Travail obstétrical dystocique Flashcards
Caractéristique du travail obstétrical
La caractéristique du travail obstétrical est sa PROGRESSION
Dystocie: définition
- La caractéristique du travail obstétrical est sa PROGRESSION.
- Quelle que soit la cause de la dystocie, elle va se refléter sur la courbe de Friedman.
- La dystocie se définit comme une progression anormalement lente du travail.
Dystocie: fréquence - ce qui est plus vs moins fréquent
- L’obstétricien moderne est rarement confronté à des problèmes de dystocies aiguës par exemple, bassin très rétréci ou anomalie fœtale majeure non diagnostiquée (hydrocéphalie).
- Des dystocies moins évidentes (rétrécissement du détroit moyen) dont le diagnostic est plus complexe, sont plus fréquentes.
Dystocie: Ce qu’on doit faire dans tout travail anormal
Dans tout travail anormal, on doit :
1- Surveiller attentivement le cœur fœtal (continu ou intermittent).
2- Surveiller la présence de méconium.
3- Surveiller la progression du col (effacement, dilatation et consistance (œdème étant de mauvais pronostic).
4- Préciser la présentation par son sommet (face, front, siège, et épaule).
5- Préciser la station du crâne et la variété de position (OIGA, OIDP, etc.).
ATTENTION aux déformations de la tête (modelage) pouvant faire penser qu’elle est plus basse qu’elle ne l’est en réalité.
6- Préciser l’état des membranes.
7- Apprécier le bassin osseux (pelvimétrie clinique).
8- Apprécier la contraction utérine.
Avec tous ces éléments en main, on doit effectuer UN DIAGNOSTIC
Dystocie: Causes de dystocies
Trois causes de dystocie sont possibles et peuvent s’associer.
* Les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs ne sont pas suffisamment forts ou coordonnés pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des tissus.
* Anomalies de présentation ou de développement du fœtus.
* Anomalies du canal pelvien formant un obstacle à la descente.
Anomalies de la contraction utérine: définir - rappel de la courbe de Friedman
- Premier stade: début du travail à la dilatation complète
Primigeste P=14 heures, multipare M=8 heures
a. Phase de latence (P=8h, M=5h)
b. Phase active (P=6h, M=3h) - Deuxième stade: dilatation complète à la naissance
P=50 minutes, M=20 minutes - Troisième stade: délivrance
10 minutes
Rappelons qu’il s’agit de temps moyens soumis à de larges variations.
Anomalies de la contraction utérine: définir - rappel de la courbe de Friedman - premier stade
- Premier stade: début du travail à la dilatation complète
- Primigeste P=14 heures, multipare M=8 heures
a. Phase de latence (P=8h, M=5h)
b. Phase active (P=6h, M=3h)
Anomalies de la contraction utérine: définir - rappel de la courbe de Friedman - deuxième stade
- Deuxième stade: dilatation complète à la naissance
- P=50 minutes, M=20 minutes
Anomalies de la contraction utérine: définir - rappel de la courbe de Friedman - troisième stade
Troisième stade: délivrance
10 minutes
Anomalies de la contraction utérine: définir - rappel de la courbe de Friedman - précision
Rappelons qu’il s’agit de temps moyens soumis à de larges variations.
Anomalies de la contraction utérine: quels sont les types?
- Hypotonie : gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur mais faible (inférieur à 15 mm Hg).
- Hypertonie : gradient inversé, mauvais synchronisme.
Anomalies de la contraction utérine: types - définir hypotonie
Hypotonie : gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur mais faible (inférieur à 15 mm Hg).
Anomalies de la contraction utérine: types - définir hypertonie
Hypertonie : gradient inversé, mauvais synchronisme.
Anomalies de la contraction utérine: définir progression Anormale - phase de latence vs phase active
- Pendant la phase de latence, une progression anormale est plus de 20 heures chez la primigeste et plus de 14 heures chez la multipare.
- Pendant la phase active, une progression anormale est une dilatation de moins de 1,2 cm/h chez la primigeste et de 1,5 cm/h chez la multipare.
Anomalies de la contraction utérine: définir ce qu’est un arrêt de la progression pour la phase active
- Pendant la phase active, un arrêt de progression est une dilatation qui ne progresse pas en 4 heures chez la primigeste et en 1 heure chez la multipare.
- Une descente anormale de la présentation (station) est lorsqu’il n’y a aucune descente en 2 heures au 1er stade ou au deuxième stade, aucune descente en 1 heure.
Anomalies de la contraction utérine: définir ce qu’est une descente anormale
Une descente anormale de la présentation (station) est lorsqu’il n’y a aucune descente en 2 heures au 1er stade ou au deuxième stade, aucune descente en 1 heure.
