Cáncer Próstata Flashcards
Histología más frecuente del cáncer de próstata. Histología rara que de debe conocer del cáncer de próstata
Adenocarcinoma. TNE
Número casos nuevos de cáncer de próstata en España en 2022
30.884
Fallecidos por cáncer de próstata en España 2020
5.922
Clínica cáncer de próstata
Asintomático. Incontinencia urinaria, urgencia miccional, RAO, hematuria
¿Cuál es el cáncer más incidente en hombres en España 2022?
Cáncer de Próstata
Recomendaciones screening cáncer de próstata por PSA en guías ESMO 2020
En general, no.
Nunca si esperanza de vida < 10 años
Valorar en: >50 años, >45 años con antecedentes familiares de próstata, > 45 años afroamericanos, > 40 años con BRCA 1/2
Porcentaje de debut de cáncer de próstata en forma localizada y metástasica. Porcentaje de progresión a metastásico entre los localizados
80-90% debutan localizados
10-20% debutan metastásicos
20-30% de localizados progresan a metástasicos
¿Que es el Gleason?
Puntuaje histológico del cáncer de próstata. Mínimo es 2 y máximo es 10 (pero por debajo de 6 no es cáncer). Coge los dos patrones más frecuentes de la biopsia, los gradúa del 1 al 5 y los suma.
¿Cuántos patrones hay en el Gleason y cuántos grados?
El patrón va del 1 al 5, siendo el 1 en tejido normal y el 5 el más diferenciado.
El grado va del 2 al 10, es la suma de los dos patrones más frecuentes
¿Que es el ISUP?
Es una clasificación de riesgo. Hay 5 grupos, el 1 el menos agresivo y el 5 el más agresivo.
¿Se correlacionan el Gleason y el ISUP?
¿Cuál es la clasificación d’Amico?
Sí, pero el ISUP grado 1 es un Gleason 6.
La clasificación d’Amico incluye el PSA y el Tamaño.
ISUP 1 de riesgo bajo o muy bajo de recaída = Gleason 6 o menor
ISUP 2 riesgo intermedio favorable= Gleason 7 (3+4)
ISUP 3 riesgo intermedio desfavorable= Gleason 7(4+3)
ISUP 4 riesgo alto= Gleason 8
ISUP 5 riesgo muy alto= Gleason 9 - 10
¿Para que se creó el ISUP si existe el Gleason?
Para intentar definir mejor los riesgos de recaída
¿Qué factores definen un bajo riesgo en cáncer de próstata?
T1a-T2a, PSA < 10, Gleason ≤6, ISUP 1
¿Qué factores definen un riesgo intermedio en cáncer de próstata?
T 2b, PSA 10-20,
ISUP 2 (Intermedio favorable) = Gleason 3+4
ISUP 3 (intermedio desfavorable) = Gleason 4+3
¿Qué factores definen un alto riesgo en cáncer de próstata?
T ≥2c. PSA > 20.
ISUP 4 (alto riesgo): Gleason: 8
ISUP 5 (muy alto riesgo): Gleason 9 y 10
Según las guías ESMO 2020, ¿qué opciones de manejo tenemos para el cáncer de próstata localizado de bajo riesgo?
Vigilancia activa, prostatectomía, radioterapia externa, braquiterapia
Según las guías ESMO 2020, ¿qué opciones de manejo tenemos para el cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio?
Prostatectomía, radioterapia externa, braquiterapia, vigilancia activa. Considerar añadir ADT NA/adyuvante
Según las guías ESMO 2020, ¿qué opciones de manejo tenemos para el cáncer de próstata localizado de alto riesgo?
Radioterapia externa, prostatectomía con linfadenectomía. Añadir ADT. Considerar añadir docetaxel.
¿Cuál es la diferencia entre cáncer de próstata localizado de alto riesgo y localmente avanzado?
