Travail obstétrical normal (théorie) Flashcards
Travail obstértrical normal: Qu’est-ce que le “travail spontané”? Durée?
- Le travail est un événement physiologique comportant une séquence de changement dans le myomètre, la décidua et le col utérin qui se produisent sur plusieurs jours et même plusieurs semaines.
- Ce processus se termine par des changements rapides sur plusieurs heures pour en arriver à l’expulsion du fœtus et du placenta.
Par quel étape se termine le travail spontané?
Ce processus se termine par des changements rapides sur plusieurs heures pour en arriver à l’expulsion du fœtus et du placenta.
Travail spontané: Évolution / ordre des événements
- Les changements biochimiques des tissus du col semblent précéder les contractions utérines et la dilatation du col.
- L’utérus, essentiellement constitué de fibres musculaires lisses (myomètre), est un organe extrêmement contractile et il est vraiment remarquable qu’il se laisse aussi facilement étirer et dilater tout au long de la grossesse.
Travail spontané: Que se passe-t-il au niveau de l’utérus?
- Les changements biochimiques des tissus du col semblent précéder les contractions utérines et la dilatation du col.
- L’utérus, essentiellement constitué de fibres musculaires lisses (myomètre), est un organe extrêmement contractile et il est vraiment remarquable qu’il se laisse aussi facilement étirer et dilater tout au long de la grossesse.
Travail spontané: Physiologie
- La physiologie exacte de ce phénomène est très complexe et n’est pas actuellement connue dans tous les détails.
- La physiologie du travail à terme est davantage reliée au relâchement de l’effet inhibiteur de la grossesse sur le myomètre plutôt qu’on processus actif de stimulation utérine.
- Ainsi le travail survient lorsqu’il y a une régulation à la baisse des voies qui favorisent la quiescence utérine conduisant à une dominance relative des voies de stimulation qui augmentent la biodisponibilité intracellulaire du calcium et favorise la contraction myometriale.
Travail spontané: Ce qui le déclenche
- La physiologie du travail à terme est davantage reliée au relâchement de l’effet inhibiteur de la grossesse sur le myomètre plutôt qu’on processus actif de stimulation utérine.
- Ainsi le travail survient lorsqu’il y a une régulation à la baisse des voies qui favorisent la quiescence utérine conduisant à une dominance relative des voies de stimulation qui augmentent la biodisponibilité intracellulaire du calcium et favorise la contraction myometriale.
Travail spontané: Phases physiologiques de l’activité utérine
- Inhibition active
- Activité myométriale
- Phase de stimulation
- Involution
Travail spontané: Phases physiologiques de l’activité utérine - Inhibition active
* Expliquez
* Molécules en jeu
Inhibition active : Pendant la grossesse, l’utérus est maintenu dans un état de quiescence grâce à l’action de plusieurs inhibiteurs dont :
- Progestérone
- Prostacycline
- Relaxine
Travail spontané: Phases physiologiques de l’activité utérine - Activité myométriale - C’est quoi?
- Activité myomètre : À l’approche du terme l’utérus devient activé en réponse entre autres aux œstrogènes
Travail spontané: Phases physiologiques de l’activité utérine - Phase de stimulation
* Expliquez
* Molécules en jeu
Phase de stimulation : Suite à la préparation de l’utérus, il devient prêt à se contracter par la stimulation avec des agents utérotoniques :
-Prostaglandine E2 (PGE2)
-Prostaglandines F2 (PGF2)
-l’oxytocine
Travail spontané: Phases physiologiques de l’activité utérine - Involution
* Expliquez
* Molécules en jeu
L’involution : La diminution du volume de l’utérus après l’accouchement s’effectue grâce à l’action de l’ocytocine.
Quel est le facteur responsable du début du travail?
- Le facteur responsable du début du travail demeure inconnu mais plusieurs éléments sont impliqués.
- Il est aussi possible que le fœtus contrôle le moment du début du travail.
