Lesiones de rodilla Flashcards
Frecuencia de las lesiones ligamentarias de rodilla
6-10:1,000 de incidencia, son la causa más común de dolor e inestabilidad articular, son más comunes en atletas, deportistas extremos.
Ligamentos más afectados de la rodilla
El más afectado es el LCA, seguido del LCP.
Causas de lesiones de ligamentarias
Las lesiones del LCA se asocian a deportes (futbolistas y Rugby) en hombres y caídas en mujeres, las lesiones del LCP y ambos se deben a accidentes automovilísticos o traumas directos.
Cuadro clínico de la lesión ligamentaria en rodilla
Dolor intenso en el sitio de la lesión, infamación y perdida del movimiento. 70% de las hemartrosis se asocian a lesiones del LCA y es el dato clínico principal de la lesión en ligamentos cruzados.
Clasificación de gravedad de la lesión ligamentaria en rodilla
Grado I: rotura de algunas fibras, hay dolor, mínima perdida de función, inflamación leve y movilidad normal.
Grado II: rotura parcial, hay dolor, perdida moderada de la función, inflamación moderada e inestabilidad leve a moderada.
Grado III: dolor, pérdida importante de la función, inflamación e inestabilidad severa.
Prueba de Pivot shift
Flexión pasiva de la cadera a 45° con rodilla en extensión, se hace una rotación interna y aplica un movimiento valguizante de rodilla.
Es positivo si se percibe una subluxación anteriormente e indica lesión del LCA
Prueba de Lachman
Paciente en decúbito supino se coloca la rodilla en flexión de 30° apoyada en la cama con una rotación externa y se realiza una fuerza intentando desplazar la tibia hacia adelante.
Es positivo si hay un desplazamiento >3mm e indica lesión del LCA
Prueba de Cajón anterior
Cadera y rodilla a 90° con el pie apoyado sobre la cama, se hace una tracción intentando un deslizamiento anterior de la meseta tibial.
Es positivo con un deslizamiento 0-5mm grado I, 5-10 grado II y >10 grado III e indica lesión del LCA
Prueba de Cajón posterior
Cadera y rodilla a 90° con el pie apoyado sobre la cama, se hace un empuje intentando un deslizamiento posterior de la meseta tibial.
Positivo si hay un movimiento traslacional muy superior comparado con la pierna sana e indica lesión del LCP
Prueba de Bostezo (maniobra de estrés a valgo/varo)
Se aplica fuerza de varo y valgo a la pierna con rodilla extendida
Positivo si hay inestabilidad, si es al valgo es del ligamento colateral medial y si es al varo es el ligamento lateral.
0-5mm grado I, 5-10 grado II y >10 grado III
Diagnostico de la lesión ligamentaria
Clinico, se solicitan Rx según los criterios de Ottawa para buscar fracturas asociadas como la osteocondral en la inserción proximal femoral (signo del surco) presente en <5% de los casos y la fractura de Segond (avulsión ósea de la inserción del menisco tibial lateral).
El USG se solicita en caso de sospecha de lesión de los ligamentos colaterales y/o meniscos. La RM se encuentra indicada ante la sospecha clínica de ruptura de los LCA o LCP.
Tratamiento de las lesiones ligamentarias
Las lesiones del LCP y colaterales grado I, II y III se tratan de forma conservadora con inmovilización en extensión de la extremidad por 3 semanas y posteriormente con rehabilitación.
Las lesiones grado III graves y/o complejas se tratan con cirugía, las lesiones del LCA siempre es quirúrgico (injerto hueso-tendón-hueso o injerto de tendones de músculos isquiotibiales) seguido de rehabilitación por 6 meses.
En el PO a las 4 semanas se debe iniciar terapia física y rehabilitación en pacientes con sustitución quirúrgica del LCA y evaluar la disminución de la laxitud (<1.8mm en el postoperatorio), laxitud en varo y valgo <5mm y sin laxitud rotacional.
Indicaciones de referencia de las lesiones ligamentarias
Todo paciente con datos clínicos y maniobras positivas a la exploración deben referirse.
A quien afecta más la lesión de meniscos y cual es el más afectado
Tiene incidencia alta en jóvenes y deportistas, el medial se lesiona 5-7 veces más,
Etiología de la lesión de meniscos
Mecanismo rotacional de la rodilla cuando el miembro en apoyo se encuentra en semiflexión y causan rupturas longitudinales y/o transversales; la hiperextensión o hiperflexión tambien producen lesiones sobre las astas anteriores o posteriores; las posturas bruscas en varo o valgo suelen causar desgarros. Tambien puede deberse a un mecanismo degenerativo.
Triada de O’Donoghue (o infeliz) y mecanismo
Secundario a trauma en valgo intenso, consiste en ruptura del menisco medial, del ligamento colateral medial y del LCA.
Cuadro clínico de la lesión de meniscos
Puede ser intermitente con episodios de dolor en la línea articular (especialmente en cuclillas), tumefacción por derrame articular y episodios de bloqueo por interposición de la parte móvil del menisco entre los cóndilos femoral y tibial, disminución de la amplitud del arco de movimiento y atrofia del cuádriceps.
