Carcinoma uroterial Flashcards
¿Cuáles son las histologías más frecuentes del cáncer de vías urinarias o urotelial?
El 90% son de células transcionales o uroteliales
La segunda en frecuencia es la escamosa (se relaciona con el esquistosoma), y más raras adenocarcinoma, indiferenciados, melanomas, carcinoides o sarcomas.
¿Cuál es el factor de riesgo más importante del cáncer urotelial?
El tabaco
También aminas aromáticas y radiación ionizante
¿Dónde se localizan los tumores uroteliales?
90% vejiga, 10% uréter/pelvis renal, raro uretra
¿Como podemos clasificar los tumores de vejiga de forma sencilla para seleccionar si pueden realizar tratamiento transuretral o no?
Tumores de vejiga no músculo invasivo (no alcanzan la muscular) o músculo invasivos (si la alcanzan, a partir de T2)
¿Cuántos tumores uroteliales debutan de forma metastásica?
El 10%.
Un 20% serán TVNMI y un 70% TVMI, pero aproximadamente la mitad de los músculo invasivos progresarán de forma metastásica
¿cuál es la mediana supervivencia de los pacientes con carcinoma uroterial que debutan de forma metastásica según los factores de riesgo de Bajorin?
Depende de 2 factores: Karnofsky <80% y M1 viscerales
0 factores: 33 m
1 factor: 14m
2 factores: 9m
Según las guías ESMO 2021, los TVNMI de bajo riesgo, ¿cuáles son y cómo se tratan?
Son los TVNMI solitarios, <3cm, de bajo grado y sin evidencia de CIS en las biospias aleatorias que se toman en la cistoscopia
Se realiza RTU y una sola instilación de Mitomicina C intravesical
Según las guías ESMO 2021, los TVNMI de alto riesgo, ¿cuáles son y cómo se tratan?
Son los TVNMI > 3cm, alto grado (G3) o con CIS; o recurrentes grados 1-2 >3cm.
Se realiza RTU e instilación de BCG durante 3 años o cistectomía radical.
En pacientes que rechazan cistectomía radical podría plantearse pembrolizumab sistémico (KEYNOTE-057)
Según las guías ESMO 2021, los TVNMI de medio riesgo, ¿cuáles son y cómo se tratan?
Los que no son ni de bajo ni de alto riesgo
RTU + mitomicina C durante 1 año o BCG durante 1 año
TVMI no metástasicos, ¿cuál es el tratamiento de elección?
Cistectomía radical con neoadyuvancia con Platino-Gemcitabina
¿Qué quimioterapias podemos usar en la neoadyuvancia del cáncer uroterial?
CDDP-gem
MVAC (metotrexate, vinblastina, adriamicina, cisplatino)
¿La inmunoterapia tiene algún papel en el tratamiento perioperatorio de TVMI?
Sí, según los resultados del Checkmate 274, el nivolumab ayuvante está indicado en tumores pT3/4, o ypT2/3/4, o con ganglios positivos, o que no son elegibles para platino.
Esto es independiente de que hayan realizado o no neoadyuvancia con quimioterapia
¿Qué son los criterios de Galsky?
Son los criterios de inelegibilidad para platino
ECOG =>2
FG < 60
Neurotoxicidad => 2
Ototoxicidad => 2
Insuficiencia cardiaca NYHA =>3
Primera línea de carcinoma uroterial metástasico para platino elegibles
CDDP/GEM o MVAC, si SD o RP, avelumab de mantenimiento según el EC JAVELIN bladder 100
Primera línea de carcinoma uroterial metástasico para platino inelegibles
CBDCA/GEM o pembrolizumab si PD-L1 >10% (KEYNOTE-052) o atezolizumab si PD-L1 > 5% (IMvigor 130)
Segunda línea de carcinoma uroterial
Si no ha hecho inmuno:
Pembrolizumab (KEYNOTE 045)
Atezolizumab (IMvigor 211)
Si ha hecho inmuno:
Enfortumab vedotin (EV-301)
¿Tenemos alguna terapia dirigida en carcinoma urotelial?
Para tumores con mutaciones FGFR3 que han progresado a platinos, podemos usar erdafitinib
¿Qué es la nectina 4?
Proteína de adhesión celular altamente expresada en carcinoma uroterial y con un papel clave en su proliferación y diseminación
¿Qué es el enfortumab vedotin y cuáles son sus SAEs?
En un conjugadp anticuerpo-fármaco con IgG4 anti nectina 4 y Monometil auristatina E.
Los SAEs son rash, neuropatía periférica e hiperglicemias
¿A todos los paciente a los que se detecta un cáncer de vejiga se debe realizar un uroTC?
Sí, o al menos a la mayoría. Un 2,5% de pacientes tendrán un sincrónico uroterial de vía superior.
¿Cuál es la base del tratamiento para un carcinoma uroterial de vía superior?
Localizado: nefroureterectomía + escisión del manguito vesical + linfadenectomía regional + QT perioperatoria
Irresecable: como el uroterial de vejiga
Según el ensayo clínico JAVELIN bladder 100 y las guías ESMO 2021 para cáncer uroterial, ¿que PD-L1 es necesario para tratamiento con avelumab y durante cuánto tiempo?