- Indépendamment du fait que le déclencheur provient de l’intérieur ou de l’extérieur du fœtus, la voie finale demeure dans les fibres musculaires de l’utérus (myomètre).
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement
- oestrogènes
- ocytocine
- corticostéroïdes FOETAUX
- prostaglandines (PG)
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement: Oestrogènes
* Rôle
* Source
- Les œstrogènes agissent en augmentant le nombre de récepteur utérotonique.
- Le placenta est la principale source de biosynthèse des oestrogènes pendant la grossesse.
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement: Ocytocine
* Rôle
* Mécanisme + lieu d’action
* Source
- L’ocytocine est synthétisée dans l’hypothalamus et libérée du lobe postérieur de l’hypophyse de manière pulsatile.
- Elle agit au niveau de la cellule myometriale en libérant du calcium.
- Le niveau sérique d’ocytocine ne change pas significativement durant la grossesse.
- Par contre, la concentration des récepteurs myométriaux augmentent de 100-200 fois pendant la grossesse.
- À noter que l’ocytocine est aussi synthétisée et est très utile pour le déclenchement et la stimulation du travail.
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement: Ocytocine - Utilité dans interruption de grossesse?
- Elle est très peu efficace pour les interruptions de grossesse du premier et deuxième trimestre.
- De plus, on n’est pas sûr qu’elle joue un rôle important dans la physiologie du début du travail normal.
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement: Ocytocine - Rôle dans le début du travail normal
- De plus, on n’est pas sûr qu’elle joue un rôle important dans la physiologie du début du travail normal.
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement: Corticostéroïdes
* Source
* Mécanisme d’action
* Rôle
- Les corticostéroïdes fœtaux sont produits au niveau des surrénales fœtales stimuler par la CRH (Corticotropin Releasing Hormone) secrétée par le placenta.
- Ils passent facilement à travers le placenta dans la circulation maternelle.
- Leur rôle exact est mal connu; ils pourraient être à l’origine de la réceptivité du myomètre aux agents utérotoniques (prostaglandine).
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement: Prostaglandines
* Principales molécules
* Rôle
- Les prostaglandines (PG), surtout les prostaglandines F2alpha (PGF2) et E2 (PGE2) jouent certainement un rôle primordial dans le déclenchement spontané du travail et ce quel que soit l’âge de la grossesse.
- Les PG sont impliquées autant dans l’apparition des contractions utérines, dans la maturation cervicale et dans l’augmentation de la sensibilité myométriale à l’ocytocine.
En résumé, en quoi se compose le début du travail à terme?
En résumé, le début du travail à terme est une suite d’événements physiologiques multifactorielles.
Contraction utérine:
* Quand ont-elles lieu dans la grossesse?
* Mécanisme des contractions?
- L’utérus est très contractile et cette caractéristique va se manifester tout au long de la grossesse par de petites contractions irrégulières qui passent souvent inaperçues; plus la grossesse avance et plus elles deviennent fréquentes, tout en restant irrégulières et indolores; on les appelle les contractions de Braxton-Hicks.
- La patiente peut percevoir que son utérus durcit.
Qu’est-ce que des contractions Braxtion-Hicks?
- L’utérus est très contractile et cette caractéristique va se manifester tout au long de la grossesse par de petites contractions irrégulières qui passent souvent inaperçues; plus la grossesse avance et plus elles deviennent fréquentes, tout en restant irrégulières et indolores; on les appelle les contractions de Braxton-Hicks.
- La patiente peut percevoir que son utérus durcit.
Quel est le rôle des contractions pendant la grossesse?
Ces contractions, surtout dans les dernières semaines de la grossesse, jouent un rôle important dans la préparation de l’utérus au travail de l’accouchement :
- Formation du segment inférieur
- Modifications du col, centrage, effacement, dilatation.
