Travail obstétrical dystocique Flashcards

Question

Anomalies de la contraction utérine: traitement de l'hypertonie utérine - fréquence de l'hypertonie - traitement

Answer 1

* Beaucoup moins fréquente * Traitement possible avec un narcotique ou un relaxant utérin mais de préférence, péridurale.

Answer 2

hypotonie plus fréquente

Answer 3

* Les différentes présentations fœtales constituent un chapitre important de l’obstétrique clinique. Nous discuterons ici des éléments les plus importants. * Nous insisterons particulièrement sur la présentation du siège.

Answer 4

* L’utérus gravide normal présente un axe vertical. Son tonus musculaire va orienter le fœtus dans ce même axe vertical. * La présentation (partie du fœtus qui se présente au détroit supérieur du bassin) sera donc soit la tête, soit le siège dans 3-4% des cas.

Answer 5

* Le fond de l’utérus est plus ample que sa partie inférieure (fig. XVIII-3). * L’accommodation est le phénomène qui fait que la partie la plus volumineuse du fœtus va se placer dans la partie la plus vaste de l’utérus.

Answer 6

* Lors des deux premiers trimestres de la grossesse, la tête fœtale est plus grosse que l’extrémité pelvienne du fœtus (fig. XVIII-2). * Donc souvent une présentation du siège. * Progressivement, le siège du fœtus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et se placera dans le fond du l’utérus et y restera (fig. XVIII-3). La présentation sera alors céphalique.

Answer 7

* Progressivement, le siège du fœtus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et se placera dans le fond du l’utérus et y restera (fig. XVIII-3). * La présentation sera alors céphalique.

Answer 8

* rappel: 2 premiers trimestres le foetus est en postion siège, puis foetus devient en position céphalique (puisque les cuisses deviennent plus volumineuses que la tête) * Tout phénomène qui empêchera le fœtus de bouger librement et de tourner pourra résulter en une présentation du siège. * Il faut aussi considérer que sous la pression de l’utérus dans le fond utérin, la tête fœtale, malléable, aura tendance à s’aplatir légèrement.

Answer 9

* Dans la présentation céphalique, la tête fœtale peut s’adapter au bassin maternel pendant des heures et même parfois des jours, si elle s’engage avant le début du travail. * Dans la présentation du siège, la tête parfois aplatie devra parcourir l’excavation très rapidement (2 à 3 minutes) et n’aura pas le temps de se modeler au bassin. * Si le bassin est large, cela pourra se faire sans dommage, mais il y a un risque d’avoir de la difficulté à accoucher la tête dans bien des bassins.

Answer 10

* Dans la présentation du siège, la tête parfois aplatie devra parcourir l’excavation très rapidement (2 à 3 minutes) et n’aura pas le temps de se modeler au bassin. * Si le bassin est large, cela pourra se faire sans dommage, mais il y a un risque d’avoir de la difficulté à accoucher la tête dans bien des bassins. * Lorsque la tête fœtale est descendue dans le bassin, l’ombilic du fœtus est déjà à l’extérieur et ainsi le cordon se trouve comprimé par la tête (fig. VIII-3 et 4), pouvant compromettre les échanges au niveau du placenta.

Answer 11

* Lorsque la tête fœtale est descendue dans le bassin, l’ombilic du fœtus est déjà à l’extérieur et ainsi le cordon se trouve comprimé par la tête (fig. VIII-3 et 4), pouvant compromettre les échanges au niveau du placenta. * Dès que le thorax fœtal est à l’extérieur, les centres respiratoires du fœtus seront stimulés ce qui entraînera des efforts respiratoires alors que la bouche et le nez sont encore dans le vagin (fig. VIII-4). * Tout ceci peut entraîner une hypoxie fœtale si la tête n’est pas accouchée rapidement.

Answer 12

Repère de la présentation: sacrum

Answer 13

Repère de la présentation: sacrum * Mode décomplété mode des fesses (fig. XVIII-6) est le plus fréquent. * Mode complet (fig. XVIII-7) * Après rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en mode des pieds (fig. XVIII-8).

Answer 14

* Elles permettent de connaître la position du fœtus par la palpation. * Dans le cas du siège, on palpera assez facilement la tête fœtale dans le fond utérin, comme une boule dure, ballotant dans le liquide amniotique.

