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H23 - Obstétrique > Développement utérin insuffisant > Flashcards

Développement utérin insuffisant Flashcards

1
Q

Développement utérin insuffisant: Investigation - 1ère chose à investiguer

A

Ne pas oublier l’évaluation ou la réévaluation clinique et paraclinique de l’âge de la grossesse.

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2
Q

Développement utérin insuffisant: Nommez les causes

A
  • mort foetale
  • retard de croissance intra utérin (RICU)
  • oligohydramnios
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3
Q

Développement utérin insuffisant: À cause d’une mort foetale
* comment faire le diagnostic?
* quelle est la conduite à tenir?

A

Diagnostic :
* Cessation des mouvements fœtaux
* Arrêt de progression de la hauteur utérine
* Échographie

Conduite à tenir :
* On déclenche le plus souvent le travail après investigation des causes possibles
* Possibilité de survenue d’anomalies de la coagulation si la rétention fœtoplacentaire se prolonge

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4
Q

Développement utérin insuffisant: Définir oligohydramnios

A

Oligohydramnios (diminution liquide amniotique)

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5
Q

Retard de croissance intra-utérin: Abréviation

A

On emploie souvent l’abréviation RCIU pour le retard de croissance intra-utérin

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6
Q

Retard de croissance intra-utérin: Définition

A
  • Cette définition suscite encore de nombreuses discussions. La définition la plus logique serait celle d’un fœtus dont le poids estimé par l’échographie est en-dessous de deux écarts types du poids moyen pour son âge de gestation.
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7
Q

Retard de croissance intra-utérin: Définition - en clinique

A
  • En clinique, on préfère utiliser les percentiles qui sont d’usage plus pratique; deux écarts types en dessous de la moyenne correspondent assez bien au 3ième percentile (la courbe du bas de la figure VIII-1).
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8
Q

Retard de croissance intra-utérin: Définition - sources d’imprécision de la méthode utilisée en clinique

A

Mais on conçoit facilement qu’il existe en pratique des facteurs imprécis :
- L’âge de la grossesse
- Les tables de poids de référence

En effet, les tables publiées peuvent avoir été établies avec des populations différentes de celles que l’on soigne.

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9
Q

Retard de croissance intra-utérin: Précision de l’estimation échographique du poids foetale

A
  • L’estimation échographique du poids fœtal est imprécise; dans les meilleurs 10-15%.
  • Donc pour toutes ces raisons et pour garder une marge de sécurité, on suspectera un retard de croissance le poids fœtal ou le périmètre abdominal estimé sera inférieur au 10ième percentile pour l’âge de la grossesse (la 3ième courbe en partant du bas de la figure VIII-1)
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10
Q

Retard de croissance intra-utérin: Quand suspecte-t-on réellement un retard de croissance?

A
  • L’estimation échographique du poids fœtal est imprécise; dans les meilleurs 10-15%.
  • Donc pour toutes ces raisons et pour garder une marge de sécurité, on suspectera un retard de croissance le poids fœtal ou le périmètre abdominal estimé sera inférieur au 10ième percentile pour l’âge de la grossesse (la 3ième courbe en partant du bas de la figure VIII-1)
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11
Q

Retard de croissance intra-utérin: Quelle est l’importance de diagnostiquer et de surveiller un foetus avec un retard de croissance?

A

L’importance de diagnostiquer et de surveiller les fœtus avec un retard de croissance fœtale est illustrée par la figure VIII-2 ci-contre. On constate en effet que la morbidité et la mortalité périnatales augmentent considérablement au fur et à mesure que le percentile du poids diminue.
*(périnatale = fœtale + néonatale, voir annexe I).

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12
Q

Retard de croissance intra-utérin: Quelles sont les étiologies?

A
  • Facteurs parentaux; parents petits, surtout la mère
  • Faible prise de poids maternelle
  • Infection fœtale (cytomégalovirus)
  • Malformations congénitales
  • Anomalies chromosomiques, en particulier les trisomies
  • Tabagisme, prise de certains médicaments, alcool ou drogues pendant la grossesse
    • Maladie hypertensive, surtout chronique
  • Prééclampsie
  • Maladie rénale chronique
  • Hypoxie chronique, anémie maternelle
  • Anomalie du placenta et des membranes (infarctus placentaires, chorio-angiomes, insertion marginale ou vélamenteuse du cordon)
  • Grossesses multiples, grossesse prolongée
  • Thrombophilie
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13
Q

Retard de croissance intra-utérin: Retard symétrique
- quand la plupart du temps?
- définir
- causes
- fréquence
- pronostic

A
  • (plus précoce normalement)
  • Le retard de croissance concerne tous les organes; il a habituellement commencé tôt pendant la grossesse.
  • Il peut s’agir d’une infection du fœtus ou d’anomalies constitutionnelles ou des chromosomiques.
  • On rencontre ce type de retard dans environ un tiers des cas de RICU.
  • Le pronostic est habituellement moins bon
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14
Q