Segment inférieur: Localisation anatomique + définir
Anatomiquement, c’est l’isthme utérin, c’est-à-dire la portion de l’utérus qui se trouve entre le col et le corps; il va s’étirer et s’amincir, pouvant devenir très mince,
Segment inférieur:
* De quoi dépend sa formation?
* Qu’est-ce qui le fait varier?
- Cette formation du segment inférieur dépend directement de l’activité utérine et va varier dans le temps d’une patiente et d’une grossesse à l’autre,
Segment inférieur:
* Facteurs qui font qu’il se forme tôt?
* Qu’il ne se forme pas?
* Moment où il se forme le plus souvent
- Il se peut qu’il ne se forme pas avant le début du travail, surtout dans le cas de patientes multipares,
- Le plus souvent, néanmoins, le segment inférieur se forme lors des dernières semaines de la grossesse ainsi que pendant le travail,
Segment inférieur: Importance clinique
- C’est au niveau du segment inférieur que se fait l’incision de césarienne, le plus souvent de façon transversale, (césarienne segmentaire transversale basse fig.XVI-2 et 3),
- L’incision segmentaire transversale basse, du fait de la minceur du segment inférieur, cicatrisera très solidement et permettra éventuellement un accouchement ultérieur par voie vaginale (Accouchement Vaginal Après césarienne (AVAC))
Césarienne du segment inférieur:
* Est-il possible d’accoucher par voie vaginale par la suite? Expliquez
- L’incision segmentaire transversale basse, du fait de la minceur du segment inférieur, cicatrisera très solidement et permettra éventuellement un accouchement ultérieur par voie vaginale (Accouchement Vaginal Après césarienne (AVAC))
- Cependant, un AVAC ne devra se faire que dans des
conditions de surveillance bien particulières et dans des hôpitaux où une césarienne pourra être effectuée très rapidement
Césarienne prématurée:
* Quel type de césarienne
* Risque associé
- Dans les cas où l’on doit terminer la grossesse très tôt par césarienne, par exemple chez une patiente en travail prématuré avec une présentation du siège à 25 semaines, le segment inférieur ne pourra jamais se former correctement même si on a une bonne activité utérine.
- On devra peut-être effectuer l’incision verticalement au niveau du corps utérin (césarienne corporéale ou classique).
- Dans ce cas, la cicatrisation de l’utérus est peu solide et ne permettra pas un accouchement ultérieur par voie vaginale. Il y aura même des risques de rupture pendant la grossesse, surtout dans les dernières semaines.
- Cela doit être pris en compte dans les décisions et être bien expliqué à la patiente
Lors du travail obstétrical, la contraction utérine est :
- Douloureuse,
- Involontaire,
- Indépendante,
Contraction utérine lors du travail obstétrical:
* Localisation
* Durée moyenne
* Intervalles + leur durée
* Particularité
- Elle commence au niveau de la jonction utéro-tubaire et se propage vers le bas, (fig.XVI-4)
- Sa durée moyenne est d’une minute,
- Elle se répète à des intervalles variables mais qui se
raccourcissent au fur et à mesure que le travail progresse (habituellement chaque 2 à 3 minutes), elle va créer une pression intra-utérine qui va atteindre 50 mmHg et plus, - Au-delà d’un certain stade, elle s’auto-entretient et plus rien ne pourra arrêter le travail,
Contraction utérine lors du travail obstétrical: Comment peut-on apprécier l’intensité?
- L’intensité de la contraction utérine peut s’apprécier cliniquement par la palpation, mais d’une façon imprécise.
- Une mesure plus précise peut se faire au moyen du cardiotocographe.
Les 3 stades du travail: Nommez-les + brève description
- Premier stade : du début du travail à la dilatation complète.
- Deuxième stade : de la dilatation complète à la naissance.
- Troisième stade : de la naissance à la délivrance (accouchement du placenta).
