Évaluation lorsque grossesse à risque élevé Flashcards
Concept de grossesse à risque élevé: définir / décrire
- La grossesse est certes un phénomène physiologique, mais qui peut se compliquer sans qu’on s’y attende. Ce risque peut concerner la mère, le fœtus, et très souvent les deux.
- Certaines grossesses sont très facilement étiquetées à risque, comme par exemple une grossesse chez une patiente diabétique ou hypertendue mais, quelquefois, le risque se manifeste d’une façon sournoise et peut passer inaperçu (retard de croissance intrautérin).
Concept de grossesse à risque élevé:
- classification
- message à retenir
- Il existe de nombreuses classifications de grossesses à risque élevé.
- Peu importe la classification que vous adopterez, l’essentiel est d’avoir toujours à l’esprit que la grossesse peut se compliquer, souvent d’une façon tout à fait inattendue.
Concept de grossesse à risque élevé: prévisibilité
- Peu importe la classification que vous adopterez, l’essentiel est d’avoir toujours à l’esprit que la grossesse peut se compliquer, souvent d’une façon tout à fait inattendue.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens CLINIQUES - nommez-les
- Gain de poids maternel et hauteur utérine.
- mouvements foetaux
- coeur foetaux
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens CLINIQUES - quels signes nous permettent de dépister une anomalie de croissance? quel type d’anomalies?
Ces deux signes peuvent nous faire penser à une anomalie de la croissance, en particulier à un retard de la croissance fœtale.
1- Mouvements fœtaux
2- Coeur foetal
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens CLINIQUES - anomalie de croissance - mouvements foetaux
- comment les quantifier?
- nombre normal?
- Mouvements fœtaux : on peut demander à la patiente de compter les mouvements de son fœtus.
- Celui-ci doit bouger au moins six fois en deux heures lorsque la mère est au repos en décubitus latéral gauche et porte attention aux mouvements.
- Il s’agit là d’un bon moyen de surveillance fœtale à partir de 26 semaines de grossesse.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens CLINIQUES - anomalie de croissance - mouvements foetaux - comment faire?
- On peut demander à la patiente de compter les mouvements de son fœtus.
- Celui-ci doit bouger au moins six fois en deux heures lorsque la mère est au repos en décubitus latéral gauche et porte attention aux mouvements.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens CLINIQUES - anomalie de croissance - mouvements foetaux - nombre normal
- On peut demander à la patiente de compter les mouvements de son fœtus.
- Celui-ci doit bouger au moins six fois en deux heures lorsque la mère est au repos en décubitus latéral gauche et porte attention aux mouvements.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens CLINIQUES - anomalie de croissance - mouvements foetaux - quel moment dans la grossesse ce moyen est bon?
Il s’agit là d’un bon moyen de surveillance fœtale à partir de 26 semaines de grossesse.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens CLINIQUES - anomalie de croissance - coeur foetal - BPM normal
- Cœur fœtal : le cœur fœtal doit normalememt battre entre 120 et 160 battements à la minute.
- Des bradycardies, tachycardies, accompagnées ou non d’arythmies peuvent être dépistées par l’auscultation simple lors des visites de grossesse mais, le plus souvent, il faut faire un enregistrement plus long (test de réactivité fœtale).
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens CLINIQUES - anomalie de croissance - coeur foetal - comment dépister et diagnostiquer des anomalies au niveau de la FC du foetus?
- Cœur fœtal : le cœur fœtal doit normalememt battre entre 120 et 160 battements à la minute.
- Des bradycardies, tachycardies, accompagnées ou non d’arythmies peuvent être dépistées par l’auscultation simple lors des visites de grossesse mais, le plus souvent, il faut faire un enregistrement plus long (test de réactivité fœtale).
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES
- Le liquide amniotique est facilement prélevé avec une aiguille que l’on dirige, sous contrôle échographique, vers une poche de liquide.
- Cette technique s’appelle l’amniocentèse.
- Le risque de complications de l’amniocentèse est de 0,25 à 1%.
- Les complications peuvent mener à la perte de la grossesse ou un accouchement prématuré selon l’âge de grossesse où l’amniocentèse est faite.
