Cáncer cabeza y cuello Flashcards
EXTREME
la combinación platino y fluorouracilo con cetuximab pasó a ser el tratamiento estándar en primera línea en cáncer de cabeza y cuello recurrente y metastásico
en base a los resultados de aumento de supervivencia global (10,1m vs 7,4m, HR 0,8, p=0,04) y libre de progresión (5,6m vs 3,3 m, HR 0,54, p< 0,001) frente al tratamiento con quimioterapia sola y sigue siendo el tratamiento estándar en la actualidad.
KEYNOTE 040
Primeros resultados con inmunoterapia en cáncer de cabeza y cuello
aumento significativo en SG en los pacientes con tumores con expresión de PD-L1>1% tratados con Pembrolizumab frente a la terapia estándar en segunda línea tras quimioterapia basada en platino (SG 8,4m vs 7,1m, HR 0,75, p= 0,0078)
siendo este incremento mayor en aquellos cuya expresión es TPS de al menos el 50% (SG 11,6m vs 7,9m HR 0,54, p=0,0017).
Checkmate 141
En segunda línea Nivolumab en cáncer de cabeza y cuello, frente a la terapia estándar, ha demostrado ser eficaz al prolongar la supervivencia global, independientemente de los niveles de expresión de PD-L1
Keynote 048
Pembrolizumab en monoterapia o en combinación con quimioterapia basada en platino o 5-FU en primera línea de cáncer de cabeza y cuello recurrente o metastásico en adultos cuyos tumores expresen PDL-1 con una CPS igual o superior a 1.
Perfil molecular de mal pronóstico en cáncer de cabeza y cuello
mutación de p53, mutación de Rb, sobreexpresión de EGFR, sobreexpresión de ciclina D, pérdida de PTEN y la ausencia de infección por VPH,
¿Qué zonas anatómicas incluye la denominación, cabeza y cuello?
tracto aerodigestivo superior, incluyendo senos paranasales, cavidad oral, orofaringe, nasofaringe, laringe e hipofaringe.
¿Qué tumor de cabeza y cuello sigue una historia biológica diferente a los demás?
Nasofaringe
Supervivencia tumores cabeza y cuello
En pacientes con tumores de laringe, cavidad oral y faringe, la supervivencia relativa a 5 años disminuye a mayor edad del paciente y estadio de la enfermedad más avanzado en el momento del diagnóstico, pasando de un 76-83% si el diagnóstico se realizó en estadio localizado, a sólo un 35-38% si el diagnóstico tuvo lugar en estadio metastásico (Howlader et al., 2015). Asimismo, menos del 4% de los pacientes con CECyC en estadio IVC refractario a quimioterapia basada en platino sobreviven a los 5 años (Vermorken et al., 2010).
Relación tabaco y cáncer C y C
En fumadores (> 1 paquete/ día) aumenta el riesgo de CECyC entre un 5-25%.
Factores de riesgo cácnefr C y C
Tabaco
Alcohol
VPH (orofaringe)
VEB (nasofaringe)
Genética Tumores pobremente diferenciados de C y C
Deleción de 4q, 6q, 8p, 11q, 13q, 18q y 21q, Ganancia de 1p34-pter, 11q13, 19 y 22q.
Genética Tumores bien diferenciados de C y C
Pérdida de 3p, 5q y 9p, Ganancia de 3q.
Cavidad oral
Comprende el labio, reborde alveolar superior e inferior, trígono retromolar, paladar duro, 2/3 anteriores de la lengua, suelo de la boca, mucosa oral.
Nasofaringe
La nasofaringe se sitúa por detrás de la nariz y por encima del paladar blando, bajo el esfenoides y en su parte posterior limita con la región basilar del hueso occipital. En la mucosa de la pared lateral y posterior se encuentra la apertura de la trompa de Eustaquio y justo detrás, en forma de depresión superficial, la Fosa de Rosenmüller, que comunica la nasofaringe con el oído medio; en este último lugar es donde se origina con frecuencia el cáncer de cavum.
Orofaringe
Incluye amígdalas palatinas, pilares amigdalinos posteriores, 1/3 posterior (base) de la lengua, vallécula, paladar blando, pared faríngea posterior.