Answer 15

* Le dos se trouvera, comme dans la présentation céphalique, soit à gauche, soit à droite. * Le siège sera retrouvé au-dessus de la symphyse comme une masse plus volumineuse, irrégulière dans le cas d’un siège complet, plus ou moins engagée dans le bassin. * Dans le cas du siège décomplété mode des fesses (frank breech), les membres inférieurs du fœtus sont en extension devant l’abdomen et le thorax avec les pieds devant la face. * Cela forme un plan continu qui sera facilement confondu avec le dos.

Answer 16

Le cœur fœtal sera détecté plus haut que lors des présentations céphaliques, habituellement dans la région sus-ombilicale maternelle.

Answer 17

* Le toucher vaginal ne sera pas vraiment concluant car la présentation reste habituellement haute. * C’est surtout après la rupture des membranes, qu’on pourra toucher le siège dans le cas d’un décomplété mode des fesses (attention cela ressemble à une tête!), soit le siège (anus) et les petits membres dans le cas d’un siège complet.

Answer 18

* Confirme le diagnostic et précise l’attitude de la tête fœtale. * Si on prévoit faire une version par manœuvre externe, on précisera la localisation du placenta et le volume du liquide amniotique.

Answer 19

1. Manœuvres de Léopold 2. Recherche du cœur fœtal 3. Toucher vaginal 4. Échographie

Answer 20

**Mode décomplété mode des fesses (fig. XVIII-6) est le plus fréquent.** Rappel des autres modes: 1. Mode complet (fig. XVIII-7) 2. Après rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en mode des pieds (fig. XVIII-8).

Answer 21

1. prématurité 2. grande multiparité 3. hydroamnios 4. placenta praevia 5. anomalies utérine 6. hydrocéphalie

Answer 22

Présentations du **siège** en fonction de l’âge de la grossesse : * 24% à 28 semaines * 13% à 31 semaines * 7% à 35 semaines * 4% à terme

Answer 23

L’utérus est moins tonique et le phénomène de l’accommodation est moins efficace.

Answer 24

Le fœtus flotte librement dans le liquide amniotique et n’est pas orienté par le tonus musculaire utérin.

Answer 25

* Le placenta empêche le fœtus de se tourner et de se mettre en position verticale. * On aura souvent des présentations transverses.

Answer 26

Utérus bicorne, didelphe, septum utérin et myomes

Answer 27

La tête est plus grosse que le siège et reste dans le fond utérin.

Answer 28

* Le problème majeur réside dans l'accouchement de la tête dernière. * La tête fœtale, mal adaptée à la forme du bassin maternel, devra le franchir en quelques minutes. * Danger de procidence du cordon, surtout dans le mode complet. * Les jeunes médecins n’ont souvent pas une expérience suffisante de ce type d’accouchement. Malheureusement, il faut aussi mentionner le risque de poursuites médico-légales en cas de complications.

Answer 29

* Les jeunes médecins n’ont souvent pas une expérience suffisante de ce type d’accouchement. * Malheureusement, il faut aussi mentionner le risque de poursuites médico-légales en cas de complications.

Answer 30

* Fœtal : pourrait être moins bon que dans les présentations céphaliques Séquelles possibles par hypoxie ou traumatisme Mortalité périnatale possiblement supérieure * Maternel : risque de déchirures du col, vagin et périnée

Answer 31

* Fœtal : risques des complications ayant causé la présentation du siège (prématurité, multiparité, hydramnios et trauma par bistouri) * Maternel : risques de la chirurgie

Answer 32

* Exercices de bascule du bassin de la mère qui faciliteraient la version spontanée du fœtus, telle la **position genou-pectorale** dix minutes par jour entre 34 et 37 semaines de grossesse. * L’efficacité est estimée inférieure à 30%. * **Version par manœuvre externe** à 37 semaines (fig. XVIII-9) qui peut réussir dans 50% des cas. * Cela permet de diminuer le nombre de césariennes. * Certaines conditions sont nécessaires.

Answer 33

* si foetus est en siège (section anomalies de présentation ou de développement du foetus) * Exercices de bascule du bassin de la mère qui faciliteraient la version spontanée du fœtus, telle la **position genou-pectorale** dix minutes par jour entre 34 et 37 semaines de grossesse. * L’efficacité est estimée inférieure à 30%. * **Version par manœuvre externe** à 37 semaines (fig. XVIII-9) qui peut réussir dans 50% des cas. * Cela permet de diminuer le nombre de césariennes. * Certaines conditions sont nécessaires.