Travail obstétrical: Nommez les modifications du col
- ramollissement du col
- centrage du col
- effacecement du col
- dilatation du col
Travail obstétrical: Modifications du col - Définir / expliquer: Ramollissement de col
- Ramollissement du col: Des modifications du collagène du col vont entraîner une modification de la texture du col et un ramollissement qui sera perceptible par l’examen clinique.
Travail obstétrical: Modifications du col - Centrage du col - Expliquer / définir + quand est-ce que ça se produit?
- Centrage du col: Pendant le 3ième trimestre de la grossesse, le col est habituellement postérieur, on s’en rend compte lors du toucher vaginal car il faut aller en arrière pour palper le col.
- Au fur et à mesure que l’accouchement se rapproche, le col a tendance à se centrer, donc à se déplacer vers l’avant; il sera plus facile à toucher lors de l’examen gynécologique
Travail obstétrical: Effacement du col - Expliquer / définir + quand est-ce que ça se produit?
Effacement du col: L’activité utérine, soit pendant la fin de la grossesse, soit au début du travail, va entraîner l’effacement du col, c’est-à-dire son raccourcissement.
Travail obstétrical: Dilatation du col - Vitesse
- Dilatation du col: Sous l’effet de l’activité utérine le col va s’ouvrir, tout d’abord lentement (phase de latence), puis plus rapidement (phase active).
Travail obstétrical: Dilatation du col - Quel facteur influence si le col s’efface ou se dilate en premier? Expliquez
À noter que, habituellement (fig.XVI-5A et 5B) :
- Chez la primipare, le col s’efface avant de se dilater,
- Chez la multipare, le col s’efface et se dilate en même temps.
Différentes positions du foetus
a. la position
b. l’attitude
c. les présentations
d. la station
Position du foetus: Définir + type
- La position est définie par le grand axe du corps du fœtus.
- Il en existe deux : longitudinale et transverse (fig.XVI-6).
Position du foetus: Attitude - Définir
L’attitude se définit par la flexion de la tête fœtale lorsqu’elle se présente la première, ce qui entraînera différentes présentations (fig.XVI-7).
Présentation foetus: Définir
On définit la présentation fœtale comme la partie du fœtus qui se présente au détroit supérieur du bassin et qui va évoluer selon un mécanisme qui lui est propre.
Présentation foetus: Types
- céphalique
- du siège
- transversales
Présentation foetus: Céphalique - Types
Soit la présentation…
- Du sommet, la tête est fléchie (la plus fréquente),
- De la face, la tête est complètement défléchie,
- Du front, la tête est en position intermédiaire.
Présentation foetus: Du siège
Remarquez la position des membres inférieurs dans ces deux variétés de présentation du siège qui démontre le siège complet et le siège décomplété mode des fesses.
Transversales
Il ne s’agit pas d’une présentation si l’on respecte la définition car lorsque le fœtus à terme se présente transversalement l’accouchement est impossible.
Station du foetus: Définir
On définit la station comme la position de la partie la plus déclive de la présentation fœtale, par rapport au plan des épines sciatiques.
Station du foetus: Comment la mesurer?
Bien qu’on ne puisse la mesurer avec précision, on exprime la station en centimètres.
Station du foetus: Repère
- Rappelons que les épines sciatiques forment le détroit moyen, qui comme son nom l’indique se trouve approximativement au milieu du bassin, entre le détroit supérieur en haut et le détroit inférieur en bas (fig.XVI-10 et 11).
Station du foetus: Comment on sait si c’est exprimé en négatif ou en positif?
Ainsi, si la partie la plus déclive de la présentation se trouve :
- AU DESSUS des épines, la station sera négative; (par exemple, on dira que le sommet est en -1),
- AU NIVEAU des épines, la station sera en zéro,
- EN DESSOUS des épines, la station sera positive (par exemple, on dira que le siège est en +2).
Variétés de positions foetales: Que doit-on faire pour nous aider à déterminer la position du bébé selon ses différentes variables?
