer eller följdtillstånd (Huvudsakligen ödem eller tromboembolism), och ofta med ej növändigtvis hypertension +/- TOD.
Utveckling av glomerulopati
Glomerulärskada och proteinuri kan utvecklas på många oliaka sätt.
Primär glomerulopatier är när intrisic glomeulärskada medför njurskada.
Modsat sekundär glomerulopatier vart glomeruli skada utveckalas sekundärt till tubulär, interstitiell elle hel-nefron skada.
Hundar med CKD orsakat av tubulär eller hel-nefron skada, manifesterar sig ofta vid proteiuri tillsammans med glomerulär hypertension, hyperfiltration och sekundär glomeruloskleros. Denne grupp bör behandlas som CKD Denna grupp överlappar dock med Tier III-A+B, men Tier III-A+B kan utveckla en CKD som ofta är det som söker för.
Kan vara möjlig att differentiera mellan primär och sekundär glomerulopati vha. biopsi. Biopsi rekommenderas dock oftast inte i CKD stage 4 eller vid små njurar pga risken för komplikation som liten chans att hitta reversibel skada.
Upptäck av proteinuri ofta det som leder till upptäckt av glomerulopati. Persistensen och graden av proteinurin är viktig för att fastställa dens relevans.
Även om proteinuri är hallmark för glomerulär sjukdom, dock ej alltid av glomerulärt ursprung.
Diagnostic approach
För att stage hundar med glemorulopatier, viktigt att försöka utreda orsaken till glomerulopatien.
Rekommenderat minimumsdatabas:
- Utförlig medicins anamnes
- Klinisk undersökning (Inkl. BSC, funduskopi, rektalisering, blodtryck vid minst 2 olika tillfällen)
- CBC
- Biokemi (Inhållande minst: Urea, krea, fosfat, Ca, Na, K, Cl, Alb, globulin, glu, ALAT, ALP, Bilirubin, Kolesterol och om möjligt total CO2)
- Urinanalys
- UPC
- Urin odl. om indikerat.
Om avvikelser i minimumsdatabasen, bör avvikelserna utredas ytterligare.
Beroende på resehistorik ev även testa för infektiösa orsaker, som känd orsakar en glomerulonefrit.
Ytterligare test er rekommenderat i hundar med UPC >3.5 eller progressiv proteinuri, hypertension, hypoalbuminemi och/eller azotermi, för att utesluta infektiös orsak, eller samtidig extrarenal orsak.
UPC varierande i hundar med glomerulopatier. Därför oavhängig av ursprungs UPC, viktig att kolla upprepade gånger innan insätts på behandling. Även viktiga att kolla upprepade gånger för att följa progression av proteinuri och glomerulisjukdom.
Hundar med spontant glumerulär sjukdom och UPC > 1 har generellt sämre prognos.
Biopsi användbart i att identifierara typen och svårighetent av glumerulopatin, så fram biopsierna tas, analalyseras och tolkas rätt. Biopsisvar ger guiding om behandling och prognos.
Key purpose för njurbiopsi är att identifierat om glumerulopati är immunomedierat, då detta påverkar behandlingen.
Dock bör biopsier då kollar ljusmikroskop, elektronmikroskop, samt immunofluorescens mikroskopi.. Dock är ljusmikroskopi ej tillräckligt för att avgöra om immunomedierat eller ej.
“Standard terapi” för glomerulär sjukdom
Indikerat i hundar och katter med proteinuri, oavhängig av utlösande orsaken till glomerulär sjukdom (Primär, sekundär mv).
Behandling består av Renin-angiotensin-aldosteron system suppression, dietterapi, och antithrombos behandlig. Och när indicerat, även behandling av hypertension + ev. TOD, samt vätskabehandling inkl. hydrering och behandling av ödem.
IRIS GUIDE FÖR BEH:
Magnituden av proteinurin, mätt som upprepade UPC, bör används som guide för behandlingen.
Hundar med spontant glumerulär sjukdom och UPC > 1 har generellt sämre prognos. I hundar med inducerat njursjukdom, förbättrades lesionerna som orsakade sek.-glumerulopati, när UPC sänkes till < 0,5
Med tanka på dessa observationer, bör standard terapi inledas när UPC överstigar 0.5.
UPC < 0.5, eller UPC <50% av ursprung för uppfattas som behandlingsucces.
Begränsad veterinär studier som bevisar att begränsning av UPC medför förbättrat clinical outcome vid spontant glumerulisjukdom; Dock visar humanstudier att det har positiv effekt.
“Standard terapi” för glomerulär sjukdom - RAAS inhibering
Består ffa. av ACEi, ARB, eller aldosteronblokare (Spironolakton).