Answer 34

* Au début des années 2000, l’étude internationale de Mary Hannah de Toronto démontra une mortalité périnatale de 13/1000 pour les accouchements vaginaux à 3/1000 **par césarienne**. * La morbidité néonatale sévère était aussi diminuée de 3,8 à 1,4%. * Ceci a fait que l’ACOG a conclu qu’à moins d’un accouchement imminent, la césarienne était possiblement la meilleure conduite. * Cependant, certaines données remettent aujourd’hui cette conduite en question et proposent, dans des *cas sélectionnés*, **l’accouchement vaginal**.

Answer 35

Signalons simplement la manœuvre de Mauriceau décrite en 1688 et toujours d’actualité pour extraire la tête dernière (fig. XVIII-10).

Answer 36

Présentation rare 0,2%

Answer 37

Diagnostic est fait tardivement lorsque le travail est avancé.

Answer 38

* Comme illustré dans la fig. XVIII-11, la tête fœtale est complètement défléchie. * On a tendance à faire d’emblée une césarienne alors que l’accouchement est possible à la condition que le menton soit en antérieur (ou pubien).

Answer 39

On a tendance à faire d’emblée une césarienne alors que l’accouchement est possible à la condition que le menton soit en antérieur (ou pubien).

Answer 40

* *Repère: menton*

Answer 41

*Plus souvent, on ne diagnostique pas la présentation de la face par ces manœuvres.* 1. recherche du coeur foetal 2. toucher vaginal

Answer 42

Cœur fœtal sera détecté comme dans les présentations céphaliques.

Answer 43

* Pendant le travail, au fur et à mesure que la dilatation progresse et que la présentation descend, on palpera le menton, la bouche et les orbites. * On ne sent pas la fontanelle antérieure. * Il arrive assez souvent que l’on confonde la présentation de la face avec celle du siège.

Answer 44

* Pas de cause évidente mais souvent associée avec un bassin légèrement aplati, un abdomen de multipare distendu et flasque (penduleux) et une malformation du cou fœtal (goître).

Answer 45

Pour que l’accouchement se fasse par voie vaginale, le menton doit venir en avant (fig. XVIII-12), sinon l’occiput formera avec le dos un ensemble qui s’enclavera dans le bassin (fig. XVIII-13).

Answer 46

* L’accouchement vaginal est possible si le menton vient en avant. * Une césarienne sera effectuée autrement.

Answer 47

Présentation est plus rare (moins de 1%) que celle de la face

Answer 48

Tête très mal fléchie et présente ses plus grands diamètres.

Answer 49

**L’accouchement vaginal sera impossible**. (fig. XVIII-14)

Answer 50

Repère: nez

Answer 51

1. recherche du coeur foetal 2. toucher vaginal

Answer 52

* Comme présentation céphalique * rappel: * Cœur fœtal sera détecté comme dans les présentations céphaliques.

Answer 53

* Pendant le travail, on palpera le front, la racine du nez mais pas le menton. * La grande fontanelle antérieure (bregma) sera facilement palpée mais pas la postérieure.

Answer 54

* Mêmes que pour la présentation de la face * rappel: * Pas de cause évidente mais souvent associée avec un bassin légèrement aplati, un abdomen de multipare distendu et flasque (penduleux) et une malformation du cou fœtal (goître)

Answer 55

* Fœtus se présentant en front à terme, même dans un bassin très vaste, ne peut s'engager (fig. XVIII-15).

Answer 56

Césarienne

Answer 57

Très rare 0,3% et accouchement impossible.

Answer 58

Si on la laisse évoluer, cela va entrainer une complication grave : l’épaule négligée (fig. XVIII-17) que l’on ne voit que lorsqu’il n’y a aucun suivi obstétrical.

Answer 59

1. manoeuvres de Léopold 2. recherche du coeur foetal

Answer 60

Permettent facilement de palper la tête et le siège dans les fosses iliaques

Answer 61

* Perçu un peu au-dessous de l’ombilic du côté de la tête fœtale. * Toucher vaginal découvrira une présentation très haute. On arrivera à palper l’acromion.

Answer 62

Tout ce qui perturbe l’accommodation: * Utérus atone des grandes multipares * Deuxième jumeau, soit pendant la grossesse ou à l’accouchement du premier * Placenta previa * Anomalies utérines et myomes utérins

Answer 63

césarienne

Answer 64

* La tête s’engage le plus souvent dans un diamètre oblique, de préférence, le gauche (OIGA ou OIDP). * Plus la tête est fléchie, plus les diamètres qui se présentent sont petits. * Les variétés de positions antérieures (OIGA, OIDA) permettent une meilleure flexion de la tête et sont donc plus favorables.

