Sangramento uterino anormal

Question 1

Definição

Answer 1

• a perda menstrual excessiva, com repercussões na qualidade de vida da mulher, que podem ocorrer isoladamente ou em combinação com outros sintomas
• Ocorre quando 1 ou + parâmetros do sangramento uterino normal está alterado: quantidade, duração ou frequência
• Frequência normal: 24-38d (21-35d) -> polimenorreicos ou oligomenorreicos
• Duração do fluxo normal: 4,5-8 -> hipomenorreico ou hipermenorreico
• Volume normal: 5-80 mL -> hipo ou hipermenorreico
• Menorragia: sangramento aumentado no período menstrual (fluxo regular)
• Metrorragia: sangramento intermenstrual
• spoting/escape -> em paciente em uso de ACO

Question 2

Etiologia

Answer 2

Pólipo Adenomiose Leiomiona Malignidade e hiperplasia de endométrio -> PALM -> estruturais
Coagulopatia Disfunção ovulatória Endometrial Iatrogênica Não classificadas -> COEIN -> não estruturais

Question 3

Pólipos endometriais

Answer 3

Mais comum em mulheres peri e pós menopausa

Question 4

Adenomiose

Answer 4

• dor pélvica, fluxo menstrual prolongado na fase folicular ou sangramento de maior volume (relação com profundidade do miométrio atingido)

Question 5

Miomas

Answer 5

Submucoso, subseroso, intramural, intracavitário pediculado

Question 6

Malignidade

Answer 6

Incidência aumentada após menopausa

Question 7

Coagulopatia

Answer 7

• causa mais comum é a doença de von Willebrand; hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e distúrbios de coagulação associados a doenças como hepatopatias e leucemia

Question 8

Disfunção ovulatória

Answer 8

• Sangramentos anovulatórios, insuficiência do
  corpo lúteo e encurtamento da fase folicular da pré-menopausa)

Question 9

Distúrbios primários do endométrio

Answer 9

Alterações da hemostasia endometrial. Ex: doença inflamatória pélvica

Question 10

Causas iatrogênicas

Answer 10

sistemas intrauterinos medicados ou inertes e
agentes farmacológicos que alteram diretamente o endométrio (ex: anticoncepcionais hormonais → associados a sangramentos intermenstruais e manchas [spottings]). Outros: anticoagulantes, AAS, antiepilépticos, hormônios da tireoide, antidepressivos, tamoxifeno e corticosteroides

Question 11

Não classificados

Answer 11

lesões locais ou condições sistêmicas rara (ex:
malformações arteriovenosas, hipertrofia miometrial, istmocele e alterações müllerianas)

Question 12

Fisiopatologia Disfunção anovulatória

Answer 12

• Fase folicular prolongada, endométrio só prolifera e não amadurece. Pode não menstruar ou menstruar anormalmente. É comum nos extremos de idade (imaturidade ou baixa reserva), em outros momentos da vida causa SUA
• É causado por ausência de corpo lúteo, estimulação prolongada de estrogênio, proliferação endometrial excessiva
• Sangramento menstrual: ciclos longos\infrequentes, volume variável (ausente\mínimo\excessivo com coágulos)
• Relacionado com: SOP, desordem alimentar, tireoidopatias, DM, PRL

Question 13

Fisiopatologia Disfunção ovulatória

Answer 13

• Irregularidade, insuficiencia do corpo lúteo, insuficiencia folicular (1ª fase), fase folicular curta, insuficiencia lútea (2ª fase), atividade lútea prolongada
• Menstruação em intervalos menos longos\regulares com duração e volume excessivos
• DD: distúrbios de hemostasia, hipotiroidismo, hepatopatias graves, leiomiomas, pólipos

Question 14

Fisiopatologia - alterações endometriais

Answer 14

• Hemostasia controla o sangramento através de um processo complexo de ações pró-coagulantes, anticoagulantes, pró-fibrinolíticos e antifibrinolíticos
• Hemostasia endometrial intacta é essencial para o controle do sangramento menstrual
• Aumento da concentração de óxido nítrico em mulheres com SUA: estimula a vasodilatação
• Inibição da agregação plaquetária, relaxamento da musculatura lisa e vasodilatação
• Dilatação e congestão dos vasos uterinos aumentam o fluxo

Question 15

Diagnóstico - anamnese

Answer 15

• Anamnese: características do sangramento, sinais de disfunção hipo\hipo, sintomas de hipoestrogenismo, sinais de disfunção endócrina, uso de medicamentos
• Progesterona e estrogênio podem estar associados a quadros trombogênicos-> em alguns casos será necessário o uso de medicamento não hormonal para sanar a SUA

Question 16

Fechar diagnóstico:

Answer 16

• Em adultas:

Question 17

Fechar diagnóstico em mulheres adultas:

Answer 17

1. Sangramento uterino aumentado desde menarca
   +
2. Hemorragia pós-parto/cirurgia/
   procedimento odontológico (1 desses fatores)
3. Epistaxe 1-2 vezes ao mês; sangramento gengival
   frequente; história de desordens na hemostasia (2
   fatores)

Question 18

Fechar diagnóstico em mulheres adolescentes:

Answer 18

1. Sensação de fluxo intenso > 7 dias OU sangramento enchendo o absorvente em 2 horas
2. Anemia
3. Hemorragia pós-parto/ cirurgia/ procedimento
   odontológico
4. História familiar de desordem da hemostasia

Question 19

Diagnóstico - exame físico

Answer 19

• geral: mucosas, PA
• Ginecológico: especular, avaliar colos (miomas, polipos, lesões), anexos
• Toque: tamanho, massas

