Travail obstétrical dystocique Flashcards
Caractéristique du travail obstétrical
La caractéristique du travail obstétrical est sa PROGRESSION
Dystocie: définition
- La caractéristique du travail obstétrical est sa PROGRESSION.
- Quelle que soit la cause de la dystocie, elle va se refléter sur la courbe de Friedman.
- La dystocie se définit comme une progression anormalement lente du travail.
Dystocie: fréquence - ce qui est plus vs moins fréquent
- L’obstétricien moderne est rarement confronté à des problèmes de dystocies aiguës par exemple, bassin très rétréci ou anomalie fœtale majeure non diagnostiquée (hydrocéphalie).
- Des dystocies moins évidentes (rétrécissement du détroit moyen) dont le diagnostic est plus complexe, sont plus fréquentes.
Dystocie: Ce qu’on doit faire dans tout travail anormal
Dans tout travail anormal, on doit :
1- Surveiller attentivement le cœur fœtal (continu ou intermittent).
2- Surveiller la présence de méconium.
3- Surveiller la progression du col (effacement, dilatation et consistance (œdème étant de mauvais pronostic).
4- Préciser la présentation par son sommet (face, front, siège, et épaule).
5- Préciser la station du crâne et la variété de position (OIGA, OIDP, etc.).
ATTENTION aux déformations de la tête (modelage) pouvant faire penser qu’elle est plus basse qu’elle ne l’est en réalité.
6- Préciser l’état des membranes.
7- Apprécier le bassin osseux (pelvimétrie clinique).
8- Apprécier la contraction utérine.
Avec tous ces éléments en main, on doit effectuer UN DIAGNOSTIC
Dystocie: Causes de dystocies
Trois causes de dystocie sont possibles et peuvent s’associer.
* Les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs ne sont pas suffisamment forts ou coordonnés pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des tissus.
* Anomalies de présentation ou de développement du fœtus.
* Anomalies du canal pelvien formant un obstacle à la descente.
Anomalies de la contraction utérine: définir - rappel de la courbe de Friedman
- Premier stade: début du travail à la dilatation complète
Primigeste P=14 heures, multipare M=8 heures
a. Phase de latence (P=8h, M=5h)
b. Phase active (P=6h, M=3h) - Deuxième stade: dilatation complète à la naissance
P=50 minutes, M=20 minutes - Troisième stade: délivrance
10 minutes
Rappelons qu’il s’agit de temps moyens soumis à de larges variations.
Anomalies de la contraction utérine: définir - rappel de la courbe de Friedman - premier stade
- Premier stade: début du travail à la dilatation complète
- Primigeste P=14 heures, multipare M=8 heures
a. Phase de latence (P=8h, M=5h)
b. Phase active (P=6h, M=3h)
Anomalies de la contraction utérine: définir - rappel de la courbe de Friedman - deuxième stade
- Deuxième stade: dilatation complète à la naissance
- P=50 minutes, M=20 minutes
Anomalies de la contraction utérine: définir - rappel de la courbe de Friedman - troisième stade
Troisième stade: délivrance
10 minutes
Anomalies de la contraction utérine: définir - rappel de la courbe de Friedman - précision
Rappelons qu’il s’agit de temps moyens soumis à de larges variations.
Anomalies de la contraction utérine: quels sont les types?
- Hypotonie : gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur mais faible (inférieur à 15 mm Hg).
- Hypertonie : gradient inversé, mauvais synchronisme.
Anomalies de la contraction utérine: types - définir hypotonie
Hypotonie : gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur mais faible (inférieur à 15 mm Hg).
Anomalies de la contraction utérine: types - définir hypertonie
Hypertonie : gradient inversé, mauvais synchronisme.
Anomalies de la contraction utérine: définir progression Anormale - phase de latence vs phase active
- Pendant la phase de latence, une progression anormale est plus de 20 heures chez la primigeste et plus de 14 heures chez la multipare.
- Pendant la phase active, une progression anormale est une dilatation de moins de 1,2 cm/h chez la primigeste et de 1,5 cm/h chez la multipare.
Anomalies de la contraction utérine: définir ce qu’est un arrêt de la progression pour la phase active
- Pendant la phase active, un arrêt de progression est une dilatation qui ne progresse pas en 4 heures chez la primigeste et en 1 heure chez la multipare.
