Cysto- och nefrolithiasis - Medicinsk behandling Flashcards
Tecken på cystolithiasis
Pollakiuri, stranguri och hematuri
Kliniska tecken på nefro- och ureterolithisis
Kliniska tecken varierande och avhängig av om uretär obstruktion eller njursjukdom.
Upper tract urolithiasis identifierat i 47% av katter med CKD - därför viktig att kolla bilddiagnostik på alla katter med azotemi.
Diagnosticering
Rtg har högst sensistivitet (81%) vid röngtentäte urolitter, men ibland svårt att återfinna stenar på VD projektion. UL lite sämre sensitiivitet (77%), men lättare att avgöra vilken sida som är affekterat, samt graden av hydronefros och hydroureter. Högst sensitivitet om kombineras (90%).
I subakuta fall, ej säkert dialerat njurbäcken och uretär.-
Ev indicerat med CT eller antegrad kontrast.
Upplösnings protokoll för struvit sten
Möjlig att lösa medicinsk.
Kirurgi treatment of choice om obstruktion.
70-80% av struvitstenar i hund, förekommer i tikar.
Vanligt fall i blåsa men kan även förekomma i uretär och njurar.
Oftast större än CaOx stenar och släta i struktur.
I principen att struvitstenar i hundar är infektionsinducerat. Oftast stafylokokkus pseudointermedius och i mindre vanliga fall Proteus Mirabilis.
-> hydrolyserar urea till ammoniak och CO2. Denna reaktion ökar urinpH och frigör ammonium för bildning av magnesium ammoniumfosfat stenar.
Ibland kan urinen bli översaturerat med mineralerna som utgör struvitstena,r och medföra struvisstensbildning - sterila stuviter. Vanligaste struvitformen i katt.
I katt utgörs struvitstenar oftast av en stor sten.
Hills S/D och RC S/O gjort för att lösa upp struviter.
Löser ofta stenar på <1 månad. Ibland 8-10 dagar.
Man kan kolla redan efter ett par veckor -> se om stenar är mindre, urin dens <1.016 och urin pH <6.5 -> isf fortsätta ytterligare 3-4 veckor till omkoll. Om stenar ej mindre, eller upplösta, fråga om compliance. OM compliance, då består stenar troligen även av andra mineraler än struvit. I hundar kan struvit stenar vara lagrat med calciumfosfat som förhindrar upplösning.
Kontraindikation för att försöka lösa upp stenen är sten i uretär eller urethra som orsaker obstruktion, eller djuret kliniska tillstånd är så dåligt att kirurgi behövs.
Ofta svårt att lösa upp sten, om fyller nästan hela blåsan.
Förebyggande behandling av struvitstenar i hund är ffa. försöka förebygga UVI och undersöka för underliggande comorbiditeter som predisponerar för UVI. Katt skall ha mat med högt vätskainnehåll för att späda ut urin, samt diet med mineralkomposition som sänker risken för nya struvitstenar. Urin pH bör vara <6.8 som är under struvits supersaturated treshold.
Regelbunden kontroll för koll om nya stenar. Om nya stenar och små, kan voiding urohydropropulsion vara behandlingsalternativ.
Calciumoxalat stenar
Vanligaste inskickade stenen för hund. Struvid och CaOx ungefär 50/50 i katt.
Uppertract stenar oftast CaOx - särkilt i katt.
Patogenesen för bildning av CaOx stenar delvis oklar, men flera identifierade riskfaktorer.
Lite oftare handjur än hondjur i båda hund och katt.
Om hypecalcemi, bör detta utredas på predisponerande.
Utred även predisponerande faktorer för hypercalciuri (e.g. cushings, exogen glukortikoid, kronisk metabolisk acidos)
Diet kan influera på bildning av CaOx stenar; lågt intag av kalium och calcium, nedsatt vätskaintag, sur urin räknas som riskfaktorer i hund och katt.