- Le prélèvement se fait sous guidage échographique.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - amiocentèse
* définir
* risque
* comment est fait le prélèvement?
- Le liquide amniotique est facilement prélevé avec une aiguille que l’on dirige, sous contrôle échographique, vers une poche de liquide.
- Cette technique s’appelle l’amniocentèse.
- Le risque de complications de l’amniocentèse est de 0,25 à 1%.
- Les complications peuvent mener à la perte de la grossesse ou un accouchement prématuré selon l’âge de grossesse où l’amniocentèse est faite.
- Le prélèvement se fait sous guidage échographique.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse GÉNÉTIQUE - quand la fait-on?
On l’utilise dès la 16ième semaine de grossesse pour mettre en évidence des :
- Anomalies des chromosomes, entre autres la trisomie 21 qui est la plus fréquente.
- Déficience enzymatique ou maladie héréditaire (Tay-Sachs, fibrose kystique), recherche de l’enzyme manquante ou déficiente ou du gène impliqué.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse GÉNÉTIQUE - utilités
On l’utilise dès la 16ième semaine de grossesse pour mettre en évidence des :
- Anomalies des chromosomes, entre autres la trisomie 21 qui est la plus fréquente.
- Déficience enzymatique ou maladie héréditaire (Tay-Sachs, fibrose kystique), recherche de l’enzyme manquante ou déficiente ou du gène impliqué.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse GÉNÉTIQUE - utilités - anomalies des chromosomes
- exemple
- comment on fait?
- Anomalies des chromosomes, entre autres la trisomie 21 qui est la plus fréquente.
- Pour cela, les cellules fœtales contenues dans le liquide amniotique sont mises en culture.
- Il va falloir de 3 à 4 semaines pour obtenir le caryotype
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse GÉNÉTIQUE - utilités - anomalies des chromosomes - différentes techniques d’analyse de l’amnios
- Anomalies des chromosomes, entre autres la trisomie 21 qui est la plus fréquente.
- Pour cela, les cellules fœtales contenues dans le liquide amniotique sont mises en culture. Il va falloir de 3 à 4 semaines pour obtenir le caryotype.
- On peut néanmoins obtenir un résultat préliminaire en 48 à 72 heures par la technique FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) pour les trisomies 13, 18, 21, et les aneuploïdies liées aux chromosomes sexuels (X et Y) ou par la technique du QF-PCR (Quantitative Fluorescence Polymerase Chain Reaction).
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse GÉNÉTIQUE - utilités - autre que les anomalies des chromosomes
- Déficience enzymatique
- ou maladie héréditaire (Tay-Sachs, fibrose kystique)
- recherche de l’enzyme manquante ou déficiente ou du gène impliqué.
- La liste des maladies génétiques décelables dans le liquide amniotique s’allonge rapidement grâce aux progrès fulgurants de la génétique
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - quel est le principe derrière?
- À partir de la 20ième semaine, le liquide amniotique est presque uniquement formé par l’urine fœtale et en moindre importance par des sécrétions pulmonaires.
- On peut donc faire une analyse d’urine du fœtus en analysant le liquide amniotique prélevé par amniocentèse.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - de quoi est composé le liquide amniotique?
- À partir de la 20ième semaine, le liquide amniotique est presque uniquement formé par l’urine fœtale et en moindre importance par des sécrétions pulmonaires.
- On peut donc faire une analyse d’urine du fœtus en analysant le liquide amniotique prélevé par amniocentèse.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - qu’est-ce qui peut être évalué?
- maturité pulmonaire
- autres tests
a. dosage de l’alpha-foetoprotéine
b. recherche d’infection
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - importance de connaître la maturité pulmonaire
- Elle peut être utilisée pour s’assurer de la maturité pulmonaire fœtale.
- En effet, l’organe le plus critique chez le prématuré est le poumon.
- À la naissance, lors de la première inspiration, les alvéoles pulmonaires se déplissent et vont ensuite se gonfler et se dégonfler au gré des pressions intra-thoraciques (comme chez l’adulte).
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - à quoi sert le surfactant?
- La paroi des alvéoles est tapissée par du surfactant, produit “mouillant” qui diminue la tension de surface.
