Trombosis venosa profunda Flashcards
En qué tipo de cirugía es más frecuente la TVP?
Cirugía ortopédica de cadera
Factores que determinan el riesgo de trombosis
- Estasis venosa: viajes largos sentado, inmovilización, reposo en cama…
- Daño endotelial: traumatismos, cirugía, covid, fármacos, yatrogenia…
- Estados de hipercoagulabilidad: neoplasias, estrógenos, síndromes…
Estados de hipercoagulabilidad
- Cirugía o traumatismos
- Neoplasias
- Estrógenos (embarazo, anticonceptivos…)
- Síndromes genéticos: mutación del factor V de Leiden
- Ac antifosfolípidos, trombocitosis y trombocitopenia por heparina
- Covid-19: doble mecanismo (daño endotelial e hipercoagulabilidad)
Prueba inicial más rentable en el diagnóstico de TVP
Eco-Doppler color
Trastorno genético de hipercoagulabilidad más frecuente
Mutación del factor V de Leiden
Qué caminos puede tomar un trombo formado en las venas distales de la pantorrila tras su formación?
- 30% desaparece por fibrinolisis endógena
- 45% permanece ahí
- 25% migra hacia proximal en miembro inferior (50%) o pulmón (50%: TEP)
Cómo se presenta una ETV al principio?
Edema con fóvea y dolor
Cómo se presenta una ETV con tiempo de evolución?
Dolor y edema sin fóvea porque ya hay fibrosis
Complicaciones de la ETV
- Flegmasia alba o cerúlea dolens
- Gangrena venosa
- TEP
Cómo se produce la gangrena venosa de una ETV?
Trombosis masiva (flegmasia) que repercute sobre la circulación arterial retrógrada generando primero una cianosis por mala perfusión y luego una coloración violácea con dolor y entumecimiento (gangrena venosa)
En qué etiología de ETV es más frecuente la gangrena o el TEP?
Neoplasia
Ante un paciente con sospecha de ETV en Urgencias, qué valoramos primero?
- Perfusión: pulsos y relleno capilar (>2s)
- Articulaciones: ddx con artritis o quiste de Baker
- Neurológico: ddx con dolor radicular (Lassegue)
Qué signo es típico de la ETV?
Signo de Homans: dolor en la pantorilla y parte posterior de la rodilla con la dorsiflexión del pie
Poco específico
Qué signo es compatible con dolor radicular y no con ETV?
Lassegue
Para qué sirve la escala de Wells?
Valora el riesgo de TEP según clínica y factores de riesgo: estratifica el riesgo
En qué casos NO es útil la escala de Wells?
Si ha tenido una TVP previa
Qué valor tiene el examen clínico en la TVP?
Poco, 20%
En qué casos no es útil el Eco-Doppler ante una TVP?
Trombosis suprainguinal –> pedimos una angio-TC
Qué pruebas pedimos ante la sospecha de TVP?
- D-Dímero
- Doppler (infrainguinal) o Angio-TC (suprainguinal
Signos más fiables de TVP en el Eco-Doppler
- Ver el trombo
- Ausencia de compresibilidad de la vena al apoyar el transductor
Enumera los diagnósticos diferenciales de TVP
- Quiste de Baker
- Lesión muscular
- Dolor neurológico
- Linfedema
- Tromboflebitis
- Celulitis
- Compresión extrínseca de la v. iliaca
- Edema de origen central
DDx entre TVP y lesión muscular
Rotura de fibras con dolor de aparición brusca durante el ejercicio
DDx entre TVP y quiste de Baker
Herniación de la mb sinovial en la cara posterior de la rodilla por aumento de líquido articular a causa de la ascitis –> ecografía permite distinguirlos
DDx entre TVP y linfedema
Linfedema cursa sin dolor
Qué es el síndrome de Paguet-Schroetter?
TVP del miembro superior en el paso de los vasos axilares y plexo braquial entre la 1ª costilla y la clavícula
DDx entre TVP y dolor neurológico
Puede confundirse si predomina el componente doloroso y hay poco edema
DDx entre TVP y trombosis de origen central
Bilateral a causa de ICC, cirrosis, ERC…
DDx entre TVP y tromboflebitis
Trombosis de las v. superficiales
Qué es el síndrome de May-Thurner?
