Travail obstétrical normal (théorie) Flashcards
Travail obstértrical normal: Qu’est-ce que le “travail spontané”? Durée?
- Le travail est un événement physiologique comportant une séquence de changement dans le myomètre, la décidua et le col utérin qui se produisent sur plusieurs jours et même plusieurs semaines.
- Ce processus se termine par des changements rapides sur plusieurs heures pour en arriver à l’expulsion du fœtus et du placenta.
Par quel étape se termine le travail spontané?
Ce processus se termine par des changements rapides sur plusieurs heures pour en arriver à l’expulsion du fœtus et du placenta.
Travail spontané: Évolution / ordre des événements
- Les changements biochimiques des tissus du col semblent précéder les contractions utérines et la dilatation du col.
- L’utérus, essentiellement constitué de fibres musculaires lisses (myomètre), est un organe extrêmement contractile et il est vraiment remarquable qu’il se laisse aussi facilement étirer et dilater tout au long de la grossesse.
Travail spontané: Que se passe-t-il au niveau de l’utérus?
- Les changements biochimiques des tissus du col semblent précéder les contractions utérines et la dilatation du col.
- L’utérus, essentiellement constitué de fibres musculaires lisses (myomètre), est un organe extrêmement contractile et il est vraiment remarquable qu’il se laisse aussi facilement étirer et dilater tout au long de la grossesse.
Travail spontané: Physiologie
- La physiologie exacte de ce phénomène est très complexe et n’est pas actuellement connue dans tous les détails.
- La physiologie du travail à terme est davantage reliée au relâchement de l’effet inhibiteur de la grossesse sur le myomètre plutôt qu’on processus actif de stimulation utérine.
- Ainsi le travail survient lorsqu’il y a une régulation à la baisse des voies qui favorisent la quiescence utérine conduisant à une dominance relative des voies de stimulation qui augmentent la biodisponibilité intracellulaire du calcium et favorise la contraction myometriale.
Travail spontané: Ce qui le déclenche
- La physiologie du travail à terme est davantage reliée au relâchement de l’effet inhibiteur de la grossesse sur le myomètre plutôt qu’on processus actif de stimulation utérine.
- Ainsi le travail survient lorsqu’il y a une régulation à la baisse des voies qui favorisent la quiescence utérine conduisant à une dominance relative des voies de stimulation qui augmentent la biodisponibilité intracellulaire du calcium et favorise la contraction myometriale.
Travail spontané: Phases physiologiques de l’activité utérine
- Inhibition active
- Activité myométriale
- Phase de stimulation
- Involution
Travail spontané: Phases physiologiques de l’activité utérine - Inhibition active
* Expliquez
* Molécules en jeu
Inhibition active : Pendant la grossesse, l’utérus est maintenu dans un état de quiescence grâce à l’action de plusieurs inhibiteurs dont :
- Progestérone
- Prostacycline
- Relaxine
Travail spontané: Phases physiologiques de l’activité utérine - Activité myométriale - C’est quoi?
- Activité myomètre : À l’approche du terme l’utérus devient activé en réponse entre autres aux œstrogènes
Travail spontané: Phases physiologiques de l’activité utérine - Phase de stimulation
* Expliquez
* Molécules en jeu
Phase de stimulation : Suite à la préparation de l’utérus, il devient prêt à se contracter par la stimulation avec des agents utérotoniques :
-Prostaglandine E2 (PGE2)
-Prostaglandines F2 (PGF2)
-l’oxytocine
Travail spontané: Phases physiologiques de l’activité utérine - Involution
* Expliquez
* Molécules en jeu
L’involution : La diminution du volume de l’utérus après l’accouchement s’effectue grâce à l’action de l’ocytocine.
Quel est le facteur responsable du début du travail?
- Le facteur responsable du début du travail demeure inconnu mais plusieurs éléments sont impliqués.
- Il est aussi possible que le fœtus contrôle le moment du début du travail.
- Indépendamment du fait que le déclencheur provient de l’intérieur ou de l’extérieur du fœtus, la voie finale demeure dans les fibres musculaires de l’utérus (myomètre).
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement
- oestrogènes
- ocytocine
- corticostéroïdes FOETAUX
- prostaglandines (PG)
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement: Oestrogènes
* Rôle
* Source
- Les œstrogènes agissent en augmentant le nombre de récepteur utérotonique.
- Le placenta est la principale source de biosynthèse des oestrogènes pendant la grossesse.
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement: Ocytocine
* Rôle
* Mécanisme + lieu d’action
* Source
- L’ocytocine est synthétisée dans l’hypothalamus et libérée du lobe postérieur de l’hypophyse de manière pulsatile.
- Elle agit au niveau de la cellule myometriale en libérant du calcium.
- Le niveau sérique d’ocytocine ne change pas significativement durant la grossesse.
- Par contre, la concentration des récepteurs myométriaux augmentent de 100-200 fois pendant la grossesse.
- À noter que l’ocytocine est aussi synthétisée et est très utile pour le déclenchement et la stimulation du travail.
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement: Ocytocine - Utilité dans interruption de grossesse?
- Elle est très peu efficace pour les interruptions de grossesse du premier et deuxième trimestre.
- De plus, on n’est pas sûr qu’elle joue un rôle important dans la physiologie du début du travail normal.
