Cuidados continuos: tratamientos de soporte y cuidados paliativos Flashcards
La emesis inducida por quimioterapia está condicionada por distintos factores. ¿Cuáles son los factores relacionados con el paciente?
Edad, sexo, consumo de alcohol, deshidratación, polimedicación, antecedente de cinetosis o emesis gravídica, emesis en ciclos previos de QT, polimorfismos del receptor 5- HT3
La emesis inducida por quimioterapia está condicionada por distintos factores. ¿Cuáles son los factores relacionados con el tratamiento?
Potencial emetógeno del fármaco, combinación de fármacos, dosis, vía y ritmo de administración
Riesgo emetógeno alto, nivel 5
(frecuencia de emesis > 90%)*
- Cisplatino M 50 mg/m2
- Ciclosfosfamida > 1.500 mg/m2
- Dacarbazina
- Antraciclinas dosis altas
- Ifosfamida 2g/m2.
- Combinación: Antraciclinas + Ciclofosfamida.
Riesgo emetógeno moderado, nivel 4
(frecuencia de emesis 60- 90%)*
- Carboplatino
- Cisplatino < 50 mg/m2
- Ciclosfosfamida > 750 mg/m2 N 1.500 mg/m2
- Doxorubicina > 60 mg/m2
- Epirubicina > 90 mg/m2
- Metotrexato >1.000 mg/m2
Riesgo emetógeno moderado,
nivel 3 (frecuencia de emesis 30- 60%)*
- Amifostina > 300 - 500 mg/m2
- Ciclofosfamida N 750 mg/m2
- Doxorubicina < 60 mgh/m2
- Epirubicina N 90 mg/m2
- Interleukina-1>12- 15millonesu/m2
- Metotrexato 250-1.000 mg/m2
- Mitoxantrona < 15 mg/m2
- Temozolomida > 100 mg/m2/d
- Interferon alfa > o igual 10 MU/m2
- Ifosfamida<2g/m2
- Trióxido arsénico
- Ciclofosfamida (oral)
- Hexametilmelamina
- Idarubicina
- Ifosfamida
- Irinotecan
- Lomustina
- Oxaliplatino
- Dinutuximab
- Trabectedina
Riesgo emetógeno bajo, nivel 2
(frecuencia de emesis 10- 30%)*
- Capecitabina
- Taxanos
- Antraciclinas liposomalales
- Etopósido
- 5-FU < 1.000 mg/m2
- Gemcitabina
- Metotrexato > 50 mg/m2 < 250mg/m2
- Temozolomida < 100 mg/m2/d
- Eribulina
- Pemetrexed
- Irinotecan liposomal
- Topotecán
Riesgo emetógeno bajo, nivel 1 (frecuencia de emesis < 10%)*
- Bleomicina
- Metotrexato < 50mg/m2
- Alcaloides de la vinca
Definición emesis aguda
La emesis aguda se define como la producida en las primeras 18-24 horas después de la administración de QT y, en el caso de cisplatino, tiene un pico máximo en las primeras 4-8 horas
¿Qué quiere decir que la emesis por cisplatino tiene forma bifásica?
Las N/V post-QT por cisplatino se presentan de forma bifásica (figura).
La fase inicial de emesis, muy intensa, se produce entre 2 y 12 horas después de la QT y tiene un primer pico a las 6-8 horas.
Posteriormente, a partir de 16-18 horas después de la QT, se inicia la fase diferida, que tiene un segundo pico entre las 48 y 72 horas.
Mecanismos emesis
La emesis tiene lugar a través de distintos mecanismos:
- Mecanismo central: los fármacos quimioterápicos activan la zona gatillo quimiorreceptora localizada en el área postrema, en el tronco cerebral. Al activarse ésta se liberan en ella diversos neurotransmisores que estimulan el centro del vómito.
- Mecanismo periférico: Los fármacos quimioterápicos causan una irritación y un daño en la mucosa gastrointestinal que desemboca en la liberación de neurotransmisores que estimulan el centro del vómito.
- Mecanismo combinado: Múltiples fármacos quimioterápicos activan ambos mecanismos.
