Isquemia aguda / crónica de miembros inferiores y traumatismos arteriales Flashcards
Qué es la clasificación de Fontaine?
Clasifica la isquemia crónica en:
- I (nada)
- IIa-IIb (dolor al caminar) = claudicación intermitente
- III (dolor en reposo) = isquemia crítica
- IV (lesiones) = isquemia crítica
Qué es la clasificación de Rutherford?
Clasifica la isquemia crónica en:
- 0 (nada)
- 1-3 (dolor al caminar) = claudicación intermitente
- 4 (dolor en reposo) = isquemia crítica
- 5-6 (lesiones) = isquemia crítica
Qué asocia la isquemia crítica crónica?
- Dolor en reposo > 2 semanas de evolución
- Ulceración o gangrena distal
- P. sistólica tobillo < 50 mmHg
- P. sistólica primer dedo < 30 mmHg
Pronóstico de amputación y muerte de la isquemia crónica
25% amputados
25% muerte cardiovascular
Pronóstico de amputación de la claudicación intermitente
5%
Qué es la claudicación intermitente?
Grado de isquemia crónica de miembros inferiores con dolor al caminar
A qué clasificación de Rutherford y Fontaine corresponde la claudicación intermitente?
- Fontaine: IIa-IIb
- Rutherford: 1-3
En qué sector es más frecuente la isquemia crónica?
Femoropoplíteo (80%)
Clínica de la isquemia crónica femoropoplítea
Claudicación gemelar
Qué es el síndrome de Leriche?
Obstrucción artofemoral (sin pulsos femorales) con: claudicación glútea y gemelar bilateral + impotencia
Clínica de la isquemia crónica aortoiliaca
Sd de Leriche: claudicación glútea e impotencia en varones
Asociación típica de la isquemia crónica aortoiliaca
Hombres 40-50 años fumadores
Asociación típica de la isquemia crónica femoropoplítea
Obstrucción en el canal de Hunter
Indicación del cilostazol
Antagonista PDE-2a: VD potente para aliviar los síntomas de la isquemia crónica
Asociación típica de la isquemia crónica distal
Diabéticos
Los accidentes de tráfico causan traumatismos arteriales de tipo…
INDIRECTO por fuerzas de cizallamiento
Causa más frecuente de la isquemia crónica
FRCV: tabaquismo, HTA, DM y DL
Prevalencia de la isquemia crónica en > 65 años
10%
A qué grupos sexo afecta más la isquemia crónica?
< 70 años: hombres
> 70 años: igual
Indicación del naftidrofurilo
Antagonista 5-HT-2a: VD para aliviar los síntomas de la isquemia crónica leve-moderada
Enumera los ddx de la isquemia crónica
- Dolor neurológico
- Dolor articular
- Síndrome compartimental
- Neuropatía periférica
- Insuficiencia venosa crónica
DDx de la isquemia crónica con dolor neurológico
Maniobras de Lassegue y Bragard + exploración sensitiva
DDx de la isquemia crónica con problemas osteoarticulares
El dolor es peor al iniciar el ejercicio
DDx de la isquemia crónica con síndrome compartimental
Dolor e hinchazón en ese compartimento concreto
DDx de la isquemia crónica con neuropatía periférica
Pérdida de sensibilidad
DDx de la isquemia crónica con insuficiencia venosa crónica
Si pasa mucho tiempo de pie comienza con edemas, pesadez y varices
Qué es lo primero que hacemos ante la sospecha de isquemia crónica de miembros inferiores?
Palpación de pulsos: femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior
Cómo distinguimos la isquemia crónica con el Doppler?
Según las ondas:
- Trifásicas (ascenso, descenso y rebote): sano
- Bifásicas (ascenso y descenso): pérdida de la elasticidad arterial por enfermedad no avanzada
- Monofásicas (ascenso): pérdida del retorno de sangre por enfermedad avanzada
Prueba gold standard para cuantificar el grado de enfermedad en la isquemia crónica
Índice tobillo-brazo
Cuál es el ITB normal?
0,9-1
Qué significa un ITB de 1,4?
Calcificaciones en la arteria
Qué significa un ITB de 0,5?
Riesgo de gangrena
Qué vaso usamos para el bypass de la isquemia crónica?
V. safena
¿Cómo se calcula el ITB?
Cociente entre presión sistólica de cierre en tobillo / presión sistólica de cierre humeral
Indicación de la pentoxifilina (metilxantina)
Síntomas de isquemia crónica: aumenta la elasticidad de los hematíes
Prueba más utilizada para la planificación quirúrgica de la isquemia crónica
Angio-TC
Qué ofrece la ecografía Doppler en la isquemia crónica?
Permite ver las ondas a la vez que la imagen de la arteria, combina información anatómica y funcional
Medidas generales que les recomendamos a todos los pacientes para la isquemia crónica
- Abandono del tabaquismo
- Antiagregantes: aspirina o clopidogrel (una u otra)
- Atorvastatina
- Control de HTA
- Ejercicio físico
Cómo afecta el ejercicio físico al ITB?
No lo modifica
Fármacos para aliviar los síntomas de la isquemia crónica
- Pentoxifilina (metilxantina) –> aumenta la elasticidad de los hematíes
- Naftidrofurilo –> antagonista 5-HT-2a (VD para grado leve-moderado)
- Cilostazol –> anti-PDE-2a (VD potente)
En qué casos operamos una isquemia crónica?
- Isquemia crítica
- Claudicación intermitente con afectación laboral
Cirugía abierta de la isquemia crónica en sector aortoiliaco
- Revascularización anatómica: bypass aortobifemoral
- Revascularización extraanatómica: bypass toraco-bifemoral o axilar-bifemoral
Qué clasificación decide el tratamiento quirúrgico de la isquemia crónica en el sector aortoiliaco?