Hipofaringe
Contiene a los senos piriformes (origen del 65-85% de las neoplasias de hipofaringe), cara posterior de laringe (área postcricoidea), pared faríngea inferior, posterior y lateral. Los carcinomas de la pared medial de los senos piriformes se extienden a través de la mucosa a los pliegues arietenoepiglóticos, lo que puede acompañarse de la invasión del espacio paraglótico y de la laringe.
M1 carcinoma adenoide quístico
hematógenas (hueso y pulmón) y tendencia a la diseminación perineural
Carcinoma mucoepidermoide
El carcinoma mucoepidermoide es el tumor maligno más frecuente en las glándulas salivares. Está conformado por células productoras de mucina, células escamosas y poligonales intermedias. El grado histológico es un factor pronóstico (bajo, asociado a lesiones quísticas; alto, asociado a lesiones sólidas, estos tumores son de peor pronóstico). La sobreexpresión de EGFR se da en el 70% y de HER2 en el 5%. Se ha objetivado la fusión CRTC1-MAML2 pero su significado pronóstico es controvertido.
Carcinoma adenoide quístico
El carcinoma adenoide quístico es un tumor localmente agresivo aunque de lento crecimiento. Histológicamente se caracterízan por la presencia de células epiteliales y mioepiteliales en proporción variable que se ordenan siguiendo un patrón mixto, descrito como cribiforme, tubular ó solido Las recurrencias son frecuentes y también habitual en su historia natural es la invasión neural y ósea. El componente sólido define el grado. Hasta en el 80% se encuentra el gen de fusión MYB-NFIB pero, de nuevo, su valor pronóstico no está claro
VPH y cáncer cabeza y cuello
Los tumores VPH positivos (p16 positivos) se asocian a mejor pronóstico, con mayor SG y SLP a 5 años, a pesar de la aparente mayor agresividad biológica de estos tumores manifestada por una extensa afectación ganglionar al diagnóstico. Se trata de un factor pronóstico independiente. Por ejemplo, en el ensayo RTOG 0129 la SG a 8 años fue de 71 vs 30% (HR 0.34), en pacientes con Cáncer de orofaringe VPH positivo vs negativo respectivamente. El pronóstico tras la recurrencia también es mejor en pacientes con cáncer de orofaringe VPH positivo; los datos de ensayos randomizados como RTOG 0129 y RTOG 0522, en el subgrupo de pacientes con diagnóstico de cáncer de orofaringe y en los que se realizó el test con IHQ de p16, confirmaron esta situación. Los pacientes con p16 positivo tuvieron mejor SG tras la recurrencia: SG media 2.6 vs 0.8 años, HR
La mutación PIK3CA en cáncer de orofaringe…
se asocia a peores datos de supervivencia.
RT convencional en CCyC
66-70Gy a 2 Gy por fracción en 35 fracciones
Estadios en los cuales las RT (con o sin tto sistémicos) es radical en CCyC
localizados T1-T2N0.
Para la estategia de preservación laríngea, ¿qué esquema de QRT se utiliza?
QT de inducción seguida de RDT sola, esquema TPF (Taxotere, CDDP y 5-FU); al administrar la QT de inducción se identifican aquellos pacientes respondedores que podrán tratarse posteriormente con RDT sola
Quimioterapico más utilizado en QRT concomitante en CCyC
Cisplatino (CDDP) en monoterapia con dosis totales > 200 mg/m2, generalmente administradas cada 3 semanas con régimen de dosis altas 100 mg/m2.
En pacientes que no son candidatos a este tratamiento, se puede plantear Carboplatino combinado con 5-fluoracilo (5FU)
ERBITAX
líneas posteriores deCCyC o en pacientes “unfit” para esquemas basados en platinos, podrían emplearse otros regímenes como ERBITAX (Cetuximab + Taxol)
Porcentaje CCyC con sobreexpresión EGFR
90%
Cetuximab y RT en CCyC
Concomitante con RDT, ha demostrado mejor SG, SLP y mejor control locorregional que RDT sola). Se posiciona como alternativa en pacientes con contraindicación para Cisplatino y VPH negativo. 2 ensayos randomizados recientes en pacientes p16 positivos con cáncer de orofaringe, aunque heterogéneos entre sí, han mostrado beneficio superior de CDDP (100 mg/m2) frente a Cetuximab (semanal 250 mg/m2) concomitante con RDT. El Cetuximab no aporta beneficio adicional en supervivencia cuando se combina con CDDP cada 3 semanas y RDT
factores de riesgo CCyC que tras la cirugía aconsejarían tratamiento con RDT complementaria:
Tumores pT3-T4
Márgenes positivos (tumor < 1 mm desde el margen)
Márgenes de resección próximos (distancia entre margen y tumor invasivo 1-5 mm)
Invasión perineural
Invasión linfovascular
> 1 ganglio positivo
Extensión extracapsular
En CCyC, ¿cuándo debe comenzar la RT adyuvante?
