Cáncer de mama Flashcards
Porcentaje de cáncer de mama con receptores hormonales positivos
70%
Porcentaje de cáncer de mama Her2 positivo
15%
Porcentaje de cáncer de mama triple negativo
15%
Diferencia entre luminal A y B
Ambos con receptores hormonales estrogénicos positivos, el luminal A con receptores de progesterona altos y Ki 67 bajo y el luminal B al revés
Pautas actuales para la terapia endocrina adyuvante en cáncer de mama
Recomiendan un mínimo de 5 años de tratamiento adyuvante con tamoxifeno (si la paciente es premenopáusica), un inhibidor de la aromatasa (si la paciente es posmenopáusica) o una secuencia de tamoxifeno - inhibidor de la aromatasa. La demostración de que la duración del tratamiento más allá de 5 años de tamoxifeno hasta un total de 10 años, o la terapia prolongada con 5 años de un inhibidor de la aromatasa después de 5 años de tamoxifeno, está cambiando la práctica hacia patrones de tratamiento más largos para muchas pacientes.
Inhibidores de ciclinas en adyuvancia
Los estudios en enfermedad temprana realizados con los inhibidores CDK4/6 ribociclib y palbociclib añadidos a la terapia hormonal estándar no han añadido beneficio en adyuvancia(aunque si toxicidad). En contraste, el inhibidor abemaciclib, sí ha causado una reducción absoluta del riesgo de recaída inferior al 5%, y ha recibido la aprobación de la FDA para su uso como tratamiento adyuvante en paciebtes con cáncetr hormonosensible de alto riesgo operado. Las enfermas del estudio con abemaciclib tenían un perfil de riesgo superior (tumores mayores o con más ganglios) al de los otros dos estudios.
Everolimus en cáncer de mama
El inhibidor de mTOR, Everolimus, ha demostrado tener efectos leves para superar la resistencia a la terapia endocrina en los tumores refractarios a los inhibidores de la aromatasa. Sin embargo, las mutaciones en las vías de PI3K / mTOR no fueron predictivas de beneficio clínico para la terapia basada en Everolimus.
Algún tratamiento aprobado en cáncer de mama con mutación de PI3K
El Alpelisib se ha aprobado en combinación con fulvestrant para el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado o metastásico en mujeres posmenopáusicas y hombres, con receptor hormonal (HR) positivo, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) negativo, con una mutación PIK3CA, tras progresión de la enfermedad después de terapia endocrina en monoterapia.
Frecuencia M1 SNC en cáncer de mama
Global 15%
Her2 25%
Triple negativo 40-50%
Factores de riesgo modificables cáncer de mama
Modificables
Nuliparidad
Primer parto > 30 años
Sobrepeso
Sedentarismo
Consumo de alcohol
Terapia hormonal sustitutiva/anticonceptivos orales
Dieta (rica en carne y grasas conlleva un aumento del riesgo de CM, de todos los subtipos, y un efecto más notable en mujeres premenopáusicas. Por el contrario, una alta adherencia a una dieta mediterránea, rica en fruta, verdura, y pescado, se ha asociado a un descenso en el riesgo de CM, y de forma especial de cáncer de mama triple negativo)
No modificables
Menarquia precoz o menopausia tardía
Historia familiar
Mutación en genes de susceptibilidad al CM
Edad
Patología benigna de la mama
Alta densidad mamaria
Radiación ionizante
Recomendaciones cribado mamografía
recomienda la realización de mamografía cada 2 años, desde los 50 a los 69 años
En la mamografía, ¿a partir de qué BIRADS se debe realizar biopsia?
4 (con el 3 hay que hacer control a los 6-12m)
Las microcalcificaciones pleomórficas en la mamografía son muy sugestivas de…
CDIS de alto grado nuclear.
El diagnóstico del carcinoma ductal in situ (CDIS) es patológico y se caracteriza por…
la proliferación de células neoplásicas epiteliales dentro de los conductos mamarios sin invasión al estroma en el examen microscópico.
Carcinoma ductal in situ vs lobulillar in situ
EL ductal es una entidad oncológica que si se deja evolucionar se volverá invasivo, y debe tratarse.
El lobulillar aumenta el riesgo pero no es obligado que se vuelva invasivo (excepto el pleomórfico, que sí debe tratarse)
En cáncer de mama, ¿siempre que se haga mastectomía se debe realizar BSGC?
Sí, Tras la mastectomía el drenaje linfático de la mama se altera y se hace muy difícil realizar una BSGC en un segundo tiempo en el caso de que en la pieza de la mastectomía se encuentre algún foco de invasión tumoral
Criterios para cirugía conservadora de la mama
Enfermedad unifocal o multifocal (multifocal se refiere a la presencia de al menos dos focos limitados a un cuadrante de la mama. No representa una contraindicación absoluta para CC. Multicéntrica se refiere a dos o más focos que afectan más de un cuadrante separados por una distancia significativa, en la mayoría de los casos es una contraindicación relativa para CC.
Resección cosméticamente aceptable
Márgenes quirúrgicos libres ( 2 mm o más se considera margen negativo, menor de 2 mm es próximo y en la tinta china es positivo).
