Troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés Flashcards
Critères DSM-5 du TOC
A. Obsessions (1 et 2) :
- Pensées, pulsions ou images récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inopportunes et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante.
- Le sujet fait des efforts pour réprimer ou ignorer ces pensées, impulsions ou images, ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions
ET/OU Compulsions (1 et 2):
- Comportements répétitifs (ex : lavage de mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (ex : prier, compter, répéter mots silencieusement, réorganiser mentalement, analyser) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible.
- Comportements ou actes mentaux destinés à neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés ; cependant, ils sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs.
B. Obsessions ou compulsions sont à l’origine de sentiments marqués de détresse, d’une perte de temps considérable (plus d’une heure par jour) ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel ou ses activités/relations.
C. Pas attribuables à substance ou autre condition médicale
D. Pas mieux expliqué par autre trouble psychiatrique
Spécificateurs DSM-5 du TOC
- Avec bon ou assez bon insight
- Avec faible insight
- Avec absence de prise de conscience ou croyance délirante
- En relation avec des tics (actuellement ou dans le passé)
Patterns de TOC les plus fréquents :
- Contamination - lavage
- Doute - vérification
- Pulsion agressive - sexuelle
- Symétrie/ordre - classer/ranger/compter
Symptômes de TOC plus fréquents chez les femmes
Lavage
Symptômes de TOC plus fréquents chez les hommes
Pensées interdites
Symétrie
Obsessions augmentant le risque de suicide dans le TOC
Religieuse
Sexuelle
Symétrie
Ordre
Compulsions augmentant le risque de suicide dans le TOC
- Répétition
- Demande de réassurance
Prévalence à vie du TOC
1 à 2.3 %
Taux de TOC débutant avant l’âge de 10 ans
21 %
Symptôme de TOC le plus fréquent (obsession vs compulsion)
Les deux! (96 %) Obsession seule 2 % Compulsion seule 2 %
Risque relatif de TOC si un parent du 1er degré est atteint
RR = 2 à 5
Taux de tentative suicidaire chez les patients avec TOC
25 %
Comorbidité la plus fréquente du TOC
Trouble dépressif (67 %)
Mécanismes de défense impliqués dans le TOC
Isolation de l’affect
Formation réactionnelle
Annulation rétroactive
Changements neuroanatomiques dans le TOC
- Diminution de volume des ganglions de la base, des noyaux caudés, du cortex orbitofrontal et du cingulum
- Augmentation de volume du cortex antérieur cingulé et du thalamus
- Asymétrie de l’amygdale (G > D)
Changements neurologiques fonctionnels dans le TOC
- Atteinte de la cortico-striato-thalamocorticale
- Hypermétabolisme : orbitofrontal, ganglions de la base (surtout noyau caudé), cingulum
Prévalence du TPOC chez les patients avec TOC
25 %
Prévalence des troubles anxieux chez les patients avec TOC
73 %
(selon DSM-5 : 76 %)
Prévalence des tics chez patients avec TOC
30 %
Explications psychodynamiques du TOC
Freud : Régression de la phase oedipienne à la phase anale
Coexistence d’amour et de haine à l’égard d’un objet => doute + inhibition de l’action
Explication cognitivo-comportementale du TOC
Obsessions normales chez tous ; dans le TOC, croyance qu’elles ont davantage de sens => analyse + tentative de les éviter => pensées de plus en plus importantes => augmentation de l’anxiété.
La compulsion diminue l’anxiété par conditionnement classique.
La compulsion est maintenue par le conditionnement opérant
Risque de TOC si jumeau monozygote avec TOC
80 à 87 %
Type d’obsessions/compulsions avec le plus grand lien génétique
Ordre et hoarding
Facteurs de mauvais pronostic en TOC
- Début dans l’enfance
- Céder aux compulsions
- Croyance délirante ou idée surinvestie
- Compulsion bizarre
- TDM comorbide
- Nécessité d’hospitalisation
- TP comorbide (surtout schizotypique)
- Nature des obsessions (sexuelle, religieuse)
- Hoarding
Facteurs de bon pronostic en TOC
Bon ajustement social et occupationnel
Présence d’un événement précipitant
Évolution épisodique
Facteurs de risque de TOC
Isolement
Histoire d’abus physique
Émotivité négative
Évolution du TOC
Généralement chronique
Amélioration significative : 20 à 30 %
Amélioration modérée : 40 à 50 %
Stabilité ou détérioration : 20 à 40 %
Utilité du Y-BOCS
- Évaluation de la sévérité des obsessions et des compulsions
- Suivi de la réponse au traitement
Score indiquant rémission au Y-BOCS
< 8
Traitement du TOC : qu’est-ce qui est plus efficace entre traitement psychologique vs pharmacologique vs combiné ?
