Isquemia cerebral y patología vascular renal Flashcards
Etiología más frecuente del ACV
80% isquémico
20% hemorrágico
Clínica del sd de robo de la subclavia
Generalmente asintomático, a veces clínica cerebral posterior o claudicación de miembro superior
Origen más frecuente de los émbolos que provocan ACV isquémico
Bifurcación carotídea
Ddx del aneurisma de carótida extracraneal
Bucles y elongaciones de la carótida que laten
Etiología más frecuente de la isquemia cerebral
Ateroesclerosis en el bulbo carotídeo
Riesgo principal de la ateroesclerosis del bulbo carotídeo
Embolismo
Qué es el síndrome de robo de la subclavia?
Obstrucción en la art. subclavia prevertebral o tronco braquiocefálico –> la irrigación del brazo la suple el cerebro –> déficit de sangre al cerebro cuando el brazo se ejercita (demanda más O2)
Definición de STROKE
Déficit neurológico brusco > 24h (o muerte < 24h) de origen vascular no traumático
Qué buscamos tomándole la tensión en los dos brazos al paciente?
Valorar estenosis de la subclavia si uno de los dos es > 20 mmHg
Exploración del sd de robo de la subclavia
Puede tener pulsos y puede o no tener soplo
Diagnóstico del sd de robo de la subclavia
Eco-Doppler: inversión de flujo en la vertebral y ondas de obstrucción subclavia
Tratamiento del sd de robo de la subclavia
Generalmente endovascular
Ventajas y desventajas de la eversión en la EAC
Ventajas: menor tiempo de clampaje y más rápidez
Desventajas: requiere control con Eco-Doppler o arteriografía después
Etiología principal del aneurisma carotídeo extracraneal
Ateroesclerosis (también fibrodisplasia)
Técnicas de cirugía abierta del sd de robo de la subclavia
- Bypass carotídeo: de carótida común a subclavia
- Reimplante de art. subclavia en la carótida común
- Revascularización extraanatómcia: axilo-axilar
Clínica del aneurisma de carótida extracraneal
Asintomático 50%
Masa pulsátil laterocervical
Cómo diferenciamos el aneurisma de carótida extracraneal de un bucle o elongación de la carótida?
Eco-Doppler o angio-TC
Tratamiento del bucle o elongación de la carótida extracraneal
Cirugía solo se sintomáticos y acompañado de lesiones
Diagnóstico inicial de isquemia cerebral de origen extracraneal
Eco-Doppler
Tratamiento del aneurisma de carótida extracraneal
Cirugía (no endovascular por riesgo de embolismo)
Indicaciones de la arteriografía en la isquemia de origen extracraneal
Tratamiento y diagnóstico si hay dudas (gold standard)
Indicaciones grosso modo de la cirugía en isquemia cerebral de origen extracraneal
A) Sintomáticos con estenosis > 50%
B) Asintomáticos a partir de los 2 años
Qué tipo de anestesia se prefiere en la EAC y por qué?
Locorregional por mejor monitorización cerebral
Qué hacemos en la EAC durante el clampaje carotídeo?
Elevar la TA del paciente
Factores de riesgo de un aneurisma asintomático
- Infarto silente homolateral
- AIT / STROKE contralateral
- Progresión del grado de estenosis
- Placa hipoecoica (negra)
- Hemorragia intraplaca
- Reserva vascular cerebral disminuida
- > o = 1 microembolismo espontáneo
En qué casos operamos a un paciente asintomático con estenosis carotídea?
- Estenosis 60-99%
- Expectativa de vida > 5 años
- Anatomía favorable con morbimortalidad < 3%
- Uno o más factores de riesgo
Manejo de una estenosis carotídea completa
No operar
Manejo de una estenosis asintomática < 60%
No operar
Manejo de una estenosis severa sintomática con síntomas recurrentes
EAC
Complicaciones de la cirugía de isquemia cerebral
- Embolismo
- Trombosis
- Intolerancia al clampaje
- Sd de reperfusión o hiperperfusión
Manejo de una estenosis sintomática < 50% con síntomas recurrentes
EAC
Manejo de una estenosis > 70%
EAC (no endovascular por riesgo de embolismo, salvo que no sean candidatos a EAC)
Qué es el síndrome de reperfusión o hiperperfusión de la isquemia cerebral?
Paciente que ha tenido una estenosis severa y al revascularizar rápidamente la zona afectada provocamos un hiperaflujo que causa una hemorragia intracraneal ya que se ha perdido la regulación vascular del cerebro
Indicaciones de diferir la cirugía en isquemia cerebral
- Infarto 1/3 del territorio de la cerebral media
- Déficit neurológico grave
Riesgo principal del stent carotídeo
Stroke perioperatorio
En qué casos sospechamos un síndrome de reperfusión o hiperperfusión?
Paciente operado de la carótida con cefalea en el postoperatorio
Riesgo principal de la EAC
IAM y problemas cardiológicos
Consecuencia de los embolismos silentes a causa del stent carotídeo
Demencia
Indicaciones anatómicas de stent en estenosis carotídea
- Cirugía agresiva del cuello previa (traqueotomía)
- Radiación del cuello
- Parálisis de una cuerda vocal
- Reestenosis tras una EAC
- Artrosis cervical
Indicaciones fisiológicas de stent en estenosis carotídea
- ICC avanzada (III-IV)
- FEV < 30%
- Angina inestable o IAM reciente
- Enf coronaria multivaso
- EPOC (FEV-1 < 50%)
- ERC en hemodiálisis
- Fallo hepático
Causas más frecuentes de estenosis de la art. renal
- Arteriosclerosis
- Fibrodisplasia
Consecuencias principales de la estenosis de art. renal
- HTA secundaria
- Nefropatía isquémica (fallo renal)
Qué sucede en la fibrodisplasia de art. renal?
Fibrosis e hiperplasia de la capa media de la arteria principalmente
Cómo diferenciamos la ateroesclerosis y la fibrodisplasia en la art. renal
- Arterioesclerosis: varones > 55 años, origen en ostium y 2 cm proximales de la arteria, con signos de arterioesclerosis sistémicos, HTA y ERC
- Fibrodisplasia: mujeres > 50 años, origen en art. media y distal con imagen en “cuentas de collar” y aneurismas, sin signos de arterioesclerosis sistémicos, con HTA y no asocia ERC
Criterios clínicos de enfermedad renovascular (IMPORTANTE)
- Asimetría renal (>2 cm)
- Aumento de creatinina en tratamiento con IECA o ARA-II
- HipoK
- HTA de comienzo brusco y/o difícil control
- Insuficiencia renal progresiva
- Repercusión visceral (HVI, fondo de ojo…)
- Soplo abdominal periumbilical
Indicaciones de intervención en estenosis de art. renal
- Estenosis > 70%
- Tto médico no eficaz
Técnicas de cx abierta para la estenosis de art. renal
Bypass aorto-renal
Técnica endovascular de elección en la fibrodisplasia de art. renal
Angioplastia SIN stent
Técnica de elección en la fibrodisplasia de art. renal
Cirugía abierta
Técnica de elección en la estenosis renal de origen ateromatoso
Angioplastia con stent balón-expandible
Indicación de cirugía abierta en estenosis renal fibrodisplásica
Siempre que podamos
Indicación de cirugía abierta en estenosis renal ateromatosa
- Recidiva tras angioplastia
- Cx aórtica por aneurisma o sd de Leriche asociados
- Compromiso de ramas distales
- Niños
En qué casos hacemos una nefrectomía en la estenosis de art. renal?
Contribución de ese riñón < 10%
