Carcinoma uroterial

Question 1

¿Cuáles son las histologías más frecuentes del cáncer de vías urinarias o urotelial?

Answer 1

El 90% son de células transcionales o uroteliales
La segunda en frecuencia es la escamosa (se relaciona con el esquistosoma), y más raras adenocarcinoma, indiferenciados, melanomas, carcinoides o sarcomas.

Question 2

¿Cuál es el factor de riesgo más importante del cáncer urotelial?

Answer 2

El tabaco

También aminas aromáticas y radiación ionizante

Question 3

¿Dónde se localizan los tumores uroteliales?

Answer 3

90% vejiga, 10% uréter/pelvis renal, raro uretra

Question 4

¿Como podemos clasificar los tumores de vejiga de forma sencilla para seleccionar si pueden realizar tratamiento transuretral o no?

Answer 4

Tumores de vejiga no músculo invasivo (no alcanzan la muscular) o músculo invasivos (si la alcanzan, a partir de T2)

Question 5

¿Cuántos tumores uroteliales debutan de forma metastásica?

Answer 5

El 10%.
Un 20% serán TVNMI y un 70% TVMI, pero aproximadamente la mitad de los músculo invasivos progresarán de forma metastásica

Question 6

¿cuál es la mediana supervivencia de los pacientes con carcinoma uroterial que debutan de forma metastásica según los factores de riesgo de Bajorin?

Answer 6

Depende de 2 factores: Karnofsky <80% y M1 viscerales
0 factores: 33 m
1 factor: 14m
2 factores: 9m

Question 7

Según las guías ESMO 2021, los TVNMI de bajo riesgo, ¿cuáles son y cómo se tratan?

Answer 7

Son los TVNMI solitarios, <3cm, de bajo grado y sin evidencia de CIS en las biospias aleatorias que se toman en la cistoscopia
Se realiza RTU y una sola instilación de Mitomicina C intravesical

Question 8

Según las guías ESMO 2021, los TVNMI de alto riesgo, ¿cuáles son y cómo se tratan?

Answer 8

Son los TVNMI > 3cm, alto grado (G3) o con CIS; o recurrentes grados 1-2 >3cm.
Se realiza RTU e instilación de BCG durante 3 años o cistectomía radical.

En pacientes que rechazan cistectomía radical podría plantearse pembrolizumab sistémico (KEYNOTE-057)

Question 9

Según las guías ESMO 2021, los TVNMI de medio riesgo, ¿cuáles son y cómo se tratan?

Answer 9

Los que no son ni de bajo ni de alto riesgo

RTU + mitomicina C durante 1 año o BCG durante 1 año

Question 10

TVMI no metástasicos, ¿cuál es el tratamiento de elección?

Answer 10

Cistectomía radical con neoadyuvancia con Platino-Gemcitabina

Question 11

¿Qué quimioterapias podemos usar en la neoadyuvancia del cáncer uroterial?

Answer 11

CDDP-gem
MVAC (metotrexate, vinblastina, adriamicina, cisplatino)

Question 12

¿La inmunoterapia tiene algún papel en el tratamiento perioperatorio de TVMI?

Answer 12

Sí, según los resultados del Checkmate 274, el nivolumab ayuvante está indicado en tumores pT3/4, o ypT2/3/4, o con ganglios positivos, o que no son elegibles para platino.
Esto es independiente de que hayan realizado o no neoadyuvancia con quimioterapia

Question 13

¿Qué son los criterios de Galsky?

Answer 13

Son los criterios de inelegibilidad para platino

ECOG =>2
FG < 60
Neurotoxicidad => 2
Ototoxicidad => 2
Insuficiencia cardiaca NYHA =>3

Question 14

Primera línea de carcinoma uroterial metástasico para platino elegibles

Answer 14

CDDP/GEM o MVAC, si SD o RP, avelumab de mantenimiento según el EC JAVELIN bladder 100

Question 15

Primera línea de carcinoma uroterial metástasico para platino inelegibles

Answer 15

CBDCA/GEM o pembrolizumab si PD-L1 >10% (KEYNOTE-052) o atezolizumab si PD-L1 > 5% (IMvigor 130)

Question 16

Segunda línea de carcinoma uroterial

Answer 16

Si no ha hecho inmuno:
Pembrolizumab (KEYNOTE 045)
Atezolizumab (IMvigor 211)

Si ha hecho inmuno:
Enfortumab vedotin (EV-301)

Question 17

¿Tenemos alguna terapia dirigida en carcinoma urotelial?

Answer 17

Para tumores con mutaciones FGFR3 que han progresado a platinos, podemos usar erdafitinib

Question 18

¿Qué es la nectina 4?

Answer 18

Proteína de adhesión celular altamente expresada en carcinoma uroterial y con un papel clave en su proliferación y diseminación

Question 19

¿Qué es el enfortumab vedotin y cuáles son sus SAEs?

Answer 19

En un conjugadp anticuerpo-fármaco con IgG4 anti nectina 4 y Monometil auristatina E.
Los SAEs son rash, neuropatía periférica e hiperglicemias

Question 20

¿A todos los paciente a los que se detecta un cáncer de vejiga se debe realizar un uroTC?

Answer 20

Sí, o al menos a la mayoría. Un 2,5% de pacientes tendrán un sincrónico uroterial de vía superior.

Question 21

¿Cuál es la base del tratamiento para un carcinoma uroterial de vía superior?

Answer 21

Localizado: nefroureterectomía + escisión del manguito vesical + linfadenectomía regional + QT perioperatoria

Irresecable: como el uroterial de vejiga

Question 22

Según el ensayo clínico JAVELIN bladder 100 y las guías ESMO 2021 para cáncer uroterial, ¿que PD-L1 es necesario para tratamiento con avelumab y durante cuánto tiempo?

