Fracturas de miembro inferior

Question 1

Clasificación anatómica de las fracturas de cadera

Answer 1

Solución de continuidad ósea a nivel de la articulación proximal. Pueden ser:

Intracapsulares: proximales a la inserción de la cápsula articular de la cadera en el fémur (cuello femoral). Se subdividen en capitales y cervicales, estas se subclasifican en subcapitales (las más frecuentes), transcervicales y basicervicales.

Extracapsulares: distales a la capsula articular de la cadera (del macizo trocantéreo).

Question 2

Frecuencia de las fracturas de cadera

Answer 2

3ra causa de consulta en TyO, predomina en >65 años (80 años en promedio), principalmente mujeres 3:1 y se asocian a complicaciones por la inmovilización prolongada con escaras, TVP, neumonía, etc.

Mortalidad al primer año de 20-30%. De las extracapsulares 70% son intertrocantéricas y 30% subtrocantéricas.

Question 3

Factores de riesgo para la fractura de cadera

Answer 3

Obstáculos para la marcha y problemas de visión, >70 años, mujeres, menarca temprana o tardía, baja exposición a la luz del sol, tabaquismo, sobrepeso u obesidad, inactividad, consumo de corticoides o anticonvulsivantes, hiperparatiroidismo primario, DMT1, anorexia nerviosa, gastrectomía, anemia perniciosa, APP de EVC, osteoporosis, síndrome de fragilidad (perdida de >10% del peso), osteoartritis de rodilla, problemas ortopédicos en el pie, déficit visual o auditivo, deterioro cognoscitivo, demencia, soporte para la marcha, Parkinson, incontinencia urinaria y polifarmacia.

Question 4

Pronostico de las fracturas de cadera

Answer 4

13.5% de los que sufren fractura de cadera mueren en los 6 meses siguientes y 24% en un año, el riesgo persiste >10 años, principalmente en hombres. Los que sobreviven 6 meses únicamente 50% recupera su función previa. También aumenta 5 veces más el riesgo de ingreso a asilo.

Question 5

Principal causa de la fractura de cadera

Answer 5

Caída de su plano de sustentación.

Question 6

Cuadro clínico de la fractura de cadera

Answer 6

Impotencia funcional, dolor a la movilización, acotamiento de la extremidad y rotación externa (el pie toca el borde externo de la cama). Se observa equimosis en la cara lateral de la cadera sobre el trocánter (indica impacto) característico de las fracturas extracapsulares.

Las fracturas cervicales daña los vasos retinacares e intraóseos y además la arteria del ligamento redondo (ligamento teres), pudiéndose complicar con necrosis isquémica de la cabeza femoral y ausencia de consolidación.

Question 7

Diagnostico de la fractura de cadera

Answer 7

Requiere radiografía AP con ambas caderas en rotación interna de 15°, en ocasiones una lateral para complementar. Además, solicitar laboratorios prequirúrgicos (BH, tiempos, grupo y Rh, urea, creatinina y ES), EKG y placa de tórax.

Se clasifican según la AO (sitio y tipo de trazo), Garden (desplazamiento) y Pauwels (estabilidad).

Question 8

Tratamiento general de las fracturas de cadera

Answer 8

Analgesia con paracetamol (no usar narcóticos en >65 años), si no mejora usar clonixinato de lisina.

Inmovilizar la extremidad, la tracción no beneficia en nada, reponer líquidos e iniciar tromboprofilaxis con un sistema de compresión intermitente o vendas.

Los candidatos quirúrgicos deben tomas cefalosporinas (cefalotina, cefotaxima, cefuroxima, y en caso de alergia ciprofloxacino) una dosis prequirúrgica y 2 dosis postquirúrgicas separadas por 8 horas.

Considerar tratamiento conservador en >80 años con comorbilidades descompensadas y en quienes se prevén resultados desfavorables (Vascularidad).

La tromboprofilaxis con HNF, enoxaparina o dalteparina con una ventana de 12 horas antes y despues de la cirugía, por al menos 14 días durante la hospitalización y hasta 35 días despues del egreso. La AAS no se recomienda.

Question 9

Indicaciones de cirugía en fracturas de cadera

Answer 9

Debe realizarse en las primeras 24-36 horas por que disminuye la morbimortalidad, dependiendo de:

Desplazamiento: según la escala de Garden, el tipo I (incompleta o impactada en valgo) y la II (completa no desplazada ni impactada) se tratan con osteosíntesis, y la tipo III (completa desplazada parcialmente en varo) y IV (totalmente desplazada) con artroplastia.

Edad: en jóvenes (<50-75 años) con alta actividad se prefiere la osteosíntesis.