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement: Ocytocine - Rôle dans le début du travail normal
- De plus, on n’est pas sûr qu’elle joue un rôle important dans la physiologie du début du travail normal.
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement: Corticostéroïdes
* Source
* Mécanisme d’action
* Rôle
- Les corticostéroïdes fœtaux sont produits au niveau des surrénales fœtales stimuler par la CRH (Corticotropin Releasing Hormone) secrétée par le placenta.
- Ils passent facilement à travers le placenta dans la circulation maternelle.
- Leur rôle exact est mal connu; ils pourraient être à l’origine de la réceptivité du myomètre aux agents utérotoniques (prostaglandine).
Molécules jouant un rôle dans l’accouchement: Prostaglandines
* Principales molécules
* Rôle
- Les prostaglandines (PG), surtout les prostaglandines F2alpha (PGF2) et E2 (PGE2) jouent certainement un rôle primordial dans le déclenchement spontané du travail et ce quel que soit l’âge de la grossesse.
- Les PG sont impliquées autant dans l’apparition des contractions utérines, dans la maturation cervicale et dans l’augmentation de la sensibilité myométriale à l’ocytocine.
En résumé, en quoi se compose le début du travail à terme?
En résumé, le début du travail à terme est une suite d’événements physiologiques multifactorielles.
Contraction utérine:
* Quand ont-elles lieu dans la grossesse?
* Mécanisme des contractions?
- L’utérus est très contractile et cette caractéristique va se manifester tout au long de la grossesse par de petites contractions irrégulières qui passent souvent inaperçues; plus la grossesse avance et plus elles deviennent fréquentes, tout en restant irrégulières et indolores; on les appelle les contractions de Braxton-Hicks.
- La patiente peut percevoir que son utérus durcit.
Qu’est-ce que des contractions Braxtion-Hicks?
- L’utérus est très contractile et cette caractéristique va se manifester tout au long de la grossesse par de petites contractions irrégulières qui passent souvent inaperçues; plus la grossesse avance et plus elles deviennent fréquentes, tout en restant irrégulières et indolores; on les appelle les contractions de Braxton-Hicks.
- La patiente peut percevoir que son utérus durcit.
Quel est le rôle des contractions pendant la grossesse?
Ces contractions, surtout dans les dernières semaines de la grossesse, jouent un rôle important dans la préparation de l’utérus au travail de l’accouchement :
- Formation du segment inférieur
- Modifications du col, centrage, effacement, dilatation.
Segment inférieur: Localisation anatomique + définir
Anatomiquement, c’est l’isthme utérin, c’est-à-dire la portion de l’utérus qui se trouve entre le col et le corps; il va s’étirer et s’amincir, pouvant devenir très mince,
Segment inférieur:
* De quoi dépend sa formation?
* Qu’est-ce qui le fait varier?
- Cette formation du segment inférieur dépend directement de l’activité utérine et va varier dans le temps d’une patiente et d’une grossesse à l’autre,
Segment inférieur:
* Facteurs qui font qu’il se forme tôt?
* Qu’il ne se forme pas?
* Moment où il se forme le plus souvent
- Il se peut qu’il ne se forme pas avant le début du travail, surtout dans le cas de patientes multipares,
- Le plus souvent, néanmoins, le segment inférieur se forme lors des dernières semaines de la grossesse ainsi que pendant le travail,
Segment inférieur: Importance clinique
- C’est au niveau du segment inférieur que se fait l’incision de césarienne, le plus souvent de façon transversale, (césarienne segmentaire transversale basse fig.XVI-2 et 3),
- L’incision segmentaire transversale basse, du fait de la minceur du segment inférieur, cicatrisera très solidement et permettra éventuellement un accouchement ultérieur par voie vaginale (Accouchement Vaginal Après césarienne (AVAC))
Césarienne du segment inférieur:
* Est-il possible d’accoucher par voie vaginale par la suite? Expliquez
- L’incision segmentaire transversale basse, du fait de la minceur du segment inférieur, cicatrisera très solidement et permettra éventuellement un accouchement ultérieur par voie vaginale (Accouchement Vaginal Après césarienne (AVAC))
- Cependant, un AVAC ne devra se faire que dans des
conditions de surveillance bien particulières et dans des hôpitaux où une césarienne pourra être effectuée très rapidement
Césarienne prématurée:
* Quel type de césarienne
* Risque associé
- Dans les cas où l’on doit terminer la grossesse très tôt par césarienne, par exemple chez une patiente en travail prématuré avec une présentation du siège à 25 semaines, le segment inférieur ne pourra jamais se former correctement même si on a une bonne activité utérine.
- On devra peut-être effectuer l’incision verticalement au niveau du corps utérin (césarienne corporéale ou classique).
- Dans ce cas, la cicatrisation de l’utérus est peu solide et ne permettra pas un accouchement ultérieur par voie vaginale. Il y aura même des risques de rupture pendant la grossesse, surtout dans les dernières semaines.
- Cela doit être pris en compte dans les décisions et être bien expliqué à la patiente
Lors du travail obstétrical, la contraction utérine est :
- Douloureuse,
- Involontaire,
- Indépendante,
Contraction utérine lors du travail obstétrical:
* Localisation
* Durée moyenne
* Intervalles + leur durée
* Particularité
- Elle commence au niveau de la jonction utéro-tubaire et se propage vers le bas, (fig.XVI-4)
- Sa durée moyenne est d’une minute,
- Elle se répète à des intervalles variables mais qui se
raccourcissent au fur et à mesure que le travail progresse (habituellement chaque 2 à 3 minutes), elle va créer une pression intra-utérine qui va atteindre 50 mmHg et plus, - Au-delà d’un certain stade, elle s’auto-entretient et plus rien ne pourra arrêter le travail,
Contraction utérine lors du travail obstétrical: Comment peut-on apprécier l’intensité?
