Cuidados continuos: tratamientos de soporte y cuidados paliativos Flashcards
La emesis inducida por quimioterapia está condicionada por distintos factores. ¿Cuáles son los factores relacionados con el paciente?
Edad, sexo, consumo de alcohol, deshidratación, polimedicación, antecedente de cinetosis o emesis gravídica, emesis en ciclos previos de QT, polimorfismos del receptor 5- HT3
La emesis inducida por quimioterapia está condicionada por distintos factores. ¿Cuáles son los factores relacionados con el tratamiento?
Potencial emetógeno del fármaco, combinación de fármacos, dosis, vía y ritmo de administración
Riesgo emetógeno alto, nivel 5
(frecuencia de emesis > 90%)*
- Cisplatino M 50 mg/m2
- Ciclosfosfamida > 1.500 mg/m2
- Dacarbazina
- Antraciclinas dosis altas
- Ifosfamida 2g/m2.
- Combinación: Antraciclinas + Ciclofosfamida.
Riesgo emetógeno moderado, nivel 4
(frecuencia de emesis 60- 90%)*
- Carboplatino
- Cisplatino < 50 mg/m2
- Ciclosfosfamida > 750 mg/m2 N 1.500 mg/m2
- Doxorubicina > 60 mg/m2
- Epirubicina > 90 mg/m2
- Metotrexato >1.000 mg/m2
Riesgo emetógeno moderado,
nivel 3 (frecuencia de emesis 30- 60%)*
- Amifostina > 300 - 500 mg/m2
- Ciclofosfamida N 750 mg/m2
- Doxorubicina < 60 mgh/m2
- Epirubicina N 90 mg/m2
- Interleukina-1>12- 15millonesu/m2
- Metotrexato 250-1.000 mg/m2
- Mitoxantrona < 15 mg/m2
- Temozolomida > 100 mg/m2/d
- Interferon alfa > o igual 10 MU/m2
- Ifosfamida<2g/m2
- Trióxido arsénico
- Ciclofosfamida (oral)
- Hexametilmelamina
- Idarubicina
- Ifosfamida
- Irinotecan
- Lomustina
- Oxaliplatino
- Dinutuximab
- Trabectedina
Riesgo emetógeno bajo, nivel 2
(frecuencia de emesis 10- 30%)*
- Capecitabina
- Taxanos
- Antraciclinas liposomalales
- Etopósido
- 5-FU < 1.000 mg/m2
- Gemcitabina
- Metotrexato > 50 mg/m2 < 250mg/m2
- Temozolomida < 100 mg/m2/d
- Eribulina
- Pemetrexed
- Irinotecan liposomal
- Topotecán
Riesgo emetógeno bajo, nivel 1 (frecuencia de emesis < 10%)*
- Bleomicina
- Metotrexato < 50mg/m2
- Alcaloides de la vinca
Definición emesis aguda
La emesis aguda se define como la producida en las primeras 18-24 horas después de la administración de QT y, en el caso de cisplatino, tiene un pico máximo en las primeras 4-8 horas
¿Qué quiere decir que la emesis por cisplatino tiene forma bifásica?
Las N/V post-QT por cisplatino se presentan de forma bifásica (figura).
La fase inicial de emesis, muy intensa, se produce entre 2 y 12 horas después de la QT y tiene un primer pico a las 6-8 horas.
Posteriormente, a partir de 16-18 horas después de la QT, se inicia la fase diferida, que tiene un segundo pico entre las 48 y 72 horas.
Mecanismos emesis
La emesis tiene lugar a través de distintos mecanismos:
- Mecanismo central: los fármacos quimioterápicos activan la zona gatillo quimiorreceptora localizada en el área postrema, en el tronco cerebral. Al activarse ésta se liberan en ella diversos neurotransmisores que estimulan el centro del vómito.
- Mecanismo periférico: Los fármacos quimioterápicos causan una irritación y un daño en la mucosa gastrointestinal que desemboca en la liberación de neurotransmisores que estimulan el centro del vómito.
- Mecanismo combinado: Múltiples fármacos quimioterápicos activan ambos mecanismos.
Pauta dexametasona emesis
Alto riesgo: La dosis recomendada el primer día es de 20 mg salvo en combinación con netupitant o aprepitant que es de 12 mg. La dosis recomendada de los 3 días posteriores es de 8mg dos veces al día (una vez al día si se emplea con fosaprepitant o netupitant). Moderado: 8 mg el primer día seguido de 8 mg al día durante 2 o 3 días. Bajo riesgo: 4-8 mg al día.
Dosis antiserotoninergicos profilaxis emética
SETRONES: antagonistas del receptor 5-HT3: Las dosis de los distintos setrones pueden modificarse según su vía de administración. Las dosis diarias recomendadas son:
- Ondansetron:8mg (iv) 16 mg (oral).
- Granisetron:1mg (iv) 2 mg(oral)
- Dolansetron:100 mg (oral)
- Tropisetron: 5mg (iv y oral)
- Palonsetron:0.25mg (iv) 0,5 mg (oral
Dosis inhibidores sustancia P en prfilaxis antiemética
ANTAGONISTAS DE NK1:
- Aprepitant 125 mg el primer día seguido de 80 mg el segundo y tercer día (oral).
