Tumores óseos malignos Flashcards
Frecuencia de las neoplasias óseas
<0.2% del total de cánceres, frecuentemente curables. Los más frecuentes son el osteosarcoma (35%), condrosarcoma (30%) y el sarcoma de Ewing (16%), otros son el sarcoma pleomorfo indiferenciado de grado alto, fibrosarcoma, cordoma y tumor óseo de células gigantes (1-5% todos juntos).
Definición de osteosarcoma
Neoplasia del tejido conjuntivo de alto grado, primaria de hueso, más común en el esqueleto apendicular, caracterizado por la formación de hueso inmaduro u osteoide.
Frecuencia del osteosarcoma
El más común de los tumores malignos primarios de hueso 60-74%, 7% de las neoplasias pediátricas y 4.5% del total de neoplasias.
Causa el 60% de las neoplasias malignas en las primeras 2 décadas de vida (pico entre los 15-19 años)
Factores de riesgo para osteosarcoma
Es más común en hombres. Se ha relacionado a retinoblastoma bilateral, exposición a radiación ionizante, radiofármacos, polio virus, 40 simiano, enfermedad de Paget síndrome de Rothmund-Thomson, Bloom, Li-Fraumeni, mutaciones en el gen RB 60-75% y P53.
Edad media de 16 años (10-25), puede darse al final de la adultez asociado a enfermedad de Paget y es raro en <6 y >60 años.
Causa de osteosarcoma
Desconocida, idiopático o primario, se relaciona al crecimiento óseo acelerado, pico de crecimiento de adolescencia, huesos largos y en individuos con talla alta.
Localización más común del osteosarcoma
Metáfisis de huesos largos (75% en Fémur distal y tibia proximal, 2º lugar extremo proximal de humero).
Cuadro clínico de osteosarcoma
80% se presenta de forma localizada, hay dolor localizado (100%), nocturno, no mecánico que no mejora con AINES, masa con datos de inflamación, red venosa, firme, fija, linfadenopatía regional o local, claudicación, deformidad y limitación del movimiento.
En estadios avanzados puede haber necrosis y fracturas patológicas.
En <5 años una lesión ósea destructiva es más sugestiva de metástasis por neuroblastoma o granuloma eosinofílico, en niños de 5 años un osteosarcoma y en mayores de 40 años metástasis o mieloma.
Diagnostico de osteosarcoma
Rx (detección) con lesión de patrón trabecular, imagen en piel de cebolla (áreas radiopacas y radiolúcidas con levantamiento del periostio), triangulo de Codman o en rayos de sol, AP y lateral de tórax en busca de metástasis. Ninguna imagen es patognomónica de malignidad.
La RM simple y con gadolinio evalúa la invasión de tejidos blandos e intramedular.
TC de alta resolución para la estadificación cuando se sospeche de osteoma osteoide o haya sutiles alteraciones corticales
Gamagrama óseo, detecta afecciones multicéntricas y metástasis a distancia en tejido óseo.
La DHL y la FA pueden encontrarse elevadas asociadas a un tumor de gran tamaño o metástasis, es de mal pronóstico y alto grado de malignidad. El diagnóstico de certeza es por biopsia a cielo abierto posterior a estadificación para valorar sitio de muestreo.
Tratamiento del osteosarcoma y sobrevida
Sin metástasis: resección quirúrgica con márgenes amplios con quimioterapia neoadyuvante (MTX + doxorrubicina, doxorrubicina + cisplatino, MTX + cisplatino o ifosfamida con cisplatino), se da en 3 fases 1.- QT neoadyuvante por 10 semanas, 2.- cirugía y 3.- QT por 17 semanas.
Con metástasis: solo QT, resecar metástasis pulmonares (principal sitio).
Sobrevida <25% a 12 meses si hay metástasis y 60-80% a 5 años si es localizada.
¿Qué es sarcoma de Edwing?
Familia de tumores que tienen un origen histológico y patogenia desconocida, incluye al sarcoma óseo de Ewing, tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos, tumor de Askin-Rosai (neuroectodermico de la pared torácica) y el sarcoma de Ewing extraóseo.
Frecuencia del sarcoma de Edwing
segundo tumor óseo más frecuente en <20 años. se asocia a mutaciones en TP53 (síndrome de Li-Fraumeni) y RET.
Es más común en hombres 1.2:1 y blancos. 75-80% es localizado.
Etiología del sarcoma de Edwing
Derivan de la misma célula troncal primordial (probablemente cresta neural) y solo se distinguen por el grado de diferenciación neural.
Se asocia a mutaciones del gen EWS y ETS, 85% tiene una translocación cromosómica t(11;22) con fusión EWS-FLI1, otra es t(21;22) con fusión EWS-ERG y varias (todas son fusiones y empiezan con EWS).