- L’intensité de la contraction utérine peut s’apprécier cliniquement par la palpation, mais d’une façon imprécise.
- Une mesure plus précise peut se faire au moyen du cardiotocographe.
Les 3 stades du travail: Nommez-les + brève description
- Premier stade : du début du travail à la dilatation complète.
- Deuxième stade : de la dilatation complète à la naissance.
- Troisième stade : de la naissance à la délivrance (accouchement du placenta).
Travail obstétrical: Nommez les modifications du col
- ramollissement du col
- centrage du col
- effacecement du col
- dilatation du col
Travail obstétrical: Modifications du col - Définir / expliquer: Ramollissement de col
- Ramollissement du col: Des modifications du collagène du col vont entraîner une modification de la texture du col et un ramollissement qui sera perceptible par l’examen clinique.
Travail obstétrical: Modifications du col - Centrage du col - Expliquer / définir + quand est-ce que ça se produit?
- Centrage du col: Pendant le 3ième trimestre de la grossesse, le col est habituellement postérieur, on s’en rend compte lors du toucher vaginal car il faut aller en arrière pour palper le col.
- Au fur et à mesure que l’accouchement se rapproche, le col a tendance à se centrer, donc à se déplacer vers l’avant; il sera plus facile à toucher lors de l’examen gynécologique
Travail obstétrical: Effacement du col - Expliquer / définir + quand est-ce que ça se produit?
Effacement du col: L’activité utérine, soit pendant la fin de la grossesse, soit au début du travail, va entraîner l’effacement du col, c’est-à-dire son raccourcissement.
Travail obstétrical: Dilatation du col - Vitesse
- Dilatation du col: Sous l’effet de l’activité utérine le col va s’ouvrir, tout d’abord lentement (phase de latence), puis plus rapidement (phase active).
Travail obstétrical: Dilatation du col - Quel facteur influence si le col s’efface ou se dilate en premier? Expliquez
À noter que, habituellement (fig.XVI-5A et 5B) :
- Chez la primipare, le col s’efface avant de se dilater,
- Chez la multipare, le col s’efface et se dilate en même temps.
Différentes positions du foetus
a. la position
b. l’attitude
c. les présentations
d. la station
Position du foetus: Définir + type
- La position est définie par le grand axe du corps du fœtus.
- Il en existe deux : longitudinale et transverse (fig.XVI-6).
Position du foetus: Attitude - Définir
L’attitude se définit par la flexion de la tête fœtale lorsqu’elle se présente la première, ce qui entraînera différentes présentations (fig.XVI-7).
Présentation foetus: Définir
On définit la présentation fœtale comme la partie du fœtus qui se présente au détroit supérieur du bassin et qui va évoluer selon un mécanisme qui lui est propre.
Présentation foetus: Types
- céphalique
- du siège
- transversales
Présentation foetus: Céphalique - Types
Soit la présentation…
- Du sommet, la tête est fléchie (la plus fréquente),
- De la face, la tête est complètement défléchie,
- Du front, la tête est en position intermédiaire.
Présentation foetus: Du siège
Remarquez la position des membres inférieurs dans ces deux variétés de présentation du siège qui démontre le siège complet et le siège décomplété mode des fesses.
Transversales
Il ne s’agit pas d’une présentation si l’on respecte la définition car lorsque le fœtus à terme se présente transversalement l’accouchement est impossible.
Station du foetus: Définir
On définit la station comme la position de la partie la plus déclive de la présentation fœtale, par rapport au plan des épines sciatiques.
Station du foetus: Comment la mesurer?
Bien qu’on ne puisse la mesurer avec précision, on exprime la station en centimètres.
Station du foetus: Repère
- Rappelons que les épines sciatiques forment le détroit moyen, qui comme son nom l’indique se trouve approximativement au milieu du bassin, entre le détroit supérieur en haut et le détroit inférieur en bas (fig.XVI-10 et 11).
Station du foetus: Comment on sait si c’est exprimé en négatif ou en positif?
Ainsi, si la partie la plus déclive de la présentation se trouve :
- AU DESSUS des épines, la station sera négative; (par exemple, on dira que le sommet est en -1),
- AU NIVEAU des épines, la station sera en zéro,
- EN DESSOUS des épines, la station sera positive (par exemple, on dira que le siège est en +2).
Variétés de positions foetales: Que doit-on faire pour nous aider à déterminer la position du bébé selon ses différentes variables?
- Chaque présentation a son repère qui devra être identifié par l’examen vaginal au cours de l’accouchement.
- On palpe en introduisant deux doigts dans le vagin donnant accès au bassin.
- On identifie assez facilement la suture sagittale puis les fontanelles à chaque extrémité.
- Dans les rares cas de présentation de la face et du front au palpera le menton ou le nez.
Variétés de positions foetales: Quels sont les repères?
On identifie assez facilement la suture sagittale puis les fontanelles à chaque extrémité.
