Early detection of CKD Flashcards
Definition humant
GFR: < 60 ml/min/1.73m2 i >3 månade och eller albumin:creatinin ratio >30mg/g i > 3 månader.
Liknande finns inte för djur, men samma principer är giltiga.
CKD generellt
Strukturelle förändringar associerat med CKD är irreversible och kommer oftast långsamt progrediera mot end-stage CKD
CKD har nedsatt mängd fungerande nefroner.
- > Detta medför ett ökat tryck på resterande nefroner som ökar GFR för att kompensera (Hyperfiltration).
- > Ökat GFR medför glomerulär hypertension, hypertrofi och sklerotisering.
- > Denna kompensatoriska effekt initialt fördelaktigt, men kommer tyvärr med tid att ha en självförstärkande effekt på progressionen av CKD.
- Proteinuri en annan självförstärkande effekt på progression av CKD.
Utredning av tidig CKD viktig, för intervention och försöka bromsa progression.
Fortfarande oklart humant och veterinärt om CKD är normalt och åldersrelaterat eller en sjukdomsprocess.
Prevalens av CKD i hund och katt oklar, men äldre katter ofta drabbade.
Patienter som bör screenas för för tidig CKD inkluderar: Seniorer, ras predisposition, behandlas med nefrotoxiska läkemedel, tidigare AKI eller sympt på CKD (PU/PD, viktförlust, onormal njurpalp).
Anamnes
Viktigt
Oftast PD dä söker för, men även viktnedgång inappetens, letargi eller kräkning.
PD: > 100 ml/kg/dag
PU: > 50 ml/kg/dag
PU/PD kan förekomma vid nivå under ovanstående referenser -> om dä märker en skillnad, kan det vara signifikant för den patienten!
Klinisk undersökning
Kan vara normal
Ev nedsatt BCS
Abnormal renal palpation?
Kreatinin
Kreatinin filtrerat fritt av glumeruli utan någon tubulär resorption, därför bra mått för GFR.
Exponentiell relation mellan GFR och Kreatinin, så vid tidig CKD kan där vara stor ändring i GFR, men endast liten förändring i kreatinin.
Ut över GFR, även andra faktorer som påverkar plasma koncentration av GFR
Kreatinin är det metaboliska produkt av kreatin och fosfokreatin; Båda finns nästan enbart i muskulatur -> Kreatinin produktion därför proportionell med muskelmassa, som varierar väldigt lite från dag till dag.
Omvandlingen av kreatin och fosfokreatin till kreatinin är non-enzymatisk, irreversible och förekommer nästan som “constant rate”.
Mängden av kreatin från intaket kött kan vara relativt stor och variation av kött intag kan därmed vara med till att det en variation i plasma kreatinin.
Ytterligare förekommer troligen även en viss non-renal exkretion av kreatinin i GE kanalen.
Ålder, ras och kön kan ha inverkan på kreatinin, men dåligt utforskat. Birma har t.ex. generellt högra Kreatinin än andre raser -> oklart om för att dom har ökat förekomst av CKD, eller rasbetinget ökat normalnivå av kreatinin.
För hund är där en generellt sammanhang mellan kroppsstorlek och kreatinin; stora hundar har generellt högre kreatinin än små hundar. (Små hundar har generellt högre GFR i förhållande till muskelmassa).
Användbarheten av kreatinin för tidig CKD ökar om man samtidig kollar urea och USG; En relativ högt urea jämfört med kreatinin, taler mer för för pre renal orsak (t.ex. dehydrering) än njur orsaket. Ett dehydr. Djur som är dehydr. bör ha hög USG om ej CKD eller annat faktor som reducerar koncentrationsförmåga.
Urea
Syntetiseras i levern från ammoniak.
Filtreras fritt i glomeruli och reabsorberas delvis i tubuli.
Graden av reabsorption är beroende av tubulär flow hastighet, samt mängden av ADH -> detta betyder att dehydrerade patienter, eller patienter med nedsatt cardiac output resorbera mer urea.
Urea-formationen ökat vid intag av proteinintag (Måltid) eller patologiska tillstånd såsom: GI blödning, pyrexi, kataboliska sjukdomstillstånd eller behandling med glukorticoider (Trol. pga. deras kataboliska effekt).