- Ceci permet à l’alvéole de ne pas se collaber (s’écraser) lorsqu’elle est dégonflée (elle a alors son plus petit rayon et la loi de Laplace fait que la tension de surface est très forte).
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - quelles sont les cellules qui sécrètent le surfactant?
- Les différents composants du surfactant sont sécrétés au niveau de l’alvéole par les pneumocytes de type 2 et se retrouvent dans le liquide amniotique à la faveur des petits mouvements respiratoires que le fœtus pratique régulièrement, surtout vers la fin de la grossesse.
- Le surfactant devient efficace habituellement vers la 36ième semaine.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - quand le surfactant devient-il habituellement efficace?
. Le surfactant devient efficace habituellement vers la 36ième semaine.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - corticostéroïdes
- rôle
- pourquoi en donner?
- Les corticostéroïdes (exogènes ou endogènes) jouent un rôle dans la formation du surfactant.
- On verra plus loin que dans le travail prématuré on prescrit des corticostéroïdes intramusculaires (βméthasone : Célestone Soluspan) entre 24 et 34 6/7 semaines pour accélérer la maturité pulmonaire lorsqu’il y a un risque d’accouchement
prématuré.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - corticostéroïdes - âge de la grossesse où on doit en donner
- On verra plus loin que dans le travail prématuré on prescrit des corticostéroïdes intramusculaires (βméthasone : Célestone Soluspan) entre 24 et 34 6/7 semaines pour accélérer la maturité pulmonaire lorsqu’il y a un risque d’accouchement
prématuré.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - que se passe-t-il s’il n’y pas de surfactant?
- S’il n’y a pas de surfactant, l’alvéole se collabe et n’est plus capable de se gonfler à nouveau et donc d’assurer les échanges gazeux.
- De plus, un produit hyalin va exsuder, c’est alors la maladie des membranes hyalines.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - qu’est-ce que la maladie des membranes hyalines?
- S’il n’y a pas de surfactant, l’alvéole se collabe et n’est plus capable de se gonfler à nouveau et donc d’assurer les échanges gazeux.
- De plus, un produit hyalin va exsuder, c’est alors la maladie des membranes hyalines.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - maladie des membranes hyalines - risques / conséquences
- Cette maladie des membranes hyalines est un phénomène transitoire réversible en quelques heures ou quelques jours, mais qui peut avoir des conséquences graves chez l’enfant.
- Lorsque la grossesse se complique et que la patiente doit accoucher, il peut être utile de savoir si le système alvéolaire fœtal contient du surfactant.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - dans quel contexte est-il utile de savoir s’il y a production de surfactant ou non?
- Lorsque la grossesse se complique et que la patiente doit accoucher, il peut être utile de savoir si le système alvéolaire fœtal contient du surfactant.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - de quoi est fait le surfactant?
- Ce surfactant est composé de nombreux phospholipides. En pratique, trois nous intéressent particulièrement : la lécithine, la sphingomyéline, le phosphatidyl-glycérol.
- L’expérience clinique a prouvé que, lorsqu’il existe 2 fois plus de lécithine que de sphingomyéline, le surfactant est actif.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - qu’est-ce qui indique que le surfactant est actif?
- L’expérience clinique a prouvé que, lorsqu’il existe 2 fois plus de lécithine que de sphingomyéline, le surfactant est actif.
- Le laboratoire nous donne le résultat sous forme de rapport lécithine sur sphingomyéline (rapport L/S) qui doit être égal ou supérieur à 2. Pour plus de sécurité, on recherche aussi le phosphatidyl-glycérol (PG). Il suffit qu’il y en ait des traces.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - quels résultats de labo nous permet d’affirmer que le probabilité de détresse respiratoire est faible?
- Donc, si l’analyse du liquide amniotique montre un rapport L/S ˃2 et présence de phosphatidyl-glycérol, la probabilité de détresse respiratoire du nouveau-né par maladie des membranes hyalines est très basse.
- Ces résultats sont habituellement obtenus à plus de 36 semaines de grossesse.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - maturité pulmonaire - ce test est-il utilisé en labo?
- On fait rarement des amniocentèses de maturité de nos jours puisque les tests paracliniques dont nous disposons sont de plus en plus performants et nous aident à planifier le moment idéal de l’accouchement.
