Cardiovascular-Renal disorders Flashcards
Generellt
Cardiorenal syndrom relativt ny term humant. Veterinärt kallat cardiovascular-renal disorders (CvRD).
Beskriver syndrom var akut eller kronisk dysfunktion av antigen hjärta eller njure medför akut eller kronskit dysfunktion på det andra organsystem.
5 typer humant:
1) Akut försämring i hjärtfunktion, medför njurskada.
2) Kronisk hjärtsjukdom som medför njurskada
3) Akut försämrad njurfunktion som medför skada på hjärta
4) CKD som medför skada på hjärta
5) Systemisk sjukdom som medför skada på båda hjärta och njurar (e.g. sepsis, hypertension, amyloidosis).
Klinisk relevans och patofysiologi ej fullt förstått humant än. Oklart om riktigt cardiorenalt syndrom finns i hund och katt.
Veterinärt kallat cardiovascular-renal disorders. Kallat sådant, då ej “en” sjukdom eller syndrom, men manifestationen olika i olika individer. Djur och människor har olika hjärtsjukdomer t.ex.
Dock vett man att blodvolym, vasomotor tonus och hemodynamist stabilitet är afhängig av njur- cardiovaskulärsystemet och interaktionen däremellan.
Finns bra behandlingsprotokoll för båda behandling av njurproblem och hjärtsjukdom, men ej när dom är kombinerade.
Cornerstone vid båda sjukdomar är att bevara lagom invtravaskulär vätskavolym, men samtidigt undvika volymoverload. Hjärtsjukdom främjar oftast volymoverload, motsatt njursjukdom, som oftast har problem att upprätthålla adekvat intravaskulär vätskavolym. Behandlingen av sjukdom i ena organsystemet är därför ofta diametralt motsatt till behandlingen i andra.
Consensus grupp som har tagit fram protokoll för behandling av cardiovascular-renal disorders i hund och katt.
CvRD’s existens i veterinär medicin är endast spekulativ, men finns välkända patologiska årkommer som är karakteriserat vi en skadlig interaktion mellan njurar och kardiovaskulär systemet.
CvRD indelas i 4 underkategorier:
1) Definition, klassifikation, epidemiology och patofysiologi
2) Klinisk staging och diagnostisering
3) Biomarkörer, bild och blodtrycks monitorering
4) Magement.
Definition, klassifikation, epidemiology och patofysiologi - Definition och klassifikation
Definition:
- CvRD definieras som sjukdoms-, toxin- eller läkemedel-inducerat strukturell och/eller funktionell skada på cardiovaskulärsystemet och/eller njurarna, som medför en störning i den normale interaktion mellan dessa organsystem, och den pågående skada på ena eller båda.
Om sjukdom i båda system, kan det vara svår att avgöra “riktning av sjukdomen” eller om annan primärorsak som medför påverkan på båda organsystem.
Detta har medfört indelning i 3 subtyper av CvRD fördelat på dom 3 olika axerna hjärta och njurar kan påverka varandra.
CvRD(H): Njursjukdom har utvecklas sek. till cardiovaskulär sjukdom
CvRD(K): Cardiovarskulär sjukdom eller dysfunktion är sekundärt till renal dysfunktion.
CvRD(O): Beskriver samtidig dysfunktion i njurar och hjärta sekundärt till läkemedel eller toxiner som påverka båda organsystem, eller när primär sjukdom finns samtidigt i båda organsystem.
Troligen behöver detta revideras framöver.
Definition, klassifikation, epidemiology och patofysiologi - epidemiologi och patofysiologi (CvRD(H))
Njurskada eller dysfuntion uppstår som följd av primär sjukdomsprocess i kardiovaskulär systemet.
Potentiella mekanismer:
o Nedsatt njurperfusion sek. nedsatt cardiac output.
