Tumores benignos e cistos ovarianos

Question 1

Ovários

Answer 1

• Os ovários são compostos de tecido de três diferentes origens embriológicas, justificando a variedade de tumores e de fatores de risco envolvidos, assim, podendo acometer mulheres de diferentes faixas
  etárias
• Totipotentes

Question 2

DIVISÃO TUMORES OVARIANOS

Answer 2

• Não neoplásicos: endometriomas, abscessos tubo-ovarianos, ovários policísticos e os cistos funcionais (cistos foliculares, cistos do corpo lúteo e cistos tecaluteínicos)
• Proliferativos ou neoplásicos: tumores epiteliais, o cistoadenoma seroso, o cistoadenoma mucinoso e o tumores de células germinativas (teratoma cístico benigno)
• Sólidos Benignos: fibroma, tumor de Brenner e o luteoma da gravidez
• Funcionantes: podem ser feminilizantes (tecomas, tumores de células hilares e gonadoblastomas) ou virilizantes ou ainda struma ovarii
• Limítrofes

Question 3

Tumores ovarianos - infância

Answer 3

• Cistos funcionais: mais frequentes
• Tumores sólidos: multilobulados e de dimensões mais amplas (tto cirúrgico)
• Nessa faixa etária, o ovário apresenta maior mobilidade anatômica, propiciando torções e lesão definitiva por isquemia e necrose

Question 4

Tumores na adolescência - pós menarca

Answer 4

• O aumento das gonadotrofinas pode formar os cistos ovarianos funcionais
• Devem ser tratados como doenças benignas e na maioria das vezes resolvem-se espontaneamente após a menstruação
• Tratamento cirúrgico: caso novo exame ultrassonográfico evidencie persistência da massa
• Diagnósticos diferenciais: abscessos tubo-ovarianos e gravidez ectópica
• Predominam os tumores das células germinativas

Question 5

Tumores no menacme

Answer 5

• Cistos funcionais do ovário, endometriomas e tumores epiteliais do ovário (cistoadenoma seroso e o mucinoso)
• A maioria dos tumores não produz sintomas
• Sintomas inespecíficos: dor abdominal, sintomas urinários e/ou gastrointestinais
• Tumores produtores de hormônios (funcionantes): sangramento pode estar presente
• Teratomas: células germinativas

Question 6

Tumores pós menopausa

Answer 6

• Tumores benignos são menos comuns e aumenta a incidência de malignidade
• A avaliação ultrassonográfica e a palpação no exame físico tornam-se mais difíceis devido a atrofia fisiológica do período

Question 7

Etiologia

Answer 7

1. Cistos funcionais
2. Tumores epiteliais (entre 20 e 40 anos idade)
3. Tumores de células germinativas
4. Tumores sólidos benignos
5. Tumores funcionantes (Estroma Gonádico)
6. Tumores limítrofes

Question 8

Cistos funcionais - folicular

Answer 8

• Mais comum
• Cisto simples > 3cm e < 8 cm
• Do folículo estimulado que não se rompeu no ciclo
• Mais frequentes após menarca, ramos na menopausa
• Pode ocorrer no período fetal por estimulação das gonadotrofinas maternas -> após o nascimento é reabsorvido
• Geralmente assintomáticos e com resolução espontânea de 4-8 semanas (ou até 3m) -> pode usar ACO por 3-4 m
• Complicações: ruptura ou torção de ovário - parece abdome agudo. Nesses casos e caso persistência do cisto por mais de 3 meses ou ainda cistos maiores que 8 cm -> avaliação de tratamento cirúrgico

Question 9

Cistos funcionantes - luteínico

Answer 9

• Menos comuns e derivam da persistência do corpo lúteo que se torna cístico devido a hemorragia aumentada na cavidade folicular, ou por acúmulo anormal de líquido devido à estimulação excessiva do LH
• Maioria dos casos ocorre regressão espontânea
• Complicações: rotura e hemorragia -> com instabilidade hemodinâmica, cabe abordagem cirúrgica com preservação do ovário

Question 10

Cistos funcionantes - tecaluteínico

Answer 10

• Menos comuns
• Em geral, são bilaterais, multicísticos, podem atingir grandes dimensões (até 30 cm) e tendem a regredir espontaneamente
• Ocorrem durante a gravidez, principalmente naquelas complicadas com mola hidatiforme ou coriocarcinoma, em pacientes com diabetes, com sensibilização Rh, que usaram citrato de clomifeno e uso de análogos do GnRH

Question 11

Tumores epiteliais - cistoadenoma seroso

Answer 11

• Epitélio superficial do ovário
• 15 a 25% dos tumores benignos
• São multiloculares, raramente tem septações grosseiras, podem ser bilaterais, medindo geralmente de 5-15cm
• Corpos de Psammoma: são áreas de granulações calcificadas que podem estar presentes de forma difusa pelo tumor e se evidenciam pelo raio X
• Detectados de forma incidental
• Conduta depende da idade da paciente e se a prole está constituída, mas somente a cirurgia é o tratamento definitivo
• Se suspeita de malignidade, está indicado o exame histológico por congelação no perioperatório e o estudo em parafina para confirmar a ausência de invasão estromal - em centro cirúrgico de referência - tumor delicado -> 20% dos cistoadenomas serosos são malignos e 5 a 10% dos tumores epiteliais são limítrofes