- Une descente anormale de la présentation (station) est lorsqu’il n’y a aucune descente en 2 heures au 1er stade ou au deuxième stade, aucune descente en 1 heure.
Anomalies de la contraction utérine: définir ce qu’est une descente anormale
Une descente anormale de la présentation (station) est lorsqu’il n’y a aucune descente en 2 heures au 1er stade ou au deuxième stade, aucune descente en 1 heure.
Anomalies de la contraction utérine: types de causes
- Les causes des anomalies de la contraction sont primaires (certainement très rare), une distension utérine importante (jumeaux, hydramnios), une anomalie du bassin, (comme si l’utérus se protégeait ainsi que le fœtus) ou une anomalie de la position du fœtus (même remarque).
Anomalies de la contraction utérine: complications
Les complications peuvent être fœtales (détresse fœtale par hypoxie, infection) ou maternelles (fatigue extrême, déshydratation, infection).
Anomalies de la contraction utérine: traitement - hypotonie utérine
- Est-ce que la patiente est-elle réellement en travail?
- Existe-t-il une disproportion céphalo-pelvienne?
- L’observation et l’examen clinique doivent permettre de répondre. Il s’agit de l’épreuve du travail.
Anomalies de la contraction utérine: traitement de l’hypotonie utérine - épreuve du travail - définir
- Observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant 2 à 6 heures.
- S’assurer que l’on est bien en phase active.
- Si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle.
- Si les contractions sont insuffisantes, on stimulera par de l’ocytocine ou autre. Il faut cependant surveiller étroitement et rester prudent.
Anomalies de la contraction utérine: traitement de l’hypotonie utérine - épreuve du travail - quoi faire?
- Observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant 2 à 6 heures.
- S’assurer que l’on est bien en phase active.
- Si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle.
- Si les contractions sont insuffisantes, on stimulera par de l’ocytocine ou autre. Il faut cependant surveiller étroitement et rester prudent.
Anomalies de la contraction utérine: traitement de l’hypotonie utérine - Conditions d’emploi des ocytociques
- Pas d’obstruction mécanique (fœtus et bassin normaux)
- Pas de distension utérine importante
- Pas de cicatrice utérine (myomectomie ou césarienne classique)
- Possible si césarienne transversale basse antérieure mais il faut être prudent.
- Protocole standardisé
- Protocole d’ocytocine au CMES
- Pour stimulation ou déclenchement du travail
- Infirmière au chevet en phase active
- Cœur foetal externe en continu
- Pompe à infusion pour injection intraveineuse (fig. XVIII-1)
- 20 unités dans 500 mL de lactate ringer (LR)
- Début à 2 milli-unités/minute (mU/min) =3 cc/h
- Augmentation toutes les 30 minutes de 2 mU/min
- Maximum de 36 mU/min ou de 20mU/min si cicatrice utérine transverse basse
Anomalies de la contraction utérine: traitement de l’hypotonie utérine - Conditions d’emploi des ocytociques - dose
- Maximum de 36 mU/min ou de 20mU/min si cicatrice utérine transverse basse
- Personnel médical avisé si l’ocytocine est à plus de 30 mU/min
Anomalies de la contraction utérine: traitement de l’hypotonie utérine - Conditions d’emploi des ocytociques - à quoi attention?
- ATTENTION aux effets antidiurétiques de l’ocytocine.
- Il faut être prudent. Son utilisation intempestive peut entraîner une détresse fœtale ainsi qu’une rupture utérine mettant en jeu non seulement le pronostic fœtal mais aussi maternel.
Anomalies de la contraction utérine: traitement de l’hypertonie utérine
- fréquence de l’hypertonie
- traitement
- Beaucoup moins fréquente
- Traitement possible avec un narcotique ou un relaxant utérin mais de préférence, péridurale.
Anomalies de la contraction utérine: fréquence hypo vs hyertonie
hypotonie plus fréquente
Anomalies de présentation ou de développement du foetus
- Les différentes présentations fœtales constituent un chapitre important de l’obstétrique clinique. Nous discuterons ici des éléments les plus importants.
- Nous insisterons particulièrement sur la présentation du siège.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - rôle de l’utérus dans la présentation du foetus
- L’utérus gravide normal présente un axe vertical. Son tonus musculaire va orienter le fœtus dans ce même axe vertical.