Dans les rares cas de présentation de la face et du front au palpera le menton ou le nez.
Les repères sont :
- L’occiput pour le sommet
- Le menton pour la face
- Le nez pour le front
Variétés de positions foetales: Savoir l’anatomie du crâne du nouveau-né
La figure XVI-12 montre les éléments suivants :
- La fontanelle postérieure triangulaire (lambda),
- La fontanelle antérieure à quatre branches (bregma),
- La suture sagittale entre les pariétaux,
- La suture entre les pariétaux et l’occipital (lambdoïde),
- La suture entre les pariétaux et les frontaux (coronale),
- La suture entre les deux frontaux (métopique), celle qui permet de bien différencier au toucher les fontanelles antérieure et postérieure.
Variétés de positions foetales: Savoir l’anatomie du crâne du nouveau-né - Quelle est l’utilité de reprérer la suture métopique?
- La suture entre les deux frontaux (métopique), celle qui permet de bien différencier au toucher les fontanelles antérieure et postérieure.
Variétés de positions foetales: Quelles parties du bébé sont possibles d’être observées lorsque la tête est défléchie?
Le menton et le nez sont facilement repérables lorsque la tête est défléchie dans les cas de présentations de la face et du front.
Variétés de positions foetales: Position de la face
* Fréquence
* Type d’accouchement
La présentation de la face est rare et entraine un taux de césarienne élevé
Variétés de positions foetales: Position du front - Type d’accouchement
Dans le cas d’une présentation du front, l’accouchement est impossible et on doit procéder à une césarienne.
Variétés de positions foetales: Repères maternels
Il faut donc pour cela avoir également des repères maternels qui seront :
- La symphyse pubienne en avant
- Le sacrum en arrière
- La gauche et la droite de la parturiente (la femme en travail).
Variétés de positions foetales: Repères maternels - Antérieurs, postérieurs, droit et gauche
La figure XVI-13 met bien en évidence les repères maternels antérieurs (symphyse pubienne), postérieurs (sacrum), gauche et droit (la gauche et la droite de la mère).
Variétés de positions foetales: Position occipito-pubienne (OP)
- La figure XVI-14 montre une tête fœtale en variété de position occipito-pubienne (OP).
- La tête est bien fléchie comme l’indique la position de la fontanelle postérieure qui est presque au milieu de l’excavation.
- La fontanelle antérieure (bregma) n’est pas accessible dans la concavité sacrée.
Flexion de la tête foetale: ce qui se passe lorsque la tête est plus fléchie
- On voit sur les figures ci-dessous que plus la tête fœtale est fléchie, plus petits sont les diamètres qui se présentent au détroit supérieur (fig.XVI-15a, 15b, 15c, 15d).
- Notez la position de la fontanelle postérieure dont la palpation permet d’apprécier la flexion de la tête fœtale.
Travail obstérical normal: Engagement - Définir
- Une présentation est engagée lorsque ses grands diamètres ont franchi le détroit supérieur.
- Rappelons que le détroit supérieur sépare le grand bassin du petit bassin (fig. XVI-16, fig. XVI-23 et fig XVI-24).
Travail obstérical normal: Engagement -Limites du détroit supérieur
Rappelons que le détroit supérieur sépare le grand bassin du petit bassin (fig. XVI-16, fig. XVI-23 et fig XVI-24).
Il est formé :
- En arrière par le promontoire et les ailes sacrées
- Latéralement par la ligne innominée (ligne arquée, linea terminalis)
- En avant par les os pubiens réunis par la symphyse pubienne.
Travail obstérical normal: Engagement - Importance clinique
L’engagement est un élément important du pronostic de l’accouchement.
Travail obstérical normal: Engagement - Comment faire le diagnostic?
Son diagnostic clinique se fait par le toucher vaginal en palpant la partie la plus déclive de la présentation par rapport aux épines sciatiques : lorsqu’elle est au niveau des épines sciatiques (station zéro), la présentation est engagée (fig.XVI-17).
Travail obstérical normal: Engagement - Comment s’appelle un engagement normal? Quels sont les critères?
Habituellement la tête fœtale s’engage et descend avec la suture sagittale à peu près à égale distance des parois du bassin; on parle d’engagement synclite (fig.XVI-18A et 19A).
Travail obstérical normal: Engagement - Qu’est-ce que l’asynclitisme?
- Il arrive parfois, le plus souvent quand la tête a de la difficulté à s’engager, que la suture sagittale ne soit pas équidistante des parois.
- On dit qu’il y a asynclitisme (fig.XVI-18B, 19B et 19C).
- L’asynclitisme est antérieur si la suture sagittale est déviée vers l’arrière, (fig.XVI-19B) et postérieur si la suture a tendance à se rapprocher de la paroi antérieure du bassin (fig.XVI-19C).
Travail obstérical normal: Engagement - Distinguez asynclitisme antérieur vs postérieur
- L’asynclitisme est antérieur si la suture sagittale est déviée vers l’arrière, (fig.XVI-19B) et postérieur si la suture a tendance à se rapprocher de la paroi antérieure du bassin (fig.XVI-19C).
Courbe de Freidman:
* C’est quoi?
* Ordonnée? Abscisse?
- Freidman a eu l’idée de créer, autour de 1950, une courbe de l’évolution du travail obstétrical en mettant en abscisse le temps en heures et en ordonnée la dilatation du col en centimètres.
