Tumores endocrinos Flashcards
Tipos de células parenquimatosas tiroideas
Las células foliculares alinean los folículos coloideos, concentran yodo y producen las hormonas tiroideas.
Las células C o parafoliculares, producen la hormona calcitonina.
El cáncer tiroideo puede clasificarse en tres subtipos principales según sus características anatomopatológicas:
Diferenciado 90%
Medular 2-3%
Anaplásico 2-3%
Subtipos de carcinoma diferenciado de tiroides
Papilar 85%
folicular 2-5%
células de Hürthle 2%
se origina en las células epiteliales foliculares tiroideas
El cáncer medular de tiroides se origina en…
las células parafoliculares.
Fisiopatología anaplásico de tiroides
pérdida de la proteína oncohibidora p53.
Aproximadamente el 50 % de los pacientes con carcinoma tiroideo anaplásico presenta carcinoma diferenciado concurrente o previo.
Supervivencia cáncer diferenciado de tiroides
pronóstico excelente; la supervivencia global a 5 años es superior al 90 %.
recurrencia local en hasta el 20 % de los pacientes
metástasis a distancia en aproximadamente el 10% a los 10 años.
Diferencias sexo cáncer tiroideo
El carcinoma de tiroides diferenciado es entre 2 y 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres, y aunque el carcinoma de tiroides puede aparecer en cualquier edad, su incidencia máxima se da alrededor de los 49 años de edad.
Porcentaje de cáncer diferenciado de tiroides con asociación genética
3-9% son familiares, sobre todo como parte de algunos síndromes genéticos asociados al cáncer, como la enfermedad de Cowden, la poliposis adenomatosa familiar, o el síndrome de Werner, que están causados, respectivamente, por mutaciones germinales con pérdida de función en PTEN, APC y WRN5.:
Porcentaje de cáncer medular de tiroides con asociación genética
El 20% de los CMT están relacionados con los síndromes de neoplasia hereditaria múltiple hereditaria de tipo 2, que está causado por mutaciones germinales en el protooncogén RET (cromosoma 10q11.2), con ganancia de función.
Hay tres subtipos: MEN2A, MEN2B y cáncer medular de tiroides familiar (CMTF).
El 98% de los MEN2A, el 99% de los MEN2B y el 85% de los CMTFs tienen mutaciones en RET. Aproximadamente el 6% de los pacientes con cáncer medular de tiroides esporádico tienen una mutacion germinal de RET.
Principal mutación cáncer papilar tiroides
La mutación BRAFV600E es la causa principal del desarrollo del cáncer papilar de tiroides (CPT) observándose en el 35 % al 65 % de los tumores).
Fusión RET/PTC. La prevalencia de esta reordenación varía entre el 60 % y el 70 %.
Principal mutación cáncer folicular tiroides
vía PI3K-AKT debido a alteraciones genéticas, como mutaciones en RAS, PTEN y PIK3CA
Principal mutación cáncer medular de tiroides
activación anómala de la señalización RET (causada por mutaciones en RET). Estas mutaciones en la línea germinal se asocian a enfermedad hereditaria.
Principal mutación cáncer anaplásico de tiroides
El cáncer anaplásico de tiroides presenta multitud de mutaciones y alteraciones genéticas, epigenéticas y proteómicas (metilación del ADN, modificación postraslacional y remodelación de la cromatina).
Las mutaciones más frecuentes son:
AXIN1 (82%)
p53 (55%)
ß-catenina (38%)
BRAF (26%)
RAS (22%)
PTEN (12%)
PIK3CA (17%)
Respecto a la transformación histológica, A medida que las alteraciones genéticas se acumulan e intensifican la señalización de cada una de las dos vías, el CPT y el CFT pueden experimentar progresión a cáncer de tiroides escasamente diferenciado (CTED). Cuando ambas vías están activadas por completo gracias a las alteraciones genéticas acumuladas, se facilita en gran medida la conversión del CTED en cáncer anaplásico de tiroides (CAT).