Pauta dexametasona emesis
Alto riesgo: La dosis recomendada el primer día es de 20 mg salvo en combinación con netupitant o aprepitant que es de 12 mg. La dosis recomendada de los 3 días posteriores es de 8mg dos veces al día (una vez al día si se emplea con fosaprepitant o netupitant). Moderado: 8 mg el primer día seguido de 8 mg al día durante 2 o 3 días. Bajo riesgo: 4-8 mg al día.
Dosis antiserotoninergicos profilaxis emética
SETRONES: antagonistas del receptor 5-HT3: Las dosis de los distintos setrones pueden modificarse según su vía de administración. Las dosis diarias recomendadas son:
- Ondansetron:8mg (iv) 16 mg (oral).
- Granisetron:1mg (iv) 2 mg(oral)
- Dolansetron:100 mg (oral)
- Tropisetron: 5mg (iv y oral)
- Palonsetron:0.25mg (iv) 0,5 mg (oral
Dosis inhibidores sustancia P en prfilaxis antiemética
ANTAGONISTAS DE NK1:
- Aprepitant 125 mg el primer día seguido de 80 mg el segundo y tercer día (oral).
- Rolapitant 180 mg (oral) el primer día.
- Fosaprepitant 150 mg (iv) el primer día.
- Netupitant 300mg/Palonsetron 0,5 mg (oral) el primer día
Punto clave en pauta profilácticas de la emesis
puntos clave en su manejo:
*
En los regímenes de alto riesgo emetógeno se debe incluir un antagonista del receptor NK1 en la pauta entiemética.
*
Si el tratamiento profiláctico no contiene un antagonista del receptor NK1, el antagonista 5-HT3 de elección es Palonsetron.
*
En la prevención de le emesis aguda se recomienda que se empleen antagonistas 5-HT3 y dexametasona, en cada día del ciclo, y dexametasona para el manejo de la emesis tardía, en el caso de que exista moderado o alto riesgo emetógeno.
Porcentaje de pacientes con neutropenia febril que realmente tienen una infección
Más del 50%
Definición neutropenia febril
Definimos como neutropenia febril a la coexistencia de un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 1000/mm3, con una temperatura axilar mayor de 38,3ºC (oral o axilar), medida en 2 ocasiones y durante más de una hora.
¿Cuándo está indicada la profilaxis con factores estimuladores de colonias para evitar neutropenia febril?
Se recomienda la profilaxis primaria con factores estimulantes de las colonias cuando la probabilidad de desarrollar neutropenia febril es >20%.
Esta conducta reduce la gravedad y duración de la neutropenia pero no impacta en la supervivencia ni en la evolución del tumor.
Causas neutropenia en paciente oncológico
En el caso del paciente oncológico en tratamiento con quimioterapia la causa más probable es el efecto tóxico directo del tratamiento sobre los precursores granulocíticos medulares. Sin embargo, en el caso de neutropenias que no se relacionen cronológicamente con la terapia o que persistan tras la retirada de la misma hay que descartar otras etiologías como las infecciones virales (VHB, VHC, VIH, VEB), bacterianas, parasitarias o las secundarias a terapias farmacológicas no antineoplásicas (olanzapina, clozapina, fenitoína, carbamazepina, metamizol, carbimazol y propiltiouracilo o el tratamiento con sulfamidas o antimaláricos).
¿Cuáles son los grupos Talcott de riesgo de mortalidad en la neutropenia febril?
Grupo I Pacientes que desarrollan neutropenia febril durante el ingreso hospitalario Complicaciones 35% Mortalidad 9%
Grupo II Pacientes con comorbilidad asociada (inestabilidad hemodinámica, sangrado, insuficiencia respiratoria, alteración del estado mental o síntomas neurológicos, deshidratación). Complicaciones 33% Mortalidad 12%
Grupo III Pacientes ambulatorios sin comorbilidad, con tumores que no están controlados. Complicaciones 21% Mortalidad 14%
Grupo IV Pacientes ambulatorios, estables, sin comorbilidad y neoplasias controladas. Complicaciones 5% Mortalidad 0%
Sistema de puntuación para estratificación del riesgo (MASCC) en neutropenia febril
Extensión de la enfermedad:
Asíntomático o con síntomas leves 5
Síntomas moderados 3
Ausencia de hipotensión 5
Ausencia de enfermedad pulmonar obstrusiva crónica 4
Tumor sólido y ausencia de enfermedad fúngica 4
Ausencia de deshidratación 3
Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre 3
Edad menor de 60 años 2
Tabla de Puntuación CISNE para neutropenia febril
Estado general ECOG ≥2 2
Hiperglucemia de estrés 2
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1
Enfermedad cardiovascular crónica 1
Mucositis grado ≥2 1
Monocitos <200/μL 1
Categorías pronóstico CISNE
Bajo riesgo 0
Riesgo intermedio 1-2
Alto riesgo 3-8
Criterios mínimos no médicos para manejo ambulatorio de una neutropenia febril
Es importante tener en cuenta que para que un paciente con neutropenia febril pueda manejarse ambulatoriamente debe cumplir unos requisitos: residir a menos de 1 hora o a menos de 50 km del hospital; disponer de medio de transporte, teléfono accesible y buen soporte familiar en el domicilio durante las 24 horas; tener conformidad de su oncólogo / clínico de referencia; prever un buen cumplimiento de visitas médicas periódicas y de la administración oral de medicamentos; no historial de incumplimiento terapéutico previo.