Antes de las 6 semanas
EORTC 22931
CCyC que se habían sometido a una cirugía con intención radical, a recibir RDT sola (66 Gy durante aproximadamente 6.5 semanas) vs RDT + QT con CDDP (100 mg/m2 en días 1, 22, 43).
SLP fue mayor en el brazo del tratmiento combinado, HR 0.75 (IC 95% 0.56-0.99, p= 0.04). La duración estimada de la SLP fue de 23 meses vs 55 meses en el grupo de RDT vs QT-RDT respectivamente.
SG fue significativamente diferente entre ambos brazos, HR 0.70 (IC 95%, 0.52-0.95). El tiempo medio hasta el fallecimiento fue de 32 vs 72 meses a favor del tratamiento con QT-RDT
El estudio JCOG1008
CCyC de alto riesgo (ganglios positivos, EEN) resecados estadios III – IVB. Aproximadamente el 50% eran tumores de cavidad oral (también incluidos laringe, orofaringe o hipofaringe). Los pacientes se randomizaron a recibir CDDP semanal a dosis 40 mg/m2 (brazo B) durante 6- 7 dosis vs CDDP cada 3 semanas a dosis 100 mg/m2 (brazo A). Los resultados después de un período de seguimiento medio de 2.2 años fueron:
SG a 3 años: 59.1% (brazo A) vs 71.6% (brazo B), HR 0.69, no inferioridad.
SLP a 3 años: 53% (brazo A) vs 64.5% (brazo B), HR 0.71.
Los efectos secundarios tendieron a ser menos frecuentes con CDDP semanal (Ej la Neutropenia G> 3, Aumento de creatinina G> 2, Lesión auditiva G> 2), con similares tasas de mucositis en ambos grupos. La proporción de tratamientos completos fue de 93.2% vs 86.8% respectivamente. La dosis de CDDP acumulada de 280 mg/m2 vs 239 mg/m2 para brazo A y B respectivamente.
La conclusión de este estudio es que la dosis de CDDP semanal debería considerarse hoy en día como nuevo estándar en el tratamiento de QT-RDT adyuvante por su mejor perfil de seguridad y no inferioridad en la eficacia
respecto a la Terapia de preservación de órgano en CCyC:
En pacientes con cáncer avanzado localmente de laringe o hipofaringe que requieran una laringectomía total o una faringolaringectomía, dos técnicas preservadoras de órgano han sido validadas:
1) la QT de inducción basada en combinación de platinos y con RDT sola posterior, secuencial. Añadir taxanos al esquema de inducción, concretamente la combinación TPF, ofrece datos de superioridad con respecto a PF, por lo que hoy en día se ha convertido en régimen estándar. El empleo de QT de inducción con TPF no ha demostrado superioridad en términos de SG respecto a la cirugía, pero sí que estos pacientes tienden a tener menor número de metástasis a distancia (GORTEC 2000-01)
2) La RDT-QT basada en Cisplatino (RTOG 91-11)
La QT de inducción seguida de QT-RDT concomitante en este contexto no ha demostrado mejorar los resultados y sí comprometerlos debido a la importante toxicidad.
La dificultad en la deglución y la tendencia a la broncoaspiración inducidas por la RDT pueden ser las causantes de la menor SG a 10 años de la QT-RDT comparada con la QT de inducción seguida de RDT en los pacientes respondedores, aunque la preservación laríngea sea mayor con la QT-RDT.
Sólo la QT de inducción ha sido validada en cáncer de hipofaringe.
La RDT + Cetuximab no es un tratamiento validado en este contexto.