Courbe de Freidman:
* Utilité
* Ce qu’elle suggère
- La courbe de Freidman (fig.XVI-20) a été utilisé pour la gestion du travail pendant des décennies.
- Ces critères suggéraient une dilatation de 1 cm à l’heure à partir de 3-4 cm
Courbe de Freidman: Son utilité aujourd’hui
- Cependant, les données qui proviennent des femmes en travail au 21è siècle démontrent que les changements dans la pratique obstétricale et anesthésique et chez les patientes elles-mêmes (ex: IMC plus élevé) ont entrainé des changements dans la progression moyenne du travail.
- Ainsi, les critères de progression du travail ont été révisés mais ceci est encore débattu.
- Les critères de la courbe normale de travail demeurent vagues et controversés. Zhang et ses collègues ont généré une nouvelle courbe. Une différence, entre autres, est que la définition de la transition entre la phase latente est active serait plus vers 5-6 cm de dilatation.
Courbe de Freidman vs Zhang
- Les critères de la courbe normale de travail demeurent vagues et controversés. Zhang et ses collègues ont généré une nouvelle courbe. Une différence, entre autres, est que la définition de la transition entre la phase latente est active serait plus vers 5-6 cm de dilatation.
Courbes de travail contemporaines par parité (Zhang)
- Femmes pares: point d’inflexion pour l’accélération de la dilatation cervicale: environ 6 cm
- Femmes nullipares: Pas de point d’inflexion clair
Courbes de travail: Partogramme
Les résultats des examens du col peuvent être notés sur un partogramme pour avoir une représentation graphique de la dilatation dans le temps. Cependant, l’utilisation systématique de partogramme ne semble pas changer les issues obstétricales et aucun partogramme n’a été démontré supérieur.
Stades du travail: Nommez-les
- Premier stade: Du début du travail à la dilatation complète
- Deuxième stade: De la dilatation complète à la naissance.
- Troisième stade: De la naissance à la délivrance.
Stades du travail: 1er stade - Début et fin
- Premier stade: Du début du travail à la dilatation complète.
- Le début du travail n’est pas toujours facile à identifier.
- Souvent on le détermine retrospectivement.
Stades du travail: 1er stade - Diagnostic du travail se fait selon quels éléments?
Le diagnostic du travail se fait sur deux éléments :
- Présence de contractions utérines régulières AVEC
- Modifications du col.
Stades du travail: 1er stade - Durée + définir phase de latence
- La durée moyenne du premier stade est de 14 heures chez la primipare et de 8 heures chez la multipare, on y décrit la phase de latence, pendant laquelle la progression de la dilatation est très lente.
Stades du travail: 1er stade - Phase de latence
* Début / fin
* Dilatation
* Apsect sur le graphique
- Elle commence au début du travail et se termine lorsque la pente de la courbe change ; la dilatation est alors aux environs de 2 à 3 cm (selon Friedman) et 4 cm (selon Zhang).
- Elle dure en moyenne 8 heures chez la primipare et 5 heures chez la multipare.
Stades du travail: 1er stade - Phase active
* Durée
* Qu’est-ce qui s’y passe?
- Puis la phase active qui, est de 6 heures chez la primipare et en 3 heures chez la multipare, amènera à la dilatation complète.
Stades du travail: 2ème stade - Début / fin
Deuxième stade: De la dilatation complète à la naissance.
Stades du travail: 2ème stade
* Autre nom
* Ce qui s’y passe
* Durée moyenne
- On l’appelle aussi période d’expulsion car elle se caractérise par les efforts expulsifs de la parturiente.
- Sa durée moyenne est de 50 minutes chez la primipare et de 20 minutes chez la multipare.
Stades du travail: 2ème stade - Que doit-on faire attention à lorsqu’on parle de “durée”? Expliquez
- Il faut préciser que ces durées sont celles de l’accouchement naturel, c’est-à-dire sans anesthésie; or de nombreuses parturientes accouchent sous péridurale, ce qui va augmenter notablement la durée du deuxième stade du travail.
- En effet, il n’est pas rare qu’une patiente pousse pendant plus de deux heures si elle a reçu l’anesthésie péridurale.
Stades du travail: 3ème stade - Début / fin
Troisième stade: De la naissance à la délivrance.
Stades du travail: 3ème stade - Durée
- La durée de ce troisième stade dépend beaucoup de l’intervention de l’accoucheur.
- En effet, l’activité utérine cesse aussitôt après la naissance puis reprend après un laps de temps variable, en général cinq à dix minutes.
Stades du travail: 3ème stade - Ce qui s’y passe
Le placenta et les membranes vont alors être décollés de la paroi utérine et poussés dans la partie inférieure de l’utérus, puis dans le col et la partie supérieure du vagin
Stades du travail: Qu’est-ce que le 4ème stade du travail?
- Plusieurs auteurs décrivent un quatrième stade au travail.
- C’est la période de 2 heures post-accouchement où le risque d’hémorragie est le plus important et une surveillance étroite est essentielle.
- Le mécanisme de la délivrance sera étudié plus loin.
Mécanisme du travail: Quelles variables influent sur la facilité de l’accouchement?
Pour que le fœtus négocie le pelvis avec succès en travail cela dépend d’une interaction complexe entre 3 variables (Les 3 P) :
1- Puissance: Les contractions utérines
2- Passager : Le fœtus
3- Passage: Les os du bassin et les tissus mous du pelvis
Mécanisme du travail: Dans le contexte de quelle présentation foetale sera-t-il présenté?