Traitement combiné égal à TCC et supérieur à pharmacothérapie MAIS diminution du taux de rechute avec traitement combiné
Description de la TCC du TOC
Psychoéducation :
- Explication du trouble et de son traitement
- Description des effets négatifs de l’évitement de l’anxiété (rituels)
- Recommandation de lectures d’auto-thérapie
Exposition (idéalement avec le thérapeute) :
- Exposition cognitive aux pensées redoutées et conséquences anticipées
- Exposition in vivo et imaginaire (> in vivo seul)
- Apprentissage de la tolérance des expériences anxiogènes
- Enseignement de la prévention de la réponse
Prévention de la réponse :
- Réduction des comportements compulsifs
- Réduction de la recherche d’apaisement (p. ex. réassurance)
- Réduction des comportements sécurisants excessifs
Restructuration cognitive :
- Réévaluation des convictions relatives au danger
- Réduction du sens excessif de responsabilité
- Réévaluation de la conviction que la pensée rend événement plus probable (fusion pensée-action)
- Réévaluer place trop importante accordée aux pensées
- Gestion de l’intolérance à l’incertitude et du perfectionnisme
Enseignement à la famille de cesser de rassurer le patient
Symptômes de TOC qui répondent moins bien aux ISRS
Symétrie
Hoarding
Symptômes de TOC qui répondent mieux aux ISRS
Images sexuelles / agressives / religieuses
Durée d’un essai pharmacologique adéquat en TOC
8 à 12 semaines
Traitement pharmacologique de 1re ligne du TOC
- Fluvoxamine
- Fluoxétine
- Paroxétine
- Sertraline
- Escitalopram
Traitements adjuvants de 1re ligne du TOC
Aripiprazole
Rispéridone
Traitement pharmacologique de 2e ligne du TOC
- Citalopram
- Venlafaxine XR
- Mirtazapine
- Clomipramine
Traitements adjuvants de 2e ligne du TOC
Quétiapine
Topiramate
Mémantine
Traitements pharmacologiques de 3e ligne du TOC
- Citalopram IV
- Clomipramine IV
- Duloxétine
- Phénelzine
- Tranylcypromine
- Tramadol
Indication de la clomipramine en TOC
2 essais infructueux d’ISRS de 1re ligne
Effets secondaires à surveiller de la clomipramine
- Convulsion
- Cardiotoxicité
- Trouble cognitif
- Interaction médicamenteuse
- Effet anticholinergique
- Surdose létale
Durée du traitement du TOC
Si réponse : poursuivre médication pour 6 mois à 2 ans (parfois nécessaire à vie)
Définition du TOC réfractaire
3 échecs d’ISRS/ISRN 2 échecs de potentialisation et échec de TCC combinée à médication
Types de psychochirurgie en TOC
- Cingulotomie antérieure (la plus utilisée)
- Capsulotomie antérieure
- Tractotomie subcaudée
- Leucotomie limbique
Contre-indications à la psychochirurgie en TOC
Absolue : lésion significative du SNC
Relatives :
- TP sévère ou TU substances
- Condition médicale augmentant risque de la chirurgie
- Âge > 65 ans
- Histoire de convulsion
Effets secondaires de la psychochirurgie du TOC
Convulsion/épilepsie, céphalée, confusion, apathie, gain de poids, AVC, changement de personnalité (rare), atteinte exécutive
Cible de la DBS dans le TOC
Bras antérieur de la capsule interne, striatum ventral et capsule ventrale
Prévalence à vie du TOC en pédopsychiatrie
2 à 4 % (?)
Caractéristiques TOC chez les enfants/adolescents
- Moins souvent égodystone
- Obsession fréquente : peur d’une catastrophe
- Évolution souvent chronique/progressive avant le diagnostic
- Compulsions plus faciles à identifier que les obsessions
- Symptômes souvent très sévères, avec plus d’obsessions/compulsions et plus de tics comorbides
- Moins bonne réponse au traitement
Comorbidités fréquentes du TOC chez les enfants/adolescents
- Trouble anxieux
- TDAH
- Tic (surtout SGT)
Traitement du TOC chez les enfants/adolescents
Si symptômes légers à modérés : TCC
Si symptômes modérés à sévères : TCC + pharmacothérapie
Psychothérapie : TCC, ERP, thérapie familiale, thérapie métacognitive
Pharmacothérapie : ISRS (fluoxétine, sertraline, fluvoxamine)
Critères DSM-5 de l’obsession d’une dysmorphie corporelle
A. Préoccupation concernant un ou plusieurs défauts perçus de l’apparence physique qui ne sont pas observables ou qui apparaissent mineurs aux yeux des autres.
B. Mène à des comportements répétitifs ou des actes mentaux
C. Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement
Spécificateurs DSM-5 de l’obsession d’une dysmorphie corporelle
Avec dysmorphie musculaire
Avec insight bon ou acceptable
Avec peu d’insight
Sans insight ou avec croyance délirante (fréquent)
Âge moyen de l’obsession d’une dysmorphie corporelle
15 à 30 ans
Prévalence de l’obsession d’une dysmorphie corporelle
2.4 %
Comorbidités de l’obsession d’une dysmorphie corporelle
- TDM (le plus fréquent)
- Anxiété sociale
- TU substances
- Anorexie nerveuse
- TDM atypique
Traitement de l’obsession d’une dysmorphie corporelle
- Établir alliance
- Décourager les chirurgies esthétiques et les techniques invasives
- ISRS à haute dose (durée plus longue), même si croyance délirante
- TCC
- Attention à la sécurité (25 à 28 % de tentatives de suicide et tentatives d’autochirurgie)
Critères DSM-5 de la trichotillomanie
A. Arrachage répété de ses propres cheveux menant à une alopécie manifeste
B. Essais répétés pour diminuer ou cesser l’arrachage
C. Perturbation pas mieux expliquée par un autre trouble mental et pas due à une affection médicale générale
D. Souffrance / altération du fonctionnement
Critères DSM-5 de la thésaurisation pathologique
A. Difficulté persistante à jeter ou se séparer de certains objets peu importe leur valeur.
B. Besoin de conserver + souffrance à jeter
C. Accumulation envahissante et encombrement
Traitement de la trichotillomanie
Biofeedback
Renversement des habitudes
Automonitoring
Désensibilisation
Thérapie d’introspection
Hypnose
Spécificateurs de la thésaurisation pathologique
Acquisition excessive (80 à 90 %)
Insight (bon, peu, sans, croyance délirante)
Traitements non recommandés en TOC
- Désipramine
- Clonazépam
- Clonidine
- Adjuvant : clonazépam, lithium, morphine, buspirone