Question 20

Diagnóstico - exames complementares

Answer 20

• Quantificar sangramento: PBAC
• B-HCG, PRL, glicemia, FSH\estradiol. TGO\TGP, FR, HMG, TSH
• Verificar eixo HHO-endometrial
• USG pélvico, transvaginal e RNM - estrutural
• coagulopatia + -> HMG, TTPA -> hematologista
• Progesterona sérica: medida confiável de ovulação se realizada no momento certo ( 7 dias antes de menstruar), > 3 = ciclo ovulatório, > 10 não é confiável

Question 21

Diagnóstico por imagem

Answer 21

• USG transvaginal seriado: desenvolvimento de folículos, presumir ovulação através do colapso do folículo
• USG transvaginal: útil em miomas e pólipos
• Histerossonografia: soro na cavidade -> facilita ver pólipos
• Biópsia: JÁ FOI ouro para ovulação e fase lútea. Usar em suspeita de patologia endometrial
• Biópsia de endométrio - cureta de pipelle -> neoplasia, hiperplasia com atipia
  
  • indicações:
    
    • ciclos anovulatórios: adolescentes obesas com SUA não tratamento por 2-3a, menos de 35 anos com DM, CA de colon familiar, infertilidade, nuliparidade, obesidade, tamoxifeno, SUA que não melhora com tratamento
    • ciclos ovulatórios: > 35 anos com risco de CA de endométrio e SUA que não melhora tratando
• Histeroscopia: método definitivo para diagnóstico e tratamento

Question 22

Tratamento - agudo

Answer 22

Agir rapidamente:
1. Estabilização hemodinâmica: acesso venoso
2. Tratamento clínico
3. Tratamento cirúrgico: gravidade, CI pra tratamento clínico, falha- curetagem e vela de Hegar
Medicação:
- ACO combinado com etinilestradiol 30\35 mcg 8/8h por 7 dias, seguido de 1 comp/dia por 21 dias
- Acetato de medroxiprogesterona 20 mg de 8/8h por 7d -> pode ser substituído por Progestam – 12/12h p\ 14-2d e Diidroprogesterona
- Tranexâmico 500mg VO ou 10mg\kg IV 8\8 por 5d
- Geralmente não se usa mais estrogênios pois pode piorar o quadro
- Controle com medicação - tratar por 3m
- Falha no controle com medicação - cirurgia

Question 23

Tratamento - crônico

Answer 23

• Paciente hemodinamicamente estável
• Anticoncepcionais combinados
• Formulações contendo ≤ 35 mcg de etinilestradiol são preferíveis
• Pílulas quadrifásicas contendo valerato de estradiol são superiores no controle do sangramento
• SIU – Levonorgestrel (diu hormonal): contem 52 mg de levonorgestrel. Uso por 5 anos. Sangramento menstrual reduzido devido à decidualização
  e supressão endometrial e é superior aos outros métodos clínicos de controle de SUA
• Serviços de reprodução: Ciclos ovulatórios -> AINES ou antifibrinolíticos. Ciclos anovulatórios -> indução de ovulação (Clomifeno)
• AINES: redução da SUA (inibe prostaglandina) - meloxicam. Usado na menstruação, reduzem dismenorreia
• Antifibrinolíticos: inibem plasmina. Diminuem SUA. Uso somente na menstruação. Cuidado com diminuição da acuidade visual e efeitos no TGI

Question 24

Cirurgia - quadros crônicos

Answer 24

• Miomectomia: tentam salvar utero
• Histerectomia: convencional x vaginal x
  videolaparoscópica
  
  • Pan-HTA (útero e anexos): Susceptibilidade para CA de ovário; Endometriose severa; DIP / Abcessos tubários bilaterais; Pós-menopausa
  • HTA (preserva os ovários): Pré-menopausa, Impactos na qualidade de vida; ↑ fraturas

Question 25

Cirurgia - quadros cronicos

Answer 25

• Sub-total (retira só o corpo e preserva o cervice e os ovarios): ↓ tempo cirúrgico; ↓ perda de sangue; ↓ febre pós-operatória; ↓ retenção urinária
• Total (retira utero e cervice e preserva os ovarios): ↑ sangramento cíclico até 1 ano após cirurgia. Sem diferenças quanto a função sexual, HI, HU

Question 26

Vias cirurgicas - Abdominal X Vaginal

Answer 26

-Vaginal: ↓ tempo de recuperação (9,5 dias) / ↓ febre ou infecções
inespecíficas / ↓ hospitalização (1 dia a menos)

Question 27

Vias cirúrgicas - Vaginal X Laparoscópica

Answer 27

Laparoscópica: ↑ tempo cirúrgico (39 minutos) / ↑ sangramento

Question 28

Vias cirúrgicas - Abdominal X Laparoscópica

Answer 28

Laparoscópica: ↓ tempo de retorno atividades normais (13 dias) / ↓ perda de sangue intraoperatório / ↓ hospitalização (2 dias) / ↓infecção ferida operatória; ↑ lesões do trato urinário (ureter ou bexiga) / ↑ tempo operatório (20 minutos)

Question 29

Vias cirurgicas - Laparoscópica X Vídeo-assistida

Answer 29

Vídeo-assistida: ↓ febre pós-operatória e infecções inespecíficas / ↓ tempo cirúrgico (25 minutos

Question 30

Vias cirúrgicas - Vídeo-assistida X Abdominal

Answer 30

Vídeo-assistida: ↓ perda de sangue / ↓ hospitalização / ↓ dor pós-operatória / ↓ tempo de retorno a atividades normais / ↑ tempo de cirurgia / ↑ complicações maiores (lesões trato urinário)