Hundar med historik av CaOx bör inte ha stor restriktion av Calcium, då detta predisponerar för hyperoxaluri och förlust av benvävnad.
Intestinal oxalat absorption är avhängig av Ca upptag i tarmen.
Högproteindiet kan vara predisponerande faktor da vissa proteiner är förstadie för oxalat. Undvik även mat med högt oxalatinnehåll (Choklad, morötter, jordnötter och spinat).
Sammanhang mellan CaOx och obesitas ej väl undersökt i smådjur.
Efter sten opererat ut och konfirmerat som CaOx, viktigt att börja behandla preventivt. Viktigt att undersökta och adressera alla comorbiditeter som kan vara predisponerande. Alla hundar och katter som diagnosticeras med CaOx bör ha kollat plasma calcium nivår.
Human studier visar att ökat vätskaintag reducerar urinkoncentrationen och den kemiska drivkraft för producering av urinsten - samma verkar att vara gällande för hund och katt. Förutom att utspäda urinen, medför ökat vätskeintag også att urineringsfrekvensen ökat, och krystalretentionstiden minskar vilket i teorin kan vara med att minimerat stenbildning.
Ett sätt att öka vätskaintaget är vid att gå över till mjukmat (73% vätska) för katter och kräsna hundar, alternativt vatten på torrfoder för hundar (2-3 dl vatten per 1 dl foder - för att uppnå samma vätskekoncentration). Bevisat att det minskar “relative supersaturation” för CaOx.
Relative supersaturation (RSS) is a method that measures the potential for urine to dissolve or form crystals When RSS is < 1 (undersaturation zone), urine dissolves struvite stones efficiently and the lower the RSS, the quicker the dissolution kinetic. RSS is thus a good predictor of the potential of a urine to induce struvite dissolution.
Om inte att dä vill ge mjukmat eller går att ge vatten på maten, kan man testa ett foder med högt NaCl innehål, då även detta sänker “relative supersaturation” för CaOx. Mängden av calcium utskiljt stigar pga ökat urinproduktion pga NaCl intaget, men koncentration av Ca i urinen är oförändrad. Ingen visad negativ effekt på njurar eller blodtryck - dock kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion, hypertension eller cardiovaskulär sjukdom.
Om diet ej fungerar kan man testa Hydroklortiazid (Tiazid diuretika), då detta kan sänka Ca exkretion i urinen och därmed sänka relative supersaturation för CaOx. Man bör dock kolla serumkalcium kort tid efter insatt behandling för att säkerställa ej utvecklar hypercalemi.
Kaliumcitrat (Kajos) också alternativ om urin pH ej konstant är >6.5, då citrat bilder komlpex med Ca, och Ca kan då inte bilda CaOx. ytterligare alkaliserar kaliumcitrat urinen.
Medicisk behanling av ureterolithiasis (i uretär)
Oftare problem i katt än hund.
Graden av kliniska symptom beroende på hur snabb stopp uppstår. Hundar och katter visar oftare tecken på buksmärta vid akut stopp (urolith) än vid smygande (Neoplasi t.ex.).
Ospecifika kliniska tecken förövrigt. Ev hematuri - makro eller mikroskopisk.
Upper track sten ofta incidental finding vid undersökning av annats.
Beroende på graden av njurkomprommitering för eller sekundärt till obstruktionen, kan dom även visa tecken på azotemi.
Om nefrolit förekommer men inte påverkar njurparenchym, är operation ej rekommenderat - rekommenderat att ha under observation för progression istället (Förvärrat azotemi, eller växande hydronefros).
Likeväl kan ureterolither som upptäckt i uretär hållas under observation, om ej tecken på hydronefros eller dilaterad uretär.
Vid nefrolit och ureterolit rekommenderat att ge urinvägsfoder för CaOx med mycket vätska. Om CKD stage 2 eller mer, rekommenderat att ge njurdiet istället.
Om dilatation av uretär är lindr. och djuret stabil, kan konservativ medicinsk behandling övervägas.