Localizado de alto riesgo: T2c o superior, PSA mayor de 20; Gleason 8-10
Localmente avanzado: T3a o superior, N1+ (estadio IVa)
O sea, podríamos decir que el localmente avanzado está incluido de los localizados de alto riesgo
Diferencia entre recidiva, resistencia a la castración y progresión en cáncer de próstata.
Recidiva: reaparición de la enfermedad tras tratamiento radical
Resistencia a la castración: progresión o recidiva en curso de un adecuado tratamiento supresor
Progresión: avance del cáncer ya existente
Criterios de recidiva tras prostatectomía radical
Recidiva bioquímica: >0.2 ng/mL
Recidiva radiológica: aparición de enfermedad en pruebas de imagen
Criterios de recidiva cáncer de próstata tras radioterapia radical
Recidiva bioquímica: >2ng/mL sobre el nadir (el nadir puede alcanzarse hasta 36m después de RT)
Recidiva radiológica: aparición de enfermedad en pruebas de imagen
Criterios de resistencia a la castración
Criterio 1 + criterio 2 o 3:
1) Testosterona <50ng/dL
2) Aumento de PSA más de 2ng/mL o aumento un 25% sobre el nadir en 3 determinaciones distintas (tras probar retirada de antiandrógenos)
3) Progresión radiológica
Criterios de progresión en cáncer de próstata
1) Bioquímica: aumento del PSA más del 25% y >2ng/mL sobre el nadir, confirmado con nuevo PSA a las 3 semanas. OJO: solo aumento del PSA no es progresión.
2) Radiológica: aumento de lesiones viscerales, ADP o partes blandas por RECIST 1.1. Aumento de lesiones óseas en GGO por regla 2+2.
3) Clínica: aumento significativo de síntomas
¿Qué es la regla 2 +2 en cáncer de próstata?
Se utiliza para confirmar la progresión ósea en la GGO en cáncer de próstata. Para que haya progresión tiene que haber al menos dos lesiones nuevas en una GGO que se confirmen en una nueva GGO a las 6 semanas, que además debe mostrar aparición de al menos otras dos nuevas lesiones.
Dime 3 agonistas GHRH
Leuprorelina (eligard)
Goserelina (zoladex)
Triptorelina (decapeptyl)
Dime 2 antiandrógenos clásicos
Bicalutamida
Flutamida
Dime 3 antiandrógenos nuevos
Apalutamida
Enzalutamida
Darolutamida
¿Es la abiraterona un antiandrógeno?
En cierto sentido sí, porque tiene efecto antiandrogénico; y en otro sentido no, porque no interactúa con los receptores de andrógenos, si no que inhibe su producción inhibiendo la enzima CYP17A1.
Según las guías ESMO 2020, ¿qué opciones de manejo tenemos para el cáncer de próstata resistente a la castración no metastásico?
Mantener ADT y añadir: Apalutamida, enzalutamida, darolutamida
Según las guías ESMO 2020, ¿qué opciones de manejo tenemos para el cáncer de próstata metastásico hormono-naive?
ADT solo para pacientes frágiles
ADT +: apalutamida, enzalutamida, abiraterona, docetaxel
Si además es low-burden, se recomienda RT sobre el tumor primario. (STAMPEDE Lancet 2018; 392: 2353–66)
Según las guías ESMO 2020, ¿qué opciones de manejo tenemos para el cáncer de próstata metastásico resistente a la castración?
Mantener ADT y añadir: enzalutamida, abiraterona, docetaxel, RADIUM-223 (solo si M1 óseas exclusivas y sintomáticas)
Si ya se ha usado docetaxel previamente, valorar cabazitaxel
¿Hay resistencia cruzada entre los nuevos antiandrógenos?
Sí. O sea, si has usado enzalutamida no puedes usar apalutamida y vicerversa
Según las guías ESMO 2020, ¿se puede usar Apalutamida en el contexto de cáncer de próstata resistente a la castración mestastásico?
No, según las guías ESMO 2020, apalutamida solo se recomienda en cáncer de próstata resistente a la castración no metastásico o en cáncer de próstata mestastásico hormono naive.