- Chaque présentation a son repère qui devra être identifié par l’examen vaginal au cours de l’accouchement.
- On palpe en introduisant deux doigts dans le vagin donnant accès au bassin.
- On identifie assez facilement la suture sagittale puis les fontanelles à chaque extrémité.
- Dans les rares cas de présentation de la face et du front au palpera le menton ou le nez.
Variétés de positions foetales: Quels sont les repères?
On identifie assez facilement la suture sagittale puis les fontanelles à chaque extrémité.
Dans les rares cas de présentation de la face et du front au palpera le menton ou le nez.
Les repères sont :
- L’occiput pour le sommet
- Le menton pour la face
- Le nez pour le front
Variétés de positions foetales: Savoir l’anatomie du crâne du nouveau-né
La figure XVI-12 montre les éléments suivants :
- La fontanelle postérieure triangulaire (lambda),
- La fontanelle antérieure à quatre branches (bregma),
- La suture sagittale entre les pariétaux,
- La suture entre les pariétaux et l’occipital (lambdoïde),
- La suture entre les pariétaux et les frontaux (coronale),
- La suture entre les deux frontaux (métopique), celle qui permet de bien différencier au toucher les fontanelles antérieure et postérieure.
Variétés de positions foetales: Savoir l’anatomie du crâne du nouveau-né - Quelle est l’utilité de reprérer la suture métopique?
- La suture entre les deux frontaux (métopique), celle qui permet de bien différencier au toucher les fontanelles antérieure et postérieure.
Variétés de positions foetales: Repères maternels
Il faut donc pour cela avoir également des repères maternels qui seront :
- La symphyse pubienne en avant
- Le sacrum en arrière
- La gauche et la droite de la parturiente (la femme en travail).
Variétés de positions foetales: Repères maternels - Antérieurs, postérieurs, droit et gauche
La figure XVI-13 met bien en évidence les repères maternels antérieurs (symphyse pubienne), postérieurs (sacrum), gauche et droit (la gauche et la droite de la mère).
Variétés de positions foetales: Position occipito-pubienne (OP)
- La figure XVI-14 montre une tête fœtale en variété de position occipito-pubienne (OP).
- La tête est bien fléchie comme l’indique la position de la fontanelle postérieure qui est presque au milieu de l’excavation.
- La fontanelle antérieure (bregma) n’est pas accessible dans la concavité sacrée.
Flexion de la tête foetale: ce qui se passe lorsque la tête est plus fléchie
- On voit sur les figures ci-dessous que plus la tête fœtale est fléchie, plus petits sont les diamètres qui se présentent au détroit supérieur (fig.XVI-15a, 15b, 15c, 15d).
- Notez la position de la fontanelle postérieure dont la palpation permet d’apprécier la flexion de la tête fœtale.
Travail obstérical normal: Engagement - Définir
- Une présentation est engagée lorsque ses grands diamètres ont franchi le détroit supérieur.
- Rappelons que le détroit supérieur sépare le grand bassin du petit bassin (fig. XVI-16, fig. XVI-23 et fig XVI-24).
Travail obstérical normal: Engagement -Limites du détroit supérieur
Rappelons que le détroit supérieur sépare le grand bassin du petit bassin (fig. XVI-16, fig. XVI-23 et fig XVI-24).
Il est formé :
- En arrière par le promontoire et les ailes sacrées
- Latéralement par la ligne innominée (ligne arquée, linea terminalis)
- En avant par les os pubiens réunis par la symphyse pubienne.
Travail obstérical normal: Engagement - Comment s’appelle un engagement normal? Quels sont les critères?
Habituellement la tête fœtale s’engage et descend avec la suture sagittale à peu près à égale distance des parois du bassin; on parle d’engagement synclite (fig.XVI-18A et 19A).
Travail obstérical normal: Engagement - Qu’est-ce que l’asynclitisme?
- Il arrive parfois, le plus souvent quand la tête a de la difficulté à s’engager, que la suture sagittale ne soit pas équidistante des parois.