Retard de croissance intra-utérin: Retard asymétrique
- quand la plupart du temps?
- organes les plus touchés

A
  • (plus tardif normalement)
  • Certains organes sont plus touchés que d’autres.
  • Habituellement, le volume du foie et des muscles (réserve de glycogène) est diminué.
  • Par contre, le cerveau est épargné.
  • Ces fœtus auront donc, à l’échographie, des mesures céphaliques normales, mais un périmètre abdominal diminué.
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15
Q

Retard de croissance intra-utérin: Retard symétrique vs asymétrique - moment dans la grossesse

A
  • Retard symétrique: plus précoce normalement
  • Retard asymétrique: plus tardif normalement
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16
Q

Retard de croissance intra-utérin: Retard symétrique vs asymétrique - pronostic

A

Le pronostic est habituellement moins bon pour les retards symétriques

17
Q

Retard de croissance intra-utérin: Retard asymétrique
- cause fréquente
- fréquence

A
  • Il s’agit dans la plupart des cas d’une insuffisance placentaire, elle-même souvent reliée à des troubles hypertensifs.
  • On rencontre ce type de RCIU dans les deux tiers des cas le plus souvent à la fin du 2ième trimestre et dans le 3ième de la grossesse.
18
Q

Retard de croissance intra-utérin: Retard asymétrique - pronostic

A

Le pronostic en est bon si le diagnostic est fait à temps, avant que le retard n’ait créé des lésions irréversibles.

19
Q

Retard de croissance intra-utérin: Retard asymétrique
- fréquence dans les nouveaux-nés prématurés
- fréquence des nouveaux-nés prématurés

A
  • Au point de vue fréquence le pourcentage de RCIU (toutes les étiologies) est en général le 1/3 du taux des enfants qui naissent prématurément.
  • Au québec, environ 7% des nouveau-nés sont prématurés, soit plus de 2% de RCIU.
20
Q

Retard de croissance intra-utérin: Diagnostic - comment éviter de manquer le RCIU?

A

Le diagnostic n’est pas toujours facile. Il faut toujours avoir l’idée la possibilité de RCIU lorsqu’on fait du suivi de grossesse.

21
Q

Retard de croissance intra-utérin: Diagnostic - comment est-il fait?

A
  • Le diagnostic purement clinique ne décèle qu’environ la moitié des RCIU.
  • La réalisation de routine d’une échographie de croissance au 3ième trimestre pour les grossesses normales est actuellement très discutée.
  • Si une telle échographie est prescrite, elle doit se faire entre 34 et 36 semaines.
22
Q

Retard de croissance intra-utérin: Diagnostic - situations cliniques doivent particulièrement faire penser au RCIU + quoi faire?

A

1- La patiente est à risque de par son mode vie, son statut socio-économique, ses antécédents obstétricaux ou la maladie dont elle est atteinte
2- La prise de poids au cours de la grossesse est insuffisante
3- La hauteur utérine est inférieure à la normale

*Une seule de ces situations doit faire soupçonner le RCIU et on doit alors faire une échographie de croissance. Cependant, comme déjà mentionné, à peine la moitié des cas seront ainsi dépistés.

23
Q

Retard de croissance intra-utérin: Diagnostic - quel test permet d’arriver plus simplement au dx?

A
  • L’estimation du poids fœtal par l’échographie permettra plus facilement d’arriver au diagnostic.
  • L’échographie est discutée en détail plus loin
24
Q

Retard de croissance intra-utérin: Diagnostic - quels paramètres doivent être évalués à l’échographie afin d’estimer le poids foetal?

A

on estime le poids fœtal à partir de la combinaison des paramètres suivants :
- Diamètre bipariétal (DBP),
- Périmètre abdominal (PA),
- Longueur du fémur (LF).

25
Q

Retard de croissance intra-utérin: en quoi se compose l’investigation (une fois que le diagnostic a été posé)?

A
  • Une investigation est nécessaire en présence d’un RCIU.
  • Elle comprend une prise de la tension artérielle et un bilan de prééclampsie ainsi qu’un test pour l’infection à cytomégalovirus (IgG et IgM).
26
Q

Retard de croissance intra-utérin: quels éléments peuvent nous faire penser qu’il y a une pathologie sous-jacente?

A
  • Plus le RICU est sévère et plus il est précoce, plus il y a de risques qu’il y ait une pathologie sous-jacente.
  • Ainsi dans les cas de RCIU précoce ou sévère (< 3e percentile) une analyse chromosomique du fœtus doit être offerte.
27
Q

Retard de croissance intra-utérin: à qui offre-t-on d’effectuer une analyse chromosomique? comment fait-on cette analyse?