Compresión extrínseca de la v. iliaca común izqda a causa de la art. iliaca común drcha, típico de mujeres jóvenes
DDx entre TVP y celulitis
Signos de inflamación local: tumor, rubor, calor…
En qué localización es frecuente que se produzca la TVP del miembro superior?
Paso de los vasos axilares y plexo braquial entre la 1ª costilla y la clavícula
A qué componente afecta más el síndrome de Paguet-Schroetter?
Nervioso (95%)
A qué se puede deber la TVP del miembro superior?
- Anomalías anatómicas
- Hipertrofia por movimientos repetidos del hombro
- Postural: mucho trabajo de hombro en el trabajo
- Tumores o traumatismos
Tratamiento de la TVP del miembro superior
Anticoagulantes +- fibrinolisis o cirugía de descompresión para recuperar la permeabilidad del vaso, porque suele afectar a gente joven
Qué es el síndrome postflebítico?
Secuela de la TVP que genera discapacidad: HT venosa, trastornos cutáneos, coloración y úlcera + mayor riesgo de recidiva de TVP y TEP
Medidas generales de tratamiento de la TVP
- Hidratación
- Laxantes
- Reposo relativo con pies elevados
- Evitar palpación profunda (riesgo de liberar trombos)
Medidas farmacológicas de tratamiento de la TVP
- Inducción 5 días con HBPM
- Mantenimiento con Acenocumarol, Warfarina o nuevos anticoagulantes
Cuáles son los nuevos anticoagulantes?
- Inhibidores directos de la trombina: Dabigatrán
- Inhibidores del factor Xa: Rivaroxaban, Apixaban…
Qué ventajas presentan los nuevos anticoagulantes?
Niveles más estables en sangre –> menos riesgo de sangrado, no requieren controles
Duración del tto anticoagulante en un episodio de TVP idiopática
6-12 meses
Duración del tto anticoagulante en un episodio de TVP con factores de riesgo conocidos transitorios
3 meses
Duración del tto anticoagulante en un episodio de TVP por trombofilia (hipercoagulabilidad)
12 meses
Duración del tto anticoagulante en un episodio de TVP repetido
Indefinido
Indicaciones del tto ambulatorio de TVP
TVP infrainguinal no complicada, excepto:
- Síntomas de TEP
- Alto riesgo de sangrado
- Comorbilidades y otros factores que requieran hospitalización
Con qué hacemos la fibrinolisis si requiere una TVP?
Urokinasa iv con monitorización de fibrinógeno
Cuándo paramos la fibrinolisis en una TVP?
Fibrinógeno < 100 por riesgo de sangrado
Indicaciones de fibrinolisis en TVP
Gente joven con mucha sintomatología y bajo riesgo quirúrgico si:
- Sd de Paget-Schroetter
- Trombosis iliofemoral extensa (evitar el riesgo de sd postflebítico)
- Flegmasia cerúlea dolens y gangrena venosa
Qué permite y qué no permite la fibrinolisis en una TVP?
Permite:
- Recuperar el vaso obstruido
- Alivia la sintomatología
- Previene TEP y sd postflebítico
No permite:
- Evitar ACO posterior
- Evitar recidivas
En qué casos está indicada la cirugía en la TVP?
TVP de cava y/o iliofemoral extensa con repercusión clínica importante
Técnicas intervencionistas de la TVP
A) Trombectomía quirúrgica + interrupción parcial de la cava
B) Trombectomía percutánea mecánica con catéter para aspirar el trombo
Indicaciones de los filtros de cava en TVP
- TEP recurrente en paciente correctamente anticoagulado
- Contraindicación absoluta de ACO
- Complicaciones de ACO
- Trombo flotante en cava o iliaca
En qué casos está indicado el estudio de hipercoagulabilidad tras una trombosis?
- < 45 años con/sin antecedentes
- Recurrentes
- En territorios raros
- Necrosis cutánea inducida por Warfarina
Qué sospechamos en un paciente con trombosis idiopática?
A) Neoplasia subyacente
B) Sd de hipercoagulabilidad
En qué casos está indicada la profilaxis de ETV?
a) Inmovilización prolongada
b) Sd de hipercoagulabilidad
Cómo se realiza la profilaxis de ETV?
HBPM + medias elásticas + compresión neumática (hospitalización en UCI)