- La présentation (partie du fœtus qui se présente au détroit supérieur du bassin) sera donc soit la tête, soit le siège dans 3-4% des cas.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - définir ce qu’est l’accomodation
- Le fond de l’utérus est plus ample que sa partie inférieure (fig. XVIII-3).
- L’accommodation est le phénomène qui fait que la partie la plus volumineuse du fœtus va se placer dans la partie la plus vaste de l’utérus.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - présentation dans les 2 premiers trimestres de grossesse
- Lors des deux premiers trimestres de la grossesse, la tête fœtale est plus grosse que l’extrémité pelvienne du fœtus (fig. XVIII-2).
- Donc souvent une présentation du siège.
- Progressivement, le siège du fœtus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et se placera dans le fond du l’utérus et y restera (fig. XVIII-3). La présentation sera alors céphalique.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - présentation après les 2 premiers trimestres de grossesse
- Progressivement, le siège du fœtus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et se placera dans le fond du l’utérus et y restera (fig. XVIII-3).
- La présentation sera alors céphalique.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - cause présentation en siège
- rappel: 2 premiers trimestres le foetus est en postion siège, puis foetus devient en position céphalique (puisque les cuisses deviennent plus volumineuses que la tête)
- Tout phénomène qui empêchera le fœtus de bouger librement et de tourner pourra résulter en une présentation du siège.
- Il faut aussi considérer que sous la pression de l’utérus dans le fond utérin, la tête fœtale, malléable, aura tendance à s’aplatir légèrement.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - tête foetale position siège vs céphalique
- Dans la présentation céphalique, la tête fœtale peut s’adapter au bassin maternel pendant des heures et même parfois des jours, si elle s’engage avant le début du travail.
- Dans la présentation du siège, la tête parfois aplatie devra parcourir l’excavation très rapidement (2 à 3 minutes) et n’aura pas le temps de se modeler au bassin.
- Si le bassin est large, cela pourra se faire sans dommage, mais il y a un risque d’avoir de la difficulté à accoucher la tête dans bien des bassins.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - tête dans la position siège
- localisation
- risques / complications
- Dans la présentation du siège, la tête parfois aplatie devra parcourir l’excavation très rapidement (2 à 3 minutes) et n’aura pas le temps de se modeler au bassin.
- Si le bassin est large, cela pourra se faire sans dommage, mais il y a un risque d’avoir de la difficulté à accoucher la tête dans bien des bassins.
- Lorsque la tête fœtale est descendue dans le bassin, l’ombilic du fœtus est déjà à l’extérieur et ainsi le cordon se trouve comprimé par la tête (fig. VIII-3 et 4), pouvant compromettre les échanges au niveau du placenta.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - position de siège - expliquer de quelle manière le foetus sort + les risques associés
- Lorsque la tête fœtale est descendue dans le bassin, l’ombilic du fœtus est déjà à l’extérieur et ainsi le cordon se trouve comprimé par la tête (fig. VIII-3 et 4), pouvant compromettre les échanges au niveau du placenta.
- Dès que le thorax fœtal est à l’extérieur, les centres respiratoires du fœtus seront stimulés ce qui entraînera des efforts respiratoires alors que la bouche et le nez sont encore dans le vagin (fig. VIII-4).
- Tout ceci peut entraîner une hypoxie fœtale si la tête n’est pas accouchée rapidement.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - diagnostic - quel est le repère de représentation?
Repère de la présentation: sacrum
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - diagnostic - quels sont les modes
Repère de la présentation: sacrum
* Mode décomplété mode des fesses (fig. XVIII-6) est le plus fréquent.
* Mode complet (fig. XVIII-7)
* Après rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en mode des pieds (fig. XVIII-8).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - diagnostic - manoeuvre de Léopold - utilité
- Elles permettent de connaître la position du fœtus par la palpation.
- Dans le cas du siège, on palpera assez facilement la tête fœtale dans le fond utérin, comme une boule dure, ballotant dans le liquide amniotique.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - diagnostic - manoeuvre de Léopold - expliquez
- Le dos se trouvera, comme dans la présentation céphalique, soit à gauche, soit à droite.
- Le siège sera retrouvé au-dessus de la symphyse comme une masse plus volumineuse, irrégulière dans le cas d’un siège complet, plus ou moins engagée dans le bassin.