Único factor de riesgo ambiental establecido para el cáncer de tiroides
Radiación ionizante
Clínica cáncer diferenciado de tiroides
aparición de un único nódulo tiroideo, indoloro y de crecimiento muy lento, o incluso en forma de linfadenopatía cervical aislada e indolora. Solo invade las estructuras adyacentes en estadios muy avanzados, tras varios años de evolución.
Porcentaje metástasis cácer diferenciado de tiroides
Únicamente el 3 % de los pacientes tiene metástasis en el momento de la presentación. Se estima que el 20 % de los pacientes con enfermedad locorregional en ese momento llegarán a desarrollar metástasis a distancia en algún momento de su vida
Localizaciones metástasis cácer diferenciado de tiroides
Las metástasis a distancia más frecuentes se producen en los pulmones, seguidos de los huesos, siendo menos frecuente en otras partes del organismo.
Clínica cáncer medular tiroides
La mayoría de los pacientes con cáncer medular de tiroides presenta enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico. El 50 % de los pacientes muestra signos clínicos de afectación de los ganglios linfáticos cervicales y el 5 % presenta enfermedad multifocal diseminada. Los síntomas sistémicos normalmente se deben a la secreción de calcitonina y péptidos relacionados, que pueden producir diarrea y sofocos, especialmente en estadios avanzados. Ocasionalmente pueden producir ACTH y causar síndrome de Cushing.
Clínica anaplásico de tiroides
crecimiento rápido y repentino de una masa en el cuello. La mayoría de los síntomas se debe al crecimiento de la masa cervical: disfagia, disfonía, disnea, dolor cervical y tos.
Porcentaje de nódulos tiroideos malignos
5%
Los factores que incrementan la sospecha de neoplasia maligna incluyen antecedentes de irradiación en cabeza y cuello, un nódulo que crece en el contexto de bocio multinodular y la presencia de linfadenopatía observada durante exploración del cuello.
Las primeras pruebas diagnósticas que realizamos para evaluar un nódulo tiroideo son pruebas de la función tiroidea y ecografía. En caso de hipertiroidismo subclínico, es posible determinar si el nódulo es funcional con una prueba de captación con radionúclidos.
La mayoría de los nódulos tiroideos, tanto benignos como malignos, son hipofuncionales en comparación con el tejido tiroideo normal.
Hallazgos ecográficos asociados a una neoplasia maligna tiroidea
hipoecogenicidad, microcalcificaciones, ausencia de halo periférico, bordes irregulares, aspecto sólido, flujo sanguíneo intranodular y forma (más alto que ancho).
Indicaciones PAAF nódulo tiroideo
Los nódulos mayores de 1 cm, con crecimiento reciente o características ecográficas asociadas a neoplasia maligna se biopsian mediante BAAF.
También si sospecha clínica:
Antecedentes de irradiación de cabeza y cuello.
Antecedentes familiares de cáncer de tiroides.
Signos sospechosos a la palpación.
Presencia de adenopatía cervical.
La ablación con YRA está indicada como adyuvancia tras cirugía de tiroides en:
CDT de riesgo alto (tamaño tumoral > 4 cm, invasión extratiroidea, metástasis documentadas en ganglios linfáticos o niveles de Tg no estimulados tras la intervención mayores de 5 a 10 ng/ml), mientras que no está indicada en pacientes con riesgo bajo (pacientes con tamaño tumoral.
También se recomienda en determinados pacientes con riesgo intermedio, con tumores de 1-4 cm limitados a la glándula tiroides y factores indicativos de mal pronóstico, como edad > 45 años, características histológicas infiltrantes o enfermedad multifocal.
Tratamientos adyuvantes en cáncer diferenciado de tiroides
Levotiroxina
Radioiodo
Marcador para seguidor de cáncer diferenciado de tiroides intervenido
Tiroglobulina
Si es >2 ng/mL, realizar prueba de imagen
Primera línea de cáncer diferenciado de tiroides
Radioiodo, que puede ser incluso curativo si solo hay microM1 pulmonares.
Para lesiones aisladas del SNC, las opciones preferidas son la resección neuroquirúrgica y la radiocirugía estereotáctica.