Pacientes CCyC candidatos a terapia de preservación de órgano
Son pacientes con cáncer de laringe e hipofaringe avanzados localmente no candidatos a cirugías parciales. Los tumores bulky T4 con extensión al área post cricoidea no son candidatos.
Los pacientes no candidatos a recibir CDDP tampoco deberían ser escogidos para las terapias de preservación debido a la baja eficacia de la RDT sola.
Enfermedad localmente avanzada en CCyC
Estadio III o IV de cáncer de cavidad oral, laringe, hipofaringe y orofaringe p16 negativa
T3-4/N0-3 + T0-4/N1-N3 de cáncer de orofaringe p16 positivo
Enfermedad irresecable en CCyC
aquel tumor que presente una gran extensión local o ganglionar que obligue a realizar una importante mutilación y con una tasa de curación inferior a un 40% con el tratamiento quirúrgico
Dos posibles indicaciones de QRT en CCyC
Preservación de órgano en tumores resecables
Tratamiento radical en localmente avanzada o irresecables
pacientes con CECyC localmente avanzado irresecable, el mejor tratamiento posible es…
la radioterapia concurrente con CDDP 100 mg/m2 días 1,22 y 43, es también cierto que los resultados de este esquema continúan siendo pobres: sólo un 30-50% alcanzan una supervivencia mayor a 3 años y la toxicidad de la combinación es alta. Por ello, en la actualidad, diversos ensayos evalúan la incorporación de nuevas estrategias de tratamiento.
El papel de la QT de inducción seguida de QT-RDT radical frente a la QT-RDT sola, en pacientes con CECyC localmente avanzado o irresecable, sigue sin estar definido por los resultados controvertidos de estos estudios.
Enfermedad precoz en CCyC
La orofaringe p16 positiva precoz se define por T1-T2N0 (estadio I).
Los estadio I y II (T1-2N0) en localizaciones de cavidad oral, laringe, hipofaringe y orofaringe p16 negativas.
adoptar una única modalidad de tratamiento (Cirugía o RDT) para la enfermedad precoz.
Enfermedad localmente avanzada en CCYC
estadios III y IV de la cavidad oral, laringe, hipofaringe y orofaringe p16 negativa. En orofaringe p16 positiva los tumores T3-4N0-3 y T0-4/N1-3 se incluyen en esta definición
En el tratamiento de la enfermedad localmente avanzada es, en cambio, una combinación de modalidades terapéuticas, lo que consigue mejores resultados.
Se recomienda optar por técnicas de preservación de órgano siempre que sea posible. Estas estrategias suelen basarse en QT y RDT, pero en los últimos años el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas está permitiendo conservación de órganos, seguida o no de RDT posterior.
Principal diferencia al estadiar tumores de orofaringe VPH + y -
El cambio más destacado es que la afectación de múltiples ganglios no varía el buen pronóstico si lo comparamos con la afectación de un solo ganglio.
Supervivencia CCyC
En general, la curación (definida como supervivencia a los 5 años del diagnóstico) se objetiva en 25-60% de los pacientes y la tasa de recurrencia varía entre 18-60%.
La mayor parte de los CCyC se diagnostican en estadios locorregionalmente avanzados (estadios III-IV); aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados en estos estadios recurrirán a nivel locorregional y albergarán enfermedad persistente a nivel local; se estima que un tercio de los pacientes diagnosticados en estadios tempranos desarrollarán metástasis a distancia.
Estas recaídas locorregionales o a distancia se desarrollan en los dos primeros años en el 70%.
Forastiere et al (SWOG, 1992)
CCyC, ensayo fase III de Forastiere et al (SWOG, 1992), se asignó aleatoriamente a 261 pacientes a uno de los siguientes 3 regímenes: CDDP-5FU vs Cb-5FU vs Metotrexate. La Tasa de respuestas objetivas (TRO) fue de 32, 21 y 10% respectivamente. La SG fue 6.6 vs 5.0 vs 5.6 meses con cada régimen, y por tanto similar entre los tres grupos. La toxicidad G3-4 resultó más frecuente en el brazo de Cisplatino.
fase II del grupo GORTEC
comparó, en 1º línea de tratamiento sistémico para cáncer de cabeza y cuello recurrente/metastásico, 2 regímenes en 539 pacientes: El brazo estándar consistente en 6 ciclos de 5 FU-Cisplatino-Cetuximab (EXTREME) y posterior mantenimiento con Cetuximab semanal vs la terapia experimental basada en 4 ciclos de Docetaxel 75 mg/m2 + Cisplatino 75 mg/m2 + Cetuximab 250 mg/m2 (TPEx) y posterior mantenimiento con Cetuximab bisemanal 500 mg/m2.