Según los resultados del estudio fase III STAMPEDE, ¿que papel tiene la abiraterona adyuvante?
La abiraterona adyuvante durante 2 años mejoró el tiempo libre de M1 (MFS) HR 0,54 y la OS HR 0,63 en el contexto de C de próstata localizado de muy alto riesgo (definido como N1+ o al menos dos factores de los siguientes: T3-4, PSA >40 ng/mL, Gleason 8-10).
En el ESMO eUpdate de marzo 2023 se recomienda su uso en este contexto.
Factores clásicos de riesgo de recaída a distancia tras tratamiento radical en cáncer de próstata
Gleason ≥8
DTPSA <10 meses
Recaída precoz (dentro del año tras tto radical)
Factores clásicos de riesgo de recaída local tras tratamiento radical
Gleason 6-7
DTPSA >10 meses
Recaída tardía (más de un año tras tratamiento radical)
¿Qué es el DT-PSA?
El doubling time PSA es el tiempo que tardaría el PSA en doblar su valor actual siguiendo la cinética que lleva en el momento de calcularlo.
Necesitas al menos dos determinaciones de PSA para calcularlo, pero cuantas más mejor.
No hay un valor estándar para decir cuando es corto o no
En el contexto de CPRCm, ¿que dice el ensayo PEACE-1 sobre el uso de triplete ADT-AA-Docetaxel?
El ensayo demostró superioridad del triplete vs ADT-AA en OS con una HR 0,75 pero solo en enfermedad de alta carga, considerada así si: M1 viscerales o 4 M1 óseas siendo una de ellas del esqueleto periférico.
¿Qué porcentaje de tumores de próstata en el contexto de CPRCm presenta alteraciones de los geners de reparación del DNA?
En torno al 30%, principalmente BRCA 1 y 2; y ATM
El estudio PROfound valoró el tratamiento de segunda línea con olaparib en el contexto de CPRCm en pacientes con alteraciones de los genes de reparación de DNA. ¿Cuáles fueron los resultados?
Fue positivo para OS HR 0,69. Hay que destacar que los resultados fueron mejores en mutaciones BRCA que en otras, que el I95% rozaba la significacióne estadística (0,5-0,97) y que en el brazo control había un mayor número de pacientes con enfermedad visceral y un PSA más elevado.
¿Qué opciones tenemos a la progresión a un inhibidor del eje de andrógenos (AA, apa, enza, daro) y docetaxel en adenocarcinoma de próstata sin mutación BRCA? (O sea, 3L)
Cabazitaxel (CARD)
Lutecio-177 (VISION)
Radium-223 solo para M1 óseas exclusivas (ALSYMPCA)
En el CP metástasico, ¿cuál es la dosis y por cuantos ciclos de docetaxel?
75mg/m2 cada 21 días durante 6-10 ciclos, +/- prednisona.
Estudios CPHNm: CHAARTED, STAMPEDE Y GETUG-AFU
Estudios CPRCm: TAX-237 y SWOG-9916 (este usaba dosis de 60mg/m2 y añadía estramustina.
¿Qué son los eventos esqueléticos sintomáticos en cáncer de próstata?
Compresión medular, fractura patológica o necesidad de RT/cirugía para manejar una M1 ósea
¿Cuándo existe una alta carga (high burden) según los criterios del EC LATTITUDE?
Al menos 4 lesiones óseas y una de ellas fuera del esqueleto axial o al menos una metástasis visceral.
¿Cuándo existe una alta carga (high bruden) según los criterios del EC CHAARTED?
Dos de los siguientes:
A) Gleason >= a 8
b) Al menos 3 M1 óseas
c) Al menos 1 M1 visceral
¿Cuándo sospechar enfermedad neuroendocrina en cáncer de próstata y cómo tratarla?
,
Según las guías ESMO 2020, ¿cuáles son las pruebas recomendadas para el estudio de una sospecha de cáncer de próstata?
PSA x2. Si elevado -> mpMRI (si se hace debe ser antes de la biopsia), si patológica -> biopsia transperineal mejor que transrectal.