Question 12

Tumor epitelial - cistoadenoma mucinoso

Answer 12

• São mais volumosos que os tumores serosos, chegando até a 50 cm de diâmetro, podem ser bilaterais, geralmente multilobulados, císticos, de conteúdo mucóide e acastanhados ao corte
• Suspeitou? encaminhar para ambiente oncológico
• Complicação: formação de pseudomixoma peritoneal, caracterizado pela secreção exacerbada de mucina, levando à formação de ascite, a qual recidiva com frequência após o tratamento cirúrgico (mais comum nos carcinomas mucinosos, mucocele do apêndice e no carcinoma bem diferenciado do cólon)
• Tratamento: cirúrgico e a extensão varia conforme idade e se há pretensões reprodutivas, estando indicada a ooforectomia - (TRH se fizer) -> A histerectomia total abdominal e salpingo-ooforectomia bilateral está reservada para pacientes na pós-menopausa

Question 13

Tumores de células germinativas - teratoma cístico benigno

Answer 13

• 10 a 15% de todos os tumores ovarianos
• Pico aos 30 anos
• Mais unilaterais, baixa malignidade (pior pós menopausa - carcinoma de células escamosas)
• Totipotentes: diferentes tecidos
• Composição: células bem diferenciadas de
  todos os três folhetos embrionários - folículos pilosos, material sebáceo, cartilagem, osso, dentes, calcificação e tecido tireoidiano
• Complicação: torção do pedículo devido ao conteúdo gorduroso que faz com que ele ‘flutue’ na pelve -> aumenta mobilidade c\ maior chance de ocorrer a torção
• Tratamento: cistectomia ovariana com preservação do ovário ou ooforectomia (prole ok)
• Cuidado com extravasamento do conteúdo do cisto para a pelve -> lavagem exaustiva -> peritonite química
• Cisto dermoide torcido: avaliar infarto. Se houver necrose - ooforectomia, se não houver - desfazer torção e cistectomia

Question 14

Tumor sólido - fibroma

Answer 14

• Tumores do cordão sexual (mais comuns)
• Derivam das células estromáticas da granulosa, mas não apresentam atividade hormonal
• Associados à ascite e hidrotórax (respectivamente em 10-15% e 1% dos casos) -> síndrome de Meigs

Question 15

Tumor sólido benigno - tumor de brenner

Answer 15

• Epitélio transicional, de histopatologia incomum, com ilhotas de células cubóides claras, os ninhos de células de Walthard
• Raramente ocorre transformação maligna
• Pode estar associado à síndrome de Meigs (resolve ao retirar tumor) e a um cistoadenoma mucinoso, assemelhando-se ao quadro de um tumor maligno
• Estão associados à ela os fibromas, os tumores de Brenner e Krukenberg

Question 16

Tumores sólidos benignos - luteoma da gravidez

Answer 16

• Raro, pode ser bilateral e aumentar ovário em até 12cm
• Se inicia no 2º trimestre da gestação devido à produção de testosterona, pode por isso estar associado à virilização, e ocorrer ainda a masculinização de um feto do sexo feminino
• A maioria regride espontaneamente, mas o aumento persistente indica cirurgia

Question 17

Tumores funcionantes - feminilizantes

Answer 17

• Tecomas
• Origem: estroma cortical dos ovários, normalmente são unilaterais e raramente malignos
• Predominam na pós-menopausa e são produtores de estrógenos, provocando sintomas compatíveis com indução estrogênica, incluindo sangramento genital e hiperplasia endometrial na pós-menopausa
• Recomenda-se a ooforectomia

Question 18

Tumores funcionantes - virilizantes

Answer 18

• Gonadoblastomas
• Tumor misto - elementos germinativos e do
  cordão sexual, podendo produzir androgênios e estrogênios
• Tratamento: ooforectomia
• Pacientes com disgenesia gonadal e presença de cromossoma Y são consideradas de alto risco para o desenvolvimento deste tumor.
• Conduta: gonadectomia

Question 19

Tumores funcionantes - Struma ovarii

Answer 19

• Variante do teratoma cístico maduro (predomínio de mais de 50% de tecido tireoidiano, havendo produção ectópica dos hormônios tireoidianos, podendo inclusive provocar sintomas de tireotoxicose em cerca
  de 5% dos casos)
• Baixo potencial de malignidade