Anomalies de la contraction utérine: types de causes
- Les causes des anomalies de la contraction sont primaires (certainement très rare), une distension utérine importante (jumeaux, hydramnios), une anomalie du bassin, (comme si l’utérus se protégeait ainsi que le fœtus) ou une anomalie de la position du fœtus (même remarque).
Anomalies de la contraction utérine: complications
Les complications peuvent être fœtales (détresse fœtale par hypoxie, infection) ou maternelles (fatigue extrême, déshydratation, infection).
Anomalies de la contraction utérine: traitement - hypotonie utérine
- Est-ce que la patiente est-elle réellement en travail?
- Existe-t-il une disproportion céphalo-pelvienne?
- L’observation et l’examen clinique doivent permettre de répondre. Il s’agit de l’épreuve du travail.
Anomalies de la contraction utérine: traitement de l’hypotonie utérine - épreuve du travail - définir
- Observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant 2 à 6 heures.
- S’assurer que l’on est bien en phase active.
- Si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle.
- Si les contractions sont insuffisantes, on stimulera par de l’ocytocine ou autre. Il faut cependant surveiller étroitement et rester prudent.
Anomalies de la contraction utérine: traitement de l’hypotonie utérine - épreuve du travail - quoi faire?
- Observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant 2 à 6 heures.
- S’assurer que l’on est bien en phase active.
- Si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle.
- Si les contractions sont insuffisantes, on stimulera par de l’ocytocine ou autre. Il faut cependant surveiller étroitement et rester prudent.
Anomalies de la contraction utérine: traitement de l’hypotonie utérine - Conditions d’emploi des ocytociques
- Pas d’obstruction mécanique (fœtus et bassin normaux)
- Pas de distension utérine importante
- Pas de cicatrice utérine (myomectomie ou césarienne classique)
- Possible si césarienne transversale basse antérieure mais il faut être prudent.
- Protocole standardisé
- Protocole d’ocytocine au CMES
- Pour stimulation ou déclenchement du travail
- Infirmière au chevet en phase active
- Cœur foetal externe en continu
- Pompe à infusion pour injection intraveineuse (fig. XVIII-1)
- 20 unités dans 500 mL de lactate ringer (LR)
- Début à 2 milli-unités/minute (mU/min) =3 cc/h
- Augmentation toutes les 30 minutes de 2 mU/min
- Maximum de 36 mU/min ou de 20mU/min si cicatrice utérine transverse basse
Anomalies de la contraction utérine: traitement de l’hypotonie utérine - Conditions d’emploi des ocytociques - dose
- Maximum de 36 mU/min ou de 20mU/min si cicatrice utérine transverse basse
- Personnel médical avisé si l’ocytocine est à plus de 30 mU/min
Anomalies de la contraction utérine: traitement de l’hypotonie utérine - Conditions d’emploi des ocytociques - à quoi attention?
- ATTENTION aux effets antidiurétiques de l’ocytocine.
- Il faut être prudent. Son utilisation intempestive peut entraîner une détresse fœtale ainsi qu’une rupture utérine mettant en jeu non seulement le pronostic fœtal mais aussi maternel.
Anomalies de la contraction utérine: traitement de l’hypertonie utérine
- fréquence de l’hypertonie
- traitement
- Beaucoup moins fréquente
- Traitement possible avec un narcotique ou un relaxant utérin mais de préférence, péridurale.
Anomalies de la contraction utérine: fréquence hypo vs hyertonie
hypotonie plus fréquente
Anomalies de présentation ou de développement du foetus
- Les différentes présentations fœtales constituent un chapitre important de l’obstétrique clinique. Nous discuterons ici des éléments les plus importants.
- Nous insisterons particulièrement sur la présentation du siège.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - rôle de l’utérus dans la présentation du foetus
- L’utérus gravide normal présente un axe vertical. Son tonus musculaire va orienter le fœtus dans ce même axe vertical.
- La présentation (partie du fœtus qui se présente au détroit supérieur du bassin) sera donc soit la tête, soit le siège dans 3-4% des cas.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - définir ce qu’est l’accomodation
- Le fond de l’utérus est plus ample que sa partie inférieure (fig. XVIII-3).
- L’accommodation est le phénomène qui fait que la partie la plus volumineuse du fœtus va se placer dans la partie la plus vaste de l’utérus.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - présentation dans les 2 premiers trimestres de grossesse
- Lors des deux premiers trimestres de la grossesse, la tête fœtale est plus grosse que l’extrémité pelvienne du fœtus (fig. XVIII-2).
- Donc souvent une présentation du siège.
- Progressivement, le siège du fœtus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et se placera dans le fond du l’utérus et y restera (fig. XVIII-3). La présentation sera alors céphalique.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - présentation après les 2 premiers trimestres de grossesse
- Progressivement, le siège du fœtus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et se placera dans le fond du l’utérus et y restera (fig. XVIII-3).