Har renoprotektiv effekt i form av att begränsa proteinuri, men ACEi och ARB kan även ha biverkningar.
Suppression av RAAS kan medföra hypotension, hyperkalemi(blockering av aldosteron) -> resultatet blir då hypotension och nedsatt njurfunktion.
ACEi del av standardterapin, då reducerar proteinuri vid dilatation av efferent arteriol, vilket med för att glumerulitrycket sänkt och GFR sjunkar.
ARB’s nytt alternativ i hund. Affinitet för angiotensin typ 1 receptorn.
Kombinering av ACEi och ARB’s: Troligen bättre än monoterapi med ena av dom. ACEi sänker mängden av Angiotensin II, medens ARB’s blockera angiotensin typ 1 receptorn för bindning av Angiotensin II.
En annan fördel kan vara att man ev. kan reducerar dosen av båda när ges tillsammans, och därmed minska biverkningar.
Säkerheten eller effektivitet av kombinering av dessa ej dokumenterat - studier inkonsistent humant.
Aldosteron blockare: I människor som får ACEi och eller ARB’s ej ovanligt att få preogressiv stegring i aldosteron. Förlängd hyperaldosteronism, man medföra skador på hjärta och njurar ifa. proteinui. Spironolakton har visats effektiv i reducering av proteinuri ffa. vid hyperaldosteronism humant när i beh med ACEi/ARB’s - Dock ej dokumenterat i hund.
IRIS rekommendation:
“An ACEi should be initial treatment for most dogs with proteinuria. The initial choice of drug and starting dose may vary, but can be gradually increased to achieve a therapeutic target. The ideal therapeutic target is a reduction in the UPC to <0.5 without inappropriate worsening of renal function. However, as this ideal target is not achieved in most dogs, a reduction in UPC of 50% or greater is the recommended alternate target.”
Dietary therapy
Generellt favorabelt vid behandling av CKD, då lindrar proteinuri, njurskada och progressionen av CKD.
Diet sänker proteinuri, men fortfarande fastställd om ändrar förloppet av glomerulär sjukdom i hud.
Fleromättade fettsyror (Polyunsaturated fatty acids - PUFA) som troligen har en gynnsam effekt på proteinurin och glomerulärsjukdomen.
Reducerat mängs protein i foder, med och minskar proteinurin.
Begränsa slat intag.
Anti-trombos behandling
Thromboembolism känd följtillstånd till proteinuri och vanlig dödsorsakt i hundar med nephrotic syndrome.
Prevelensen av thromboembolism upp till 25% i hundar proteinuri och glomerulär sjukdom.
Ingen fastställd sammanhang mellan graden av proteinuri och risken för thromboembolism. Dock generellt accepterat att hypoalbuminemi sfa. proteinuri är riskfaktor för utveckling av thromboembolism.
Mechanism vart hypoalbuminemi medför thoromboembolism är dåligt förstått, men troligen bl.a. orsakat av förlust av antithrombos substanser i urinen.
IRIS rekommenderar låg dos Asperin (1-5 mg/kg) som thrombosprofylax i hundar med glomerulär thromboembolism. Asperin är en nonselektiv cox-inhibitor, men inhiberar främst cox-1 i trombocyter.
Clopidogrel alternativ till Apserin - men ingen bevis att det är mer effektivt än lågdos asperin.
Nephrotic syndrome
Nephrotic syndrome (NS), defined as the concurrent presence of hypoalbuminemia, proteinuria, hyperlipidemia, and fluid accumulation in interstitial spaces and/or body cavities, is a rare complication of glomerular disease in dogs, cats, and people. Affected animals frequently have markedly abnormal urine protein:creatinine ratios because of urinary loss of large amounts of protein; however, hypoalbuminemia-associated decreased plasma oncotic pressure is insufficient to explain fluid extravasation in most laboratory models, and, instead, either aberrant renal tubule retention of sodium with resultant increase in hydrostatic pressure or a systemic increase in vascular permeability may be the primary defects responsible for development of NS.
Blodtryck
Rekommenderat att behandla hypertension. Ofta kombination av ACEi/ARB och amlodipin.
Vätskabalans
Kan vara svårt att utvärdera vätskebalans i individer med glomerulär sjukdom -> då dom kan ha fluid excess, deficits och intercompartmental maldistribution.
Fel diagnostisering, kan medföra försämring av perifära ödem, ascites, hypertension, over-hydration, dehydrering, azotemi och uremisk kris.
Vätskastatus vid nefrotisk syndrom
Utveckling av ödem och ascites traditionellt förklarat av fall i antravskulärt onkotisk tryck pga förlust i urinen av albumin.
Nyrare studier misstänker att ödem, ascties och hypertension är orsakat av en olämplig stor tubulär natriumretention.
