Diabète de grossesse

Question 1

Diabète de grossesse: fréquence diabète T1 ou T2 VS diabète gestationnel

Answer 1

• Dans nos milieux très médicalisés, les problèmes du diabète de type I (insulinodépendant) ou II (non insulino-dépendant) associés à la grossesse sont connus et en général bien traités.
• Mais ces formes de diabète sont moins fréquemment rencontrées pendant la grossesse que le diabète gestationnel.

Question 2

Diabète de grossesse: diabète découvert pendant la grossesse ou diabète gestationnel - comment est-il détecté?

Answer 2

Le diabète découvert pendant la grossesse ou diabète gestationnel (7 à 9% des grossesses) est détecté par un dépistage systématique.

Question 3

Diabète de grossesse: diabète découvert pendant la grossesse ou diabète gestationnel - % des femmes enceintes

Answer 3

7 à 9%

Question 4

Diabète de grossesse: pourquoi dit-on que le diabète est diabétogénique?

Answer 4

• La grossesse est diabétogénique.
• Nous avons exposé les changements hormonaux de la grossesse, rappelons que l’HPL, (Human Prolactin Lactogen), en français hormone placentaire lactogène, joue un rôle très important dans le métabolisme des glucides.
• Les mécanismes exacts de ce métabolisme pendant la grossesse ne sont pas encore parfaitement connus, mais on sait qu’à toute fin pratique, l’HPL s’oppose à l’action de l’insuline.
• La sécrétion de l’insuline doit augmenter tout au long de la grossesse et donc intensifie la charge de travail des cellules β des îlots de Langhérans qui produisent l’insuline.
• Le pancréas peut très bien suffire à la tâche au début de la grossesse mais faillir dans les dernières semaines. On ne devra donc pas se contenter d’un dépistage du début de la grossesse.
• Quoique très amélioré depuis quelques années, le pronostic fœtal reste encore moins bon chez les patientes diabétiques.
• Le dépistage et le traitement de ces patientes va être un travail d’équipe impliquant le médecin de famille, l’obstétricien, l’endocrinologue, la diététiste, l’infirmière et le pédiatre ou néonatologiste.

Question 5

Diabète de grossesse: physiopatho

Answer 5

• La grossesse est diabétogénique.
• Nous avons exposé les changements hormonaux de la grossesse, rappelons que l’HPL, (Human Prolactin Lactogen), en français hormone placentaire lactogène, joue un rôle très important dans le métabolisme des glucides.
• Les mécanismes exacts de ce métabolisme pendant la grossesse ne sont pas encore parfaitement connus, mais on sait qu’à toute fin pratique, l’HPL s’oppose à l’action de l’insuline.
• La sécrétion de l’insuline doit augmenter tout au long de la grossesse et donc intensifie la charge de travail des cellules β des îlots de Langhérans qui produisent l’insuline.
• Le pancréas peut très bien suffire à la tâche au début de la grossesse mais faillir dans les dernières semaines. On ne devra donc pas se contenter d’un dépistage du début de la grossesse.

Question 6

Diabète de grossesse: pourquoi ne fait-on pas le dépistage au deébut de la grossesse?

Answer 6

• Les mécanismes exacts de ce métabolisme pendant la grossesse ne sont pas encore parfaitement connus, mais on sait qu’à toute fin pratique, l’HPL s’oppose à l’action de l’insuline.
• La sécrétion de l’insuline doit augmenter tout au long de la grossesse et donc intensifie la charge de travail des cellules β des îlots de Langhérans qui produisent l’insuline.
• Le pancréas peut très bien suffire à la tâche au début de la grossesse mais faillir dans les dernières semaines. On ne devra donc pas se contenter d’un dépistage du début de la grossesse.

Question 7

Diabète de grossesse: pronostic foetal

Answer 7

Quoique très amélioré depuis quelques années, le pronostic fœtal reste encore moins bon chez les patientes diabétiques.