Answer 22

El avelumab lo deberían de recibir todos los pacientes que no progresan tras el tratamiento de quimioterapia, independientemente del PD-L1.
El tratamiento se mantiene hasta progresión o toxicidad.

Question 23

En el cáncer uroterial, ¿que agentes quimioterápicos en monoterapia se pueden usar en 3 línea?

Answer 23

Taxanos
Vinflunina

Question 24

Según las guías ESMO 2021, los TVNMI de muy alto riesgo, ¿cuáles son y cómo se tratan?

Answer 24

Son el subtipo de G3 + CIS en vejiga, o recurrencias múltiples con CIS en uretra prostática, o con invasión linfovascular.
Se tratan con BCG 3 años o cistectomía radical. Se puede valorar pembrolizumab sistémico 1 año si el paciente rechaza cirugía (KEYNOTE 057)

Question 25

Según el estudio JAVELIN bladder 100, ¿en que período de tiempo se debería iniciar el mantenimiento con avelumab y que mediana de OS nos otorga?

Answer 25

El mantenimiento con avelumab se debería iniciar dentro de las 10 semanas de finalizar la adyuvancia si no ha habido progresión a la quimioterapia.

La mediana de OS está entre 14 y 21 meses, el tratamiento se administra hasta que la progresión o toxicidad inaceptable.

Question 26

¿Qué porcentaje de los pacientes pT3-T4 o N+ recaen si sólo se realiza cistectomía? ¿Cuál es el porcentaje de OS a los 5 años?

Answer 26

40-67% recaen si sólo se realiza cistectomía

El porcentaje de OS a los 5 años es pobre, de un 25-30%

Question 27

Según las guías ESMO 2021 para cáncer uroterial, ¿cuáles son los esquemas de neoadyuvancia y cuántos los ciclos?

Answer 27

Cisplatino-gemcitabina o MVAC
Hay falta de claridad sobre el número de ciclos, la mayoría de los regímenes actualmente administran cuatro ciclos.

Question 28

Según las guías ESMO 2021 para cáncer uroterial, ¿cuáles son los esquemas de adyuvancia y cuántos los ciclos?

Answer 28

Existe evidencia débil que respalda el uso de ChT adyuvante basada en cisplatino en pacientes que no recibieron terapia neoadyuvante.
Se prefiere la ChT neoadyuvante.

Question 29

Según las guías ESMO 2021 para cáncer uroterial, ¿cuáles son las recomendaciones en tratamiento perioperatorio en pacientes platino inelegibles?

Answer 29

En caso de ser platino inelegible y no se recomienda la (neo)adyuvancia

Question 30

KEYNOTE-045

Answer 30

En segunda línea cáncer urotelial, Pembrolizumab sí demostró un incremento de aproximadamente 3 meses en la mediana de supervivencia global en el Fase 3 KEYNOTE-045. Destaca sin embargo, la existencia de un pequeño porcentaje de largos supervivientes en estos estudios, que mantienen la respuesta a la inmunoterapia más allá de los 5 años.

Question 31

Enfortumab vedotin

Answer 31

La sobreexpresión de Nectina 4 es un evento frecuente en cáncer renal para el cual existe un tratamiento dirigido en forma de anticuerpo conjugado: Enfortumab vedotin. En el ensayo Fase 3 EV-301 en el cual se incluyeron más de 600 pacientes con cáncer urotelial que habían sido tratados previamente con quimioterapia basada en platinos e inmunoterapia, se observaron un 40.6% de respuestas objetivas frente a 17.9% con la quimioterapia y un beneficio estadísticamente significativo para supervivencia libre de progresión y supervivencia global (Powles et al, NEJM 2021)

Question 32

Efectos secundarios de enfortumab vedotin

Answer 32

Reacciones cutáneas (pueden ser graves), hiperglucemia, neurotoxicidad periférica, diarreas

Question 33

Inmunoterapia en cáncer urotelial en pacientes platino inelegible

Answer 33

Según las guías ESMO 2021, se puede usar Pembrolizumab o atezolizumab con base en los estudios fase II Keynote 052 y IMvigor 210. Sin embargo, los respectivos Fase III Keynote 361 y IMvigor 130 fallaron en demostrar superioridad frente a quimioterapia.

Se ha visto que solo los subgrupos con PD-L1 positivo se benefician

Question 34

Esquema adyuvante o neoadyuvante de CDDP-gem

Answer 34

Gemcitabine 1,000 mg/m2 IV infusion 1 and 8
ciSplatin 70 mg/m2 IV infusion 1
Frequency:
21 days
Cycles:
4

Question 35

Esquema ddMVAC adyuvante o neoadyuvante en carcinoma urotelial

Answer 35

Methotrexate 30 mg/m2 IV bolus día 1
DOXOrubicin 30 mg/m2 IV día 2
vinBLASTine 3 mg/m2 IV día 2
ciSplatin 70 mg/m2 IV infusion día 2
Pegfilgrastim * 6 mg Subcut
*if filgrastim 5 micrograms/kg/day is used, administer ONCE daily (at least 24 hours post chemotherapy) on days 3 to 10

An alternative schedule is to give 3 cycles with all chemotherapy drugs administered on day 1

Frequency:
14 days
Cycles:
3 to 6 pre cystectomy

Question 36

Keynote 057

Answer 36

Pembrolizumab para pacientes TVNMI refractarios a BCT y no candidatos a cistectomía

Question 37

Porcentaje carcinoma urotelial con alteraciones FGFR

Answer 37

20%