Denna mekanism ej bekräftat i hund, men stämmer överens med observation om att ödem försämras vid behandling av kolloider, samt hög prevalens av hypertension och dåligt respons av hypertension på RAAS blockering.
En anna teori är “vaskulär hyper permeabilitets teorin” vilket medför en translaktion från intravaskulärt till extravaskulärt.
Då oklar orsak till utvecklingen av ödem, rekommenderar IRIS: Noggrand koll på hydreringsgrad och vaskulär volym. Bör monitorers med kroppsvikt, kl.us. med hudtugor, MM färg och fuktighet och CRT, temp på extremiteter, HR, pluskvalité och blodtryck.
Diuretika vid nefrotisk syndrom
Vätska retention vid nefrotisk syndrom varierar allt från lindr. ödem till kraftig ascites och hydrothorax/lungödem med dyspne.
Diuretika ej indicerat vid lindr. ödem, men är i kritiska lägen såsom dysnpe.
Furosemid förstahandsval vid lungödem och hyperkalemi.
Spironolakton förstahandsval vid ascites.
Vätska terapi vid nefrotisk syndrom
Övervätskning kan vara letalt!
Dropp bör används med stor försiktighet, så hög risk för vätskaoverload.
IV vätska indicerat för hemodynamisk stabilisering (E.g. dehydrering eller dålig vävnadsperfussion).
Kolloider/plasma bör inte administeras enbart på bakgrund av nedsatt onkotisk tryck, serum albumin koncentration, totalprotein koncentration eller för att mobilisera ödem.
“The endpoint of therapy” bör vara patientes respons på behandling (Korrektion av vävnadsperfusion, hypotension, hypovolemi, dehydrering).
Klok använding av colloider/plasma bör övervägas, när krystalloider ej lyckas korrigera patientens hemodynamiska dysfunktion.
Behandling utöver standardterapi
Diagnosticering med ljusmikroskopi, elektronmikroskopi och immunofluorescens har ökat vår viden om orsaken.
Lockande att behandla med immunosupressiva läkemedel vid immunomedierat glomeruli skada, men ingen bevisad effekt av detta i hund, och fördelar bör vägas upp emot nackdelar (Biverkningar)
IRIS rekommendation: Empirisk behandling med immunsuppresiva och antiinflammatoriska läkemedel är rationellt och rekommenderat vid svår, persisterande och progressiv glomerulär sjukdom, vart där är bevis för en aktiv immun patogenes och ingen identifierat kontraindikation för behandling. Biopsi bör visa tecken på en aktiv immunomedierat process, och inte bara inlagning av gamla komplexar från tidigare reaktion.
- Teorien är: suppression av immuno-medierat och inflammatoriska respons, vill förbättra den patologiska och kliniska respons och ha positiv effekt på sjukdomsutvecklingen.
- Dock begränsat klinisk erfarenhet som visar att immunsuppresiv behandling förbättre eller försämrar klinisk förlopp.
IRIS: The immunosuppressive strategy selected to manage dogs with documented glomerular disease of an apparent immune‐mediated pathogenesis should be selected on the basis of the severity of the disease and its rate of progression. For diseases associated with high magnitude proteinuria (UPC >3.5), attendant hypoalbuminemia, nephrotic syndrome, or rapidly progressive azotemia, single drug, or combination therapy consisting of rapidly acting immunosuppressive drugs is recommended.
Glukokortiokoider ofta användt veterinärt, men oöskade bieffekter är: Ökat proteinuri, negativ nitrogen metabolism, hyperkatabolism och muscle wasting, hypercoaguabilitet och tromboemobisk potential, natrium och vätskaretention, systemisk hypertension.
- Modsatt hund, Glukokortiokoider first line treatment humant. Risk:benefit ration för människa bättre än hund.
- IRIS: Short‐term administration of glucocorticoids may be appropriate in fulminate cases where immediate immunosuppression is required if their use is adjusted to minimize their adverse effects. Potential benefits of alternative treatment regimens, ie, pulse therapy versus continuous therapy, should be considered. However, on the basis of current practice perceptions and anecdotal experience, the use of glucocorticoid therapy should be tapered to the minimally effective dose as quickly as possible because of predictable adverse effects. Glucocorticoids may also be appropriate in the acute management of multisystemic immune‐mediated diseases where their use has proven beneficial (eg, concurrent polyarthritis, immune‐mediated hemolytic anemia).
50% av canine gloemerular disease har ingen morfologisk eller immunemedierat underlag som rättfärdigar behandlingen med immunesupressiva, då det i dom fallen kan medföra en terapeutisk risk. Dom andra 50% skulle kunna ha födel av behandling med immunosuppresiva.
