Câncer de colo do útero

Question 1

Lesões pré invasivas do trato genital inferior

Answer 1

• Estão limitadas ao epitélio de revestimento
• Não invadem membrana basal
• NIC: maior incidência (crescimento anormal do cérvice - pré cancerigeno)
• NIVa, NIV, NIPA, NIA: história natural não tão conhecida. Relação com HPV
• Epitélio escamoso: NIC I e cervicite por HPV: LIESBG; NIC II, NIC II: LIESAG
• Epitélio colunar\glandular: única camada de células, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma

Question 2

HPV E ONCOGÊNESE

Answer 2

• Vírus DNA, dupla hélice, capsídeo protéico: infecta células escamosas ou metaplásicas humanas
• Expressão gênica guarda relação com a diferenciação do epitélio escamoso (Zona de transformação)
• Potencial de oncogenicidade: alto risco e baixo risco
  
  • 6, 11, 42, 43, 44: baixo risco, verrugas genitais e infecções subclínicas
  • 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 66: alto risco. Infecção persistente risco câncer de colo uterino (99% dos casos)
• Tipos 16 e 18: 70% casos CA de colo uterino
• 6 e 11: verruga
• Cofatores na evolução: carga viral, imunidade local e sistêmica
• HPV de alto risco não é igual a Câncer

Question 3

Transmissão

Answer 3

• Contato sexual: Pele, mucosas, líquidos corporais
• Transmissão orogenital e manual genital são possíveis
• Mais comum é a genital-genital

Question 4

Fatores de risco para neoplasia

Answer 4

• Fatores de risco demográficos: etnia, pobres, idade crescente
• Fatores de risco comportamentais: sexo precoce, multiplicidade de parceiros, parceiro masculino com várias parceiras, tabagismo, deficiencias nutricionais
• Fatores de risco médicos: infecção no colo por HPV, hormonios exógenos (ACO), paridade, imunossupressão, rastreamento inadequado

Question 5

Diagnostico

Answer 5

Lesões clinicas
Colpocitologia oncótica, colposcopia e histologia
Dx definitivo: DNA HPV
Testes DNA HPV: pacientes acima de 30 anos, pós tto
Verrugas, LIEAG (lesão de alto grau) e câncer dispensam DNA HPV

Question 6

Tratamento lesões no TGI

Answer 6

• Lesões condilomatosas, neoplasia de alto grau ou câncer = tratar
• Alterações citológicas e histológicas de baixo grau e testes HPV-DNA positivos= não há “tratamento “
• Técnicas cirúrgicas:
  
  • Excisão local
  • Vulvectomia
    Métodos destrutivos (químicos-físicos):
  • Eletrocauterização
  • Criocauterização
  • Vaporização a laser de dióxido de carbono
  • Terapia fotodinâmica
  • Ácido tricloroacético
  • Podofilotoxina
  • Podofilina
  • Imiquimode

Question 7

Abordagem da paciente com colpocitologia alterada INCA 2016

Answer 7

NICI ou HPV: citologia semestral por dois anos
NIC II ou NICIII: colposcopia =>EZT em lesões delimitadas, sugestivas de alto grau. Biópsia quando sugestivas de baixo grau
Adenocarcinoma in situ: colposcopia e avaliação endometrial >35 anos
 Disseminação hematológica
Colposcopia e biópsia em casos suspeitos de invasão

Question 8

Fluxograma - 25 a 30

Answer 8

Mulher entre 25 a 30 anos -> citologia oncótica -> negativa -> repete em 3 anos
-> positiva -> encaminhar para colposcopia

Question 9

Fluxograma - 30 a 64 anos

Answer 9

Genotipagem para HPV - negativa repete em 5 anos
positiva 16\18 - colposcopia
positiva outros tipos - citologia

Question 10

Fluxograma - 30 a 64 anos

Answer 10

Teste de HPV de alto risco - negativo - repete em 5 anos
positivo - citologia - negativa -> repete em 1 ano
- citologia - positiva -> colposcopia

Question 11

Condutas de acordo com achados histológicos

Answer 11

NIC I: expectante, citologia e colposcopia semestral
NIC II e NICIII: EZT em colposcopia satisfatória, ou Conização em colposcopia insatisfatória
Doença invasiva: encaminhar para unidade alta complexidade
Cuidado em pacientes com prole não definida

Question 12

Prevenção da infecção pelo HPV

Answer 12

Intervenções comportamentais e preservativos
Vacinas HPV:
Meninas de 9 a 14 anos, meninos de 11 a 14 anos
Portadores de HIV de 9 a 26 anos: três doses
Pessoas em tratamento câncer, radio e quimioterapia eficazes. Intensidade e duração da resposta? 5 anos ou permanente ?
Tetravalente (6, 11, 16 e 18), bivalente (16 e 18)

Question 13

Mudanças na vacina

Answer 13

Em um ano: vacina contra 9 tipos vírus
OMS já recomenda: dose única, tetravalente, para meninos e meninas até 14 anos.