- Voici un résumé des notions théoriques sur le mécanisme de l’accouchement normal en prenant pour exemple la présentation du sommet (vertex) qui est de loin la plus fréquente (96 à 97%).
- Cette présentation du somment est favorable car l’attitude fléchie de la tête entraîne des diamètres céphaliques plus petits.
Mécanisme du travail: Quelle présentation foetale est la plus favorable à l’accouchement? Pourquoi?
Cette présentation du somment est favorable car l’attitude fléchie de la tête entraîne des diamètres céphaliques plus petits.
Présentation du sommet: Repère
On a vu que le repère de cette présentation est l’occiput.
Repères au niveau du bassin maternel
On a aussi vu que les repères au niveau du bassin maternel sont :
- Les parties antérieure (symphyse pubienne) et postérieure (sacrum) du bassin, la gauche et la droite de la mère.
Variétés de positions: Nommez-les
On définit ainsi les variétés de position suivantes (fig.XVI-21) :
- Occipito pubienne OP
- Occipito-sacrée, OS
- Occipito-iliaque gauche antérieure, OIGA
- Occipito-iliaque droite postérieure, OIDP
- Occipito-iliaque gauche transverse, OIGT
- Occipito-iliaque droite transverse, OIDT
- Occipito-iliaque gauche postérieure, OIGP
- Occipito-iliaque droite antérieure, OIDA.
Les variétés de position OP, OIGA et OIDA favorisent une meilleure descente dans le bassin.
Quelles variétés de position favorisent la meilleure descente feotale dans le bassin?
Les variétés de position OP, OIGA et OIDA favorisent une meilleure descente dans le bassin.
- Occipito pubienne OP
- Occipito-iliaque gauche antérieure, OIGA
- Occipito-iliaque droite antérieure, OIDA
Engagement: Présentation du sommet
* Plus grand diamètre transversal
* Plus grand diamètre antéro-postérieur
Dans la présentation du sommet, le plus grand diamètre transversal de la présentation est le diamètre bipariétal qui mesure en moyenne 9,25 à 9,5 cm.
De profil, le plus grand diamètre antéro-postérieur dépend de la
flexion de la tête :
- Ce sera le sous-occipito-bregmatique (9,5 cm) si la tête est bien fléchie,
- Le sous occipito-frontal (11 cm) si la tête est modérément fléchie.
Engamement: Présentation du sommet - Diamètre de la tête foetale - Dans quelle structure doit-elle s’engager?
- Ces grands diamètres de la tête fœtale devront passer à travers le détroit supérieur.
- Les diamètres sont assez grands mais la saillie du promontoire oblige la tête à s’engager dans un diamètre oblique ou transverse.
Engamement: Présentation du sommet - Quel diamètre ne peut être utilisé? Solution?
- Remarquez que le diamètre transverse maximum est trop près du promontoire pour que la présentation puisse l’utiliser (fig.XVI-23).
- Elle empruntera plutôt le diamètre transverse médian situé à égale distance entre le promontoire et le bord postérieur de la symphyse pubienne (environ 13 cm).
- La présentation s’engagera le plus souvent en OIGA, OIGT ou OIDP.
Descente: Qu’est-ce qui la génère? À quel moment?
La descente du fœtus va se faire le plus souvent très progressivement sous l’effet des contractions utérines et des efforts expulsifs qui commenceront lorsque la dilatation du col sera complète.
Descente: Quand commence-t-elle?
- Cette descente peut s’amorcer avant le début du travail en particulier chez les femmes dont c’est la première grossesse (primigeste).
- Il n’est pas rare chez ces nullipares que la tête soit engagée avant le début du travail.
Descente: Lien avec dilatation du col?
Cette descente s’effectue indépendamment de la dilatation du col; on peut en effet avoir une tête très basse avec très peu de dilatation et à l’inverse une dilatation complète avec une tête encore haute (ce qui n’est évidemment pas de bon pronostic).
Descente: Comment fait-on le suivi de cette descente?
On suivra cette descente dans le bassin (ou excavation) par le toucher vaginal qui appréciera la position du sommet par rapport aux épines sciatiques (station).
Descente: Suit quoi?
- La descente se fera en suivant l’axe du bassin.
- Rappelons que le bassin est un cylindre courbe enroulé autour de la symphyse pubienne qui est beaucoup moins haute que le sacrum (fig.XVI-24).
Descente: Différents axes selon moment de l’accouchement
Sur la femme couchée sur le dos, l’axe de la descente se fera d’abord :
- Dans l’axe ombilico-coccygien,
- Puis horizontalement,
- Pour finir vers le haut (fig.XVI-25).
Connaître ces différents axes en fonction de la station est particulièrement important si on doit faire des manœuvres d’extraction (ventouse, forceps).
Descente: Différents axes selon moment de l’accouchement - Importance clinique de connaître ces différents axes
Connaître ces différents axes en fonction de la station est particulièrement important si on doit faire des manœuvres d’extraction (ventouse, forceps).
Rotation interne: Engagement vs dégagement
On a vu que l’engagement se faisait dans un axe oblique ou transverse; par contre la sortie de la tête (dégagement) devra se faire dans un axe antéro-postérieur.