La hemiartroplastia se considera cuando el paciente no es activo o sin funcionalidad adecuada. Todas las transtrocantéricas se tratan con cirugía, excepto si tienen contraindicaciones.

Las fracturas extracapsulares se tratan con osteosíntesis con tornillo deslizante de cadera (de elección en fracturas estables) y el clavo intramedular femoral proximal (de elección en inestables, que son la mayoría).

La analgesia PO se da con metamizol o diclofenaco, si no mejora usar tramadol máximo 200mg/día.

Question 10

Complicaciones de la fractura de cadera

Answer 10

La principal en ancianos es el delirium, es reversible en el 50%, se recomienda anestesia regional y aloperidol a dosis baja. En caso de que se presente iniciar con intervenciones no farmacológicas, si no se controla usar haloperidol, risperidona, olanzapina o quetiapina.

Question 11

Rehabilitación en pacientes con fractura de cadera

Answer 11

Individualizar, iniciar con bipedestación a las 24 horas y marcha asistida a las 48 horas PO en caso de artroplastias y despues de 4 semanas en caso de osteosíntesis. La evaluación funcional de la cadera se valora con la escala de Harris a los 6, 12 y 24 meses.

Question 12

Prevención de las fracturas de cadera en adultos mayores

Answer 12

Suplementar Ca 1000-1500mg/día y vitamina D en 400-800 UI/día en >50 años, prevenir caídas con iluminación adecuada, retirar alfombras y tapetes. Evitar el tabaco, alcohol, café y mantener un peso adecuado, dieta, ejercicio, etc.

Question 13

Tamizaje de osteoporosis en pacientes con riesgo de fractura de cadera

Answer 13

Tamizar osteoporosis con una Rx simple de pelvis y medir el índice de Singh en mujeres premenopáusicas, y anualmente en mujeres de 50-69 años. Enviar a segundo nivel para densitometría en caso de un resultado anormal, las >75 años se consideran osteoporóticas. Realizar tamizaje con densitometría a todas las mujeres >65 años, >50 si tienen factores de riesgo (APP de fractura sin trauma mayor, consumo de corticoides por >3 meses, osteopenia detectada incidentalmente), y hombres >70 años.

Question 14

Tratamiento de fractura diafisiaria de fémur en pediátricos

Answer 14

Depende de la estabilidad y edad del paciente. En la mayoría se usa tracción 90-90° (cadera y rodilla) por 2 semanas seguidas de 2 semanas de yeso.

La fractura estimula el crecimiento puede causar dismetría.

Question 15

Causa, pérdida de sangre y complicaciones de la fractura diafisiaria de fémur en adultos

Answer 15

Por accidentes de trafico principalmente en jóvenes, hay pérdida de sangre de 500-800mL en el foco de la fractura y se asocia a embolia grasa, hasta el tratamiento definitivo es necesaria la inmovilización mediante tracción transesquelética.

Question 16

Tratamiento de fractura diafisiaria de fémur en adultos

Answer 16

Clavo intramedular e incluye la mayoría de las abiertas (el tipo 3 pueden inmovilizarse transitoriamente con fijadores externos).

Los clavos pueden ser anterógrados (desde la cadera) o retrógrados (desde la rodilla), estos últimos se usan cuando se aborda la rodilla por alguna otra situación. Los anterógrados requieren fresar el hueso aumentando el riesgo de embolización grasa, los clavos no fresados se usan en pacientes con patología pulmonar o ancianos por este riesgo.

Question 17

Mecanismo de las fracturas distales de fémur y meseta tibial

Answer 17

Generalmente son intraarticulares y están desplazadas por ser un miembro de carga, suelen requerir reducción abierta y fijación interna.

Las del fémur distal se deben a accidentes de tráfico en adultos jóvenes o por caídas en pacientes con osteopenia.

Las fracturas de la meseta tibial lateral se deben a un valgo forzado (traumatismo en la cara lateral en atropellados) y la meseta medial por un varo forzado, este se asocia a una lesión del nervio peroneo por elongación.

Question 18

Tratamiento de las fracturas distales de fémur y meseta tibial

Answer 18

Las de fémur con osteosíntesis usando placa, tornillo-placa angulada o clavos intramedulares retrógrados (pacientes con fracturas extraarticulares) y placas percutáneas por cirugía mínimamente invasiva.

Las de meseta tibial cuando esta desplazada se trata con reducción abierta y osteosíntesis con tornillos y/o placa, los defectos trabeculares son rellenadas con injertos o un sustituto óseo. Las fracturas complejas se tratan combinando osteosíntesis con tornillos de los fragmentos articulares y neutralización con un fijador externo semicircular asociado.