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - autres tests sur le liquide amniotique
Dosage de :
- L’alpha-fœtoprotéine, (augmentée dans les anomalies ouvertes du tube neural)
- Recherche d’infection (PCR pour la toxoplasmose, la listériose, la rubéole, le cytomégalovirus)
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - autres tests sur le liquide amniotique - utilité de l’apha foeto-protéine
augmentée dans les anomalies ouvertes du tube neural
Moyens de surveillance de l’état du foetus pendant la grossesse: moyens PARACLINIQUES - Amniocentèse DIAGNOSTIQUE - autres tests sur le liquide amniotique - recherche d’infections
- comment?
- lesquelles?
- Recherche d’infection (PCR pour la toxoplasmose, la listériose, la rubéole, le cytomégalovirus)
Biopsie choriale: définir / décrire
Il s’agit d’une technique de prélèvements de villosités choriales placentaires, soit au moyen d’un cathéter intracervical, soit le plus souvent par une aiguille trans-abdominale.
Biopsie choriale:
- quand la faire?
- temps avoir obtenir résultats
Cette biopsie choriale se fait idéalement entre 10 et 12 semaines et le résultat est rapidement disponible.
Échographie ou ultrasonographie: son principe
- Il s’agit d’une technique qui a pris un essor considérable dans les dernières décennies.
- Son principe est basé sur l’utilisation des ultrasons, simple vibration mécanique des milieux traversés et très différente des radiations ionisantes comme les rayons X.
Échographie ou ultrasonographie: images
Échographie ou ultrasonographie: Effet Doppler - détection du coeur foetal
- Cette utilisation est très répandue depuis de nombreuses années, soit sous la forme de petits appareils pour rechercher le cœur fœtal à partir de la 10ième semaine (fig. IX-3) soit intégrée dans un appareil plus complexe appelé cardiotocographe dont on va parler plus loin.
Échographie ou ultrasonographie: Effet Doppler - étude de la circulation du foetus
L’étude de la circulation du fœtus, au niveau de cœur, des vaisseaux et surtout du cordon (vélocimétrie de l’onde systolodiastolique dans l’artère ombilicale (fig. IX-4) ou dans le ductus venosus).
Échographie ou ultrasonographie: Effet Doppler - autres
On peut même apprécier sans danger l’anémie fœtale (immunisation fœto-maternelle) par la vélocimétrie de l’artère cérébrale moyenne (fig. IX-5).
Test de réactivité foetale: qu’est-ce qu’un cardiotocographe?
- Le cardiotocographe est un appareil à deux canaux qui permet d’enregistrer la fréquence cardiaque fœtale (cardio) et la force de la contraction utérine (tokos en grec signifie force).
- Le cardiotocographe ci-contre est spécialement conçu pour enregistrer les tests de réactivité fœtale (fig. IX-6).
Test de réactivité foetale: comment s’installe-t-il?
Il s’installe avec deux capteurs sur l’abdomen de la mère : l’un pour la fréquence cardiaque, l’autre pour l’activité utérine, dans la région du fond utérin (fig. IX-7 et 8).
TRF: normale - foetus de 23 sem et plus
- Pour que le TFR soit normal chez les fœtus de 23 semaines et plus, il faut que le cœur fœtal ait accéléré au moins 2 fois en 20 minutes, et ce, d’au moins 15 battements/minute pendant 15 secondes.
- Si cela ne s’est pas produit, on doit poursuivre le TRF pour une période additionnelle de 20 minutes.
TRF: variabilité normale de la FC
- Sur ce test de réactivité fœtale, on reconnait en partant du haut, le tracé du cœur fœtal dont la fréquence varie continuellement entre 140 et 150 battements par minutes.
- C’est la variabilité normale qui est une caractéristique importante des enregistrements du cœur fœtal.
TRF: exemple de tracé
- Ce tracé (test de réactivité no.2), représente également un test normal de réactivité fœtale, la fréquence cardiaque fœtale de base est aux alentours de 140 bpm avec des accélérations à 160 lors des mouvements fœtaux.
- La différence avec le tracé précédent est l’existence de contractions utérines espacées
d’environ 7 minutes.