- Rolapitant 180 mg (oral) el primer día.
- Fosaprepitant 150 mg (iv) el primer día.
- Netupitant 300mg/Palonsetron 0,5 mg (oral) el primer día
Punto clave en pauta profilácticas de la emesis
puntos clave en su manejo:
*
En los regímenes de alto riesgo emetógeno se debe incluir un antagonista del receptor NK1 en la pauta entiemética.
*
Si el tratamiento profiláctico no contiene un antagonista del receptor NK1, el antagonista 5-HT3 de elección es Palonsetron.
*
En la prevención de le emesis aguda se recomienda que se empleen antagonistas 5-HT3 y dexametasona, en cada día del ciclo, y dexametasona para el manejo de la emesis tardía, en el caso de que exista moderado o alto riesgo emetógeno.
Porcentaje de pacientes con neutropenia febril que realmente tienen una infección
Más del 50%
Definición neutropenia febril
Definimos como neutropenia febril a la coexistencia de un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 1000/mm3, con una temperatura axilar mayor de 38,3ºC (oral o axilar), medida en 2 ocasiones y durante más de una hora.
¿Cuándo está indicada la profilaxis con factores estimuladores de colonias para evitar neutropenia febril?
Se recomienda la profilaxis primaria con factores estimulantes de las colonias cuando la probabilidad de desarrollar neutropenia febril es >20%.
Esta conducta reduce la gravedad y duración de la neutropenia pero no impacta en la supervivencia ni en la evolución del tumor.
Causas neutropenia en paciente oncológico
En el caso del paciente oncológico en tratamiento con quimioterapia la causa más probable es el efecto tóxico directo del tratamiento sobre los precursores granulocíticos medulares. Sin embargo, en el caso de neutropenias que no se relacionen cronológicamente con la terapia o que persistan tras la retirada de la misma hay que descartar otras etiologías como las infecciones virales (VHB, VHC, VIH, VEB), bacterianas, parasitarias o las secundarias a terapias farmacológicas no antineoplásicas (olanzapina, clozapina, fenitoína, carbamazepina, metamizol, carbimazol y propiltiouracilo o el tratamiento con sulfamidas o antimaláricos).
¿Cuáles son los grupos Talcott de riesgo de mortalidad en la neutropenia febril?
Grupo I Pacientes que desarrollan neutropenia febril durante el ingreso hospitalario Complicaciones 35% Mortalidad 9%
Grupo II Pacientes con comorbilidad asociada (inestabilidad hemodinámica, sangrado, insuficiencia respiratoria, alteración del estado mental o síntomas neurológicos, deshidratación). Complicaciones 33% Mortalidad 12%
Grupo III Pacientes ambulatorios sin comorbilidad, con tumores que no están controlados. Complicaciones 21% Mortalidad 14%
Grupo IV Pacientes ambulatorios, estables, sin comorbilidad y neoplasias controladas. Complicaciones 5% Mortalidad 0%
Sistema de puntuación para estratificación del riesgo (MASCC) en neutropenia febril
Extensión de la enfermedad:
Asíntomático o con síntomas leves 5
Síntomas moderados 3
Ausencia de hipotensión 5
Ausencia de enfermedad pulmonar obstrusiva crónica 4
Tumor sólido y ausencia de enfermedad fúngica 4
Ausencia de deshidratación 3
Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre 3
Edad menor de 60 años 2
Tabla de Puntuación CISNE para neutropenia febril
Estado general ECOG ≥2 2
Hiperglucemia de estrés 2
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1
Enfermedad cardiovascular crónica 1
Mucositis grado ≥2 1
Monocitos <200/μL 1
Categorías pronóstico CISNE
Bajo riesgo 0
Riesgo intermedio 1-2
Alto riesgo 3-8
Criterios mínimos no médicos para manejo ambulatorio de una neutropenia febril
Es importante tener en cuenta que para que un paciente con neutropenia febril pueda manejarse ambulatoriamente debe cumplir unos requisitos: residir a menos de 1 hora o a menos de 50 km del hospital; disponer de medio de transporte, teléfono accesible y buen soporte familiar en el domicilio durante las 24 horas; tener conformidad de su oncólogo / clínico de referencia; prever un buen cumplimiento de visitas médicas periódicas y de la administración oral de medicamentos; no historial de incumplimiento terapéutico previo.
Valorar el ingreso hospitalario si existe persistencia de fiebre o de la neutropenia tras 2-3 días de tratamiento con antibioterapia empírica, nuevos signos o síntomas de infección, intolerancia oral, o necesidad de cambio de antibioterapia.
Tto neutropenia febril con foco en enterocolitis (tiflitis) o infección perirrectal
β-lactámico con actividad antipseudomónica parenteral y asociar metronidazol 500 mg/6h IV.
Cuando están indicados los factores estimuladores de colonias en neutropenia febril?
El tratamiento con factores estimulantes de las colonias no aumenta la supervivencia, aunque sí disminuye la estancia hospitalaria, por este motivo sólo está indicado en pacientes con alto riesgo de complicaciones infecciosas:
*
1. Neutropenia profunda (<100 neutrófilos/mm3) o
*
2. Factores pronóstico-desfavorables: Edad >65 años, inestabilidad clínica, complicaciones graves o infecciones extensas.