Question 19

Tratamiento de las fracturas de rotula

Answer 19

La mayoría son transversas y desplazadas por el cuádriceps, requieren de osteosíntesis con 2 agujas y cerclaje, las no desplazadas y que mantienen la integridad del aparato extensor pueden tratarse de forma conservadora, la fractura conminuta se puede tratar conservadoramente o con extirpación de fragmentos (patelectomía parcial).

Question 20

Mecanismo de las fracturas diafisiarias de tibia

Answer 20

Principalmente por trauma directo. Pueden ser de baja energía (espiroideas) o alta (transversas y conminutas). Actualmente son las que se presentan más como abiertas.

Question 21

Cuadro clínico de las de las fracturas diafisiarias de tibia

Answer 21

Dolor, aumento de volumen, deformidad, crepitación ósea, perdida de la función, buscar exposición ósea o datos de síndrome compartimental.

Question 22

Complicaciones de las fracturas diafisiarias de tibia

Answer 22

Los datos de alarma son los de lesión vascular (disminución de los pulsos, extremidad fría, cianosis distal), síndrome compartimental (típico de las proximales, edema leñoso, parálisis, dolor intenso y progresivo, al estiramiento pasivo o de los dedos, y parestesias) y TVP (inquietud, irritabilidad, confusión, dificultad respiratoria y taquicardia), problemas de consolidación se dan en fracturas distales con pocas inserciones musculares y vascularización

Question 23

Diagnostico de las de las fracturas diafisiarias de tibia

Answer 23

Rx AP y lateral, USG doppler o angiografía en caso de sospechar lesión vascular, TC o RM en caso de que se tenga un trazo articular.
Los cultivos solo se indican en caso de datos de infección.

Question 24

Tratamiento conservador de las de las fracturas diafisiarias de tibia

Answer 24

Se da a aquellas cerradas con desplazamiento <30% sin lesión importante de tejidos blandos. Consiste en tracción longitudinal en el eje de la pierna y férula muslopodálica posterior.

Question 25

Tratamiento quirúrgico de las de las fracturas diafisiarias de tibia

Answer 25

en los que no cumplen los criterios para tratamiento conservador, de primera línea se usa un clavo endomedular, las transversas se tratan con placa metálica amoldada. Las fracturas expuestas se suelen estabilizar con un fijador externo. No se recomienda la osteosíntesis con placa por la fragilidad del tejido blando que ocasiona defectos de cobertura e infecciones.

Question 26

Tratamiento general de las fracturas diafisiarias de tibia

Answer 26

En cerradas se debe inmovilizar y enviar a segundo nivel, las expuestas deben cubrirse con un apósito estéril, no lavar ni dar medicamento VO, requieren cirugía urgente y antibiótico de acuerdo a la escala de Gustilo.

A todos darles metilprednisolona 500mg IV c/8h por 3 días, enoxaparina 40UI SC c/24h, omeprazol 40mg c/24h y toxoide tetánico o IgIV hiperinmune antitetánica.

Question 27

Escalas usadas en la fractura de tibia

Answer 27

Sistema Oestern-Tscherne-Gotzen, clasifica el daño de tejidos blandos en fracturas de tibia

Sistema Tscherne, clasifica las fracturas tibiales abiertas

Escala Mangled Extremity Severity Score (MESS), >7 puntos indica amputación

Question 28

Caracteristicas de la Fractura de Gosselin

Answer 28

Fractura de la tibia en la unión del tercio medio e inferior con una fisura helicoidal que alcanza la articulación del tobillo, se caracteriza por una ruptura en forma de V, de la tibia que origina dos fragmentos óseos, uno anterior y otro posterior.

Question 29

Frecuencia de las fracturas de tobillo y factores de riesgo

Answer 29

Son las más comunes en la sala de urgencias, se asocia al 75-85% de las fracturas de tibia y peroné. 2% son expuestas, son más comunes en el hombre, 70% son unilaterales y 7% trimaleolares.

Los factores de riesgo son adultos jóvenes o ancianos, deportes extremos, actividad física o deportiva intensa, obesidad, trauma de alta energía, alteraciones óseas congénitas y DM.

Question 30

Clasificación de las de las fracturas de tobillo

Answer 30

Se clasifican de acuerdo a la clasificación de Weber. La AO las clasifica en tipo A (simple), B (en cuña) y C (complejas).

Weber A: Infrasindesmales, son avulsiones aisladas del peroné principalmente, las lesiones asociadas del complejo medial suelen ser fracturas verticales del maléolo tibial.