- La présentation sera alors céphalique.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - cause présentation en siège
- rappel: 2 premiers trimestres le foetus est en postion siège, puis foetus devient en position céphalique (puisque les cuisses deviennent plus volumineuses que la tête)
- Tout phénomène qui empêchera le fœtus de bouger librement et de tourner pourra résulter en une présentation du siège.
- Il faut aussi considérer que sous la pression de l’utérus dans le fond utérin, la tête fœtale, malléable, aura tendance à s’aplatir légèrement.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - tête foetale position siège vs céphalique
- Dans la présentation céphalique, la tête fœtale peut s’adapter au bassin maternel pendant des heures et même parfois des jours, si elle s’engage avant le début du travail.
- Dans la présentation du siège, la tête parfois aplatie devra parcourir l’excavation très rapidement (2 à 3 minutes) et n’aura pas le temps de se modeler au bassin.
- Si le bassin est large, cela pourra se faire sans dommage, mais il y a un risque d’avoir de la difficulté à accoucher la tête dans bien des bassins.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - tête dans la position siège
- localisation
- risques / complications
- Dans la présentation du siège, la tête parfois aplatie devra parcourir l’excavation très rapidement (2 à 3 minutes) et n’aura pas le temps de se modeler au bassin.
- Si le bassin est large, cela pourra se faire sans dommage, mais il y a un risque d’avoir de la difficulté à accoucher la tête dans bien des bassins.
- Lorsque la tête fœtale est descendue dans le bassin, l’ombilic du fœtus est déjà à l’extérieur et ainsi le cordon se trouve comprimé par la tête (fig. VIII-3 et 4), pouvant compromettre les échanges au niveau du placenta.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - position de siège - expliquer de quelle manière le foetus sort + les risques associés
- Lorsque la tête fœtale est descendue dans le bassin, l’ombilic du fœtus est déjà à l’extérieur et ainsi le cordon se trouve comprimé par la tête (fig. VIII-3 et 4), pouvant compromettre les échanges au niveau du placenta.
- Dès que le thorax fœtal est à l’extérieur, les centres respiratoires du fœtus seront stimulés ce qui entraînera des efforts respiratoires alors que la bouche et le nez sont encore dans le vagin (fig. VIII-4).
- Tout ceci peut entraîner une hypoxie fœtale si la tête n’est pas accouchée rapidement.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - diagnostic - quel est le repère de représentation?
Repère de la présentation: sacrum
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - diagnostic - quels sont les modes
Repère de la présentation: sacrum
* Mode décomplété mode des fesses (fig. XVIII-6) est le plus fréquent.
* Mode complet (fig. XVIII-7)
* Après rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en mode des pieds (fig. XVIII-8).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - diagnostic - manoeuvre de Léopold - utilité
- Elles permettent de connaître la position du fœtus par la palpation.
- Dans le cas du siège, on palpera assez facilement la tête fœtale dans le fond utérin, comme une boule dure, ballotant dans le liquide amniotique.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - diagnostic - manoeuvre de Léopold - expliquez
- Le dos se trouvera, comme dans la présentation céphalique, soit à gauche, soit à droite.
- Le siège sera retrouvé au-dessus de la symphyse comme une masse plus volumineuse, irrégulière dans le cas d’un siège complet, plus ou moins engagée dans le bassin.
- Dans le cas du siège décomplété mode des fesses (frank breech), les membres inférieurs du fœtus sont en extension devant l’abdomen et le thorax avec les pieds devant la face.
- Cela forme un plan continu qui sera facilement confondu avec le dos.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - recherche du coeur foetal
Le cœur fœtal sera détecté plus haut que lors des présentations céphaliques, habituellement dans la région sus-ombilicale maternelle.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - toucher vaginal
- Le toucher vaginal ne sera pas vraiment concluant car la présentation reste habituellement haute.
- C’est surtout après la rupture des membranes, qu’on pourra toucher le siège dans le cas d’un décomplété mode des fesses (attention cela ressemble à une tête!), soit le siège (anus) et les petits membres dans le cas d’un siège complet.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - échographie
- Confirme le diagnostic et précise l’attitude de la tête fœtale.
- Si on prévoit faire une version par manœuvre externe, on précisera la localisation du placenta et le volume du liquide amniotique.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: nommez les différentes techniques / méthodes possibles
- Manœuvres de Léopold
- Recherche du cœur fœtal
- Toucher vaginal
- Échographie
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - quel est le mode le plus fréquent?
Mode décomplété mode des fesses (fig. XVIII-6) est le plus fréquent.
Rappel des autres modes:
1. Mode complet (fig. XVIII-7)
2. Après rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en mode des pieds
(fig. XVIII-8).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies
- prématurité
- grande multiparité
- hydroamnios
- placenta praevia
- anomalies utérine
- hydrocéphalie
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies - prématurité - à quel moment dans la grossesse?