- Dans le cas du siège décomplété mode des fesses (frank breech), les membres inférieurs du fœtus sont en extension devant l’abdomen et le thorax avec les pieds devant la face.
- Cela forme un plan continu qui sera facilement confondu avec le dos.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - recherche du coeur foetal
Le cœur fœtal sera détecté plus haut que lors des présentations céphaliques, habituellement dans la région sus-ombilicale maternelle.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - toucher vaginal
- Le toucher vaginal ne sera pas vraiment concluant car la présentation reste habituellement haute.
- C’est surtout après la rupture des membranes, qu’on pourra toucher le siège dans le cas d’un décomplété mode des fesses (attention cela ressemble à une tête!), soit le siège (anus) et les petits membres dans le cas d’un siège complet.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - échographie
- Confirme le diagnostic et précise l’attitude de la tête fœtale.
- Si on prévoit faire une version par manœuvre externe, on précisera la localisation du placenta et le volume du liquide amniotique.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: nommez les différentes techniques / méthodes possibles
- Manœuvres de Léopold
- Recherche du cœur fœtal
- Toucher vaginal
- Échographie
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - quel est le mode le plus fréquent?
Mode décomplété mode des fesses (fig. XVIII-6) est le plus fréquent.
Rappel des autres modes:
1. Mode complet (fig. XVIII-7)
2. Après rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en mode des pieds
(fig. XVIII-8).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies
- prématurité
- grande multiparité
- hydroamnios
- placenta praevia
- anomalies utérine
- hydrocéphalie
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies - prématurité - à quel moment dans la grossesse?
Présentations du siège en fonction de l’âge de la grossesse :
* 24% à 28 semaines
* 13% à 31 semaines
* 7% à 35 semaines
* 4% à terme
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies - grande multiparité
L’utérus est moins tonique et le phénomène de l’accommodation est moins efficace.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies - hydramnios
Le fœtus flotte librement dans le liquide amniotique et n’est pas orienté par le tonus musculaire utérin.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies - placenta praevia
- Le placenta empêche le fœtus de se tourner et de se mettre en position verticale.
- On aura souvent des présentations transverses.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies - anomalies utérines
Utérus bicorne, didelphe, septum utérin et myomes
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies - hydrocéphalie
La tête est plus grosse que le siège et reste dans le fond utérin.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - risque pendant l’accouchement
- Le problème majeur réside dans l’accouchement de la tête dernière.
- La tête fœtale, mal adaptée à la forme du bassin maternel, devra le franchir en quelques minutes.
- Danger de procidence du cordon, surtout dans le mode complet.
- Les jeunes médecins n’ont souvent pas une expérience suffisante de ce type d’accouchement. Malheureusement, il faut aussi mentionner le risque de poursuites médico-légales en cas de complications.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - risques pour le médecin
- Les jeunes médecins n’ont souvent pas une expérience suffisante de ce type d’accouchement.
- Malheureusement, il faut aussi mentionner le risque de poursuites médico-légales en cas de complications.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - pronostic - par voie vaginale
* pour le foetus
* pour la mère
- Fœtal : pourrait être moins bon que dans les présentations céphaliques
Séquelles possibles par hypoxie ou traumatisme
Mortalité périnatale possiblement supérieure - Maternel : risque de déchirures du col, vagin et périnée
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - pronostic - par césarienne
* pour le foetus
* pour la mère
- Fœtal : risques des complications ayant causé la présentation du siège (prématurité, multiparité, hydramnios et trauma par bistouri)
- Maternel : risques de la chirurgie
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - prophylaxie
- Exercices de bascule du bassin de la mère qui faciliteraient la version spontanée du fœtus, telle la position genou-pectorale dix minutes par jour entre 34 et 37 semaines de grossesse.
- L’efficacité est estimée inférieure à 30%.
- Version par manœuvre externe à 37 semaines (fig. XVIII-9) qui peut réussir dans 50% des cas.
- Cela permet de diminuer le nombre de césariennes.
- Certaines conditions sont nécessaires.
Qu’est-ce que la position genou-pectorale? à quoi ça sert?
- si foetus est en siège (section anomalies de présentation ou de développement du foetus)
- Exercices de bascule du bassin de la mère qui faciliteraient la version spontanée du fœtus, telle la position genou-pectorale dix minutes par jour entre 34 et 37 semaines de grossesse.