Ausencia de microcalcificaciones difusas
Indicación RT postmastectomía
LT3-T4, márgenes quirúrgicos afectados tras la mastectomía sin posibilidad de ampliación, o en caso de ganglios afectos
¿Cuánto reduce el riesgo la RT posttumerectomía de la mama?
Los 4 grandes ensayos aleatorizados (NSABP B-17, EORTC 10853, UK / ANZ DCIS y SweDCIS trial) que recogen más de 3000 pacientes que comparan la CC sóla frente a la CC más RT demuestran una reducción del riesgo de recidiva local (RL) in situ o invasiva del 15% en todos los subgrupos (50% de reducción del riesgo relativo)
¿Por qué es importante tratar el CDIS de la mama de forma similar a cáncer de mama localizado?
El CDIS presenta un muy bajo riesgo de diseminación metastásica, pero hay que tener en cuenta que hasta la mitad de las recaídas locales son en forma de carcinoma invasivo y de éstas el 15-20% desarrollarán mestástasis a los 8 años, implicando una potencial reducción de la supervivencia
Toxicidad RT de la mama
La toxicidad aguda se refiere a toxicidad dérmica consistente en eritema, prurito y edema de la mama, toxicidad pulmonar en forma de neumonitis o toxicidad cardiaca.
¿Cuándo se debe iniciar la RT adyuvante sobre la mama?
Si el inicio de la RT se alarga más allá de 12 semanas aumenta el riesgo de RL ipsilateral, recomendándose el inicio en las 8 semanas tras la cirugía
Tratamiento sistémico CDIS
Tras el tratamiento local, Para mujeres con CDIS con RE positivos, que no se someten a mastectomía bilateral, se recomienda tamoxifeno (estudio NSABP B-24 (27)) o anastrozol (inhibidor de aromatasa, estudios IBIS-II (28,29) y NSABP B-35 (30)) para disminuir la recidiva local pero sin impacto en la SG.
Duración del tratamiento: 5 años
Tipo de biopsia lesiones de la mama
Una lesión sospechosa detectada por mamografía puede ser biopsiada por BAG o por biopsia excisional dependiendo de las limitaciones del proc. estereotáxico. La PAAF es inadecuada para distinguir entre in situ e invasiva.
¿Cuándo omitir boost en tumorectomía de mama?
En pacientes mayores, tumores de grado 1, márgenes quirúrgicos libres y RH positivos se puede prescindir del BOOST ya que el beneficio es escaso con un aumento de la fibrosis mamaria
Importante realizarlo si márgenes cercanos <2mm
Clasificación morfológica del cáncer de mama de la OMS
CM son del tipo ductal infiltrante (75%), lobulillares (10%) o mixtos (5%) con un grupo minoritario de tumores no especial entre los que se encuentran los subtipos papilar, apocrino, tubular, mucinoso, medular, cribiforme o metaplásico.
Clasificación taxonómica del cáncer de mama
Se basa en la genómica: luminal A, luminal B, basal (80% TN) y HER2-enriquecido
Porcentaje de casos de neoplasias de mama que se diagnostican en estadio metastásico desde que se implantó el screening
5-10% de los casos al diagnóstico
Cuándo realizar estudios para descartar enfermedad a distancia en cáncer de mama
elevación en los niveles de fosfatasa alcalina, hipercalcemia o dolor óseo habría que considerar la realización de gammagrafía ósea o estudios específicos según la localización concreta de los síntomas si aplica (radiografía o RMN).
sintomatología pulmonar (disnea, tos, hemoptisis…) se podrá considerar la realización de radiografía de tórax o TAC torácico
alteración de la función hepática, elevación de los niveles de fosfatasa alcalina, dolor abdominal o alteraciones detectadas en la exploración física a nivel abdominal pélvico hay que valorar la realización de Ecografía o TAC abdomino/pélvico
tumores localmente avanzados (a partir de esta- dios III o >T3 (>5cm) o >N2 (ganglios nivels I o II y fijos)) o CM inflamatorio son candidatas para ampliar el estudio de inicial con TC tórax/abdomen/pelvis e incluso gammagrafía ósea.
IHQ HER2
-: negativo
+: negativo, ahora her2 low
++: equivoco, se debe o bien hacer FISH en la misma muestra, o IHQ o FISH en nueva muestra
+++: positivo
Diferencia entre tumores de mama Her2 positivos o luminal B like Her 2 positivos
Los luminal-B like tienen RE o RP positivos
Micro vs macro metástasis en ganglios
La micrometástasis es aquella que mide entre 0,2 y 2 mm de eje mayor y la macrometástasis, más de 2 mm.
Estadios iniciales cáncer de mama
I, IIA y IIB siempre que sean T2N1
se someten a cirugía (lumpectomía o mastectomía) con o sin radioterapia (RT).
Drenaje cuadrantes de la mama
Los tumores de los cuadrantes externos de la mama drenan con más frecuencia a los ganglios de la axila (17). Los tumores mediales drenan con más frecuencia a los ganglios de la mamaria interna, sobre todo a los situados en los tres primeros espacios intercostales(18). La afectación de la cadena mamaria interna única es infrecuente y aumenta con la afectación axilar (19). El pronóstico es peor si hay afectación de cadena mamaria y de axila a la vez.