(En las guías ESMO el tacto rectal patológico no está incluido como criterio de biopsia, pero sí en númerosos estudios y en la práctica clínica habitual)
En caso de ISUP bajo riesgo no requiere estadiaje. Si ISUP de riesgo intermedio o alto estadiar con GGO + TC TAP vs whole-body RMN vs PSMA PET-TC.
Con base en el estudio PROMIS, ¿es la biospia transperineal guiada por mpRMI previa superior a biopsia por TRUS (transrectal ultrasounds)?
Sí, disminuye los falsos positivos y negativos, la necesidad de realizar biopsias y las complicaciones infecciosas.
En las guías ESMO 2020, en caso de CP localizado de riesgo intermedio que decida tratarse con RT, se recomienda CONSIDERAR añadir ADT neoadyuvante y concurrente, ¿por qué sólo considerar?
Dentro del grupo ISUP de riesgo intermedio hay una heterogeneidad (de hecho hay subgrupo favorable y desfavorable), y dentro de los ensayos que valoraron añadir ADT a la RT en este sugrupo también hay una gran heterogeneidad, con NNT para evitar M1 a 10 años que varian entre NNT de 10 y 100.
Dado que los ADT no son inocuos, hay que explicar al paciente el balance riesgo beneficio antes de preescribirlos a la ligera.
doi:10.1016/j.ijrobp.2020.06.011
Según el metanálisis ARTISTIC, ¿es preferible la adyuvancia con RT tras prostatectomía o la radioterapia de rescate cuando aumenta el PSA?
Según el metanálisis ARTISTIC (EC RADICALS-RT, RAVES Y GETUG-17) la radioterapia adyuvante incrementa la toxicidad y no aumenta PFS. Por lo tanto, la radioterapia de rescate es el SOC segúnlas guías ESMO 2020. La eficacia es superior si se usa con PSA <0.5 ng/mL.
En caso de recidiva bioquímica precoz, las guías ESMO 2020 valoran el análisis combinado de los ensayos TOAD y ELAAT, ¿iba a favor o en contra de el uso de ADT temprano (con el aumento de PSA) o tardío (con la aparición de M1)?
En contra, dado que el uso de ADT temprano no aumenta la OS.
Solo se recomienda ADT en caso de, tras RT, tener recidiva bioquímica exclusiva si: DT-PSA es corto o hay síntomas locales. Si no, debe tener M1 probadas.
Este enfoque evita la aparición de nmCRPC, y además permite tratamientos radicales en caso de oligoprogresiones.
¿Qué es el bloqueo hormonal simple?
El bloqueo de la producción de andrógenos a nivel central con análogos o antagonistas de LHRH, se conoce como bloqueo hormonal simple.
¿Qué es el bloqueo hormonal completo?
La combinación de los fármacos que actúan sobre la estimulación de la producción de testosterona a nivel central (análogos/antagonistas LHRH) junto con bloqueadores periféricos de los andrógenos (anti-andrógenos) se conoce como bloqueo hormonal completo.
Antiandrógenos clásicos
Los antiandrógenos clásicos incluyen la bicalutamida, flutamida y el acetato de ciproterona.
ensayo Fase III PROFOUND
olaparib frente a enzalutamida/abiraterona en pacientes portadores de mutaciones en BRCA1, BRCA2 o ATM (cohorte A) mostrando un impacto estadísticamente significativo en supervivencia libre de progresión (7.4 vs. 3.6 meses; HR 0.34; P<0.001) (deBono et al, NEJM 2020), (Figura 4) Los datos maduros de supervivencia también muestran un beneficio a favor del brazo experimental 19.1 vs. 14.7 meses; HR 0.69; P=0.02) teniendo en cuenta que el estudio permitía el cruce de tratamiento a la progresión (Hussain et al, NEJM 2020).