- L’efficacité est estimée inférieure à 30%.
- Version par manœuvre externe à 37 semaines (fig. XVIII-9) qui peut réussir dans 50% des cas.
- Cela permet de diminuer le nombre de césariennes.
- Certaines conditions sont nécessaires.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - conduite à tenir
- Au début des années 2000, l’étude internationale de Mary Hannah de Toronto démontra une mortalité périnatale de 13/1000 pour les accouchements vaginaux à 3/1000 par césarienne.
- La morbidité néonatale sévère était aussi diminuée de 3,8 à 1,4%.
- Ceci a fait que l’ACOG a conclu qu’à moins d’un accouchement imminent, la césarienne était possiblement la meilleure conduite.
- Cependant, certaines données remettent aujourd’hui cette conduite en question et proposent, dans des cas sélectionnés, l’accouchement vaginal.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - technique de l’accouchement du siège
Signalons simplement la manœuvre de Mauriceau décrite en 1688 et toujours d’actualité pour extraire la tête dernière (fig. XVIII-10).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - fréquence
Présentation rare 0,2%
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - à quel moment est fait le diagnostic habituellement?
Diagnostic est fait tardivement lorsque le travail est avancé.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - expliquez la position du foetus
- Comme illustré dans la fig. XVIII-11, la tête fœtale est complètement défléchie.
- On a tendance à faire d’emblée une césarienne alors que l’accouchement est possible à la condition que le menton soit en antérieur (ou pubien).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - comment est fait l’accouchement?
On a tendance à faire d’emblée une césarienne alors que l’accouchement est possible à la condition que le menton soit en antérieur (ou pubien).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - diagnostic - quel est le repère?
- Repère: menton
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - diagnostic - quels techniques / tests permettent de faire le dx?
Plus souvent, on ne diagnostique pas la présentation de la face par ces manœuvres.
1. recherche du coeur foetal
2. toucher vaginal
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - diagnostic - recherche du coeur foetal
Cœur fœtal sera détecté comme dans les présentations céphaliques.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - diagnostic - quelle est l’utilité du toucher du vaginal dans le diagnostic?
- Pendant le travail, au fur et à mesure que la dilatation progresse et que la présentation descend, on palpera le menton, la bouche et les orbites.
- On ne sent pas la fontanelle antérieure.
- Il arrive assez souvent que l’on confonde la présentation de la face avec celle du siège.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - étiologie
- Pas de cause évidente mais souvent associée avec un bassin légèrement aplati, un abdomen de multipare distendu et flasque (penduleux) et une malformation du cou fœtal (goître).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - dans quelle condition peut-on accoucher par voie vaginale?
Pour que l’accouchement se fasse par voie vaginale, le menton doit venir en avant (fig. XVIII-12), sinon l’occiput formera avec le dos un ensemble qui s’enclavera dans le bassin (fig. XVIII-13).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - quand l’accouchement vaginal est-il possible?
- L’accouchement vaginal est possible si le menton vient en avant.
- Une césarienne sera effectuée autrement.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du FRONT - fréquence
Présentation est plus rare (moins de 1%) que celle de la face
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du FRONT - expliquez cette présentation
Tête très mal fléchie et présente ses plus grands diamètres.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du FRONT - accouchemement vaginal
L’accouchement vaginal sera impossible. (fig. XVIII-14)
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du FRONT - repère
Repère: nez
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du FRONT - éléments pour le diagnostic
- recherche du coeur foetal
- toucher vaginal
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du FRONT - diagnostic - recherche du coeur foetal
- Comme présentation céphalique
- rappel:
- Cœur fœtal sera détecté comme dans les présentations céphaliques.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du FRONT - diagnostic - toucher vaginal
- Pendant le travail, on palpera le front, la racine du nez mais pas le menton.