Indicaciones linfadenectomía axilar en cáncer de mama
ganglios axilares clínicamente positivos con PAAF positiva y en algunos casos de biopsia de ganglio centinela positiva. En el caso de tumores T1/T2 con menos de 3 ganglios centinela positivos tratados con CC y que van a recibir RT de toda la mama, incluyendo al menos los niveles ganglionares axilares 1 y 2, no es necesaria la LA.
La LA se refiere a la disección de los ganglios axilares del nivel 1 y 2. Estudios retrospectivos sugieren que deben ser 10 para que sea una LA suficiente
Mujeres candidatas a no realizar RT adyuvante o solo RT parcial de la mama tras tumorectomía
mayores de 50 años, postmenopaúsicas, ca mama unifocal, unicéntrico , no carcinoma lobulillar infiltrante, RH positivos, Her 2 negativo, N0, BCRA 1 y 2 negativo, tamaño hasta 2,5 cm, que no hayan recibido QT neoadyuvante.
Cuando realizar RT axilar de la mama
afectación ganglionar axilar y no se ha realizado una linfadenectomía completa, se recomienda añadir la irradiación de los niveles ganglionares axilares bajos (nivel I y II). Esto se demostró en el estudio de la EORTC, AMAROS que comparó la LA con la irradiación axilar en casos de BGC positiva aleatorizando las pacientes a RT axilar o cirugía axilar sin encontrar diferencias y con menos toxicidad relacionada con linfedema en el grupo de RT AXILAR
Cuándo considerar neoadyuvancia en cáncer de mama
tumores localmente avanzados o inoperables (incluye tumores T3-4 cualquier N, N2-3 cualquier T y carcinomas inflamatorios).
tumores operables que sean claros candidatos a tratamiento con quimioterapia adyuvante, si la paciente desea tratamiento conservador, pero este no es posible por la relación entre el tamaño del tumor y la mama, siendo previsible que con el tratamiento sistémico previo se pueda proceder a un abordaje conservador con márgenes libres.
tumores operables con un subtipo de CM asociado a alta probabilidad de respuesta al tratamiento con quimioterapia NA. Así, se recomienda la terapia NA en CM triple negativo y HER2 positivo en estadios II-III. Los tumores altamente proliferativos o de alto grado también obtienen una mejor respuesta a la quimioterapia NA
Pacientes con contraindicaciones temporales para la cirugía en el momento del diagnóstico que puedan resolverse posteriormente y permitan el abordaje local, p.e. el CM diagnosticado durante el embarazo.
ATLAS
continuar con tamoxifeno ADYUVANTE hasta 10 años disminuyó el riesgo de recaída y muerte particularmente en la segunda década (6). Esta ganancia fue a costa de una toxicidad conocida: un aumento del riesgo de cáncer de endometrio (RR 1.74) y de embolismo pulmonar (RR 1.87). El riesgo acumulado de cáncer de endometrio en los años 5 a 15 fue 3.1%, lo que se asoció a una mortalidad de 0.4% que fue superior a la del brazo control (riesgo acumulado: 1.6%; mortalidad: 0.2%). El estudio aTTom avaló estos resultados confirmando la disminución del riesgo de recaída y muerte con esta estrategia
¿Se pueden usar inhibidores de la aromatasa (letrozol, anastrolzol) en mujeres premenopáusicas como adyuvancia en cáncer de mama?
Sí, pero requiere supresión ovárica con análogos de LHRH, que aumentan la toxicidad
Inhibidores de la aromatasa
letrozol, anastrozol, exemestano
RAM más importantes inhibidores aromatasa
sofocos, artralgias, mialgias y disfunción sexual, osteoporosis y fracturas.
Terapia adyuvante sistémica tumores HS
Postmenopausia:
IA durante 5 - 10 años (terapia extendia en N+, coontrovertida) o la secuencia 2-3 años de tamoxifeno seguido de IA durante 7-8 años más o la secuencia de 5 años de tamoxifeno seguido de 5 años más de IA. Otra posibilidad es una terapia con tamoxifeno durante 10 años.
Premenopausia:
tamoxifeno 5-10 años en bajo riesgo, supresión ovárica + tamoxifeno o supresión ovárica + inh aromatasa en alto riesgo
RAM abemaciclib
diarrea, astenia, neutropenia, trombos
MONARCH-E
abemaciclib adyuvante durante 2 años junto con la terapia endocrina a elección del investigador está indicado en las pacientes con cáncer de mama RH+/HER2- con afectación ganglionar de alto riesgo
Olympia
Olaparib adyuvante durante 1 año junto terapia endocrina hanitual está indicado para los pacientes con CM RH+/HER2- y mutación germinal en BRCA1/2 con al menos 4 ganglios afectos, o en aquellas que han recibido quimioterapia neoadyuvante, con enfermedad residual y un CPS-EG score ≥ 3 (basado en estadio clínico, estadio patológico, RE y grado nuclear)