Mycophenolate appears to promote less toxicity (including myelotoxicity and hepatotoxicity) than alkylating agents, which affect all tissues with a high proliferative or mitotic activity.11-13 Mycophenolate has been used in veterinary therapeutics as a treatment for myasthenia gravis, aplastic anemia, and immune‐mediated hemolytic anemia.14-16 Gastrointestinal adverse effects including anorexia, vomiting, and diarrhea are reported to be the main adverse effect of this drug; however, they usually are reversible upon dose reduction or withdrawal of the drug.17 Evidence for the effectiveness of mycophenolate in the management of glomerular diseases in human medicine is mounting18; however, the veterinary literature is limited to a single case report supporting its use in a dog with glomerulonephritis of uncharacterized pathology.19
Although randomized, controlled clinical trial evidence is lacking, based on preliminary, uncontrolled clinical experience with mycophenolate and its low rate of severe complications, mycophenolate is recommended as the first choice for treatment of dogs with peracute or rapidly progressive glomerular disease of an apparent immune‐mediated pathogenesis.
The effectiveness of cyclosporine in dogs with spontaneous glomerular disease has been evaluated in a randomized, controlled clinical trial, but was found to provide little apparent benefit
Cyclophosphamide: there are no studies in the veterinary literature to support or negate its use in dogs with glomerular diseases. Although shown to be effective in some glomerular diseases in humans, it is more likely to be associated with side effects than many other of the drugs discussed here. Potential adverse effects include gastrointestinal signs, myelosuppression, and hemorrhagic cystitis. Cyclophosphamide may be administered as pulse therapy in cases of rapidly progressive disease. In humans, it is considered to be fairly effective for a variety of immune‐mediated diseases including glomerular disease, and it has a rapid onset of action
In dogs with glomerular disease requiring acute onset of drug action, azathioprine may not be an ideal selection because it reportedly has a delayed onset of action and may take up to 2–5 weeks or more of administration to be fully effective in dogs (reportedly 3–4 months in humans). Although it may not be an appropriate choice when used alone for patients requiring a rapid initial response, it may have a role when combined with more rapidly effective agents. The predictable adverse effects of azathioprine include myelosuppression, gastrointestinal upset, hepatic disease or failure, and acute pancreatitis. Although these adverse effects are generally manageable, patients receiving azathioprine must be monitored closely for evidence of these adverse effects of treatment. Azathioprine may be an inappropriate drug selection for dogs with a history or predispositions to acute pancreatitis.
Although there are no randomized clinical trials to support or negate the use of azothioprine for the management of glomerular diseases in dogs, there is uncontrolled anecdotal clinical experience supporting its efficacy, usually in combination with chlorambucil.
Den kliniska presentation av glmerulärsjukdom kan vara perakut och snabbt progredierande eller aktiv och långamt progredierande. Val av läkemedel bör därmed baseras på bakgrund svårighetsgraden och progressionsraten.
- IRIS rekommendation: Dogs with peracute or rapidly progressive glomerular disease should receive induction therapy with a potent immunosuppressive protocol characterized by a rapid onset of immunosuppression. The following immunosuppressive agents are suggested for these presentations :
1) Mycophenolate alone or in combination with prednisolone
2) Cyclophosphamide (continuous or pulse therapy) alone or in combination with prednisolone
There is no clear evidence to support or reject a recommendation for glucocorticoids in induction therapy in dogs with glomerular disease. To minimize the adverse effects associated with glucocorticoid therapy in dogs, the use of glucocorticoids as a sole treatment is not recommended, and when used concurrently with mycophenolate or cyclophosphamide, glucocorticoids should be tapered as quickly as possible to the minimally effective dose with the goal to discontinue the corticosteroid component within as soon as possible.
Immunosuppresiv behandling i minst 3-4 månader, kan sedan trappas till lägsta effektiva dos.
IRIS rekommenderar ytterligare att immunsuppressiv/antiinflammatorisk behandling inte bör ges till hunder med proteinuri innan njurbiopsi vid: 1) proteinuri ej fastställt orsakat av glumerulopati 2) Immunosuppressiv behandlig på annat sätt är kontraindicerat 3) Ras eller ålder taler för non-immunmedierat familjär nefropati. 4) Amyloidos är mest sannolika diagnosen.
Immunosuppressiv behandling utan bioptering, kan vara indicerat i perakuta fall med azotemi/proteinuri, eller snabbt progredierande proteinuri.
Viktigt att komma ihåg att 50% skulle kunna ha bra effekt av immunosuppresiv behandling och i västa fall dö utan, men i dom andra 50% av fallen kan immunosuppressiv behandlinge medföra allvarliga komplikationer och i värsta fall död.