El objetivo primario (SG) no fue estadísticamente distinto entre ambos brazos, HR 0.87, IC 95% 0.71-1.05. La media de SG de 13.4 vs 14.5 meses en brazo de EXTREME vs TPEx, respectivamente.
El 44% de los pacientes del brazo control recibieron el tratamiento de QT completo con 6 ciclos de EXTREME, en cambio, el 72% del brazo experimental recibieron los 4 ciclos de QT previstos según esquema TPEx. Los retrasos en la administración fueron así mismo más frecuentes en el brazo estándar 27 vs 10%. La sustitución de CDDP por Cb fue también mayor en este subgrupo de pacientes y la posibilidad de continuar con Cetuximab de mantenimiento fue mayor en el brazo con esquema TPEx (72 vs 52%)
El perfil de toxicidad fue significativamente mejor en el brazo experimental; los eventos adversos G ≥ 4 abarcaron a un 50% de los pacientes en el brazo A y un 34% en el B.
ERBITAX
CCyC no candidato a platino
fase II, 54 pacientes recibieron en primera línea para enfermedad recurrente y/o metastásica un esquema (ERBITAX) basado en Paclitaxel (80 mg/m2) y Cetuximab (400 mg/m2 dosis de carga y posteriormente 250 mg/m2 semanal). Los pacientes podían haber recibido otros agentes en la terapia multimodal con intención radical, siempre que ésta hubiera finalizado al menos 6 meses antes de la entrada en el estudio. La SLP fue aproximadamente de 4.2 (IC 95% 2.9-5.5) meses y la SG de 8.1 (IC 95% 6.6-9.6) meses.
Opciones tratamiento 1L en CCyC
en pacientes sin QT previa o pacientes que progresan a tratamiento radical para primario locorregionalmente avanzado > 6 meses tras el tratamiento con Cisplatino, se recomienda):
En pacientes asintomáticos o con baja carga sintomática y CPS> 20 siempre que se mantenga ECOG 0-1: Tratamiento con Pembrolizumab en monoterapia
En pacientes con síntomas importantes secundarios a la enfermedad en los que sea necesario una rápida respuesta y CPS> 20: Tratamiento con Pembrolizumab asociado a un régimen de QT (generalmente basada en Platino + 5-FU)
En pacientes con CPS 1-19: Pembrolizumab + régimen de QT con Platino-5 FU
En pacientes con CPS < 1 o con contraindicación para el tratamiento con Inmunoterapia y cuyo ECOG sea 0-1: Tratamiento según protocolo EXTREME ó TPEX. Los regímenes combinados (generalmente basados en platino con taxano o con fluoracilo), aumentan la Tasa de respuesta objetiva comparados con la monoterapia, aunque no se ha demostrado que aumenten la SG.
En pacientes con ECOG 2 está indicado iniciar el mejor tratamiento de soporte. Para estos pacientes y para pacientes que no pueden recibir combinaciones de platino: Debería considerarse el tratamiento según esquema ERBITAX (Paclitaxel + Cetuximab). En pacientes no candidatos a este tratamiento de combinación, se podría plantear terapia con un solo agente: Carboplatino, Taxano (paclitaxel, docetaxel…), Fluoracilo, Metotrexate y Cetuximab.
En pacientes con ECOG 3 ó 4 el tratamiento de elección es la óptima terapia de soporte.
