Tumores cutáneos Flashcards
¿Cuál es la vía molecular clave en la patogénesis del melanoma?
Vía de la proteína cinasa activada por mitógenos (MAPK)
Combinación de inhibidores de BRAF/MEK aprobadas para melanoma con mutación de BRAF
En la actualidad tenemos disponibles 3 combinaciones de tratamiento diana, resultado de cuatro estudios randomizados fase III:
vemurafenib/cobimetinib (coBRIM)
dabrafenib/trametinib (COMBI-V y COMBI-D)
encorafenib/binimetinib (COLUMBUS)
Inmunoterapia aprobada en melanoma maligno
ipilimumab, nivolumab y pembrolizumab.
Distintos estudios randomizados han demostrado que el uso de inhibidores de PD1 nivolumab o pembrolizumab, es superior a ipilimumab en primera línea de tratamiento en melanoma avanzado, tanto en términos de eficacia como de seguridad y con independencia del estado BRAF.
A su vez, la combinación de nivolumab e ipilimumab ha demostrado un beneficio frente a nivolumab o ipilimumab en monoterapia en melanoma avanzado, si bien a expensas de una mayor toxicidad.
Tanto nivolumab como pembrolizumab están indicados además en el tratamiento adyuvante del melanoma de alto riesgo operado.
Epidemiología mutaciones vía MAPK en melanoma
BRAF se encuentra mutado aproximadamente en el 40-50% de los casos de melanoma avanzado, siendo el 80% debidos a mutaciones recurrentes V600E.
NRAS se encuentra mutado en un 10-20% de los tumores, siendo excluyente con la mutación en BRAF.
Las mutaciones de BRAF son más frecuentes en melanomas que se desarrollan en piel intermitentemente expuesta al sol y las de NRAS en melanomas desarrollados sobre daño solar crónico.
La mayoría de los melanomas acrales y mucosos son triple negativos (BRAF, NRAS y NF1) y pueden tener mutaciones en KIT, PDGFRA y CCD1. En estos melanomas la mutación más frecuente es la del gen KIT (entre el 15 y el 40%), mientras que las mutaciones de BRAF y NRAS ocurren en menos del 10% de los casos.
Fármacos aprobados para fusiones NTRK en melanoma
Las fusiones en los genes NTRK1, NTRK2 y NTRK3 ocurren en menos del 1% de los melanomas.
Entrectinib (inhibidor múltiple de ALK, ROS1 y también de TRK) y Larotrectinib (inhibidor selectivo pan TRK) han mostrado eficacia con respuestas duraderas ensayos basket, en diferentes tumores con fusiones de NTRK, entre ellos el melanoma con una TR de alrededor del 43%. Ambos han sido aprobados por la FDA y EMA para el tratamiento de tumores con reordenamiento NRTK previamente tratado.
En pacientes con melanoma BRAF mutado, ¿mejor comenzar con inmunoterapia o terapia dirigida?
En pacientes con mutación de BRAF puede comenzarse el tratamiento indistintamente con terapia dirigida o con inmunoterapia.
Frecuencia M1 SNC en melanoma
20%
Incidencia melanoma
quinta neoplasia maligna más común en hombres y la sexta en frecuencia en mujeres
Representa solo el 4% de todos los tumores malignos de la piel, pero es responsable, aproximadamente, del 80% de todas las muertes por cáncer de piel.
Edad melanoma
casos prácticamente a cualquier edad, aunque la mayoría se diagnostican entre los 40 y los 70 años, si bien la edad promedio de una persona con diagnóstico de melanoma es de 45 años.
supervivencia a cinco años melanoma
en el estadio i es del 93%, diferente a la del estadio iv, de tan solo del 11%.
Fases crecimiento melanoma
Crecimiento radial
Crecimiento vertical
Diseminación ganglionar ordenada
Diseminación hematógena
Índice de Breslow
Es el que mejor predice la supervivencia del paciente con melanoma. Marca la profundidad de invasión del tumor desde el estrato granuloso de la epidermis:
< 1 mm
1-2 mm
2-4 mm
> 4 mm
cuatro subtipos clásicos del melanoma cutáneo son…
en orden decreciente de frecuencia, el melanoma de extensión superficial, el melanoma nodular, el lentigo melanoma maligno y el melanoma lentiginoso acral. También existen numerosos subtipos menos habituales a nivel extracutáneo, como son el melanoma de mucosas y el melanoma ocular.