Låg urea kan ses vind undernäring, låg-protein diet, leversvikt eller portosystemisk shunt.
Då så pass många olika faktorer som påverkar urea, år den en mindre pålitlig markör än kreatinin för CKD.
Calcium och fosfat
Förändringar i calcium och fosfat ovanligt i tidig CKD.
Total calcium kan vara lågt sfa och hypoalbuminemi.
Nedsatt iCa och förhöjt fosfat (Båda fortfarande inom normal referens), kan vara en indikation på ben- och mineral rubbningar i tidig CKD.
På grund av nedsatt GFR, pga nedsatt nivå av funktionella nefroner i CKD, uppstår en nedsatt förmåga att utsöndra fosfat i urinen och medför en fosfatretention.
Det ökade nivå at cirkulerande fosfat bildar komplex med iCa och medför nedsatt nivå cirkulerande iCa, vilket i sin tur medför stimulering av PTH produktion.
I tidig CKD kan ökat PTH kompenserat för ökat fosfatnivå och upprätthålla normofosfatemi och normal iCa nivå i blodet.
Som nivån av funktionella nefroner sjunker, finns mindre nefroner som kan responera på PTH (Ökar fosfat exkretion) och därmed sjunker fosfat exkretion ytterligare.
Senare i sjukdomsprocessen kan hypo-iCa-emi uppstå.
Därmed med fosfat och iCa icke-sensitiva markörer för tidig njursjukdom.
Elektrolyter
Njuren är essentiella för att upprätthålla normal “body fluid volume” samt elektrolyt homeostas -> därmed medför nedsatt funktion oftast rubbning av dessa.
Vid tidig CKD oftast tillräcklig funktion för att upprätthålla elektrolythomeostas.
Nedsatt extracellulär vätskanivå verkar inte vara problem i tidig CKD.
Hypokalemi kann uppstå sfa. CKD, men verkar att vara mer vanligt i katt än hund.
Orsaker till utveckling av hypokalemi i CKS: Ökat förlust via urin, aktivering av RAAS, ökat aldosteron produktion och nedsatt intag pga nedsatt aptit eller kräkning.
Nedsatt kaliumnivå en riskfaktor för utveckling av hypertension i katter med CKD.
Hypernatremi i dehydrerade på grund av bristande vattenintag i polyuristadie.
Elektrolyter ej sensitiva för koll av tidig CKD.
OM persisterande hypokalemi utan azotemi, rek. att följa upp med blodtryck och plasma konc. av aldosteron för att utreda hyperaldosteronism (Conn’s syndrom).
Urinanalys
Glemerulär barriär tillåter filtration av vatten och små molekyler från plamsa till njurtubuli i urinproduktionsprocessen.
Primärkomponenterna i barriären är glomerulära endothelceller, glomerulär balamembra och podocyter -> störningar i en av dessa kan medför ändrat permeabilitet.
Den glomululära filtrotionsbarriär är dåligt permeabel för stora joniserade molekyler som albumin; men vid en glomerulopati kan störning i barriären uppstå, vilket kan medföra proteinuri.
Om där är samtidig tubulär skada, kan förändring hända i handteringen av proteinet, vilket medföra proteinurin och nedsatt koncentrationsförmåga.
Därmed kan persisterande proteinuri vara en indikator på patologisk och funktionell skada i glomeuli och/eller tubuli.
Mätning av proteinuri
Viktigt att kolla sediment innan man kollar för proteinuri för att utesluta inflammatorisk sjukdom i urinvägar.
Dipstick bra sätt att upptäcka proteinuri, men misse mikroalbuminuri (<30 mg/dL).
Mikroalbuminuri kan var en tidig markör för CKD.
Studie i katter vist att ALBUMIN/CREATININ ratio kunna förutsäga utveckling av CKD i katter inom 12 månader; Men ej bättre än UPC.
Special assays behövs för mätning av albumin i urin - ej tillgängligt på alla lab.
Proteinuri kvantifieras bra med UPC. “Spot”-prov. ger bra korrelation med 24h urinproduktion.
Persisterande proteinuri, om förhöjt UPC med 2v mellanrum - Dock bör sediment kollas varje gång!