Weber B: Transindesmales, ½ son aisladas y el resto asociadas a fractura del maléolo tibial o lesión del ligamento deltoideo.

Weber C: Suprasindesmales, abarcan hasta el cuello del peroné, siempre hay lesión asociada del complejo medial ya sea del ligamento deltoideo o de una avulsión del maléolo tibial.

Question 31

Causa de las fracturas de tobillo

Answer 31

Impactos de alta o baja energía, generalmente por desaceleración como caídas o accidentes automovilísticos. La principal causa es caídas y rotación de la pierna, seguida de lesiones deportivas.

Cuando hay eversión y se lesiona el maléolo interno o el ligamento lateral interno, combinándose a distancia con una fractura de peroné en la diáfisis se llama fractura de Dupuytren y si es en la metáfisis proximal Maisonneuve.

Question 32

Características de las fracturas de Dupuytren-Pott y Dupuytrien-Destot

Answer 32

Fractura de Dupuytren-Pott: fractura bimaleolar o maleolar tibial, fractura supramaleolar del peroné y diástasis tibioperonea por una rotura de la sindesmosis.

Fractura de Dupuytren-Destot: alteraciones propias de la factura de Dupuytren-Pott con la presencia de un fragmento tibial posterior y luxación del pie.

Question 33

Cuadro clínico de la fractura de tobillo

Answer 33

Incapacidad funcional, deformidad, dolor, cambios de coloración, inestabilidad al apoyo, movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis y crepitación ósea. Buscar lesiones óseas y nerviosas evaluando el pulso pedio y tibial posterior, llenado capilar, temperatura y sensibilidad distal.

Question 34

Diagnóstico de las fracturas de tobillo

Answer 34

Realizar la prueba de compresión bimaleolar y de la pierna cruzada.

Tomar Rx AP, lateral y de mortaja, si se detecta apertura de la sindesmosis sin lesión local ósea solicitar AP de la pierna completa. Si se detecta fractura de peroné aislada y mortaja intacta realizar proyecciones de estrés. La TC se indica en caso de conminuta, compresión o que tenga un trazo intraarticular, la RM en caso de duda diagnostica o politraumatizados.

Tomar angiotac o angiografía solo en sospecha de lesión arteriovenosa y politrauma. Solicitar estudios preoperatorios para clasificar los pacientes con ASA I o II.

Question 35

Tratamiento conservador de la fractura de tobillo

Answer 35

Iniciar con analgesia (paracetamol) y profilaxis antibiótica en DU preoperatoria. El tratamiento conservador consiste en colocar en posición fisiológica, reducción cerrada, vendaje tipo Jones de distal a proximal en espiga y evaluar la consolidación en 6-8 semanas.

Question 36

Tratamiento quirúrgico de la fractura de tobillo

Answer 36

Depende de la edad, actividad, lesión de la sindesmosis, ligamento deltoideo, presencia, tipo y grado de lesión a partes blandas.

La reducción abierta y fijación interna debe realizarse al momento de la lesión. Individualizar el uso de manguito neumático (Kidde) para la disección. Las fractura-luxaciones, inestables, Weber B, y C, Maisonneuve, o con lesión de la sindesmosis (tornillo) lardo) o ligamento deltoideo requieren cirugía.
Para fractura del maléolo posterior usar agujas Kirschner o tornillos; bimaleolar con agujas, tornillos, clavos centromedulares, placas o cerclajes; en caso de fractura compleja con pérdida articular, artritis reumatoide, afección neuromuscular o enfermedad ósea previa usar artrodesis.

Considerar amputación en caso de daño severo a tejidos blandos, lesión ósea asociada a isquemia, hipotensión, politrauma, edad avanzada o lesión neurológica significante, puede ser infrarotuliana o desarticulación del tobillo (de pie completa).

Question 37

Rehabilitación de la fractura de tobillo

Answer 37

Dar hidroterapia, esta contraindicada en caso de ICC, HTA descontrolada, infección aguda, descompensación metabolica, insuficiencia circulatoria de retorno y varices, procesos reumáticos en fase aguda o subaguda.

Sumergir el pie en agua caliente por 20 minutos moviendo el pie y tobillo.

Los baños de contraste (caliente 38-44°C por 3-4 minutos y fría 10-20° por 1 minuto) están contraindicados en endarteritis arterioesclerótica, enfermedad de Buerger, microangiopatías por DM e hipersensibilidad al frio.

Question 38

Complicaciones de la fractura de tobillo

Answer 38

Síndrome compartimental por la pierna o pie más que por el tobillo. las lesiones vasculares deben valorarse cada hora las primeras 24 horas, las de tejidos blandos deben valorarse por especialista.