- On dit qu’il y a asynclitisme (fig.XVI-18B, 19B et 19C).
- L’asynclitisme est antérieur si la suture sagittale est déviée vers l’arrière, (fig.XVI-19B) et postérieur si la suture a tendance à se rapprocher de la paroi antérieure du bassin (fig.XVI-19C).
Travail obstérical normal: Engagement - Distinguez asynclitisme antérieur vs postérieur
- L’asynclitisme est antérieur si la suture sagittale est déviée vers l’arrière, (fig.XVI-19B) et postérieur si la suture a tendance à se rapprocher de la paroi antérieure du bassin (fig.XVI-19C).
Courbe de Freidman:
* Utilité
* Ce qu’elle suggère
- La courbe de Freidman (fig.XVI-20) a été utilisé pour la gestion du travail pendant des décennies.
- Ces critères suggéraient une dilatation de 1 cm à l’heure à partir de 3-4 cm
Courbes de travail contemporaines par parité (Zhang)
- Femmes pares: point d’inflexion pour l’accélération de la dilatation cervicale: environ 6 cm
- Femmes nullipares: Pas de point d’inflexion clair
Variétés de positions: Nommez-les
On définit ainsi les variétés de position suivantes (fig.XVI-21) :
- Occipito pubienne OP
- Occipito-sacrée, OS
- Occipito-iliaque gauche antérieure, OIGA
- Occipito-iliaque droite postérieure, OIDP
- Occipito-iliaque gauche transverse, OIGT
- Occipito-iliaque droite transverse, OIDT
- Occipito-iliaque gauche postérieure, OIGP
- Occipito-iliaque droite antérieure, OIDA.
Les variétés de position OP, OIGA et OIDA favorisent une meilleure descente dans le bassin.
Engagement: Présentation du sommet
* Plus grand diamètre transversal
* Plus grand diamètre antéro-postérieur
Dans la présentation du sommet, le plus grand diamètre transversal de la présentation est le diamètre bipariétal qui mesure en moyenne 9,25 à 9,5 cm.
De profil, le plus grand diamètre antéro-postérieur dépend de la
flexion de la tête :
- Ce sera le sous-occipito-bregmatique (9,5 cm) si la tête est bien fléchie,
- Le sous occipito-frontal (11 cm) si la tête est modérément fléchie.
Engamement: Présentation du sommet - Quel diamètre ne peut être utilisé? Solution?
- Remarquez que le diamètre transverse maximum est trop près du promontoire pour que la présentation puisse l’utiliser (fig.XVI-23).
- Elle empruntera plutôt le diamètre transverse médian situé à égale distance entre le promontoire et le bord postérieur de la symphyse pubienne (environ 13 cm).
- La présentation s’engagera le plus souvent en OIGA, OIGT ou OIDP.
Descente: Suit quoi?
- La descente se fera en suivant l’axe du bassin.
- Rappelons que le bassin est un cylindre courbe enroulé autour de la symphyse pubienne qui est beaucoup moins haute que le sacrum (fig.XVI-24).
Descente: Différents axes selon moment de l’accouchement
Sur la femme couchée sur le dos, l’axe de la descente se fera d’abord :
- Dans l’axe ombilico-coccygien,
- Puis horizontalement,
- Pour finir vers le haut (fig.XVI-25).
Connaître ces différents axes en fonction de la station est particulièrement important si on doit faire des manœuvres d’extraction (ventouse, forceps).
Rotation interne / dégagement: Pourquoi le dégagement se fait-il dans un axe antéro-postérieur?
- On a vu que l’engagement se faisait dans un axe oblique ou transverse; par contre la sortie de la tête (dégagement) devra se faire dans un axe antéro-postérieur.
- Cela est dû à la forme du détroit inférieur et surtout à l’orientation d’avant en arrière des puissants muscles releveurs qui forment une fente antéro-postérieure, doublée des ligaments ischio-coccygiens (fig.XVI-26, 27, 28).