Lindr. dag till dag variantion i UPC, men förändring på min 80% för signifikant skillnad vid lindr. förhöjt UPC.
Konklusion: Persisterande renal proteinuri i non-azotemi patienter is indikativt för tidig CKD. Samt borderline proteinuri i katt är prediktiv för utveckling av azotemi CKD för katt, men skal monitoreras för båda hund och katt.
USG och urinosmolalitet
USG osensitiv markör för CKD -> påverkas av vattenintag, diet, mediciner mv.
Normal USG i hund kan variera från 1.001-1.060 och 1.001-1.080 i katt.
USG bör därför tolkas tillsammans med anamnes och klinik.
Ej prediktiv för utveckling av CKD då påverkas av så mycket.
Urinodl
Bör göras i alla med misst. tidig CKD.
Glomerular filtration rate (GFR)
GFR är en selektiv tryckstyrd filtrationsprocess genom glomerulus och in i bowman’s space, vart passagen av ämnen är avhängig av storlek, laddning och struktur.
Vätskan som filtreras från glomerulus till bowmans space och vidare till njurtubuli betecknas om ultrafiltrat.
I njurtubuli modifieras ultrafiltratet genom processer av selektiv reabsorption av ämnen och och vätska, samt en aktiv sekretion av substanser från peritublärt interstialvätska och in tubulivätskan. Dessa processer ger slutproduktet -> urin.
Mätning av GFR beaktas som det mest sensitiva index för funktionell njurvävnad.
GFR defineras som mängden av glomerulär ultrafiltrat producerat i både njurararna över enhet av tid.
Mängden av ultrafiltrat som utsöndras i bowmans space, kan inte mäts direkt, så därför mäts markörer för filtrationen.
Single-nephron GFR är produktet av det aktiva utrafiltrationstrycket och ultrafiltrationskoeficienten.
Ultrafiltrationstrycket styrs av den hydrostatiska och onkotiska trycket i glomerulärkapillär och bowmans kapsel.
Vid måttlig hypertension sänks GFR därmed pga nedsatt hydrostatisk tryck i glomeruläre kapillärer och hemodynamiske reguleringmekanismer i njurerna inte kan kompensera.
Obstuktion i nedre urinvägar ökar hydrostatisk tryck i bowmans space, och därmed sänks GFR.
Ultrafiltrationskoeficienten bestäms av glomerular conductivity och capillary surface area.
Mätning av GFR kan baserat på plasma eller urin clearance af endogen eller exogen administrerade filtrationsmarkörer.
En ideel filtrationsmarkör bör vara:
- Ej proteinbunden
- Filtreras fritt i glomeruli
- Ej undergå metabolisme i kroppen
- Endast utsöndras i njurar eller minimal icke-renal utsöndring
- En toxisk
- Ej påverka GFR efter administration
Om dessa krav uppfylls, är markören ett direkt mått för GFR, så plasma clearance = urin clearance (Renal clearance).
Johexol (Omnipaque) clearance - GFR
Kan används som mått för GFR.
Golden standard för mäta GFR.
Disk om nefrotoxisk ffa. humant.
Ges som bolus av omnipaque över 30 sek. Uppföljande blp tas efter 120, 180 och 240 min. Serum skickas til lab för mätning av Johexol nivå. Dessa prov kan används till att kalkulera GFR.
Referens finns och är baserat på vikt.
Fibroblast growth factor-23
Ingen kommercielt lab som erbjuder analys.
FGF-23 produceras av osteroblaster och ostercyter.
Samma verkningsmekanism som PTH -> ökar fosfat exkretion i njurtubuli, som respons på ökat fosfat och calcitriol koncentration.
FGF-23 har även inhibitorisk effekt på calcitriolproduktion, och därmed indirekt effekt på intestinal absorption av fosfat.
Koncentration av FGF-23 ökar tidigare än fosfat i humane patienter med CKD. Detta även visat i katt och tidiga rapporter visar samma effekt i hundar.
I studie med katter, visade katter som hade förhöjd FGF-23 att utveckla azotemic CKD inom 12 månader.
FGF utsöndras i njurar och nedsatt GFR medför stegring i FGF-23
FGF-23 kan i framtiden bli viktig markör för upptäckt av tidig CKD.