- Nedsatt cardiac output medför nedsatt GFR, vilket medför stegring i urea och crea, samt nedsatt urin produktion. En crea stegring på >26,5 umol/l indikation på AKI. Även om lindr. stegring, och ev inte ens över lab referens, oavhängigt av om övergående eller permanent, risk för permanent njurskada.
- Venös kongestion medför konstriktion av afferent arteriole och därmed nedsatt GFR.
- Systemisk hypertension
I djur med akut kongestiv hjärtsvikt, bör lägsta fungerande dos av diuretika används, då överaggressiv användning av diuretika medför blodvolymdepletion, aktivering av RAAS och sympatiska nervsystem, och den nedsatta njurperfusion är troligen medverkande till att orsaka njurskada och CvRD(H).
Prevalens av CvRD(H) i hund och katt är oklar.
- Dock ganska klart mögligt att orsaka en diuretika inducerat prerenal azotemi.
Definition, klassifikation, epidemiology och patofysiologi - epidemiologi och patofysiologi (CvRD(K))
CvRD(K) hänviser till kardiovaskulär skada eller dysfunktion som följd av en primär njurskada eller dysfunktion.
Humant CvRD(H) vanligare än CvRD(K).
Båda bekräftade och misstänkte njurårkommor som orsaker hjärtproblem:
- T.ex hyperkalemi orsaker arrytmi och är ofta associerat med t.ex. AKI eller CKD.
- En del hjärtmediciner (E.g. digoxin, enalapril och atenolol) undergår renal exkretion, så en CKD med medföra en toxicitet av dessa läkemedel (e.g. arytmi, hypotension eller försämrad myocardiefunktion).
- Njurskada kan även medföra volym overload som bidrar till kontestion, ffa. i individer med samtidig klaff insufficiens eller njure-orsaket anemi.
- Hypertension är en vanlig följdtillstånd till CKD och man resultera i myocardie hypertrofi och dysfunktion.
- Azotemin i sig kan även ha påverkan på myocyterna.
Definition, klassifikation, epidemiology och patofysiologi - epidemiologi och patofysiologi (CvRD(O))
Njur och hjärtskada eller dysfunktion uppstår sfa av antigen en annan primär sjukdomsorsak i annat organsystem, eller det tillfället var båda primärt njur- och primärt hjärtskada förekommer samtidig.
Exempel på första er t.ex. sepsis eller infektiös sjukdom.
Exempel andra är t.ex. glomerulär sjukdom samtidigt som MMVD.
När CvRD(O) är identifierat, viktigt att båda primärorsakerna kan försämra varandra.
Klinisk staging och evaluering - Staging hjärtsjukdom
ISACHC (The International Small Animal Cardiac Heatlh Council) klissaifiererar djur baserat på bakgrund av begränsade tecken; t.ex. kliniska tecken påhjärtsvikt och existerande eller frånvaro av hypertrofi. Dock en svaghet att det är non-specifik för anatomisk eller aetiologisk diagnos.
ACVIM även staging system, men är gjort för MVDD.
Klinisk staging och evaluering - Staging njursjukdom
IRIS classification för CKD och AKI.
Biomarkörer, bilddiagnostik och blodtrycksmätning - biomarkörer
Ingen specifik biomarkör för CvRD
Creatinin biomarkör för GFR
Serumalbumin+urinalbumin och totalproterin används för utvärdering av glomerulis permselektivitet.
Uringlukos och aminosyror som mått för proximal tubulär funktion. Serumelektrolyter och bikarbonat taler om njuren förmåge att hålla elektrolyt och syrebas balans.
USG mot för konentrationsförmåga.
Alla biomarkörer väldokumenterade, mej ej testat för att skilja primär njurskada från CvRD(H).
Vanligaste markörer för att testa cardivaskulär sjukdom är N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP), B-type natriuretic peptide (BNP), N-terminal pro-atrial natriuretic peptide (NT-proANP) och Cardiac Tropinin I (cTnI). Dessa ffa. studerade i cardiomyopathier och valvulär sjukdomar. Dock är dom ej lika validerade som t.ex. creatinin eller USG.