Maniobras usadas en la lesión de meniscos
Steinmann I: paciente en decúbito supino con rodilla en flexión a 160° se realiza rotación interna y externa.
Steinmann II: misma maniobra pero ejerciendo presión sobre la línea articular a nivel del menisco medial o lateral, el chasquido o dolor se considera positivo.
McMurray: decúbito supino, se reflexiona la rodilla y se rota exteriormente con extensión gradual de pierna manteniendo la rotación para valorar el, para el lateral igual pero con rotación interna.
Apley: decúbito prono, se flexiona la pierna a 90° y se rota haciendo presión hacia abajo, el dolor o chasquido se considera positivo.
Diagnostico de lesión meniscal
Clínico. Clasificar las lesiones de los meniscos con base a la morfología y Vascularidad (artroscopía).
Zona roja-roja: tercio externo de la periferia meniscal, buena cicatrización.
Zona roja-blanca: tercio medio, cicatrización intermedia
Zona blanca: borde libre del menisco, cicatrización pobre.
Solicitar Rx AP y lateral, simple y con carga para descartar lesiones óseas si tiene antecedente de trauma. El USG se usa cuando se sospecha lesión meniscal, si es negativo, pero persiste la sospecha solicitar RM, también en caso de bloqueo articular de rodilla despues de la reducción por maniobras externas.
Tratamiento conservador de la lesión de meniscos
Se da en lesiones asintomáticas (incidentales en estudios de imagen), lesión meniscal con capacidad para la cicatrización, rupturas longitudinales <1cm y estables (3mm máximo de desplazamiento) y rupturas radiales <5mm.
Modificación de las actividades cotidianas, rehabilitación con ejercicios isométricos e isotónicos, analgesia (paracetamol) y un AINE (diclofenaco, naproxeno o piroxicam). En lesiones con derrame articular usar medios locales como terapia de frio, US y estimulación eléctrica.
Indicaciones de artroscopia y artrocentesis en la lesión meniscal
En caso de bloqueo articular, no mejoría con la tratamiento conservador o lesiones no candidatas a este y lesiones complejas.
En caso de dolor con derrame articular que no sede al limitar la funcionalidad usar artrocentesis.
El bloqueo articular en flexión se corrige con movimientos de rotación de la tibia con la rodilla en flexión completa y efectuando una extensión de la extremidad, si no se corrige realizar artroscopía diagnostico terapéutica urgente.
Indicaciones para sutura de meniscos en la lesión meniscal
Jóvenes con ruptura vertical, longitudinal o en asa de balde (simple o múltiple) con <8 semanas, con posibilidad de cicatrización (roja y roja-blanca) y cuando se hará reconstrucción del LCA ipsilateral.
La técnica más usada des dentro-afuera, la de afuera-dentro se usa en lesiones del tercio anterior y medio, y la de dentro-dentro en lesiones verticales y longitudinales en la periferia de los cuernos posteriores.
Se inmoviliza a 10-80° por 2 semanas, iniciar a movilizar con rango completo a partir de la 4o semana, apoyo a las 6 y deporte a los 6 meses.
Indicaciones para la menisectomía parcial en la lesión meniscal
Por artroscopia en lesiones no susceptibles a sutura, en zonas avasculares, rupturas horizontales, radiales, degenerativas, pediculadas o colgajos. Permite preservar la mayor cantidad posible de menisco sano.
Indicaciones para el trasplante de menisco alogénico en la lesión meniscal
<50 años después de menisectomía parcial o total con artrosis leve, alineación correcta de la rodilla sin inestabilidad.
Contraindicada en lesiones cartilaginosas avanzadas, inestabilidad no tratada, alteración circulatoria, inflamación articular crónica, antecedente de artritis séptica, artritis reumatoide y pacientes no colobarodadores.
Indicaciones del implante de colágeno en la lesión meniscal
Jovenes con lesión grave
Rehabilitación PO de la lesión meniscal
Ejercicios y medidas restrictivas y preventivas especificas para cada tipo de tratamiento seleccionado que contribuya a la preservación y cicatrización de los tejidos reparados. Se recomiendan los ejercicios isométricos, asistencia en ejercicios de flexión y extensión en los casos que lo requieran, y al retiro de los puntos se permite la carga parcial con uso de bastón y rodillera con bloques para vigilar la movilidad de l menisco reparado cuando se considere necesario.
Seguimiento de la lesión meniscal
Restricción de actividades independientemente del método terapéutico por 3-6 semanas, evitar arrodillarse, posición en cuclillas, gatear, ascensiones y permanecer de pie por periodos largos en la fase inicial y permanente en algunos. Usar muletas u otros en la fase inicial.
Revalorar pacientes con tratamiento conservador a las 4, 8 y 12 (PO evaluar a las 2, 4, 8 y 12 semanas) semanas con envio al tratamiento de rehabilitación a partir de las 6 semanas.
