Sangramento uterino anormal Flashcards
Definição
- a perda menstrual excessiva, com repercussões na qualidade de vida da mulher, que podem ocorrer isoladamente ou em combinação com outros sintomas
- Ocorre quando 1 ou + parâmetros do sangramento uterino normal está alterado: quantidade, duração ou frequência
- Frequência normal: 24-38d (21-35d) -> polimenorreicos ou oligomenorreicos
- Duração do fluxo normal: 4,5-8 -> hipomenorreico ou hipermenorreico
- Volume normal: 5-80 mL -> hipo ou hipermenorreico
- Menorragia: sangramento aumentado no período menstrual (fluxo regular)
- Metrorragia: sangramento intermenstrual
- spoting/escape -> em paciente em uso de ACO
Etiologia
Pólipo Adenomiose Leiomiona Malignidade e hiperplasia de endométrio -> PALM -> estruturais
Coagulopatia Disfunção ovulatória Endometrial Iatrogênica Não classificadas -> COEIN -> não estruturais
Pólipos endometriais
Mais comum em mulheres peri e pós menopausa
Adenomiose
- dor pélvica, fluxo menstrual prolongado na fase folicular ou sangramento de maior volume (relação com profundidade do miométrio atingido)
Miomas
Submucoso, subseroso, intramural, intracavitário pediculado
Malignidade
Incidência aumentada após menopausa
Coagulopatia
- causa mais comum é a doença de von Willebrand; hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e distúrbios de coagulação associados a doenças como hepatopatias e leucemia
Disfunção ovulatória
- Sangramentos anovulatórios, insuficiência do
corpo lúteo e encurtamento da fase folicular da pré-menopausa)
Distúrbios primários do endométrio
Alterações da hemostasia endometrial. Ex: doença inflamatória pélvica
Causas iatrogênicas
sistemas intrauterinos medicados ou inertes e
agentes farmacológicos que alteram diretamente o endométrio (ex: anticoncepcionais hormonais → associados a sangramentos intermenstruais e manchas [spottings]). Outros: anticoagulantes, AAS, antiepilépticos, hormônios da tireoide, antidepressivos, tamoxifeno e corticosteroides
Não classificados
lesões locais ou condições sistêmicas rara (ex:
malformações arteriovenosas, hipertrofia miometrial, istmocele e alterações müllerianas)
Fisiopatologia Disfunção anovulatória
- Fase folicular prolongada, endométrio só prolifera e não amadurece. Pode não menstruar ou menstruar anormalmente. É comum nos extremos de idade (imaturidade ou baixa reserva), em outros momentos da vida causa SUA
- É causado por ausência de corpo lúteo, estimulação prolongada de estrogênio, proliferação endometrial excessiva
- Sangramento menstrual: ciclos longos\infrequentes, volume variável (ausente\mínimo\excessivo com coágulos)
- Relacionado com: SOP, desordem alimentar, tireoidopatias, DM, PRL
Fisiopatologia Disfunção ovulatória
- Irregularidade, insuficiencia do corpo lúteo, insuficiencia folicular (1ª fase), fase folicular curta, insuficiencia lútea (2ª fase), atividade lútea prolongada
- Menstruação em intervalos menos longos\regulares com duração e volume excessivos
- DD: distúrbios de hemostasia, hipotiroidismo, hepatopatias graves, leiomiomas, pólipos
Fisiopatologia - alterações endometriais
- Hemostasia controla o sangramento através de um processo complexo de ações pró-coagulantes, anticoagulantes, pró-fibrinolíticos e antifibrinolíticos
- Hemostasia endometrial intacta é essencial para o controle do sangramento menstrual
- Aumento da concentração de óxido nítrico em mulheres com SUA: estimula a vasodilatação
- Inibição da agregação plaquetária, relaxamento da musculatura lisa e vasodilatação
- Dilatação e congestão dos vasos uterinos aumentam o fluxo
Diagnóstico - anamnese
- Anamnese: características do sangramento, sinais de disfunção hipo\hipo, sintomas de hipoestrogenismo, sinais de disfunção endócrina, uso de medicamentos
- Progesterona e estrogênio podem estar associados a quadros trombogênicos-> em alguns casos será necessário o uso de medicamento não hormonal para sanar a SUA
Fechar diagnóstico:
- Em adultas:
Fechar diagnóstico em mulheres adultas:
- Sangramento uterino aumentado desde menarca
+ - Hemorragia pós-parto/cirurgia/
procedimento odontológico (1 desses fatores) - Epistaxe 1-2 vezes ao mês; sangramento gengival
frequente; história de desordens na hemostasia (2
fatores)
Fechar diagnóstico em mulheres adolescentes:
- Sensação de fluxo intenso > 7 dias OU sangramento enchendo o absorvente em 2 horas
- Anemia
- Hemorragia pós-parto/ cirurgia/ procedimento
odontológico - História familiar de desordem da hemostasia