Hjärtbiomakörer kan för nuvarande inte användas ensam för staging av hjärtsjukdom i hund och kat.
NT-proBNP, BNP och NT-proANP produceras i myocardiet och hjälper med att reglera plasma volym, natrium exkretion, och vasomotor tonus när båda frisk och sjuk.
Upp och nedregleras vid behov.
Serum/plasma koncentration av NT-proBNP, BNP och cTnI är ökade i djur med renal dysfunktion , då dom utsöndras renalt - därför svårt att tolka dessa värden med ned njurfunktion - förhöjde av cardiac injury, nedsatt exkretion eller normalvariation.
Cardiac troponin är en del av actin-myosin komplex. cTni förhöjd i hund och katt med hjärt, men äver extra-cardiel skada. Detta betydet att cTnI kan hjälpa i detektionen av subklinisk CvRD(K).
Biomarkörer, bilddiagnostik och blodtrycksmätning - Bilddiagnostik
Bilddiagnostik viktig del av utredning av hjätats anatomi och funktion. Används rutinmässigt till hjärtpatienter, men kan även vara användbart vid nedsatt njurfunktion och misstänk CvRD(K).
Ger info om morfologi, samt anatomiska och fysiologiska förändringar.
Rtg: Hjärtsilhuett, vaskulära strukturer, parenchymmönster, och luftvägar -> tecken på hjärtsjukdom eller svikt.
UL cor: Morfologi och funktion.
UL cor och rtg cornerstone i utredning av hjärtsjukdom.
UL njurer vid njursjukdom, men även vid misst. CvRD(H). Utvädering av parenchym och tecken på obstruktion mv.
Biomarkörer, bilddiagnostik och blodtrycksmätning - Blodtrycksmätning
Båda organsystem involverade i regulering av blodtryck.
Kollas rutinmässigt i båda njur och hjärtpatienter.
Systemisk hypertension (SHT) kan vara orsakat olika sjukdomar: Cushing, hyperaldosteronism, phaeokromocytom, hypertyreos, hypotyreos, DM och akromegali. Även vissa läkemedel: glukokortikoider, mineralokortikoider, EPO beh eller phenylpropanolamin beh. Stressinducerat: White coat. Eller utan identifierbar orsak: Primär/ideopatisk hypertension.
Risk för TOD vid hypertension.
SHT associerat med nedsatt GFR, ökat skada på njurar, proteinuti, uremisk kris och död.
Sammanhand mellan njursjukdom och hypertension mindre klar i katt.
SHT associerat med vänsterventrikulär koncentrisk hypertrofi, arytmi , blädning, myocarie och vaskulär remodelering och fibros. Utveckling av aorta insufficiens, diastolisk dysfunktion och hjärtsvikt.
SHT ungefär 60-90% av hundar och 20-65% av katter med nedsatt njurfunktion.
SHT försämre mitralklaffssjukdom, dår den försämre insufficiensen och ökar den negative progression.
Minimumsdatabas i hypertensiva individer är CBC, biokemi, TT4 urinanalys och UL abd. Utesluta fler endokrina sjukdomer kan behöva special test.
Systemisk hypotension definieras som < 90 mmHg. Ej ovanligt i akut hjärsvikt (16%)
Behandling av CvRD - Generellt
Komplex att behandla, då avancerat njursjukdom behöver vätsketerapi och hjärtsvikt behöver beh med diuretika för att avhjälpa kongestion (Pulmonärt ödem eller third spacing).
Tendens till att djur i beh. med diuretika utvecklar azotemi, och hjärtpatienter som behandlas med vätska utveklar kongestion -> detta komplicerar behandlingen av CvRD!!
Njurpatient får ofta ordinerat lågprotein och lågfosfat foder, men hjärtpatienter, ffa, med cardiac cachexia ordineras protein supplement.
Hjärtsvikt definierat som: Cardiac output ej är adekvat för venös fyllningstryck, utan risk för kongestion.