Konservativ medicinsk behandling:
- Mannitol dropp (diures) +/- annan behandling
- Annan behandling:
o Alfa-adrenoreceptorantagonister (Doxazosin (Alfadil) eller Tamsulosin (Tamicten)). Alfa-adrenoreceptorantagonister kan vara med till av avslappna uretär och tillåta stenen att passera till blåsan. Varierande effekt av Alfa-adrenoreceptorantagonister.
o Amitriptylin (Saroten) kan också hjälpa med avslappning av glatt muskulatur i uretär.
Upperade koll av urea och krea för att se om verkar vara effekt av behandling.
Om uretär fortsätter dilatera eller obstuktion ej verkar slippa, rekommenderat vidare med kirurgi av uretär, stent i uretär eller placering av subcutane ureteral bypass(SUB). Målet med kirugi är att bevara och återställa njurfunktion.
Cysteinstenar
Dalmatiner har en väl beskriven förändring i purine metabolismen, vilket medför en ökat exkretion av urinsyra i urinen, i stället för den mer lättlösliga endprodukt, Allantoin
Dalmatiner utsöndrar 10-40 x mer urinsyra i urinen jämfört med andra hundraser; men dock inte alla Dalmatiner som utvecklar urinsten.
Oftare kliniska symptom i hanhundar än tikar (trol. anatomi).
Genetisk defekt beskriven i dalmatiner bland annat.
Andra raser är Engelsk Bulldog och Australian Shepherd.
Preventiv behandling i hundar med hyperuricosuri inkluderar: Lågprotein diet (Hills U/D; Alternativt RC U/C low purine som är lite högre i protein, men lägre i purine), Bicarbonat supplement, xanthine oxidase inhibitor (Allopurinol - ges om ej tillräcklig effekt av diet) och ökat vätskeintag.
Om uratsternar hittas i icke-raspredisponerade individer, rekommenderas att utreda vidare för PSS (Dvärg Schnauzer och Papillion) eller Portal venös hypoplasi (PVH) eller annan orsak till leversjukdom.
Hundar med levesjukdom predisponerade för att bilda uratstenar, pga. hyperuricosuri och hyperammonuri, på grund av levern nedsatta förmåga att konvertera ammonium till urea och urinsyra till allantoin.
Om möjligt kirurgisk att åtgärda, er detta rekommenderat
Vid t.ex. PVH eller inoperabel PSS, rekommenderat foderbyte till leverdiet eller njurdiet, för att bergränsa koncentrationen av ammonium och urat i urinen och hjälpa med att kontrollera symptom på hepatoencephalopati.
Om ej går dokumentera portovaskulär anormali -> rekommenderat att kolla DNA test för hyperuricosuri.
Mindre viden om uratsteners patofysiologi i katt. I yngre katter, eller dom med kliniska tecken på PSS (persisterande ptyalism, neurologiska tecken eller förhöjde levervärden) bör utredas vidare med abdominal UL.
Genomsnittsåldern för katt med uratstenar är 4-7 år.
Siames och Egytptisk Mau överrepressenterade.
Cysteinstenar
Vanligare i hund eller katt.
Oftast orsakat av genetisk mutation i generne som koder för subunits i transportersystemet som står för reabsorption av cytein i det glomerulära filtrat.
Finns även androgen avhängig mutation i vissa hundraser.
Mutation även beskriven i katt.
Oftast yngre hanhundar, och recidivrisken hög.
Diet inkluderar mycket vätska och lågt protein. (Hills U/D eller RC U/C low purine). eller vegetarisk foder (Purina HA).
Cytein mer lösligt i alkalist urin, så urin pH bör lägga på pH >6.5-7. Ev kaliumcitrat (Kajos) - alkaliserande på urin.
Tiopronin (Thiola/captimer) kan ges för att förebygga och eventuellt lösa cysteinstenar. DYRT!
Återkommande kontroller för att se om nya stenar.