Opciones 2L CCyC
Los pacientes que hayan recibido QT basada en Cisplatino (> 200 mg/m2) para el abordaje de la enfermedad locorregional en los últimos 6 meses:
La primera opción de tratamiento sería Nivolumab o Pembrolizumab (éste último en pacientes con TPS> 50% Alternativa: ERBITAX
-Como 2º línea de tratamiento tras progresión a terapia basada en platinos (EXTREME ó TPEX):
Monoterapia con inmunoterapia, Nivolumab o Pembrolizumab (en aquellos pacientes con TPS > 50%)
-Como 2º línea de tratamiento tras progresión a Pembrolizumab en monoterapia: QT + Cetuximab basada en protocolo EXTREME/TPEX ó ERBITAX
-Como 2ª línea de tratamiento tras progresión a Pembrolizumab + QT basada en platino: QT + Cetuximab según régimen ERBITAX.
-En pacientes con adecuadas condiciones para terapia sistémica pero no candidatos a tratamiento con inmunoterapia ó QT combinada ó en subsecuentes líneas: QT con un solo agente como taxanos (Docetaxel/Paclitaxel), antimetabolitos (Capecitabina/ 5 FU/ Metotrexate)
Los pacientes con comorbilidades importantes y/ó con deterioro significativo de su estado funcional, deberían ser tratados exclusivamente con terapia paliativa y de soporte.
ensayo EAGLE
es un ensayo fase III, en el que pacientes con cáncer de cavidad oral/orofaringe/hipofaringe o laringe, en progresión tras régimen que contiene platino en contexto de enfermedad recurrente o metastásica o en la recurrencia dentro de los 6 meses posteriores a tratamiento con platino con intención radical. 736 pacientes (cuyas muestras se analizaron para estatus PD-L1) se randomizaron a recibir Durvalumab (20 mg/kg cada 4 sem x 4 ciclos y posteriormente 10 mg/kg cada 2 semanas hasta progresión) + Tremelimumab vs Durvalumab (10 mg/Kg cada 2 semanas hasta progresión) vs Metotrexate/Docetaxel/Ceutximab/Paclitaxel/ 5 FU/TS-1/Capecitabina. La estratificación se llevó a cabo en función del estatus PD-L1 (TPS > 25% vs <25%), de cáncer de orofaringe VPH negativo vs positivo, de fumador < 10 paquetes-año vs > 10 paquetes-año
Durvalumab No demostró diferencias estadísticamente significativas en SG comparado con la QT escogida por el investigador, tanto como agente único (SG 7.6 vs 8.3 meses, respectivamente, HR 0.88, IC 95% 0.72- 1.08) o en combinación con Tremelimumab (SG 6.5 vs 8.3 meses respectivamente, HR 1.04, IC 95%: 0.85-1.26).
Carcinoma secretor análogo al carcinoma mamario, CSACM, ¿tiene alguna terapia dirigida?
Fusión del gen NTRK. Si es positiva y se descarta una conocida mutación de resistencia adquirida, se propone Larotrectinib o entrectinib más que QT citotóxica. En 21 pacientes con esta mutación y CSACM tratados con Larotrectinib, la TRO fue 90% y la duración media de esta respuesta fue de 35 meses.
Fármacos interesantes en carcinoma adenoide quístico
Inhibidor Tirosín Kinasa (ITK, Lenvatinib o Sorafenib)
En tumores glandulas salivares histología no adenoma carcinoide quístico, se debe testar
fusión NTRK
sobreexpresión HER2
expresión receptores de andrógenos
Epidemiología carcinoma nasofaringe
CNF es más frecuente en Hong Kong (en general en el sureste asiático) y en el norte de África.
Factores de riesgo:Infección por Virus de Epstein- Baar (VEB) (CNF endémico).
Susceptibilidad genética: Historia familiar de CNF, genotipos de HLA clase I.
Factores ambientales (se supone que contribuirán a un déficit de control inmune que facilitará la cronificación de la infección por VEB): Consumo de pescado en salazón y otros alimentos procesados, déficit en la dieta de frutas y vegetales, tabaco
¿Es quirúrgico el carcinoma nasofaringeo?
NO, por la localización.
RDT sola se contempla para el tratamiento en carcinoma nasofaríngeo precoz (T1N0M0). En la enfermedad locorregionalmente avanzada precisamos tratamiento adicional con QT. De esta forma las guías NCCN recomiendan, para estadios II-IVA, tratamiento QT-RDT concomitante con QT adyuvante o de inducción o bien, QT-RDT concomitante sola.
Papel del cetuximab en la adyuvancia
El Cetuximab no tiene hoy en día ningún papel definido en la terapia adyuvante y, en general, no debería ser empleado.