Answer 65

* La tête s’engage le plus souvent dans un diamètre oblique, de préférence, le gauche (OIGA ou OIDP). * Plus la tête est fléchie, plus les diamètres qui se présentent sont petits. * Les variétés de positions antérieures (OIGA, OIDA) permettent une meilleure flexion de la tête et sont donc plus favorables.

Answer 66

Pendant la descente dans le bassin, l’occiput tourne vers l’avant et se place sous la symphyse pubienne (occipito-pubien, OP, ou occipito-antérieur, OA des ouvrages anglophones), voir planches III et IV.

Answer 67

* Dans les variétés de position antérieures (OIGA, OIDA), l’occiput n’aura à effectuer qu’une rotation de 45 degrés. * Dans les variétés postérieures (OIDP, OIGP), cette rotation devra être de 135 degrés.

Answer 68

* Dans environ 5% des accouchements, la variété de position restera postérieure. * La flexion de la tête sera moindre, ce qui rendra la descente plus longue. * Le dégagement de la tête se fera par un mécanisme différent qui imposera une tension plus grande sur le périnée (fig. XVIII-18).

Answer 69

1. toucher vaginal

Answer 70

Identification de la variété de position: la petite fontanelle reste dans la partie postérieure du bassin (OIDP, OIGP, OS)

Answer 71

* Forme particulière du bassin * Rétrécissement au niveau du détroit moyen * Épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en OP

Answer 72

* Expectative et surveillance le plus souvent * S’assurer que les contractions sont adéquates. * Rotation au doigt ou manuelle * Rotation au forceps, exceptionnelle * Accouchement spontané en occipito-sacré ou avec la ventouse ou le forceps * **Attention aux manœuvres dangereuses**, césarienne plutôt que forceps difficile

Answer 73

Attention aux manœuvres dangereuses, césarienne plutôt que forceps difficile.

Answer 74

* La tête fœtale se sera engagée directement en transverse (OIDT, OIGT) ou plus souvent, en postérieure (OIDP, OIGP). * Elle amorcera la rotation vers l’avant mais ne pourra la compléter et restera en OIDT ou OIGT.

Answer 75

Toucher vaginal La suture sagittale reste horizontale et la petite fontanelle reste en transverse, c’est-à-dire en OIDT ou OIGT.

Answer 76

* Rétrécissement au niveau du détroit moyen * Épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en antérieur.

Answer 77

* Identique à la présentation en occipito-postérieure persistante * Se rappeler que la ventouse n’est pas un instrument de rotation. * Rappel: Expectative et surveillance le plus souvent S’assurer que les contractions sont adéquates. Rotation au doigt ou manuelle Rotation au forceps, exceptionnelle Accouchement spontané en occipito-sacré ou avec la ventouse ou le forceps Attention aux manœuvres dangereuses, césarienne plutôt que forceps difficile.

Answer 78

Attention aux manœuvres dangereuses, césarienne plutôt que forceps difficile.

Answer 79

Tête fœtale reste à la vulve après avoir franchi le périnée (signe de la tortue) (0,2%).

Answer 80

* Macrosomie fœtale (épaules larges) * Diabète maternel * Obésité maternelle * Antécédent de dystocie de l’épaule

Answer 81

Tête fœtale passe plus ou moins facilement dans le bassin, mais les épaules sont trop larges pour s’engager dans le détroit supérieur.

Answer 82

* Prévention : contrôle du diabète * Estimation du poids fœtal (échographie) * Discussion au sujet de la conduite avec le couple

Answer 83

* Lorsque la dystocie survient, ne pas tirer indûment sur le cou fœtal. * Relever les jambes de la patiente ce qui peut faciliter l’engagement des épaules. * **Manœuvre de McRoberts et la pression suspubienne sont les plus souvent utilisées et suffisantes. Extraction du bras postérieur demeure la conduite la plus efficace.** * Nombreuses manœuvres décrites en présence d’une dystocie des épaules. * Elles sont parfois difficiles et entraînent certains risques. Le nouveau-né peut garder des séquelles plus ou moins graves au niveau des membres supérieurs.

Answer 84

Manœuvre de McRoberts et la pression suspubienne sont les plus souvent utilisées et suffisantes.

Answer 85

Extraction du bras postérieur demeure la conduite la plus efficace.