Definiciones cáncer diferenciado de tiroides refractario al I131
Evidencia de al menos una lesión metastásica medible que no puede capturar yodo, como lo demuestra un diagnóstico negativo o una exploración de cuerpo entero con I-131 posterapéutica.
Evidencia de lesiones metastásicas medibles que, a pesar de su capacidad para capturar yodo, muestran progresión dentro de los 6-12 meses posteriores a la administración de I-131, lo que indica la ineficacia del tratamiento con RAI.
Progresión de la enfermedad después de la administración de una dosis acumulativa de I-131 de más de 600 mCi.
Posibles tratamiento cáncer diferenciado de tiroides refractario a I131
Asintomático y estable: control
Sintomático o progresión múltiple: sorafenib o lenvatinib
Sintomático y lesión única: RT / Qx
Pronóstico cáncer de tiroides resistente al yodo
tiene un resultado desfavorable, con una supervivencia a largo plazo del 10% y un tiempo de supervivencia de aproximadamente 2,5 a 3-5 años.
Sorafenib
inhibidor multicinasa oral que actúa sobre CRAF, BRAF, V600E BRAF, c-KIT, FLT-3, VEGFR-2, VEGFR-3 y PDGFR-ß. La dosis recomendada es de 400 mg (dos comprimidos de 200 mg) dos veces al día sin alimentos (al menos 1 hora antes o 2 horas después de una comida).
Efectos secundarios sorafenib
hipertensión, reacción cutánea mano-pie, fatiga, diarrea
Lenvatinib
Lenvatinib es un inhibidor oral de la actividad tirosina-cinasa que actúa sobre VEGFR, FGFR, RET, KIT y PDGFR. La dosis recomendada de lenvatinib es de 24 mg una vez al día. La dosis diaria debe modificarse según sea necesario en función del plan de tratamiento de la relación entre dosis y toxicidad.
Marcadores carcinoma medular de tiroides
calcitonina y antígeno carcinoembrionario (ACE)
Pronóstico carcinoma medular de tiroides
La tasa de supervivencia a 10 años es del 96 % entre los pacientes con enfermedad localizada (tumor confinado a la glándula tiroides)
76 % entre los pacientes con enfermedad regional (extensión desde la tiroides directamente a los tejidos circundantes o a los ganglios linfáticos regionales).
Las metástasis a distancia son evidentes en el momento de la presentación en el 7-23 % de los pacientes y la mediana de la supervivencia de estos pacientes es de unos 3 años.
¿Que otra neoplasia se debe descartar al diagnosticar un carcinoma medular de tiroides?
Dado que todos los pacientes con CMT podrían presentar un síndrome NEM 2, es necesario determinar los niveles séricos de calcio y metanefrina, epinefrina y norepinefrina en orina durante 24 horas para descartar feocromocitoma.
Criterios para la instauración de tratamiento sistémico para el CMT
Progresión de la enfermedad clíniciamente significativa (en un plazo de 12 a 14 meses)
Masa tumoral sintomática que no puede tratarse con tratamiento localizado
Afectación tumoral que pone en peligro la función de órganos o estructuras vitales y que no puede tratarse de forma localizada
Fármacos para tratamiento sistémico CMT
Vandetanib y cabozantinib
Vandetanib
es un inhibidor multicinasa oral para RET, VEGFR2 y -3, y EGFR. La dosis inicial recomendada es de 300 mg una vez al día por vía oral y el fármaco puede tomarse con o sin comida.
Cabozantinib
es un inhibidor multicinasa para VEGFR2, RET y c-MET. La dosis inicial recomendada es de 140 mg una vez al día por vía oral. Algunos autores recomiendan iniciar el tratamiento uno (100 mg) o dos (60 mg) niveles de dosis por debajo, ya que la dosis completa se asocia a mayores grados de toxicidad y puede resultar difícil de tolerar. Debe pedirse al paciente que tome el fármaco con el estómago vacío.
Mutación predictora de respuesta a TKI en CMT
mutación M918T de RET
mutaciones de RAS