Melanoma de extensión superficial
Es la variedad más común y supone alrededor del 70% de los melanomas cutáneos. La edad media en el momento del diagnóstico es de 44 años y tiene una evolución que oscila entre 1-5 años. Puede aparecer en cualquier zona del cuerpo, siendo más frecuente en el torso en los varones y en extremidades inferiores en las mujeres. Aproximadamente un 50% de los pacientes tienen historia de nevus benigno en la zona. Se trata de una lesión de bordes asimétricos, irregulares y sobreelevados. Un dato característico de este tumor es la presencia de una coloración blanca grisácea en el centro de la lesión
Melanoma nodular
Es el segundo tipo en frecuencia, representando el 10-15% de todos los casos de melanoma. También es la forma más agresiva y con mayor tendencia a metastatizar. Puede desarrollarse en cualquier zona del cuerpo, siendo más habitual en el torso en los varones y en las piernas en las mujeres. Se da en edades comprendidas entre los 45-55 años. Aparece sobre la piel normal y con menor frecuencia sobre un nevus preexistente. Es una lesión hemisférica, sobreelevada, de color azul negruzco uniforme, marrón rojizo o negro grisáceo, y rodeada de piel normal. Aunque en un 5% de los casos se consideran amelánicas, siempre existe alguna zona de color oscuro en su interior. Tiene un crecimiento muy rápido, sin fase de crecimiento radial, y por ello es invasivo desde el primer momento.
Lentigo maligno melanoma
También denominado lentigo de Hutchinson, es más frecuente en la cara y las zonas expuestas al sol en el anciano, en la séptima u octava décadas de la vida.
Supone el 4-15% de todos los melanomas. Su lesión precursora, el lentigo maligno, es una mácula irregular y pigmentada heterocrómica que crece lentamente. Presenta una fase de crecimiento radial larga (de 5 a 15 años, o incluso más), y cuando empieza la fase de crecimiento de vertical, la lesión se engrosa de forma característica y se transforma en placas sobreelevadas con pequeños nódulos. Por tanto, se habla de lentigo maligno cuando la lesión está limitada a la epidermis, y de lentigo melanoma maligno cuando se hace invasivo. El riesgo de transformación de un lentigo maligno en un melanoma infiltrante es muy variable, oscila entre un 2,2 y un 30%.
Melanoma lentiginoso acral
Es el menos frecuente, representando el 2-8% de los melanomas, aunque es la forma más habitual en personas de raza negra o asiática. Se localiza especialmente en la palma de las manos, planta de los pies y región periungueal. Generalmente se observa en personas mayores, con una media de edad de 65 años. Es un tumor muy agresivo, con gran tendencia a metastatizar y una elevada mortalidad.
No tiene relación con la exposición solar
Melanoma ocular
El melanoma de úvea es la neoplasia primaria más frecuente del ojo, con una alta incidencia de metástasis, siendo muy habituales en el hígado. Se localizan con poca frecuencia en el iris (suponen un 8%) y fundamentalmente en el cuerpo ciliar y coroides (el 12 y el 80%, respectivamente).
Melanoma de mucosas
Tiene un pronóstico peor que el melanoma cutáneo, principalmente en relación con su diagnóstico tardío, ya que se localiza en zonas poco visibles. La mediana de edad en la presentación es la séptima década de vida, y es más frecuente en la mujer.
Criterios ABCDE melanoma
Asimetría (una mitad es diferente a la otra)
Bordes irregulares (festoneados o mal delimitados)
Color no homogéneo (policromo, variado en diferentes áreas)
Diámetro (superior a 6 mm)
Evolución (cambio de tamaño, forma, color o aparición de otros signos o síntomas: inflamación, prurito, sangrado)
Melanoma familiar
Aproximadamente un 7% de los casos de melanoma tienen algún criterio de riesgo familiar, pero esto no significa que todos esos casos tengan un factor hereditario, ya que se conoce en torno a un 20-25% de las causas genéticas que están detrás de los casos que tienen factores de riesgo hereditarios, que son:
Múltiples casos en la familia, sobre todo relacionados en primer grado (padres, hijos, hermanos).
Múltiples melanomas en un mismo individuo.
Asociación con otros tumores, como el cáncer de páncreas