Answer 86

* Nombreuses manœuvres décrites en présence d’une dystocie des épaules. * Elles sont parfois difficiles et entraînent certains risques. Le nouveau-né peut garder des séquelles plus ou moins graves au niveau des membres supérieurs.

Answer 87

* On ne peut prédire adéquatement la dystocie des épaules

Answer 88

Le déclenchement du travail est favorisé à 40 semaines si macrosomie.

Answer 89

La césarienne sera offerte chez une femme non diabétique si poids fœtal estimé supérieur à 5000 g ou chez une femme diabétique si poids fœtal estimé supérieur à 4500 g.

Answer 90

L’estimation du poids fœtal par l’échographie est imprécise avec erreur de 10-15% mais demeure notre meilleur outil.

Answer 91

* Hydrocéphalie * Ascite fœtale importante * Masse abdominale fœtale (rénale ou autre) importante * Jumeaux conjoints *Dans la plupart de ces cas, le traitement est aujourd'hui la césarienne*

Answer 92

Dans la plupart de ces cas, le traitement est aujourd'hui la césarienne.

Answer 93

* Les anomalies graves du bassin sont aujourd’hui rares dans nos milieux. * La malnutrition, le rachitisme, la tuberculose osseuse, la poliomyélite ont disparu. * Même les traumatismes des membres inférieurs, du bassin ou de la colonne vertébrale sont tellement bien traités que le bassin osseux obstétrical n’est en général, pas perturbé et permet un accouchement normal.

Answer 94

Il existe une classification des variations anatomiques du bassin féminin.

Answer 95

Le bassin gynécoïde est le plus fréquent et le plus favorable ainsi que l’anthropoïde

Answer 96

* bassin gynécoïde * bassin anthropoïde

Answer 97

* bassin androïde: hautement dystocique

Answer 98

le pronostic dans le cas du platypelloïde dépend du degré de l’aplatissement.

Answer 99

Le bassin androïde est hautement dystocique alors que le pronostic dans le cas du platypelloïde dépend du degré de l’aplatissement.

Answer 100

* Dans les très rares cas où il existe une anomalie importante du bassin, il est possible de demander une évaluation radiologique (radiopelvimétrie) AVANT que la patiente ne soit enceinte. * Cela est effectué de façon exceptionnelle de nos jours.

Answer 101

Certains d’entre vous auront l’occasion de pratiquer l’obstétrique dans des pays en voie de développement où les notions qui suivent gardent leur intérêt.

Answer 102

Dystocie osseuse.

Answer 103

Peuvent atteindre le détroit supérieur, moyen ou inférieur

Answer 104

* Diamètres normaux : antéro-postérieur 10,6 cm et transverse 13 cm * Dystocie si diamètre antéro-postérieur est ~ 10 cm et si diamètre transverse est ~ 12 cm.

Answer 105

* Dystocie si diamètre antéro-postérieur est ~ 10 cm et si diamètre transverse est ~ 12 cm. * Les conséquences sont un travail long, une dilatation lente, une hypotonie utérine (de protection), une tête qui reste haute et ne s'engage pas, ultimement un danger de rupture utérine. * Traitement est une épreuve du travail et si infructueuse, césarienne.

Answer 106

Traitement est une épreuve du travail et si infructueuse, césarienne.

Answer 107

* Diamètres normaux : interépineux 10,5 cm, antéropostérieur 11,5 cm, postérosagittal 5 cm. * Dystocie si l'interépineux + le postérosagittal ~ 13,5 cm (n=15,5).

Answer 108

* Les conséquences sont un travail long et une présentation qui a de la difficulté à descendre et à tourner. * Traitement est une expectative, obtenir des contractions utérines adéquates et si la tête descend suffisamment, ventouse ou forceps au besoin. DANGER de vouloir forcer le rétrécissement avec des ocytociques ou l'application de forceps.

Answer 109

* **Traitement est une expectative, obtenir des contractions utérines adéquates et si la tête descend suffisamment, ventouse ou forceps au besoin.** * DANGER de vouloir forcer le rétrécissement avec des ocytociques ou l'application de forceps.

Answer 110

* DANGER de vouloir forcer le rétrécissement avec des ocytociques ou l'application de forceps

Answer 111

Anomalies exceptionnelles dans nos milieux

Answer 112

* Dystocie des tissus mous (vulve/vagin, col, tumeurs) * Rares qui nécessiteront un transfert dans des unités spécialisées.