Valorar el ingreso hospitalario si existe persistencia de fiebre o de la neutropenia tras 2-3 días de tratamiento con antibioterapia empírica, nuevos signos o síntomas de infección, intolerancia oral, o necesidad de cambio de antibioterapia.
Tto neutropenia febril con foco en enterocolitis (tiflitis) o infección perirrectal
β-lactámico con actividad antipseudomónica parenteral y asociar metronidazol 500 mg/6h IV.
Cuando están indicados los factores estimuladores de colonias en neutropenia febril?
El tratamiento con factores estimulantes de las colonias no aumenta la supervivencia, aunque sí disminuye la estancia hospitalaria, por este motivo sólo está indicado en pacientes con alto riesgo de complicaciones infecciosas:
*
1. Neutropenia profunda (<100 neutrófilos/mm3) o
*
2. Factores pronóstico-desfavorables: Edad >65 años, inestabilidad clínica, complicaciones graves o infecciones extensas.
Tratamiento antifúngico empírico en neutropenia febril, ¿cuándo?
Dada la baja sensibilidad de la exploración física y los cultivos en casos de infección fúngica, el tratamiento empírico con antifúngicos debe ser valorado en aquellos pacientes que continúan con fiebre y neutropenia tras 4-7 días de tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
En casos de alto riesgo de infección fúngica (neutropenia severa y prolongada, tratamiento con corticoides, trasplante alogénico) o deterioro clínico en las primeras 72-96 horas, debe considerarse la introducción más temprana de antifúngicos.
Duración del tratamiento en caso de neutropenia febril de bajo riesgo sin foco clínico ni microbiológico identificado
se mantendrá el antibiótico al menos 7 días.
Muchos agentes quimioterápicos producen toxicidad pulmonar en distintos grados. Las drogas más características son…
la bleomicina, la mitomicina C y el metotrexato.
El daño es debido a una neumonitis crónica que lleva a fibrosispulmonar, aunque ocasionalmente puede ser debido a una reacción de hipersensibilidad.
Cistitis por quimioterápicos
La ifosfamida y la ciclofosfamida son las drogas que con más frecuenciainducen la cistitis, pudiendo ser hemorrágicas. Esto se debe a la fijación de su metabolito acroleína sobre la mucosa vesical. Se previenen con hidratación, diuresis forzada y mediante la utilización del uroprotector mesna. El tratamiento consiste en la hidratación y los lavados de vejiga con suero salino y una cistoscopia con cauterización, si es preciso. En casos resistentes, se harán instilaciones con sulfato potásico de aluminio, nitrato de plata, formalina o prostaglandinas. A veces se requiere la realización de derivación de los uréteres con o sin cistectomía.
Entre las posibles vías de administración de fármacos se encuentran:
la oral, la sublingual, la rectal, la intramuscular (IM), la intravenosa, la transdérmica y la subcutánea.
Complicaciones de la vía subcutánea
*
Aparecen en un 2-3% de los pacientes (la mayoría por salida accidental de la aguja)
*
Eritema local ocasional, induración o inflamación (administrar hidrocortisona 50-100 mg). Infección local (excepcional).
*
La zona de punción siempre está algo edematosa (en hipodermoclisis).
