Hémorragies T1 Flashcards
Que faut-il faire dans tous les cas d’hémorragie?
Dans tous les cas d’hémorragie, il faut d’abord apprécier le volume de l’hémorragie et son retentissement sur l’état général.
Hémorragies au T1: Causes possibles
Causes non obstétricales
- Vulve, vagin, col et endocol, anus et appareil urinaire.
Causes obstétricales
Ces causes obstétricales comprenant 3 grands titres :
- Avortement,
- Grossesse ectopique,
- Môle hydatiforme.
Hémorragies T1: Nommez les causes obstétricales
Ces causes obstétricales comprenant 3 grands titres :
- Avortement,
- Grossesse ectopique,
- Môle hydatiforme.
Avortement: Définition
- Interruption de grossesse avant la viabilité du produit de conception. En pratique : grossesse de moins de 20 semaines.
- On distingue: avortement spontané, avortement habituel ou répété, IVG (Interruption Volontaire de Grossesse) et avortement septique.
Avortement: Définition - Types d’avortement
- avortement spontané
- avortement habituel ou répété
- IVG (Interruption Volontaire de Grossesse)
- avortement septique.
Avortement spontané: Fréquence + étiologiques + anatomopathologie
- Fréquence : 20 à 25% des grossesses
- Étiologies : anomalies de développement fréquentes, œuf clair, anomalies chromosomiques
- Anatomopathologie : hémorragie et nécrose
Avortement spontané: Types
- menace d’avortement
- avortement inévitable
- avortement incomplet
- avortement complet
Avortement spontané: Menace d’avortement - Présentation clinique (signes et sx)
Saignements, douleurs, col fermé.
Avortement spontané: Menace d’avortement - Investigation / tests à faire
- L’échographie permet de vérifier que la grossesse est en évolution.
- Les dosages quantitatifs de B-HCG permettent également de s’assurer que la grossesse évolue normalement avant qu’on ne puisse identifier l’embryon par échographie : en effet, le taux de B-HCG double normalement tous les deux jours.
- On peut identifier par échographie endovaginale:
Avortement spontané: Menace d’avortement - Investigation
* Rôle du B-HCG?
* Évolution de la valeur
- Les dosages quantitatifs de B-HCG permettent également de s’assurer que la grossesse évolue normalement avant qu’on ne puisse identifier l’embryon par échographie : en effet, le taux de B-HCG double normalement tous les deux jours.
Avortement spontané: Menace d’avortement - Investigation - Ce qu’on peut voir à l’échographie endovaginale + B-HCG associé
- Un sac de grossesse à 5 semaines de grossesse (B-HCG à 1500 UI)
- Une vésicule vitelline à 5 ½ semaines de grossesse (B-HCG à 5000 UI)
- Un embryon à 6 semaines de grossesse (B-HCG à 10 000 UI)
Avortement spontané: Menace d’avortement - Investigation - Échographie endovaginale - Utile dans quel contexte? Dans quel contexte la faire obligatoirement?
- L’échographie endovaginale permet d’identifier la grossesse plus précocement que l’échographie abdominale.
- Lorsqu’une grossesse n’est pas objectivée par l’échographie abdominale on doit obligatoirement faire une échographie endovaginale.
Avortement spontané: Avortement inévitable - Définir
- On entend par avortement inévitable un avortement avec des saignements importants et un col ouvert, laissant présager de l’expulsion de l’œuf à plus ou moins brève échéance.
Avortement spontané: Avortement inévitable - Comment poser le dx?
- L’échographie permet aussi de diagnostiquer des grossesses arrêtées même si les signes cliniques sont minimes et le test de grossesse encore positif.
- Il s’agit alors également d’un avortement inévitable.
Avortement spontané: Avortement incomplet - Définir / présentation clinique
Seulement une partie de l’œuf a été expulsée et les saignements sont le plus souvent encore actifs.
Avortement spontané: Avortement complet - Définir
- L’œuf a été expulsé au complet; il est cependant essentiel de vérifier par l’échographie que la cavité utérine est bien vide.
- Attention en présence d’un utérus vide un suivi est nécessaire pour s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une grossesse ectopique.
Avortement spontané: Avortement complet - Investigation
- L’œuf a été expulsé au complet; il est cependant essentiel de vérifier par l’échographie que la cavité utérine est bien vide.
Avortement spontané: Avortement complet - À quoi faire attention?
- Attention en présence d’un utérus vide un suivi est nécessaire pour s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une grossesse ectopique.
Avortement spontané: Menace d’avortement - Traitement
observation et repos après confirmation à l’échographie que la grossesse est évolutive.
Avortement spontané: Avortement inévitable - Traitement
- Dans les cas où les saignements et/ou les douleurs sont importantes on fera un curetage, d’autant que le col est très souvent largement ouvert.