Behandlingen av akut och kronisk hjärtsvikt inkluderar ofta:
Diuretika (inkl. furosemid)
Vasodilatorer (Inkl. ACEi), amolodipine (Ca blocker), nitroglycerin och nitroprusside
Neurohormonal blockin agents, inkl. ACEi, spironolakton, betablockare (Atenolol
Positiva inotroper som digoxin, dobutamin och pimobendan.
Behandling av njursjukdom inkluderar:
Paraenteral vätska
Hypertensiv läkemedel
ACEi
GI protektiva
Alkaliserande läkemedel.
EPO stimulerande läkemedel
Fosfat bindare
Dietmodifiering.
-> diuretika kan vara indicerat vid oliguri, volym overload, hyperkalemi; Dock är RRT treatment of choice i detta senario.
Behandling av CvRD är exponentiell svåra, som graden av njur och hjärtproblem stigar.
Huvudregel vid CvRD är att fokusera på primärorsaken, men samtidig försöka minimera försämringen av den kliniska funktion i det andra organet.
Behandling av CvRD(H)
Den terapeutiska margin vid beh av CvRD(H) är smal, då båda diuretika och ACEi har biverkningar på njurfunktionen. Onödig aggressiv diuretika terapi bör undvikas.
Ett sätt an minimera njurskaden vid diuretika/vasodilator beh. är att sänka den totala dagliga dosen, samt ge pimobendan eller dobutamin CRI för att öka cardiac output och njurperfusion.
En del veterinärer avbryter eller avvakter beh. med ACEi vid akut hjärtsvikt, för att minimera risken för ACEi inducerat njurskada pga volym depletionen vid diuretika beh. Insätts (igen) efter stabilisering (Ej dehydrerad!) och patienten går hem.
Fri tillgång till vatten!
Vid svår dehydrering eller markant azotemi eller uremi bör man ge IV eller SC vätska. Koll på elektrolyt nivån i vätskan.
Anti aldosteron läkemedel som spironolakton oftast vid CHF. Bör hålla koll på Kalium nivå, särkilt om samtidig ACEi behandling eller renal dysfunktion.
Behandling av CvRD(K)
Ustabil CvRD(K) (e.g. AKI eller akut försämrad CKD) kan behöva hospitalisering för korrigering av vätskebalans och elektrolyter och därmed öka njurfunktionen, under samtidig evaluering av risken för utveckling av ett hjärtsvikt.
Vätska, diuretika och anti-hypertensiv beh. bör titreras noggrant utifrån vätskastatus och BP mätningar, med målet at återställa vätskebalans och normalisera BP, men samtidig undvika natrium- och fluid overload.
Ej ovanligt att ge diuretika till AKI med oliguri.
Vätska bör vara anpassat för att undvika kongestion. Vätsketerapi bör avbryta om patienten går upp för mycket upp i vikt!
Om tecken på kongestion, bör vätskebehandlig avbrytas och diuretika behandling övervägas.
Håll koll på vikt, RR, tecken på forcerat andning, distention av jugularvener eller ascites.
Vila RR på liggande patient >40 /min är sensitiv indikator för tidig lungödem!
Man bör generell välja vätska med låg NaCl innehåll.
Dopamin endast indicerat vid hypotension.
Behandlings mål i cx
Fasthålla normal BP (120-150).
Nedsatt Na i diet.
I hund ACEi förstahandval vid SHT titrerat till effekt, men med koll på renal funktion.
I katt amlodipine, ideelt med samtidig ACEi.
Vid refraktär SHT kombination av ACEi och amlodipin rekommenderat i båda raser.
Vid beh av AKI/CKD försiktigt IV vätska med lågt Na innehåll - särkilt om samtidig SHT eller hjärtsjukdom. Risken för hjärtsvikt eller hypertension högre, om Na konc. hög i vätskan, eller ges för snabbt eller för mycket.