Extension ou déflexion: Qu’est-ce qui se passe avec la tête du nouveau-né?
- La tête bute aussi sur le périnée et doit donc se défléchir pour passer à travers les muscles périnéaux et la vulve. Le sommet de la tête joue pour un certain temps “à cache-cache” descendant à chaque contraction et poussée, écartant ainsi de plus en plus la vulve, mais en reculant lorsque l’effort expulsif se termine.
- Enfin le sous-occiput va se fixer sous la symphyse pubienne et la présentation ne remontera pas même si la mère ne pousse plus (fig.XVI-29).
- La tête va maintenant devoir se défléchir (fig.XVI-30), écartant au maximum les muscles du périnée et la fourchette vulvaire qui vont souvent se déchirer chez la primipare.
- Le périnée et la fourchette vulvaire vont s’étirer le plus possible à chaque poussée et on verra successivement apparaître le bregma, le front, les arcades sourcilières, le nez, la bouche et le menton (fig.XVI-31).
- La tête est alors accouchée et à moins que le fœtus soit anormalement gros, l’accouchement va se terminer dans la minute qui suit en passant par le mouvement de restitution.
Extension ou déflexion: Ce qui se passe au niveau du corps de la mère
- La tête va maintenant devoir se défléchir (fig.XVI-30), écartant au maximum les muscles du périnée et la fourchette vulvaire qui vont souvent se déchirer chez la primipare.
- Le périnée et la fourchette vulvaire vont s’étirer le plus possible à chaque poussée et on verra successivement apparaître le bregma, le front, les arcades sourcilières, le nez, la bouche et le menton (fig.XVI-31).
- La tête est alors accouchée et à moins que le fœtus soit anormalement gros, l’accouchement va se terminer dans la minute qui suit en passant par le mouvement de restitution.
Restitution (rotation externe): Décrire la manoeuvre
- En même temps que la tête se dégage, les épaules se trouvent au niveau du détroit supérieur.
- Le diamètre transversal des épaules (bi-acromial) est large (12,5 à 13 cm) mais va facilement se réduire par tassement en avant des épaules permettant ainsi leur engagement.
- Du fait de la saillie du promontoire, les épaules, pas plus que la tête, ne peuvent s’engager à travers le détroit supérieur en occupant le diamètre promonto-rétropubien.
- Elles vont s’engager dans le diamètre oblique ou transverse et la tête suivra ce mouvement pour se restituer dans l’axe du corps du fœtus (fig.XVI-32).
- L’épaule antérieure se présentera d’abord sous la symphyse pubienne alors que l’épaule postérieure devra “balayer” la concavité du sacrum pour apparaître au niveau du périnée et de la fourchette vulvaire (fig.XVI-33).
- L’épaule antérieure glisse sous la symphyse alors que la postérieure distant le périnée qui la repousse vers le haut (fig.XVI-34,35).
Mécanisme de délivrance: L’expulsion - Mécanisme de Schultze
Le placenta pourra être expulsé de deux façons :
- Le plus souvent l’hématome déprime le centre du placenta en une cupule où s’accumule le sang
- Le placenta descend face fœtale première tirant par ses bords les membranes ce qui inverse le sac qui contient
l’hématome
- La face fœtale apparaîtra la première à la vulve; l’hématome se videra en même temps que le placenta sortira. C’est le mécanisme de Schultze des auteurs nord-américains (fig.XVI-39)
Mécanisme de délivrance: L’expulsion - Mécanisme de Ducan
Un autre mécanisme est celui de Duncan :
- Dans ce cas, le placenta glisse le long de la paroi utérine et se présente à la vulve par son bord
- Il n’y a pas formation d’hématome, le sac membranaire ne s’inversera pas (fig.XVI-40).
- Ce mode d’expulsion est moins favorable que le précédent.