Présentations du siège en fonction de l’âge de la grossesse :
* 24% à 28 semaines
* 13% à 31 semaines
* 7% à 35 semaines
* 4% à terme
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies - grande multiparité
L’utérus est moins tonique et le phénomène de l’accommodation est moins efficace.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies - hydramnios
Le fœtus flotte librement dans le liquide amniotique et n’est pas orienté par le tonus musculaire utérin.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies - placenta praevia
- Le placenta empêche le fœtus de se tourner et de se mettre en position verticale.
- On aura souvent des présentations transverses.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies - anomalies utérines
Utérus bicorne, didelphe, septum utérin et myomes
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - étiologies - hydrocéphalie
La tête est plus grosse que le siège et reste dans le fond utérin.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - risque pendant l’accouchement
- Le problème majeur réside dans l’accouchement de la tête dernière.
- La tête fœtale, mal adaptée à la forme du bassin maternel, devra le franchir en quelques minutes.
- Danger de procidence du cordon, surtout dans le mode complet.
- Les jeunes médecins n’ont souvent pas une expérience suffisante de ce type d’accouchement. Malheureusement, il faut aussi mentionner le risque de poursuites médico-légales en cas de complications.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - risques pour le médecin
- Les jeunes médecins n’ont souvent pas une expérience suffisante de ce type d’accouchement.
- Malheureusement, il faut aussi mentionner le risque de poursuites médico-légales en cas de complications.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - pronostic - par voie vaginale
* pour le foetus
* pour la mère
- Fœtal : pourrait être moins bon que dans les présentations céphaliques
Séquelles possibles par hypoxie ou traumatisme
Mortalité périnatale possiblement supérieure - Maternel : risque de déchirures du col, vagin et périnée
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - prophylaxie
- Exercices de bascule du bassin de la mère qui faciliteraient la version spontanée du fœtus, telle la position genou-pectorale dix minutes par jour entre 34 et 37 semaines de grossesse.
- L’efficacité est estimée inférieure à 30%.
- Version par manœuvre externe à 37 semaines (fig. XVIII-9) qui peut réussir dans 50% des cas.
- Cela permet de diminuer le nombre de césariennes.
- Certaines conditions sont nécessaires.
Qu’est-ce que la position genou-pectorale? à quoi ça sert?
- si foetus est en siège (section anomalies de présentation ou de développement du foetus)
- Exercices de bascule du bassin de la mère qui faciliteraient la version spontanée du fœtus, telle la position genou-pectorale dix minutes par jour entre 34 et 37 semaines de grossesse.
- L’efficacité est estimée inférieure à 30%.
- Version par manœuvre externe à 37 semaines (fig. XVIII-9) qui peut réussir dans 50% des cas.
- Cela permet de diminuer le nombre de césariennes.
- Certaines conditions sont nécessaires.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du SIÈGE - technique de l’accouchement du siège
Signalons simplement la manœuvre de Mauriceau décrite en 1688 et toujours d’actualité pour extraire la tête dernière (fig. XVIII-10).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - expliquez la position du foetus
- Comme illustré dans la fig. XVIII-11, la tête fœtale est complètement défléchie.
- On a tendance à faire d’emblée une césarienne alors que l’accouchement est possible à la condition que le menton soit en antérieur (ou pubien).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - dans quelle condition peut-on accoucher par voie vaginale?
Pour que l’accouchement se fasse par voie vaginale, le menton doit venir en avant (fig. XVIII-12), sinon l’occiput formera avec le dos un ensemble qui s’enclavera dans le bassin (fig. XVIII-13).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de la FACE - quand l’accouchement vaginal est-il possible?
- L’accouchement vaginal est possible si le menton vient en avant.
- Une césarienne sera effectuée autrement.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du FRONT - accouchemement vaginal
L’accouchement vaginal sera impossible. (fig. XVIII-14)
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation du FRONT - mécanisme pour l’accouchement
- Fœtus se présentant en front à terme, même dans un bassin très vaste, ne peut s’engager (fig. XVIII-15).
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation de l’épaule - risques associés
Si on la laisse évoluer, cela va entrainer une complication grave : l’épaule négligée (fig. XVIII-17) que l’on ne voit que lorsqu’il n’y a aucun suivi obstétrical.
Anomalies de présentation ou de développement du foetus: Présentation occipito-postérieure persistante - fréquence de la position postérieure + décrire la descente
- Dans environ 5% des accouchements, la variété de position restera postérieure.
- La flexion de la tête sera moindre, ce qui rendra la descente plus longue.
- Le dégagement de la tête se fera par un mécanisme différent qui imposera une tension plus grande sur le périnée (fig. XVIII-18).
Anomalies du canal pelvien: variations anatomiques du bassin féminin
Il existe une classification des variations anatomiques du bassin féminin.