La cohorte B del ensayo PROFOUND de carácter exploratorio, que incluía a pacientes con otros genes reparadores, obtuvo resultados modestos y muy heterogéneos en función de la alteración genética identificada. De hecho, a día de hoy, existe controversia sobre la eficacia de los inhibidores de PARP en los pacientes portadores de mutaciones en ATM (nivel de evidencia IIA) o PALB2 (nivel de evidencia IIIB) (Figura 6).
¿Qué es el PSMA ?
PSMA es una proteína transmembrana tipo II que se encuentra sobreexpresada en cáncer de próstata hasta en el 90% de los casos. Se ha asociado a tumores agresivos, pobremente diferenciados. Actualmente se han desarrollado anticuerpos extracelulares y pequeñas moléculas dirigidas hacia esta proteína. Además estos fármacos dirigidos pueden combinarse con emisores alfa y beta como Lutecio-177, Actinio-225 o Torio-227.
La ventaja de este tipo de tratamientos es que existe un método diagnóstico capaz de detectar a los pacientes con sobreexpresión de PSMA, el PET-PSMA, que se está incorporando actualmente a la práctica habitual.
Esquema de docetaxel en CPRCm
Basado en el estudio TAX327, docetaxel 75mg/m2 cada 21 días+ prednisona 10mg diario hasta 10 ciclos
¿Cuál es el nuevo antiandrogeno que según ficha técnica produce hipotiroidismo en 1/10 pacientes?
Apalutamida
Porcentaje de cáncer de próstata que no expresa PSMA
Alrededor del 5%. En adenocarcinoma de próstata muy avanzado puedo no expresarse
¿Cuándo está indicado PET PSMA en el diagnóstico del cáncer de próstata?
En adenocarcinoma de próstata de riesgo intermedio o superior con pruebas de imagen convenciales megativas, equivocas u oligometastásicas
¿Qué concluye el estudio STAMPEDE respecto a la abiraterona en el cáncer de próstata localizado de muy alto riesgo?
Está indicada tras el tratamiento local el uso de ADT + Abiraterona durante 2 años
¿Cuánto tiempo se adelanta la progresión clínica y bioquímica a la radiológica?
De 4 a 6 meses
PROfound
El ensayo PROfound, fase III aleatorizado, incluyó pacientes con CPRCm en progresión a enzalutamida o abiraterona.
Los pacientes debían presentar alteración deletérea en alguno de los genes preespecificados relacionados con la vía HRR (BRCA1, BRCA2, ATM, BRIP1, BARD1, CDK12, CHEK1, CHEK2, FANCL, PALB2, PPP2R2A, RAD51B, RAD51C, RAD51D o RAD54L).
El ensayo se diseñó en dos cohortes, la A para los pacientes con mutación en BRCA1/2 o ATM y la B para los otros 12 genes.
La aleatorización fue 2:1 a Olaparib vs abiraterone o enzalutamide, a elección del investigador, y a la progresión se permitía el cruce al brazo experimental. La SLP para la cohorte A fue significativamente mejor para el brazo tratado con Olaparib, 7.4 vs 3.6 meses (HR 0.34, 95%IC 0.25–0.47, p < 0.001), con un beneficio también significativo para SG (19.1 vs 14.7 meses, HR 0.69, 95%IC 0.50–0.97, p = 0.0175)
PROpel
En primera línea resistente a castración contamos con datos del ensayo PROpel, fase III aleatorizado doble ciego de Olaparib en combinación con abiraterona vs abiraterona y placebo. En ese caso la inclusión no dependía de la presencia de mutaciones en genes de la vía HRR. El objetivo principal era SLP por imagen, valorada por investigador. Los resultados del primer análisis planificado demostraron un mayor tiempo en SLP para los pacientes del brazo experimental (24.8 vs 16.6 meses, HR 0.66, 95%IC 0.54–0.81, p < 0.001), siendo el mayor beneficio en los pacientes donde se detectó alteración en los genes de la vía HRR, ya fuera en tumor o en DNA tumoral circulante (HR 0.50; 95%IC, 0.34 to 0.73)