La media de tolerabilidad de la aguja subcutánea es de …
unos 7 días, siempre y cuando no se observe irritación local en la zona de punción.
fármacos a utilizar por vía subcutánea
Analgésicos
Morfina
Metadona
Hidromorfona
Meperidina
Tramadol
Ketorolaco
Neurolépticos
Haloperidol
Clopromacina
Levomepromacina
Antieméticos Metoclopramida
Ondasetron
Benzodiacepinas
Midazolam
Diuréticos
Furosemida
Espasmolíticos Buscapina
Antisecretores Escopolamina
Otros
Dexametasona
Ketamina
Hidroxicina
Calcitonina
Ceftriaxona
Recomendaciones dietéticas generales para caquexia-anorexia
Fraccionar las comidas de 6 a 8 tomas al día.
Modificar la consistencia y textura si es necesario.
Incluir los alimentos que le gusten y evitar esquemas rígidos con alimentos que no le gusten.
Tomar alimentos templados o a temperatura ambiente.
Evitar alimentos flatulentos muy condimentados o con olores intensos.
Comer en un ambiente tranquilo y acompañado.
Ingerir abundantes líquidos.
acetato de megestrol
Dosis: 160-480 mg/día
Ningún fármaco ha demostrado superioridad frente al acetato de megestrol en mejoría de la anorexia y ganancia de peso. Produce un aumento significativo del apetito con respecto al placebo y se asocia a un incremento en el peso. No hay diferencias significativas en toxicidad frente a placebo, observándose una incidencia de trombosis menor al 5%
Corticoides para la anorexia
Su efecto es corto, no dura más de 3 o 4 semanas. En diferentes publicaciones se refleja que el tratamiento con dexametasona con dosis de 3-6 mg/día, prednisona con dosis de 15 mg/día y metilprednisolona 12 mg/día inducen aumento del apetito y ganancia de peso.
Mejor intervención para la astenia
El ejercicio es la intervención no farmacológica para la astenia que tiene la evidencia más fuerte de ventaja terapéutica
Opioides que producen menos estreñimiento (pero todos lo producen)
La metadona y el fentanilo producen menos estreñimiento, por lo que en casos graves puede estar indicada la rotación a estos opioides.
Tratamiento del estreñimiento
Prevención y eliminación de los factores causantes:
Aumentar el consumo de líquidos y frutas.
Aumentar el consumo de fibra: Contraindicado si hay riesgo de obstrucción intestinal.
Fomentar el ejercicio regular (ejercicios abdominales en cama, movimientos de la cama a lasilla, aumentar actividad física). Buen control de otros síntomas físicos.
Laxantes
Clasificación del dolor según su patogenia
Dolor nociceptivo somático
Dolor nociceptivo visceral
Dolor neuropático
Dolor psicógeno/psicosocial
(Apuntes master SEOM 2023)
Definición Dolor irruptivo
El dolor irruptivo es una exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor crónico basal bien estabilizado con analgésicos. Suele tener una intensidad moderada-severa. Afecta, aproximadamente, a la mitad de los enfermos oncológicos. Su inicio es rápido (< 3 minutos en el 43% de los pacientes) y tiene una duración variable, pudiéndose presentar hasta en 4 episodios por día.
(Apuntes master SEOM 2023)
Definición Dolor incidental
Se denomina dolor incidental si se presenta tras una causa reconocible y prevenible que provoca dolor
(Apuntes master SEOM 2023)
¿Dónde actúan los opioides?
Las vías descendentes inhibitorias están formadas por estructuras ricas en receptores opioides localizados en la sustancia gris periacueductal, en el núcleo cerúleo y en el subcerúleo, en el núcleo del rafe magno y en los núcleos adyacentes a la formación reticular bulbar. Su estimulación produce analgesia.
Los efectos de los opioides se producen al interactuar con los receptores específicos o receptores opioides -mu, kappa, delta y subtipos: sigma, epsilon- que se encuentran en el sistema nervioso central (diencéfalo, tronco delencéfalo, asta posterior de la médula espinal y materia gris periacueductal), enel sistema nervioso periférico y en el músculo liso gastrointestinal
(Apuntes master SEOM 2023)
Antagonista de los opioides
Naloxona
Tramadol
50-100 mg/ 6 h.
VO=IV=SC.
Inhibe recaptación de serotonina y noradrenalina
(útil en dolor neuropático).
VO, RECTAL, SC, IV, IM.