Question 14

Fluxograma

Answer 14

• Possivelmente não neoplasico:
  
  • < 25 anos: 3 anos
  • 25-29 anos: 12 meses
  • > 30 anos: 6 meses

Question 15

CANCER DE COLO UTERINO

Answer 15

“O câncer de colo uterino é considerado evitável porque o estágio pré invasor é longo, existem programas de rastreamento, e o tratamento das lesões intraepiteliais é eficaz

Question 16

CA- fator de risco

Answer 16

Sexarca precoce: 16…., 20 anos
Múltiplos parceiros sexuais
Tabagismo
COC
Infecção persistente por HPV de alto risco oncogênico
Condições sócio econômicas desfavoráveis
Multiparidade
Imunossupressão crônica

Question 17

CA - SINAIS E SINTOMAS

Answer 17

20 a 50% citologias falso negativas: CLÍNICA!
Assintomático
Secreção vaginal anormal, odor putrefato
Sangramento irregular, sinusiorragia
Sangramento pós menopausa
Sinais e sintomas gerais
De acordo com a localização
* Sintomas vesicais: ITU baixa de repetição, IR
* Sintomas intestinais: enterorragia, tenesmo, puxo, obstrução
* Dor pélvica → comprometimento parametrial
* Caquexia, inapetência, estado geral ruim
* Dor pélvica, hidronefrose, edema de MMII: critérios clínicos irressecabilidade

Question 18

EXAME FÍSICO E GINECOLÓGICO

Answer 18

Especular:
* Normal
* Infecções secundárias
* Vascularização
* Lesões: ulceradas, exofíticas, polipoide, vegetante…
* Alterações anatômicas em colo e vagina
Toque vaginal bimanual:
* Características e volume do tumor
* Extensão para paredes e fórnices vaginal
* Mobilidade cervical, dor
Toque retal:
* Comprometimento parametrial: nódulos, retrações…

Question 19

DIAGNOSTICO

Answer 19

• Exame clínico
• Tríade:
  
  • Citologia
  • Colposcopia
  • Biópsia dirigida pela colposcopia
    Quando realizar colposcopia?
    Se Citopatológico de rastreamento evidenciar:
    
    • ASC-H (células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau)
    • HSIL (lesão intraepitelial escamosa de alto grau)
    • AGC (células glandulares atípicas de significado indeterminado)
    • AOI (células atípicas de origem indefinida)
    • CA → adenocarcinoma in situ e invasivo e carcinoma epidermoide

Question 20

PATOLOGIA

Answer 20

OMS reconhece três categorias:
* Carcinoma espinocelular ou escamoso: 70 a 80% dos casos
* Adenocarcinoma: 10 a 15% dos casos
* Adenoescamoso: menos comum, menos diagnosticado
Menos comuns: sarcomas, ca neuroendócrino…
Incidência crescente do Adenocarcinoma
Em países desenvolvidos: menor incidência do carcinoma escamoso → rastreamento cervicovaginal (Baracat _2017)

Question 21

ANATOMIA DO COLO UTERINO E DISSEMINAÇÃO

Answer 21

Disseminação:
Carcinoma escamoso: linfática
Adenocarcinoma: hematogênica é mais frequente

Question 22

ESTADIAMENTO

Answer 22

• Clínico: ginecologista oncológico experiente: toque vaginal e retal, resultado histopatológico e colonização
  
  • Aspecto, localização e disseminação do tumor
  • Orienta o tratamento e prognóstico
  • Atendimento por equipe multidisciplinar e interprofissional
• Exame clínico, exame físico
• Exames de imagem: US, TC, RM, PET, PET-TC, urografia excretora, cistoscopia, colonoscopia => são superiores ao exame físico
• Estadiamento cirúrgica melhora acurácia, porém não acessível à maioria das mulheres

Question 23

EXAMES DE IMAGEM

Answer 23

RNM: retal e vaginal
* Avaliação locorregional do tumor
* Pode substituir cistoscopia e retoscopia
* Auxiliam no prognostico e tto