Question 20

Tumores limítrofes

Answer 20

-Tumores de baixo potencial maligno ou borderline
- 10 a 15% dos tumores epiteliais e possuem aspectos
que os caracterizam entre os benignos e os malignos
- Tendem a se manter restritos aos ovários por longos períodos, tendo baixo potencial de crescimento tumoral e também de invasão, são capazes de se metastatizar, porém não apresentam invasão estromal
- Bom prognóstico
- Predominam na perimenopausa, em torno dos 46 anos
- Tratamento cirúrgico, exceto nos pacientes com desejo reprodutivo (conduta conservadora -acompanhamento)

Question 21

QUADRO CLINICO

Answer 21

• A maioria é assintomática, dificultando o diagnóstico
• Alterações menstruais em algumas situações
• Cistos de corpo lúteo hemorrágicos: dor ou sinais de peritonite, especialmente se ocorrer ruptura
• Dor abdominal intensa: torção anexial de um cisto ou massa, geralmente > 4 cm
• Ascite e derrame pleural pode acompanhar fibromas
• Palpação de massa pélvica anexial

Question 22

Diagnóstico - USTV

Answer 22

Exame de escolha para avaliação de massas ovarianas
Diferencia massa cística de sólida
Massas ovarianas benignas: < 8 cm; parede interna regular; conteúdo unilocular ou cístico; ausência de septações
Em geral, as massas são detectadas casualmente
Solicita-se teste de gravidez - gestação ectópica
US transvaginal: confirma o diagnóstico
Massas com características radiográficas de câncer (p. ex., componentes císticos e sólidos, excrescência na superfície, aparência multilocular, forma irregular) exigem consulta com um especialista e excisão

Question 23

Diagnóstico - teste para marcador tumoral

Answer 23

Massa que exige excisão ou se câncer ovariano estiver sendo considerado
Marcadores tumorais: Beta-2 microglobulina, antígeno de câncer (CA) 125 II, apolipoproteína A-1, pré-albumina, transferrina
Utilizados para monitorar a resposta ao tratamento, em vez triagem, para a qual eles não possuem sensibilidade
Podem ser falsamente elevados em mulheres com endometriose, miomas uterinos, peritonite, colecistite, pancreatite, doença inflamatória do intestino ou vários cânceres

Question 24

TRATAMENTO

Answer 24

• Expectante ou cirurgico - cistectomia ou ooforectomia (volumoso, multilocular, aspecto maligno)
• Infância: 80% são malignas, devendo ter diagnóstico
  confirmado e tratamento cirúrgico para todos os tumores císticos em pacientes pré púberes
• Adolescência: Cistos funcionais ->acompanhados até resolução espontânea; Tumores sólidos (de células germinativas) ->cirúrgico
• Peri menopausa - cistos funcionais: acompanhamento até sumir por 3 meses. Cirurgia se dor intensa, suspeita de malignidade ou de torção, tentando preservar fertilidade
• Peri menopausa - massas benignas: cirurgia em caso de suspeita maligna ou sintomatologia importante, tentar manter fertilidade
• Pós-menopausa: A depender do risco de lesão maligna
  - Risco mínimo, cisto unilocular < 5,0cm à USG: conduta expectante (acompanhamento de 6 em 6 meses, USG e CA 125)
  - Risco intermediário ou alto risco malignidade: tratamento cirúrgico
  - Cistos funcionais < 5 cm desaparecem sem tratamento - faz-se ultrassonografia seriada para documentar seu desaparecimento
  - Mulheres assintomáticas, em idade reprodutiva, com massas anexiais císticas simples na parede fina de 5 a 8 cm (em geral, foliculares) sem características de câncer: tratamento expectante (US TV controle)

Question 25

Indicações de cirurgia

Answer 25

• Peri-menopausa
  
  • Tumores sólidos em qualquer faixa etária
  • Tumores císticos > 5 cm por mais de 6 meses
  • Tumores mistos, cístico sólido, independentemente do tamanho e persistente por mais de três meses
  • Mulheres assintomáticas com cistos >10 cm
  • Suspeitos de malignidade, independentemente
    do tamanho: aparência ultrassonográfica do cisto, nenhuma mudança ou aumento no tamanho, níveis elevados de CA 125 (> 200 U/ml), ascite, suspeita de doença metastática, ou história familiar de um parente de primeiro grau com câncer de mama ou de ovário
• Pós menopausa
  
  • Cistos >5 cm
  • Cisto sintomático
  • CA 125 > 35 U/ml (não usar como fator isolado)
  • Ascite ou outros sinais suspeitos de metastase
  • Tumores benignos exigem tratamento
  • Massas com características radiográficas de câncer são excisadas por laparoscopia ou laparotomia
  • Sempre que possível, tentar preservar os ovários (cistectomia)

Question 26

Indicações de ooforectomia

Answer 26

• Fibromas que não podem ser removidos por cistectomia
• Cistadenomas
• Teratomas císticos > 10 cm
• Cistos que não podem ser removidos separadamente dos ovários
• A maioria dos cistos detectados na pós-menopausa e com > 5 cm