Sí tiene papel en la QRT radical (no adyuvante) y en metástasico
Evaluación HPV en tumores cabeza y cuello
HPV evaluation using p16 immunohistochemistry (IHC) should be carried out on all patients with newly diagnosed oropharyngeal SCC [I, A].
p16 IHC is a reliable surrogate marker for HPV positivity in the oropharynx, although 10%e15% of false-positive results
For neck metastases of unknown origin, p16 status should also be assessed, and in case of positivity, another specific HPV test [e.g. DNA, RNA or in situ hybridisation (ISH)] should be carried out in order to confirm the HPV status [III, A]
In case of neoplastic lymph node(s) with an unknown primary, the Epstein-Barr virus (EBV) status should also be determined by Epstein-Barr-encoded RNA (EBER) using ISH to exclude a nasopharyngeal cancer [III, A].
The prognostic value of p16 has only been observed in oropharyngeal SCC, and not in laryngeal, hypopharyngeal or oral cavity tumours. Thus, for non-oropharyngeal cancers of the head and neck, determination of p16 status is not mandatory.
Diferencia TPS y CPS
PD-L1 expression is assessed either by thetumourproportionscore(TPS),definedasthepercentage of tumour cells with membranous PD-L1 staining, or by the combined positive score (CPS), defined as the number of PD-L1-positive cells (tumour cells, lymphocytes and macrophages) divided by the total number of tumour cells multiplied by 100.
Mutaciones genéticas más frecuentes en tumores de cabeza y cuello
For HPV-negative SCCHN, the two most frequent genomic alterations are p53 (83%) and CDKN2A (57%) according to The Cancer Genome Atlas (TCGA) data.
In HPV-positive oropharyngeal cancer, 56% harbour PI3KCA amplifications/ mutations whereas other genetic alterations are rare
Definición desnutrición significativa
weight loss of more than 10% during the 6 months before diagnosis,
Early stage disease en cabeza y cuello
Early stage disease is defined as either T1e2N0 (stage I and II) oral cavity, laryngeal, hypopharyngeal and p16-negative oropharyngeal cancer or T1e2N0 p16-positive oropharyngeal cancer according to the UICC TNM 8th edition.
Early stage disease en cabeza y cuello
Early stage disease is defined as either T1e2N0 (stage I and II) oral cavity, laryngeal, hypopharyngeal and p16-negative oropharyngeal cancer or T1e2N0 p16-positive oropharyngeal cancer according to the UICC TNM 8th edition.
ORATOR trial
randomised ORATOR trial which did not demonstrate any QoL advantage at 2 years when TORS (with or without postoperative RT) was compared with RT [with or without concomitant chemotherapy (ChT)] for the treatment of oropharyngeal SCC, although long-term outcomes with TORS have not yet been reported
Ganglio centinela en tumores de cabeza y cuello
With the exception of T1e2 glottic cancer, ipsilateral selective neck dissection (bilateral in near-midline tumours) or sentinel node biopsy is recommended for cT1e2 SCCHN tumours that are treated with primary surgery [I, A
Papel de la radioterapia en monoterapia en tumores de cabeza y cuello
Early-stage disease can be treated by RT alone without any use of concomitant or induction ChT [IV, A]. Such regimens could also be offered to patients with T1 or T2 tumours and neck disease with a single positive lymph node of <3 cm
Indicaciones RT nodal en tumores cabeza y cuello
Except for T1 glottic laryngeal tumours, prophylactic nodal RT is required up to an equivalent dose of 50 Gy delivered in fractions of 2 Gy; in case of a single positive lymph node of <3 cm, the RT dose should be increased to 70 Gy.
Definición localmente avanzado en tumores de cabeza y cuello
Locally advanced disease is defined as either stage III or IV oral cavity, larynx, hypopharynx and p16-negative oropharyngeal cancer, or T3e4/ N0e3andT0e4/N1e3 p16-positive oropharyngeal cancer according to the UICC TNM 8th edition.
Opciones de tratamiento en cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado
Standard options for locally advanced SCCHN are either surgery plus adjuvant (C)RT or primary CRT alone.
In principle, the use of hypoxic radiosensitisers can also be used with CRT, although the published meta-analysis only reviewed patients treated with RT alone.