- La grande fontanelle antérieure (bregma) sera facilement palpée mais pas la postérieure.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du FRONT - étiologies
- Mêmes que pour la présentation de la face
- rappel:
- Pas de cause évidente mais souvent associée avec un bassin légèrement aplati, un abdomen de multipare distendu et flasque (penduleux) et une malformation du cou fœtal (goître)
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du FRONT - mécanisme pour l’accouchement
- Fœtus se présentant en front à terme, même dans un bassin très vaste, ne peut s’engager (fig. XVIII-15).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du FRONT - traitement
Césarienne
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de l’épaule - fréquence
Très rare 0,3% et accouchement impossible.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de l’épaule - risques associés
Si on la laisse évoluer, cela va entrainer une complication grave : l’épaule négligée (fig. XVIII-17) que l’on ne voit que lorsqu’il n’y a aucun suivi obstétrical.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de l’épaule - repère pour le dx
acromion
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de l’épaule - diagnostic - éléments
- manoeuvres de Léopold
- recherche du coeur foetal
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de l’épaule - diagnostic - manoeuvres de Léopold
Permettent facilement de palper la tête et le siège dans les fosses iliaques
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de l’épaule - diagnostic - recherche du coeur foetal
- Perçu un peu au-dessous de l’ombilic du côté de la tête fœtale.
- Toucher vaginal découvrira une présentation très haute. On arrivera à palper l’acromion.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de l’épaule - étiologies
Tout ce qui perturbe l’accommodation:
* Utérus atone des grandes multipares
* Deuxième jumeau, soit pendant la grossesse ou à l’accouchement du premier
* Placenta previa
* Anomalies utérines et myomes utérins
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de l’épaule - traitement
césarienne
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation occipito-postérieure persistante - expliquez c’est quoi
- La tête s’engage le plus souvent dans un diamètre oblique, de préférence, le gauche (OIGA ou OIDP).
- Plus la tête est fléchie, plus les diamètres qui se présentent sont petits.
- Les variétés de positions antérieures (OIGA, OIDA) permettent une meilleure flexion de la tête et sont donc plus favorables.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation occipito-postérieure persistante - quelles positions sont plus vs moins favorables?
- La tête s’engage le plus souvent dans un diamètre oblique, de préférence, le gauche (OIGA ou OIDP).
- Plus la tête est fléchie, plus les diamètres qui se présentent sont petits.
- Les variétés de positions antérieures (OIGA, OIDA) permettent une meilleure flexion de la tête et sont donc plus favorables.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation occipito-postérieure persistante - que se passe-t-il lors de la descente dans le bassin?
Pendant la descente dans le bassin, l’occiput tourne vers l’avant et se place sous la symphyse pubienne (occipito-pubien, OP, ou occipito-antérieur, OA des ouvrages anglophones), voir planches III et IV.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation occipito-postérieure persistante - descente dans le bassin positions antérieures vs postérieures
- Dans les variétés de position antérieures (OIGA, OIDA), l’occiput n’aura à effectuer qu’une rotation de 45 degrés.
- Dans les variétés postérieures (OIDP, OIGP), cette rotation devra être de 135 degrés.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation occipito-postérieure persistante - fréquence de la position postérieure + décrire la descente
- Dans environ 5% des accouchements, la variété de position restera postérieure.
- La flexion de la tête sera moindre, ce qui rendra la descente plus longue.
- Le dégagement de la tête se fera par un mécanisme différent qui imposera une tension plus grande sur le périnée (fig. XVIII-18).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation occipito-persistante - éléments pour le diagnosic
- toucher vaginal
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation occipito-postérieure persistante - diagnostic - toucher vaginal
Identification de la variété de position: la petite fontanelle reste dans la partie postérieure du bassin (OIDP, OIGP, OS)
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation occipito-persistante - étiologie
- Forme particulière du bassin
- Rétrécissement au niveau du détroit moyen
- Épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en OP
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation occipito-postérieure persistante - conduite à tenir
- Expectative et surveillance le plus souvent
- S’assurer que les contractions sont adéquates.
- Rotation au doigt ou manuelle
- Rotation au forceps, exceptionnelle
- Accouchement spontané en occipito-sacré ou avec la ventouse ou le forceps
- Attention aux manœuvres dangereuses, césarienne plutôt que forceps difficile
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation occipito-postérieure persistante - conduite à tenir - à quoi faire attention?
Attention aux manœuvres dangereuses, césarienne plutôt que forceps difficile.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Arrêt en transverse - décrire / définir c’est quoi
- La tête fœtale se sera engagée directement en transverse (OIDT, OIGT) ou plus souvent, en postérieure (OIDP, OIGP).