Diagnóstico - exame físico
- geral: mucosas, PA
- Ginecológico: especular, avaliar colos (miomas, polipos, lesões), anexos
- Toque: tamanho, massas
Diagnóstico - exames complementares
- Quantificar sangramento: PBAC
- B-HCG, PRL, glicemia, FSH\estradiol. TGO\TGP, FR, HMG, TSH
- Verificar eixo HHO-endometrial
- USG pélvico, transvaginal e RNM - estrutural
- coagulopatia + -> HMG, TTPA -> hematologista
- Progesterona sérica: medida confiável de ovulação se realizada no momento certo ( 7 dias antes de menstruar), > 3 = ciclo ovulatório, > 10 não é confiável
Diagnóstico por imagem
- USG transvaginal seriado: desenvolvimento de folículos, presumir ovulação através do colapso do folículo
- USG transvaginal: útil em miomas e pólipos
- Histerossonografia: soro na cavidade -> facilita ver pólipos
- Biópsia: JÁ FOI ouro para ovulação e fase lútea. Usar em suspeita de patologia endometrial
- Biópsia de endométrio - cureta de pipelle -> neoplasia, hiperplasia com atipia
- indicações:
- ciclos anovulatórios: adolescentes obesas com SUA não tratamento por 2-3a, menos de 35 anos com DM, CA de colon familiar, infertilidade, nuliparidade, obesidade, tamoxifeno, SUA que não melhora com tratamento
- ciclos ovulatórios: > 35 anos com risco de CA de endométrio e SUA que não melhora tratando
- indicações:
- Histeroscopia: método definitivo para diagnóstico e tratamento
Tratamento - agudo
Agir rapidamente:
1. Estabilização hemodinâmica: acesso venoso
2. Tratamento clínico
3. Tratamento cirúrgico: gravidade, CI pra tratamento clínico, falha- curetagem e vela de Hegar
Medicação:
- ACO combinado com etinilestradiol 30\35 mcg 8/8h por 7 dias, seguido de 1 comp/dia por 21 dias
- Acetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8h por 7d -> pode ser substituído por Progestam – 12/12h p\ 14-2d e Diidroprogesterona
- Tranexâmico 500mg VO ou 10mg\kg IV 8\8 por 5d
- Geralmente não se usa mais estrogênios pois pode piorar o quadro
- Controle com medicação - tratar por 3m
- Falha no controle com medicação - cirurgia
Tratamento - crônico
- Paciente hemodinamicamente estável
- Anticoncepcionais combinados
- Formulações contendo ≤ 35 mcg de etinilestradiol são preferíveis
- Pílulas quadrifásicas contendo valerato de estradiol são superiores no controle do sangramento
- SIU – Levonorgestrel (diu hormonal): contem 52 mg de levonorgestrel. Uso por 5 anos. Sangramento menstrual reduzido devido à decidualização
e supressão endometrial e é superior aos outros métodos clínicos de controle de SUA - Serviços de reprodução: Ciclos ovulatórios -> AINES ou antifibrinolíticos. Ciclos anovulatórios -> indução de ovulação (Clomifeno)
- AINES: redução da SUA (inibe prostaglandina) - meloxicam. Usado na menstruação, reduzem dismenorreia
- Antifibrinolíticos: inibem plasmina. Diminuem SUA. Uso somente na menstruação. Cuidado com diminuição da acuidade visual e efeitos no TGI
Cirurgia - quadros crônicos
- Miomectomia: tentam salvar utero
- Histerectomia: convencional x vaginal x
videolaparoscópica- Pan-HTA (útero e anexos): Susceptibilidade para CA de ovário; Endometriose severa; DIP / Abcessos tubários bilaterais; Pós-menopausa
- HTA (preserva os ovários): Pré-menopausa, Impactos na qualidade de vida; ↑ fraturas
Cirurgia - quadros cronicos
- Sub-total (retira só o corpo e preserva o cervice e os ovarios): ↓ tempo cirúrgico; ↓ perda de sangue; ↓ febre pós-operatória; ↓ retenção urinária
- Total (retira utero e cervice e preserva os ovarios): ↑ sangramento cíclico até 1 ano após cirurgia. Sem diferenças quanto a função sexual, HI, HU
Vias cirurgicas - Abdominal X Vaginal
-Vaginal: ↓ tempo de recuperação (9,5 dias) / ↓ febre ou infecções
inespecíficas / ↓ hospitalização (1 dia a menos)
Vias cirúrgicas - Vaginal X Laparoscópica
Laparoscópica: ↑ tempo cirúrgico (39 minutos) / ↑ sangramento
Vias cirúrgicas - Abdominal X Laparoscópica
Laparoscópica: ↓ tempo de retorno atividades normais (13 dias) / ↓ perda de sangue intraoperatório / ↓ hospitalização (2 dias) / ↓infecção ferida operatória; ↑ lesões do trato urinário (ureter ou bexiga) / ↑ tempo operatório (20 minutos)
Vias cirurgicas - Laparoscópica X Vídeo-assistida
Vídeo-assistida: ↓ febre pós-operatória e infecções inespecíficas / ↓ tempo cirúrgico (25 minutos
Vias cirúrgicas - Vídeo-assistida X Abdominal
Vídeo-assistida: ↓ perda de sangue / ↓ hospitalização / ↓ dor pós-operatória / ↓ tempo de retorno a atividades normais / ↑ tempo de cirurgia / ↑ complicações maiores (lesões trato urinário)