- Dans les cas où les symptômes sont minimes et que l’échographie a démontré que la grossesse n’était plus en évolution, on est devenu beaucoup plus conservateur. (misoprostol 800 mg par voie vaginale)
Avortement spontané: Avortement inévitable - Traitement - Avant vs maintenant + expliquez
- Il était en effet traditionnel de faire un curetage après dilatation du col (D&C).
- Maintenant on est souvent moins interventionniste.
- L’expulsion peut se faire spontanément dans les jours qui suivent le diagnostic d’une grossesse arrêtée.
- Certaines patientes désirent attendre l’expulsion spontanée.
- Par contre, dans la plupart des cas, les patientes ne désirent pas attendre l’expulsion spontanée.
- On prescrit alors des prostaglandines (Misoprostol) selon un protocole précis de surveillance pour faciliter l’expulsion du produit de conception.
- L’avortement se complète plus rapidement avec la médication.
- Un contrôle échographique est nécessaire ensuite pour s’assurer que la cavité utérine est bien vide 7 à 10 jours après la prise de la médication ou après l’avortement spontané.
Avortement spontané: Avortement inévitable - Traitement - Misoprostol
* C’est quoi?
* Avantages
* Suivi
- On prescrit alors des prostaglandines (Misoprostol) selon un protocole précis de surveillance pour faciliter l’expulsion du produit de conception.
- L’avortement se complète plus rapidement avec la médication.
- Un contrôle échographique est nécessaire ensuite pour s’assurer que la cavité utérine est bien vide 7 à 10 jours après la prise de la médication ou après l’avortement spontané.
Avortement spontané: Avortement inévitable - Traitement - Nom du médicament pour expulsion + sa dose + sa posologie
Misoprostol 800 mcg par voie vaginale à répéter une fois après 24 heures si la première dose de médication n’a pas été efficace.
Avortements habituels: Définition + étiologies
- Définition : trois ou plus consécutifs.
- Étiologie : hormonales, infectieuses, vasculaires, génétiques ou insuffisance cervicoisthmique.
Avortements habituels: Investigation + traitement
- Investigation et traitement : souvent complexe; habituellement dans des cliniques spécialisées.
Interruption volontaire de grossesse: Définir
- Interruption de grossesse à la demande de la patiente
Interruption volontaire de grossesse: Complications des avortements
COMPLICATIONS DES AVORTEMENTS:
- Infection. L’infection peut augmenter le risque de grossesse ectopique et de stérilité dans le futur.
- Augmentation à long terme du risque de prématurité par insuffisance cervicoisthmique s’il y a eu des dilatations et curetages de façon répétée.
- Hémorragies, rarement graves dans nos milieux.
- Perforation utérine si curetage
Grossesse ectopique: Définition
Implantation de la grossesse partout ailleurs que dans la cavité utérine
Grossesse ectopique: Fréquence
Varie selon les populations, environ 1 pour 200 grossesses.
Grossesse ectopique: Étiologies
Nombreuses causes dont une infection pelvienne antérieure
Grossesse ectopique: Anatomopatholgie - Localisation
Localisation : le plus souvent dans l’ampoule tubaire.
Grossesse ectopique: Évolution naturelle
- Avortement tubaire,
- Rupture : dans la cavité péritonéale ou dans le ligament large.
Grossesse ectopique: Signes et symptômes
Grande variabilité des signes et symptômes ++ :
- Douleurs, aménorrhée: douleur latéralisée (FID / FIG)
- Saignements légers (pas de caillots ou de saignements abondants contrairement à l’avortement)
- Syncope, masse pelvienne
- Signes de choc: tension artérielle ↓, pouls ↑
- Anémie, fièvre légère
- Leucocytose
Grossesse ectopique: Diagnostic
- Le diagnostic a longtemps été l’un des plus difficile en gynécologie, mais est devenu plus aisé avec la meilleure sensibilité des tests de grossesse et l’échographie endovaginale.
- À un certain taux de B-HCG on doit voir à l’échographie un sac dans la cavité utérine. Si on ne voit pas de sac, il existe une forte suspicion de grossesse ectopique.
Grossesse ectopique: Diagnostic - Signes de forte suspicion
- À un certain taux de B-HCG on doit voir à l’échographie un sac dans la cavité utérine.
- Si on ne voit pas de sac, il existe une forte suspicion de grossesse ectopique.
- On admet que si le taux de B-HCG est de 1500 UI (unités internationales) ou plus, l’échographie par sonde vaginale doit visualiser le sac gestationnel intra-utérin; si on ne le voit pas, il s’agit probablement d’une grossesse ectopique. La présence de la vésicule vitelline et/ou de l’embryon confirme que la grossesse est intra-utérine. Tant que la vésicule vitelline ou que l’embryon ne sont pas vus, on ne peut être confirmer qu’il s’agit d’une grossesse intra-utérine.