- Elle amorcera la rotation vers l’avant mais ne pourra la compléter et restera en OIDT ou OIGT.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Arrêt en transverse - diagnostic
Toucher vaginal
La suture sagittale reste horizontale et la petite fontanelle reste en transverse, c’est-à-dire en OIDT ou OIGT.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Arrêt en transverse - étiologie
- Rétrécissement au niveau du détroit moyen
- Épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en antérieur.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Arrêt en transverse - conduite à tenir
- Identique à la présentation en occipito-postérieure persistante
- Se rappeler que la ventouse n’est pas un instrument de rotation.
- Rappel: Expectative et surveillance le plus souvent
S’assurer que les contractions sont adéquates.
Rotation au doigt ou manuelle
Rotation au forceps, exceptionnelle
Accouchement spontané en occipito-sacré ou avec la ventouse ou le forceps
Attention aux manœuvres dangereuses, césarienne plutôt que forceps difficile.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Arrêt en transverse - conduite à tenir - à quoi faire attention?
Attention aux manœuvres dangereuses, césarienne plutôt que forceps difficile.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Dystocie des épaules - dx
Tête fœtale reste à la vulve après avoir franchi le périnée (signe de la tortue) (0,2%).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Dystocie des épaules - étiologie
- Macrosomie fœtale (épaules larges)
- Diabète maternel
- Obésité maternelle
- Antécédent de dystocie de l’épaule
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Dystocie des épaules - mécanisme
Tête fœtale passe plus ou moins facilement dans le bassin, mais les épaules sont trop larges pour s’engager dans le détroit supérieur.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Dystocie des épaules - conduite à tenir - prévention
- Prévention : contrôle du diabète
- Estimation du poids fœtal (échographie)
- Discussion au sujet de la conduite avec le couple
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Dystocie des épaules - conduite à tenir
- Lorsque la dystocie survient, ne pas tirer indûment sur le cou fœtal.
- Relever les jambes de la patiente ce qui peut faciliter l’engagement des épaules.
- Manœuvre de McRoberts et la pression suspubienne sont les plus souvent utilisées et suffisantes. Extraction du bras postérieur demeure la conduite la plus efficace.
- Nombreuses manœuvres décrites en présence d’une dystocie des épaules.
- Elles sont parfois difficiles et entraînent certains risques. Le nouveau-né peut garder des séquelles plus ou moins graves au niveau des membres supérieurs.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Dystocie des épaules - conduite à tenir - quelles sont les manoeuvres les plus souvent utilisées?
Manœuvre de McRoberts et la pression suspubienne sont les plus souvent utilisées et suffisantes.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Dystocie des épaules - conduite à tenir - quelle est la conduite la plus efficace?
Extraction du bras postérieur demeure la conduite la plus efficace.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Dystocie des épaules - conduite à tenir - à quoi faire attention?
- Nombreuses manœuvres décrites en présence d’une dystocie des épaules.
- Elles sont parfois difficiles et entraînent certains risques. Le nouveau-né peut garder des séquelles plus ou moins graves au niveau des membres supérieurs.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Dystocie des épaules - peut-on la prédire?
- On ne peut prédire adéquatement la dystocie des épaules
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Dystocie des épaules - quand faire le déclenchement?
Le déclenchement du travail est favorisé à 40 semaines si macrosomie.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Dystocie des épaules - chez qui la césarienne est-elle offerte?
La césarienne sera offerte chez une femme non diabétique si poids fœtal estimé supérieur à 5000 g ou chez une femme diabétique si poids fœtal estimé supérieur à 4500 g.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Dystocie des épaules - échographie
- précision
- utilité
L’estimation du poids fœtal par l’échographie est imprécise avec erreur de 10-15% mais demeure notre meilleur outil.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: malformations du foetus - nommez-les
- Hydrocéphalie
- Ascite fœtale importante
- Masse abdominale fœtale (rénale ou autre) importante
- Jumeaux conjoints
Dans la plupart de ces cas, le traitement est aujourd’hui la césarienne
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: malformations du foetus - traitement
Dans la plupart de ces cas, le traitement est aujourd’hui la césarienne.
Anomalies du canal pelvien: fréquence
- Les anomalies graves du bassin sont aujourd’hui rares dans nos milieux.
- La malnutrition, le rachitisme, la tuberculose osseuse, la poliomyélite ont disparu.