TASC (gravedad: A. B, C y D)
En qué patología están contraindicados los vendajes elásticos?
Isquemia aguda
Técnicas de cirugía abierta de la isquemia crónica femoropoplítea y distal
A) Endarterectomía
B) Bypass con v. safena o prótesis
Para qué sirve un cuff venoso?
Cirugía abierta por bypass de la isquemia crónica en el sector distal por debajo de la rodilla: evita que el bypass se tape por la hiperplasia intimal que se forma
Qué tipos de bypass podemos aplicar en la cirugía abierta de isquemia crónica en el territorio femoropoplíteo y distal?
a) Por encima de la rodilla: prótesis de PTFE o Dacron
b) Por debajo de la rodilla: v. safena o prótesis con cuff venoso
Técnica endovascular para el tratamiento de la isquemia crónica en el sector femoropoplíteo o distal
Recanalización
En qué casos aplicamos cirugía abierta en la isquemia crónica femoropoplítea o distal?
V. safena disponible y bajo riesgo qx
En qué casos aplicamos cirugía percutánea en la isquemia crónica femoropoplítea o distal?
V. safena no disponible o alto riesgo qx
Causa más frecuente de isquemia aguda
Embolia (80%)
Origen más frecuente del émbolo causante de isquemia aguda
Corazón (FA)
Destino más típico del embolismo causante de isquemia aguda
Extremidad inferior femoropoplítea
En qué casos es típica la causa trombótica de la isquemia aguda?
Isquemia crónica agudizada
Cómo distinguimos una isquemia aguda de novo de una crónica agudizada?
Ausencia o debilidad de pulsos en la extremidad contralateral + FRCV + antecedentes de enfermedad vascular
Clínica de la isquemia aguda
- Dolor
- Parestesias
- Parálisis
- Palidez
- Pulsos ausentes
- Enfriamiento
Indicativos de infarto de la pierna con muerte tisular por isquemia aguda
- Livideces
- Pie en equino
- Anestesia completa
- Flictenas - gangrena
Diagnóstico de la isquemia crónica
Clínica (dolor, disfunción…) + exploración (ausencia de pulsos, enfriamiento…)
Si no es suficiente: Eco-Doppler
Utilidad del ITB en isquemia aguda
NINGUNA
Utilidad del ITB en isquemia crónica
Gold standard para cuantificar el grado de obstrucción
Para qué sirve la escala MESS?
Evalúa la posibilidad de revascularización por traumatismo arterial –> MEES > 7 no está indicado revascularizar
Qué diferencia la posibilidad de revascularizar o no en la isquemia aguda?
Ausencia de pulsos venosos
Cómo se clasifica la isquemia aguda?
Clasificación de Rutherford (I, IIA, IIB y III): pérdida sensitiva, motora, pulso arterial y pulso venoso
Indicaciones de la arteriografía en isquemia aguda
Planificación quirúrgica de vasos distales
Indicaciones del angio-TC en isquemia aguda
Planificación quirúrgica
Medidas generales para el tratamiento de la isquemia aguda
Analgesia, protección algodonosa del decúbito, bajar los pies y HBPM
Contraindicaciones de tratamiento en la isquemia aguda
Vendajes elásticos
Métodos de revascularización de la isquemia aguda
- Catéter-balón de Fogarty
- Fibrinolisis intravascular (riesgo de sangrados)
- Bypass
- Recanalización
- Stenting
- Endarterectomía
- Tromboaspiración
Complicaciones de la isquemia aguda
- Mioglobinuria (ERC)
- Sangrado (caída del fibrinógeno por consumo)
- Fasciotomía
Tiene mejor pronóstico la isquemia aguda o la crónica?
Aguda si se opera a tiempo
Manejo de la mioglobinuria por isquemia aguda
Buena hidratación, vigilar la CPK y la función renal
Para qué sirve la clasificación de Rutherford?
Evalúa el grado de isquemia aguda según pérdida sensitiva, motora, pulsos arteriales y pulsos venosos
Causa principal de traumatismos arteriales
Yatrogénica
Tipos de traumatismo abdominal directo
a) Penetrante: laceración, perforación o sección
b) Cerrado: contusión o compresión
Cómo se produce un traumatismo arterial indirecto?
Accidente de tráfico: entre el cayado aórtico y la aorta descendente se producen unas fuerzas de cizallamiento que causan rotura o disección
Clínica de los traumatismos arteriales (ddx con venosos)
- Hemorragia externa pulsátil
- Hematoma expansivo
- Soplo continuo (al auscultar) y frémito (al palpar)
- Ausencia de pulsos (30% los mantiene)
Cómo debemos sututar los traumatismos arteriales en los niños?
A puntos sueltos, no continuo, para que crezca con el niño
Qué diferencias hay en los traumatismos arteriales de los niños?
- Vasoespasmo de los extremos para evitar la pérdida masiva de sangre
- Sutura a puntos sueltos, no continua, para que crezca con el niño
Qué podemos hacer para evitar shock y muerte ante sospecha de traumatismo arterial en el brazo?
Torniquete lo más alto y apretado posible
Diagnóstico del traumatismo arterial
Clínica + exploración
Eco-Doppler si no está claro, angio-TC para la planificación quirúrgica
Cómo evaluamos el riesgo de revascularización tras un traumatismo arterial?
Escala MESS: grado de lesión ósea y tejidos blandos, edad, hemodinámica y tiempo de isquemia –> MESS > 7 = no revascularizar
Prioridad en el tratamiento de traumatismo arterial
Evitar shock y muerte
Qué podemos hacer para evitar shock y muerte ante sospecha de traumatismo arterial en una cavidad o cuello?
Empaquetar la cavidad con gasas y comprimir