The surgical option includes reconstruction plus risk-adapted postoperative RT or CRT [I, A]. Primary combined concomitant CRT is the standard treatment in non-resectable patients and is also indicated in resectable patients when the anticipated functional outcome and/or the prognosis is so poor that mutilating surgery is not justified.
Indicaciones cirugía en tumores de cabeza y cuello localmente avanzados
Primary surgical treatment is recommended for T3/T4 oral cavity and T4 laryngeal cancers [III, A]. Advanced hypopharyngeal cancers may also be treated surgically, especially when there is laryngeal cartilage invasion (i.e. stage T4) or a non-functional larynx [III, A]. Treatment of advanced oropharyngeal lesions is currently non-surgical for both HPV-positive and-negative disease, but surgery can be employed if RT is contraindicated.
En tumores de cabeza y cuello localmente avanzados no candidatos a cirugía, ¿Cuando se usa RT+CDDP o RT+cetuximab?
El cetuximab se reserva para no candidatos a cisplatino
Indicaciones RT postQx en tumores de cabeza y cuello
pT3e4 (UICC TNM 8th edition), positive margin (tumour 1 mm from the margin), close resection margin (between 1 and 5 mm), perineural infiltration, lymphovascular spread, >1 invaded lymph node and the presence of extracapsular nodal infiltration.64 It should be noted that these risk factors have been established mainly for oral cavity cancers; margins at other sites (especially oropharynx and larynx) should be interpreted with caution and lesser distance to the margin is often appropriate.
Postoperative CRT is recommended for patients with an R1 resection and extracapsular rupture [I, A]. Postoperative RT or CRT should start within 6e7 weeks of surgery [II, A].
Porcentaje cáncer cabeza y cuello metastásico
Few patients (<5%) present with upfront metastases.
Around 50% of patients with locally advanced SCCHN will recur after primary treatment with distant metastases and/ or local or regional disease
Primera línea cáncer cabeza y cuello metastásico
Fit para platinos CPS>=1 CDDP-5fu- pembrolizumab con base en KN-048
Unfit para platinos CPS>= 1 pembrolizumab en monoterapia con base en KN-048
PDL1 negativo: CDDP-5Fu- cetuximab con base en EXTREME
Unfit para platinos y PDL1 negativo: metrotexate o taxanos
Los pacientes con recaída menor de 6 meses e inmunonaive, pueden usar independientemente del CPS: nivolumab CheckMate 141o pembrolizumab en monoterapia KN-040
Primera línea cáncer nasofaríngeo estadio IV según guía ESMO update 2022
Camrelizumab+gemcitabine+cisplatin
Trial CAPTAIN-1st Phase III
PFS control :6.9 months
PFS gain: 3.9 months
Toripalimab+gemcitabine+cisplatin Phase III NCT03581786
PFS control: 8.0 months
Absolute survival gain HR (95% CI) QoL/toxicity PFS HR: 0.51 (0.37-0.69) QoL not a prespecified endpoint 4% versus 1% treatment-related deaths (P ¼ 0.21) PFS gain: 3.7 months PFS HR: 0.52 (0.36-0.74)
Carga viral de VEB en cáncer de nasofaringe
Both the pre- and post-treatment plasma/serum load of EBV DNA with a primer/probe set targeting the BamHI-W region of the EBV genome has shown prognostic value [III, B].
A pre-treatment cut-off value of between 1500 and 4000 copies/ml has been proposed in endemic areas. The prognostic role of pre-treatment EBV DNA has also been reported in non-endemic areas using PCR, which amplifies the gene coding for the EBNA-1 protein [IV, B].
Incorporation of plasma EBV DNA both in the pre- and post-treatment setting may improve the prognostic capacity of the TNM staging system. At this time, however, plasma EBV DNA detection has no impact on treatment strategy.
Factores de riesgo tras cirugía de cáncer de cabeza y cuello que implican una intensificación de la terapia con RT+/-sistemico
Adverse pathologic features: extranodal extension, positive margins, close margins (<3 mm), pT3 or pT4 primary, one positive node >3 cm or multiple positive nodes, nodal disease in levels IV or V, perineural invasion, vascular invasion, and lymphatic invasion