- Même les traumatismes des membres inférieurs, du bassin ou de la colonne vertébrale sont tellement bien traités que le bassin osseux obstétrical n’est en général, pas perturbé et permet un accouchement normal.
Anomalies du canal pelvien: variations anatomiques du bassin féminin
Il existe une classification des variations anatomiques du bassin féminin.
Anomalies du canal pelvien: bassin gynécoïde
- fréquence
- compatilité avec l’accouchement par voie vaginale
Le bassin gynécoïde est le plus fréquent et le plus favorable ainsi que l’anthropoïde
Anomalies du canal pelvien: quels sont les bassins les plus favorables?
- bassin gynécoïde
- bassin anthropoïde
Anomalies du canal pelvien: quel est le bassin les moins favorable?
- bassin androïde: hautement dystocique
Anomalies du canal pelvien: nommez un bassin qui peut être favorable ou non selon le contexte
le pronostic dans le cas du platypelloïde dépend du degré de l’aplatissement.
Anomalies du canal pelvien: bassin androïde - favorable?
Le bassin androïde est hautement dystocique alors que le pronostic dans le cas du platypelloïde dépend du degré de l’aplatissement.
Anomalies du canal pelvien: dans quel cas doit-on demande une radiopelvimétrie avant la grossesse?
- Dans les très rares cas où il existe une anomalie importante du bassin, il est possible de demander une évaluation radiologique (radiopelvimétrie) AVANT que la patiente ne soit enceinte.
- Cela est effectué de façon exceptionnelle de nos jours.
Anomalies du canal pelvien: dans quels pays?
Certains d’entre vous auront l’occasion de pratiquer l’obstétrique dans des pays en voie de développement où les notions qui suivent gardent leur intérêt.
Anomalies du bassin: définir
Dystocie osseuse.
Anomalies du bassin: quelles structures peuvent être atteintes?
Peuvent atteindre le détroit supérieur, moyen ou inférieur
Anomalies du bassin: détroit supérieur - définir diamètres normaux vs dystocie
- Diamètres normaux : antéro-postérieur 10,6 cm et transverse 13 cm
- Dystocie si diamètre antéro-postérieur est ~ 10 cm et si diamètre transverse est ~ 12 cm.
Anomalies du bassin: détroit supérieur - conséquence si dystocie
- Dystocie si diamètre antéro-postérieur est ~ 10 cm et si diamètre transverse est ~ 12 cm.
- Les conséquences sont un travail long, une dilatation lente, une hypotonie utérine (de protection), une tête qui reste haute et ne s’engage pas, ultimement un danger de rupture utérine.
- Traitement est une épreuve du travail et si infructueuse, césarienne.
Anomalies du bassin: détroit supérieur - traitement si dystocie
Traitement est une épreuve du travail et si infructueuse, césarienne.
Anomalies du bassin: détroit moyen - définir diamètres normaux vs dystocie
- Diamètres normaux : interépineux 10,5 cm, antéropostérieur 11,5 cm, postérosagittal 5 cm.
- Dystocie si l’interépineux + le postérosagittal ~ 13,5 cm (n=15,5).
Anomalies du bassin: détroit moyen - conséquences si dystocie
- Les conséquences sont un travail long et une présentation qui a de la difficulté à descendre et à tourner.
- Traitement est une expectative, obtenir des contractions utérines adéquates et si la tête descend suffisamment, ventouse ou forceps au besoin. DANGER de vouloir forcer le rétrécissement avec des ocytociques ou l’application de forceps.
Anomalies du bassin: détroit moyen - traitement si dystocie
- Traitement est une expectative, obtenir des contractions utérines adéquates et si la tête descend suffisamment, ventouse ou forceps au besoin.
- DANGER de vouloir forcer le rétrécissement avec des ocytociques ou l’application de forceps.
Anomalies du bassin: détroit moyen - traitement si dystocie - danger
- DANGER de vouloir forcer le rétrécissement avec des ocytociques ou l’application de forceps
Anomalies du bassin: détroit inférieur - fréquence
Anomalies exceptionnelles dans nos milieux
Nommez des dystocies causées par d’autres anomalies
- Dystocie des tissus mous (vulve/vagin, col, tumeurs)
- Rares qui nécessiteront un transfert dans des unités spécialisées.