Morfina
Cada 4 horas.
SC a VO = 1:2.
IV a VO = 1:3.
Estreñimiento
Neurotoxicidad
Otros usos: disnea, tos y diarrea.
VO, SC, IV, RECTAL E INTRAESPINAL.
Fentanilo transdérmico
Parches cada 72 h.
De MO en 24 horas a Fentanilo = 2:1.
Menos estreñimiento, vómitos y somnolencia. Comodidad en la administración.
Metadona
Cada 8, 12 o 24 horas.
Dosis equianalgésica variable (1:1 - 1:100).
Menos estreñimiento.
Menos neurotoxicidad. Antagonista de receptores NMDA.
Vida media prolongada. Peligro de acumulación.
Usos: RO, intolerancia a otros opioides, dolor neuropático
Oxicodona
De oxicodona a morfina: 1:2.
Menos alucinaciones que morfina
Más estreñimiento.
Vida media corta (2-4 h).
Preparados de liberación controlada (útil en dolor neuropático).
Tapentadol retard
2:1 con Tramadol oral
Vida media: prolongada
Dosis: 50mgr./12 horas
Mareos, náuseas, estreñimiento.
No se han estudiado dosis mayors de 500 mg al día.
dosis de rescate
debe ser aproximadamente de un 10% de la dosis total de morfina en 24 horas.
Efectos secundarios de los opioides
Estreñimiento.
Náuseas y vómitos.
Somnolencia.
Retención urinaria.
Boca seca.
Depresión respiratoria.
Neurotoxicidad Inducida por Opioides (NIO):
Alteraciones cognitivas.
Síndrome confusional agudo o delirium.
Alucinaciones, mioclonías, convulsiones,
hiperalgesia.
Efectos secundarios menos frecuentes por opioides
Miosis.
Ortostatismo por efecto vagal.
Prurito por liberación de histamina.
Vértigo por estimulación vestibular.
Hipotermia.
Sudoración profusa.
Radioterapia para dolor M1 óseas
Alcanzan un alivio total del dolor en el 60% de los enfermos y,aproximadamente, un 33% alcanzan una respuesta parcial. La mejoría suele manifestarse a partir de la segunda semana de tratamiento y puede prolongarse hasta un año en más de la mitad de los pacientes.
lesiones óseas con alto riesgo de fractura
Lesiones líticas de más de 2,5 cm de diámetro o que superan los dos tercios del diámetro del hueso o destrucción de más del 50% del grosor de la cortical
(Apuntes master SEOM 2023)
Estimulación eléctrica percutánea de los nervios (TENS)
La TENS consiste en la estimulación controlada eléctrica de bajo voltaje aplicada a grandes fibras nerviosas periféricas mielinizadas por medio de electrodos cutáneos para inhibir la transmisión del dolor. Puede ser una intervención eficaz y de poco riesgo en pacientes con dolores moderados.
Dolor óseo
Responde mejor a los AINE y a los esteroides. Una alternativa válida es valorar la infusión espinal de opioides.
Dolor neuropático
Requiere un manejo especial con psicofármaco: antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes. Las técnicas de neuromodulación pueden ser una alternativa válida.
Cefalea por hipertensión intracraneal
Empeora con los opioides, por lo que hay que valorar el uso de esteroides o de derivación neuroquirúrgica.
Signos y síntomas del paciente en situación de agonía.
*
Deterioro evidente y progresivo del estado físico, con disminución del nivel de conciencia, desorientación y trastornos en la comunicación que pueden ser progresivos hasta el coma.
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Dificultad o incapacidad de la ingesta. Alteración de esfínteres.
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Síntomas psicoemocionales variables como angustia, sensación de miedo, pánico o agitación.
Medidas físicas en final de vida
*
Higiene corporal y curas.
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Masajes corporales suaves.
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Cambios posturales con movilizaciones suaves.
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Aplicación de compresas frías si hay fiebre.
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Cuidados de la boca.
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Mantener la misma actitud con el enfermo.
Escala de Ramsay Sacale
Monitorización de la sedación.
1.Agitado, ansioso
2.Tranquilo, colaborador
3.Despierta bruscamente con estímulo verbal o percusión glabelar
4.Respuesta perezosa a estímulo glabelar
5.Respuesta a estímulos dolorosos
6.No respuesta