El avelumab lo deberían de recibir todos los pacientes que no progresan tras el tratamiento de quimioterapia, independientemente del PD-L1.
El tratamiento se mantiene hasta progresión o toxicidad.
En el cáncer uroterial, ¿que agentes quimioterápicos en monoterapia se pueden usar en 3 línea?
Taxanos
Vinflunina
Según las guías ESMO 2021, los TVNMI de muy alto riesgo, ¿cuáles son y cómo se tratan?
Son el subtipo de G3 + CIS en vejiga, o recurrencias múltiples con CIS en uretra prostática, o con invasión linfovascular.
Se tratan con BCG 3 años o cistectomía radical. Se puede valorar pembrolizumab sistémico 1 año si el paciente rechaza cirugía (KEYNOTE 057)
Según el estudio JAVELIN bladder 100, ¿en que período de tiempo se debería iniciar el mantenimiento con avelumab y que mediana de OS nos otorga?
El mantenimiento con avelumab se debería iniciar dentro de las 10 semanas de finalizar la adyuvancia si no ha habido progresión a la quimioterapia.
La mediana de OS está entre 14 y 21 meses, el tratamiento se administra hasta que la progresión o toxicidad inaceptable.
¿Qué porcentaje de los pacientes pT3-T4 o N+ recaen si sólo se realiza cistectomía? ¿Cuál es el porcentaje de OS a los 5 años?
40-67% recaen si sólo se realiza cistectomía
El porcentaje de OS a los 5 años es pobre, de un 25-30%
Según las guías ESMO 2021 para cáncer uroterial, ¿cuáles son los esquemas de neoadyuvancia y cuántos los ciclos?
Cisplatino-gemcitabina o MVAC
Hay falta de claridad sobre el número de ciclos, la mayoría de los regímenes actualmente administran cuatro ciclos.
Según las guías ESMO 2021 para cáncer uroterial, ¿cuáles son los esquemas de adyuvancia y cuántos los ciclos?
Existe evidencia débil que respalda el uso de ChT adyuvante basada en cisplatino en pacientes que no recibieron terapia neoadyuvante.
Se prefiere la ChT neoadyuvante.
Según las guías ESMO 2021 para cáncer uroterial, ¿cuáles son las recomendaciones en tratamiento perioperatorio en pacientes platino inelegibles?
En caso de ser platino inelegible y no se recomienda la (neo)adyuvancia
KEYNOTE-045
En segunda línea cáncer urotelial, Pembrolizumab sí demostró un incremento de aproximadamente 3 meses en la mediana de supervivencia global en el Fase 3 KEYNOTE-045. Destaca sin embargo, la existencia de un pequeño porcentaje de largos supervivientes en estos estudios, que mantienen la respuesta a la inmunoterapia más allá de los 5 años.
Enfortumab vedotin
La sobreexpresión de Nectina 4 es un evento frecuente en cáncer renal para el cual existe un tratamiento dirigido en forma de anticuerpo conjugado: Enfortumab vedotin. En el ensayo Fase 3 EV-301 en el cual se incluyeron más de 600 pacientes con cáncer urotelial que habían sido tratados previamente con quimioterapia basada en platinos e inmunoterapia, se observaron un 40.6% de respuestas objetivas frente a 17.9% con la quimioterapia y un beneficio estadísticamente significativo para supervivencia libre de progresión y supervivencia global (Powles et al, NEJM 2021)
Efectos secundarios de enfortumab vedotin
Reacciones cutáneas (pueden ser graves), hiperglucemia, neurotoxicidad periférica, diarreas
Inmunoterapia en cáncer urotelial en pacientes platino inelegible
Según las guías ESMO 2021, se puede usar Pembrolizumab o atezolizumab con base en los estudios fase II Keynote 052 y IMvigor 210. Sin embargo, los respectivos Fase III Keynote 361 y IMvigor 130 fallaron en demostrar superioridad frente a quimioterapia.
Se ha visto que solo los subgrupos con PD-L1 positivo se benefician
Esquema adyuvante o neoadyuvante de CDDP-gem
Gemcitabine 1,000 mg/m2 IV infusion 1 and 8
ciSplatin 70 mg/m2 IV infusion 1
Frequency:
21 days
Cycles:
4
Esquema ddMVAC adyuvante o neoadyuvante en carcinoma urotelial
Methotrexate 30 mg/m2 IV bolus día 1
DOXOrubicin 30 mg/m2 IV día 2
vinBLASTine 3 mg/m2 IV día 2
ciSplatin 70 mg/m2 IV infusion día 2
Pegfilgrastim * 6 mg Subcut
*if filgrastim 5 micrograms/kg/day is used, administer ONCE daily (at least 24 hours post chemotherapy) on days 3 to 10
An alternative schedule is to give 3 cycles with all chemotherapy drugs administered on day 1
Frequency:
14 days
Cycles:
3 to 6 pre cystectomy
Keynote 057
Pembrolizumab para pacientes TVNMI refractarios a BCT y no candidatos a cistectomía
Porcentaje carcinoma urotelial con alteraciones FGFR
20%