Question 8

Diabète de grossesse: quels professionnels de la santé s’occupe du dépistage et du traitement?

Answer 8

Le dépistage et le traitement de ces patientes va être un travail d’équipe impliquant le médecin de famille, l’obstétricien, l’endocrinologue, la diététiste, l’infirmière et le pédiatre ou néonatologiste.

Question 9

Diabète de grossesse: classification

Answer 9

Rappelons les principaux points de la classification actuellement reconnue :
- Diabète de type I insulino-dépendant.
- Diabète de type II non insulino-dépendant.
- Diabète gestationnel, découvert pendant la grossesse.

Question 10

Effets de la GROSSESSE sur la gestion du diabète de type 1 ou 2 déjà préexistant

Answer 10

• Au début de la grossesse: nausées, vomissements qui rendent difficile la prise exacte de la ration calorique.
• Nombreuses hypoglycémies.
• Acidocétoses fréquentes chez les patientes avec diabète type 1.
• Nécessité d’augmenter les doses d’insuline.
• Problème particulier du travail et du post-partum.

Question 11

Effets du DIABÈTE de type 1 ou 2 (déjà préexistant) sur la grossesse

Answer 11

• Le nombre de prééclampsie et d’éclampsie est multiplié par quatre.
• Les infections sont plus fréquentes.
• Risque de macrosomie fœtale (gros fœtus), surtout si le diabète est mal équilibré. Ces fœtus ont souvent des épaules très larges ce qui peut entraîner une dystocie
  particulière que l’on appelle dystocie des épaules.
• Le nombre de césariennes est augmenté.
• Le risque de mort fœtale est augmenté.
• Le polyhydramnios est plus fréquent.
• Les hémorragies du post-partum sont plus fréquentes.
• La mortalité et la morbidité périnatales sont augmentées.
• Le risque d’anomalies congénitales est plus élevé.

Question 12

Diabète de grossesse: diagnostic
- symptômes
- quand?

Answer 12

Le problème du diagnostic ne se pose que pour le diabète gestationnel.
Le diabète gestationnel est le plus souvent asymptomatique ou se révèle trop tardivement en fin de grossesse.

Question 13

Diabète de grossesse: diagnostic - 1ère étape

Answer 13

On demande une glycémie lors des premières prises de sang, habituellement aux environs de la 10ième semaine. La patiente n’a pas besoin d’être à jeun; il faudra seulement noter depuis combien de temps elle a pris son dernier repas (intervalle post-cibum).
Les chiffres normaux sont les suivants :
- Si l’intervalle post-cibum est ̴2h : entre 3,3 et 6,6 mmol/l
- Si l’intervalle post-cibum est > 2h : entre 3,3 et 5,5 mmol/l

Question 14

Diabète de grossesse: diagnostic - 1ère étape - chiffres normaux

Answer 14

Les chiffres normaux sont les suivants :
- Si l’intervalle post-cibum est ̴2h : entre 3,3 et 6,6 mmol/l
- Si l’intervalle post-cibum est > 2h : entre 3,3 et 5,5 mmol/l

Question 15

Diabète de grossesse: diagnostic - 1ère étape
- quoi faire si la glycémie est normale?
- anormale?

Answer 15

Si la glycémie est normale, la prochaine étape est entre 24 semaines et 28 semaines.
Si la glycémie est anormale, on procède à une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) qui est décrite à la page suivante.

Question 16

Diabète de grossesse: diagnostic - 2ème étape
- quand?
- déroulement

Answer 16

• On pratique un test de surcharge à 50 g de glucose entre 24 et 28 semaines. La patiente n’a pas besoin d’être à jeun et il n’y a pas de préparation particulière.
• La patiente boit les 50 g de glucose et un prélèvement est fait une heure après.
• Si la glycémie est inférieure à 7,8 mmol/l, le dépistage s’arrête là. Si la glycémie est égale ou supérieure à 7,8 mmol/l, on fait alors l’Hyperglycémie Provoquée par Voie Orale (HGPO).