Rotation interne / dégagement: Pourquoi le dégagement se fait-il dans un axe antéro-postérieur?
- On a vu que l’engagement se faisait dans un axe oblique ou transverse; par contre la sortie de la tête (dégagement) devra se faire dans un axe antéro-postérieur.
- Cela est dû à la forme du détroit inférieur et surtout à l’orientation d’avant en arrière des puissants muscles releveurs qui forment une fente antéro-postérieure, doublée des ligaments ischio-coccygiens (fig.XVI-26, 27, 28).
Extension: Synonyme
Déflexion
Extension ou déflexion: C’est quoi?
Arrivée à la partie basse de l’excavation, la tête doit suivre l’axe du bassin osseux qui la repousse vers le haut (chez la parturiente couchée sur le dos).
Extension ou déflexion: D’où vient l’énergie du mouvement?
On sait que lors de la phase d’expulsion (2ième stade) la parturiente va pousser en même temps qu’elle ressent une contraction, propulsant ainsi le fœtus dans le bassin qui achèvera bientôt sa descente et sa rotation en occipito-pubienne.
Extension ou déflexion: Qu’est-ce qui se passe avec la tête du nouveau-né?
- La tête bute aussi sur le périnée et doit donc se défléchir pour passer à travers les muscles périnéaux et la vulve. Le sommet de la tête joue pour un certain temps “à cache-cache” descendant à chaque contraction et poussée, écartant ainsi de plus en plus la vulve, mais en reculant lorsque l’effort expulsif se termine.
- Enfin le sous-occiput va se fixer sous la symphyse pubienne et la présentation ne remontera pas même si la mère ne pousse plus (fig.XVI-29).
- La tête va maintenant devoir se défléchir (fig.XVI-30), écartant au maximum les muscles du périnée et la fourchette vulvaire qui vont souvent se déchirer chez la primipare.
- Le périnée et la fourchette vulvaire vont s’étirer le plus possible à chaque poussée et on verra successivement apparaître le bregma, le front, les arcades sourcilières, le nez, la bouche et le menton (fig.XVI-31).
- La tête est alors accouchée et à moins que le fœtus soit anormalement gros, l’accouchement va se terminer dans la minute qui suit en passant par le mouvement de restitution.
Extension ou déflexion: Ce qui se passe au niveau du corps de la mère
- La tête va maintenant devoir se défléchir (fig.XVI-30), écartant au maximum les muscles du périnée et la fourchette vulvaire qui vont souvent se déchirer chez la primipare.
- Le périnée et la fourchette vulvaire vont s’étirer le plus possible à chaque poussée et on verra successivement apparaître le bregma, le front, les arcades sourcilières, le nez, la bouche et le menton (fig.XVI-31).
- La tête est alors accouchée et à moins que le fœtus soit anormalement gros, l’accouchement va se terminer dans la minute qui suit en passant par le mouvement de restitution.
Synonyme de rotation externe?
- Rotation externe: restitution
Restitution (rotation externe): Décrire la manoeuvre
- En même temps que la tête se dégage, les épaules se trouvent au niveau du détroit supérieur.
- Le diamètre transversal des épaules (bi-acromial) est large (12,5 à 13 cm) mais va facilement se réduire par tassement en avant des épaules permettant ainsi leur engagement.
- Du fait de la saillie du promontoire, les épaules, pas plus que la tête, ne peuvent s’engager à travers le détroit supérieur en occupant le diamètre promonto-rétropubien.
- Elles vont s’engager dans le diamètre oblique ou transverse et la tête suivra ce mouvement pour se restituer dans l’axe du corps du fœtus (fig.XVI-32).
- L’épaule antérieure se présentera d’abord sous la symphyse pubienne alors que l’épaule postérieure devra “balayer” la concavité du sacrum pour apparaître au niveau du périnée et de la fourchette vulvaire (fig.XVI-33).
- L’épaule antérieure glisse sous la symphyse alors que la postérieure distant le périnée qui la repousse vers le haut (fig.XVI-34,35).
Expulsion: C’est quoi?
Lorsque les épaules sont libérées, le reste du fœtus s’accouche facilement, le siège présentant des diamètres beaucoup plus petits.
Mécanismes du travail: Nommez l’ordre des étapes du travail
- variétés de position
- engagement
- descente
- rotation interne
- extension ou déflexion
- restitution / rotation externe
- expulsion
Délivrance: Son importance
- La délivrance est le troisième stade du travail qui commence immédiatement après l’accouchement du nouveau-né.
- Dans l’euphorie de la naissance, il ne faut pas prendre la délivrance à la légère; c’est une étape critique de l’accouchement, résultat de mécanismes délicats et minutieux.
- Négliger la délivrance peut entraîner des complications redoutables, en particulier hémorragiques.
Délivrance: À quel moment débute-t-elle?
La délivrance est le troisième stade du travail qui commence immédiatement après l’accouchement du nouveau-né.
Délivrance: Résumé de ce qui s’y passe
- Le placenta va d’abord se séparer de la paroi utérine puis va être expulsé ainsi que les membranes.
- En même temps se produisent, par différents mécanismes, les phénomènes d’hémostase qui mettront fin à la circulation utéro-placentaire qui, on le sait, est de l’ordre de plusieurs centaines de millilitres/minutes à la fin de la grossesse.