Grossesse ectopique: Quand peut-on confirmer qu’une grossesse est bien intra-utérine?
- On admet que si le taux de B-HCG est de 1500 UI (unités internationales) ou plus, l’échographie par sonde vaginale doit visualiser le sac gestationnel intra-utérin; si on ne le voit pas, il s’agit probablement d’une grossesse ectopique.
- La présence de la vésicule vitelline et/ou de l’embryon confirme que la grossesse est intra-utérine. Tant que la vésicule vitelline ou que l’embryon ne sont pas vus, on ne peut être confirmer qu’il s’agit d’une grossesse intra-utérine.
Grossesse ectopique: Diagnostic - Examen de dernier recours
La laparoscopie peut confirmer le diagnostic et permettre le traitement mais elle n’est pas toujours nécessaire.
Grossesse ectopique: Ddx
- Salpingite aiguë et chronique
- Menace d’avortement
- Rupture d’un kyste ovarien fonctionnel
- Torsion d’un kyste ovarien
- Appendicite
Grossesse ectopique: Pronostic
- La grossesse ectopique peut encore être dangereuse dans les milieux peu organisés.
- Heureusement, chez nous, le pronostic est excellent.
Grossesse ectopique: Traitement
- Chirurgical par laparoscopie : le traitement est le plus souvent conservateur (salpingotomie); on tente d’éviter d’enlever la trompe (salpingectomie),
- Médical : dans les cas où le diagnostic est fait très tôt, on traite médicalement avec du Méthotrexate ce qui permet d’éviter la chirurgie.
Grossesse ectopique: Traitement - Nom du médicament si traitement médical
Méthotrexate
Cas particuliers de grossesse: Définir - Grossesse interstitielle
- Interstitielle : dans la partie de la trompe qui se trouve dans l’utérus
Cas particuliers de grossesse: Définir - Grossesse combinée
- Combinée : une grossesse dans l’utérus et une ectopique aussi appelée grossesse hétérotopique
Cas particuliers de grossesse: Définir - Grossesse abdominale
- Abdominale : le plus souvent après un avortement tubo-abdominal; la grossesse poursuit son évolution dans la cavité péritonéale
Cas particuliers de grossesse: Définir - Grossesse ovarienne
- Ovarienne : à l’intérieur de l’ovaire
Cas particuliers de grossesse: Définir - Grossesse cervicale
- Cervicale : au niveau du col utérin
Môle hydatiforme: Définition
- Prolifération néoplasique BÉNIGNE du placenta
- Le gros danger est la transformation MALIGNE en choriocarcinome
Môle hydatiforme: Dangereux?
- Prolifération néoplasique BÉNIGNE du placenta
- Le gros danger est la transformation MALIGNE en choriocarcinome
Môle hydatiforme: Fréquence? Où?
- Environ 1 pour 2000 grossesses
- Beaucoup plus fréquente en Afrique et en Asie
Môle hydatiforme: Anatomopathologie
- Macroscopique : vésicules
- Microscopique : œdème des villosités choriales
Môle hydatiforme: Présentation clinique (signes et sx)
- Saignements
- Vomissements importants en raison du B-HCG augmenté
- Volume utérin augmenté par rapport à l’âge de la grossesse
- Kystes de l’ovaire (hyperstimulation par B-HCG)
- Prééclampsie précoce possible
Môle hydatiforme: Diagnostic
- Clinique : les hémorragies, le volume utérin augmenté, les kystes de l’ovaire, les vésicules, la prééclampsie précoce
- Paraclinique : B-HCG très élevé
- Aspect typique à l’échographie, ce qui permet maintenant un diagnostic précoce
Môle hydatiforme: Pronostic
- Plus à risque d’hémorragie importante
- Bon pronostic lorsque traitement et suivi sont faits adéquatement
- Le gros danger est la transformation en choriocarcinome (environ 5%), tumeur hautement maligne mais pour laquelle la chimiothérapie est très efficace et permet le plus souvent une guérison définitive
Môle hydatiforme: Traitement
- Évacuation de la môle par curetage, risques hémorragiques et risque de perforation de l’utérus
Môle hydatiforme: Suivi?
- La surveillance après traitement est capitale pour dépister le plus tôt possible l’apparition d’un choriocarcinome. Cette surveillance se fait principalement avec des dosages sériés de B-HCG pendant une période de 6 mois
- La patiente doit avoir une contraception efficace pendant ces six mois de surveillance
Saignement T1: Quoi TOUJOURS VÉRIFIER? Expliquez
- Également important! On doit toujours vérifier le groupe sanguin de la patiente lors d’un saignement du 1er trimestre.
- Si elle est de groupe Rh négatif on doit administrer des immunoglobulines (Winrho) pour prévenir le développement d’une iso- immunisation.
- Voir document sur isoimmunisation.