A
  • Plus le RICU est sévère et plus il est précoce, plus il y a de risques qu’il y ait une pathologie sous-jacente.
  • Ainsi dans les cas de RCIU précoce ou sévère (< 3e percentile) une analyse chromosomique du fœtus doit être offerte. Pour cette dernière on pratiquera une amniocentèse (prélèvement de liquide amniotique)
    qui permettra de faire des cultures cellulaires et d’analyser les chromosomes
28
Q

Retard de croissance intra-utérin: analyse chromosomique par amniocentèse
- dangers
- durée d’attente

A
  • L’amniocentèse entraîne un risque de complication de 0,25 à 1% (risque de perte fœtale ou d’accouchement prématuré selon l’âge de grossesse).
  • La culture cellulaire ne permet pas d’avoir le résultat avant 2 à 3 semaines.
29
Q

Retard de croissance intra-utérin: analyse chromosomique - techniques plus rapides? ce qu’elles détectent?

A
  • Il existe deux techniques immunologiques plus rapides ne nécessitant pas de culture cellulaire : la FISH (Fluorescent In Situ Hydridization ) et le QF-PCR (Quantitaite Fluorescence Polymerase Chain Reaction).
  • Ces deux techniques détectent les trisomies les plus fréquentes en 48-72 heures.
30
Q

Retard de croissance intra-utérin: conduite

A

Il n’y a pas de traitement proprement dit du RCIU.

31
Q

Retard de croissance intra-utérin: conduite - si patiente à terme

A

Lorsque la patiente est à terme on considère l’accouchement.

32
Q

Retard de croissance intra-utérin: conduite - si foetus prématuré

A
  • Lorsque le fœtus est prématuré on surveille étroitement la grossesse pour tenter de gagner de la maturité fœtale tout en restant sécuritaire.
  • On va utiliser toute une batterie de tests pour établir une surveillance étroite autant maternelle (prééclampsie) que fœtale pour être capable d’intervenir en accouchant la patiente s’il y a une détérioration.
33
Q

Retard de croissance intra-utérin: conduite - si retard précoce ou sévère

A

En présence d’un retard précoce ou sévère, la mère est souvent transférée pour évaluation et suivi dans un centre tertiaire.

34
Q

Retard de croissance intra-utérin: conduite - si retard précoce ou sévère - tests à effectuer

A
  • Estimations sériées de la croissance foetale aux 2 semaines (fig. VIII-4)
  • Test de réactivité fœtale
  • Profil biophysique
  • Échographie doppler de la circulation fœtale: les artères ombilicales, l’artère cérébrale moyenne et le ductus venosus sont les sites de prédilection de cette échographie doppler
35
Q

Retard de croissance intra-utérin: quel est le meilleur outils pour évaluer le bien-être foetal chez un foetus en RCIU?

A

L’échographie doppler est le meilleur outil pour l’évaluation du bien-être fœtal chez un fœtus en RCIU.

36
Q

Retard de croissance intra-utérin: utilité des tests de suivi

A
  • Ces tests vont permettre de suivre étroitement le bien-être du fœtus en RCIU et de planifier l’accouchement au moment approprié.
  • Ces fœtus sont très fragiles et leur tolérance au travail obstétrical doit être surveillée de près.
  • En présence de retard de croissance le risque de césarienne en travail est accru.
37
Q

Retard de croissance intra-utérin: méconium

A
  • Ces fœtus en retard de croissance auront souvent émis des matières fécales (méconium) dans le liquide amniotique. En effet, lorsque l’hypoxie devient trop marquée, il se produit un phénomène de redistribution des circulations sanguines pour favoriser les tissus vitaux (cœur, cerveau, surrénales, rein).
  • Cette redistribution se fait en particulier aux dépens des intestins, ce qui entraînerait l’émission de méconium. À la naissance, il faudra surveiller attentivement ces nouveaunés qui sont à risque d’avoir des complications respiratoires en raison de la présence de méconium.
38
Q

Retard de croissance intra-utérin: pronostic

A
  • Dans les 2/3 des cas où le RCIU est dû à une insuffisance placentaire (retards asymétriques), le pronostic est bon à condition que le diagnostic ait été fait à temps et on peut espérer que ces enfants rattraperont au moins partiellement leur retard.
  • Le pronostic dans le 1/3 des cas de retards symétriques et beaucoup moins bon car ces fœtus sont souvent atteints gravement soit par une malformation, une anomalie chromosomique ou une infection ayant laissé des séquelles qui peuvent être importantes
39
Q

Retard de croissance intra-utérin: conclusion

A
  • Problème très actuel, parfois non diagnostiqué.
  • Doit attirer toute notre attention.
  • Bon pronostic dans le 2/3 des cas à condition d’avoir fait le diagnostic et d’avoir effectué une surveillance adéquate pour prévoir le meilleur moment de l’accouchement.

H23 - Obstétrique (29 decks)

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