Localización más común del sarcoma de Edwing
Esqueleto axial 54% (pelvis 25% y es la de peor pronóstico, costillas 12%, columna 8% y clavícula 1%) y apendicular (fémur 16%, humero 5%, tibia 7% y antebrazo, principalmente diáfisis > metáfisis).
Cuadro clínico del sarcoma de Edwing
El dolor persistente y progresivo es el síntoma más temprano, edema, alteración funcional del área involucrada, fiebre, crecimiento palpable y notorio.
Puede haber paraplejia, anormalidades de los nervios periféricos, otros datos infrecuentes son la afectación ganglionar, diseminación meníngea y enfermedad del SNC. 12% de los sarcomas de Ewing tienen anormalidades urogenitales (criptorquidia, hipospadias y duplicación ureteral).
Diagnostico del sarcoma de Edwing
Rx 2 proyecciones, se encuentra destrucción ósea discontinua (apolillada) y “piel de cebolla”, edema de tejidos blandos o derrame pleural.
La TC es de elección para valorar metástasis, la RM es de elección para valorar la extensión del tumor primario. Realizar PET con o sin 18 FDG (3º nivel), es la mejor para detectar, estadificar y dar seguimiento del sarcoma de Ewing óseo (diferencia tumores malignos de benignos) y el gamagrama con Tc99. Se debe corroborar con biopsia y FISH o PCR-TR.
20% tiene metástasis al diagnóstico. El estudio confirmatorio es la biopsia a cielo abierto (células redondas, azules y pequeñas, positivas para la enolasa neuroespecífica, vimentina, S-100 y HBA-71).
La DHL tiene valor pronostico, otros son la presencia de metástasis óseas y medulares, pulmonares (principal sitio), volumen tumoral >200mL, localización axial (pelvis) y >15 años.
Clasificación del sarcoma de Edwing según el riesgo
Riesgo estándar: localizados, <200mL y necrosis >90%, se trata con resección inicial seguida de quimioterapia adyuvante en caso de R0 y se agrega RT si hay persistencia de malignidad (R1-2).
Alto riesgo: metastásico, necrosis <90%, se da QT neoadyuvante con 6 ciclos de VIDE, si al evaluar esta estable o respuesta parcial, dar cirugía y/o RT.
Tratamiento del sarcoma de Edwing
La cirugía es de elección con QT neoadyuvante con ciclofosfamida, vincristina, ifosfamida, doxorrubicina y etopósido (Esquema VIDE), dactinomicina.
La radioterapia se emplea en no resecables, o cuando no preservaría la función.
Dar 5 ciclos de QT, seguido de tratamiento local y trasplante autólogo de MO en caso de metástasis. Dar 6 ciclos del esquema VIDE, un ciclo VAI en pacientes con metástasis a hueso, MO o multifocales y a todos los que recibieron trasplante autólogo de MO.
La RT se da en la semana 12 si recibe esquema VAC/EI y 18 si es el VIDE.
En casos refractarios usar vincristina DU e irinotecan por 5 días y temozolamida por 5 días (ningún tratamiento es efectivo).
Definición condrosarcoma
Tumor maligno que produce matriz cartilaginosa desprovista de osteoide.
Localización más frecuente y aquien afecta más el condrosarcoma
Se da principalmente en pelvis y fémur proximal. Afecta igual a hombres y mujeres, es raro en <40 años, 50% se asocian a mutaciones del isocitrato deshidrogenasa (IDH1 o IDH2), la mayoría son de bajo grado y agresivos localmente sin metástasis (grado I)
Clasificación del condrosarcoma
85% son convencionales y se subclasifican en:
Lesiones primarias o centrales: se originan en el hueso, preformado a partir de cartílago.
Lesiones secundarias o periféricas: desarrolladas de lesiones benignas.
10-15% se conforman por variedades de células claras, desdiferenciado, mixoide y mesenquimal.
Cuadro clínico del condrosarcoma
Indoloro, cuando hay dolor en una lesión cartilaginosa sospechar de malignidad, los síntomas son leves e insidiosos.
Diagnostico del condrosarcoma
Rx en 2 proyecciones, la presencia de calcificaciones intralesionales es lo más característico (áreas radiolúcidas con punteados opacos en su interior), usar TC o RM para estadificar. El estándar de oro es la biopsia a cielo abierto.
Tratamiento del condrosarcoma
Los grado I se tratan con RT, los inoperables avanzados localmente y metastásicos de alto grado (II y III) tienen un pronostico precario.
Los de grado I pueden no ser curables por las recurrencias o progresión a grados altos. Los indiferenciados son agresivos y metastatizan con frecuencia. Si no se puede resecar con bordes libres considerar amputación, algunas lesiones de alto grado son sensibles a la QT (gemcitabina con docetaxel).