Mécanisme de délivrance: Nommez les étapes
- séparation
- expulsion
- hémostase
Mécanisme de délivrance: La séparation - Qu’est-ce qui se passe au niveau de l’utérus une fois que le nouveau-né soit sorti? Au placenta?
- Quelques minutes après la naissance, le myomètre se contracte et réduit considérablement le volume de la cavité utérine (fig.XVI-36).
- La surface d’insertion du placenta est donc diminuée et le placenta, qui ne peut rapetisser, bombe dans la cavité utérine.
- La séparation du placenta va résulter de la disproportion entre sa taille et sa nouvelle surface d’insertion.
Mécanisme de délivrance: La séparation - Ce qui se passe au niveau de la déciduale
- On a vu que la déciduale (ou caduque) comprend trois zones : compacte, spongieuse et basale.
- La zone spongieuse est la moins résistante et sous l’effet de la tension générée par le bombement du placenta elle va se scinder et rester adhérente aux membranes.
- Un hématome va se former entre la zone spongieuse et la zone basale qui accélère le clivage (voir figure XVI-39).
Mécanisme de délivrance: La séparation - Ce qui se passe avec les membranes
- Les membranes (amnios et chorion) subissent, elles aussi, cette diminution de la cavité utérine et forment de nombreux plis.
- Sous l’effet des contractions suivantes et du poids du placenta décollé, les membranes desquament de la paroi utérine.
Mécanisme de délivrance: La séparation - Ce qui se passe après la désquamation des membranes et le décollement placentaire au niveau de l’utérus + du placenta
- Le corps utérin, dont les parois mesurent chacune 4 à 5 cm forme maintenant une masse solide facilement palpable à travers la paroi abdominale.
- Le placenta est chassé dans la partie basse de l’utérus, le segment inférieur.
Mécanisme de délivrance: La séparation - Où va le placenta une fois décollé?
- On voit sur la figure XVI-37 ci-contre que le segment inférieur est très mince.
- Le placenta décollé est poussé dans ce segment inférieur qui se déplisse et repousse le fond utérin vers le haut et le plus souvent un peu vers la droite (de la mère).
- On verra dans la partie clinique que cette remontée du fond utérin va être un signe clinique important et rassurant, indiquant que le placenta est décollé et prêt à être expulsé.
Mécanisme de délivrance: La séparation - Quel signe clinique est rassurant?
On verra dans la partie clinique que cette remontée du fond utérin va être un signe clinique important et rassurant, indiquant que le placenta est décollé et prêt à être expulsé.
Mécanisme de délivrance: L’expulsion - Définir délivrance spontanée
- Après la séparation, le placenta est donc dans le segment inférieur de l’utérus ou dans la partie haute du vagin ou entre les deux.
- Si la parturiente est allongée sur le dos et ne se mobilise pas, le placenta va rester dans cette position et ne sera expulsé que plus tard lorsque la patiente se mobilisera enfin, ou à l’occasion de la toux ou d’un éternuement.
- On parle alors de délivrance spontanée.
Mécanisme de délivrance: L’expulsion - Accouchement naturel
- Quelquefois dans les cas d’accouchement naturel (sans anesthésie), le placenta pourra appuyer sur les muscles releveurs et entraîner le réflexe de poussée qui expulsera le placenta brutalement.
- Il se peut alors que les membranes se déchirent.
Mécanisme de délivrance: L’expulsion - Délivrance spontanée: On la retrouve dans quel contexte?
- La délivrance spontanée a lieu habituellement lorsque la femme accouche sans aucune assistance; en effet le risque élevé de complications fait que l’on va intervenir et pratiquer ce qu’on appelle la délivrance naturelle qui sera étudiée dans la partie clinique.
Mécanisme de délivrance: L’expulsion - Mécanisme de Schultze
Le placenta pourra être expulsé de deux façons :
- Le plus souvent l’hématome déprime le centre du placenta en une cupule où s’accumule le sang
- Le placenta descend face fœtale première tirant par ses bords les membranes ce qui inverse le sac qui contient
l’hématome
- La face fœtale apparaîtra la première à la vulve; l’hématome se videra en même temps que le placenta sortira. C’est le mécanisme de Schultze des auteurs nord-américains (fig.XVI-39)
Mécanisme de délivrance: L’expulsion - Mécanisme de Ducan
Un autre mécanisme est celui de Duncan :
- Dans ce cas, le placenta glisse le long de la paroi utérine et se présente à la vulve par son bord
- Il n’y a pas formation d’hématome, le sac membranaire ne s’inversera pas (fig.XVI-40).
- Ce mode d’expulsion est moins favorable que le précédent.
Mécanisme de délivrance: L’hémostase - Quand survient-elle?
- Il est important de bien en comprendre le mécanisme.
- L’hémostase se fait dès le début par la contraction du myomètre qui va clamper tous les vaisseaux qui le traversent; plus tard l’hémostase conventionnelle (disons hématologique), interviendra.
Mécanisme de délivrance: L’hémostase - Expliquez comment ça se produit
- L’action des myofibrilles du myomètre est la même que celle d’une pince chirurgicale qui clampe une artère ou une veine dans le champ opératoire.
- Mais pour que l’utérus se contracte bien il faut que sa cavité soit vide; vide de placenta, de rétention de cotylédons, de caillots.
- Ces notions devront être présentes à l’esprit lors de la surveillance clinique de la délivrance et aussi lors de complications.