Question 17

Diabète de grossesse: diagnostic - 2ème étape
- qu’est-ce qu’un résultat normal? anormal?
- que fait-on dans chacun de ces cas?

Answer 17

• Si la glycémie est inférieure à 7,8 mmol/l, le dépistage s’arrête là.
• Si la glycémie est égale ou supérieure à 7,8 mmol/l, on fait alors l’Hyperglycémie Provoquée par Voie Orale (HGPO).

Question 18

Diabète de grossesse: diagnostic - 2ème étape - HGPO
- déroulement
- analyse des résultats

Answer 18

Cette hyperglycémie se fait avec 75 g de glucose et les prélèvements aux temps 0 (à jeun), 1 heure et 2 heures.
Les valeurs normales sont les suivantes :
- À jeun : ˂ 5,3 mmol/l
- À 1 heure : ˂ 10,6 mmol/l
- À 2 heures : ˂ 9,0 mmol/l

Question 19

Diabète de grossesse: diagnostic - 2ème étape - HGPO - valeurs normales

Answer 19

Les valeurs normales sont les suivantes :
- À jeun : ˂ 5,3 mmol/l
- À 1 heure : ˂ 10,6 mmol/l
- À 2 heures : ˂ 9,0 mmol/l

Question 20

Diabète de grossesse: diagnostic - 2ème étape - HGPO - valeurs nécessaires pour le diagnostic

Answer 20

Un diabète gestationnel est diagnostiqué dès qu’une valeur est anomale.
Exceptionnellement si le résultat du test de dépistage de 50 g est ≥ à 11,1 mmol/l, le diabète gestationnel est diagnostiqué sans qu’on ait à faire le test de 75 g.
Les valeurs normales sont les suivantes :
- À jeun : ˂ 5,3 mmol/l
- À 1 heure : ˂ 10,6 mmol/l
- À 2 heures : ˂ 9,0 mmol/l

Question 21

Diabète de grossesse: diagnostic - 2ème étape - HGPO - valeurs nécessaires pour le diagnostic - EXCEPTION

Answer 21

Exceptionnellement si le résultat du test de dépistage de 50 g est ≥ à 11,1 mmol/l, le diabète gestationnel est diagnostiqué sans qu’on ait à faire le test de 75 g.

Question 22

Diabète de grossesse: Conduite si diabète connu (type 1 ou 2) - avant / au début de la grossesse

Answer 22

• Idéalement, la patiente devrait consulter avant de devenir enceinte, de façon à être bien informée des risques et contraintes que va entraîner la grossesse.
• Une évaluation de son diabète sera faite et il devra être parfaitement équilibré (hémoglobine glycosylée) pour diminuer les risques de complications en grossesse.

Question 23

Diabète de grossesse: Conduite si diabète connu (type 1 ou 2) - pendant la grossesse

Answer 23

• Les complications diabétiques seront recherchées, en particulier rénales et oculaires. Enceinte, la patiente devra être suivie très régulièrement par toute l’équipe d’endocrinologues, d’obstétriciens et de diététistes. Les doses d’insuline seront progressivement augmentées. Les hypoglycémiants peuvent être poursuivis en grossesse mais on leur préfère souvent l’insuline pour faciliter un meilleur contrôle.
• Une échographie de dépistage sera faite à 20 de grossesse. En raison des risques augmentés d’anomalies cardiaques fœtales chez les femmes diabétiques, une échographie cardiaque fœtale est faite vers 22 semaines.
• La croissance sera suivie à 28, 32 et 36 semaines de grossesse.
• L’échographie précisera la croissance fœtale et le volume du liquide amniotique. Il n’est malheureusement pas possible de mesurer avec précision la largeur des épaules.
• Le bien-être fœtal sera évalué à partir de 32 semaines (TRF et/ou profil biophysique 2 fois/semaine).

Question 24

Diabète de grossesse: Conduite si diabète connu (type 1 ou 2) - pendant la grossesse - tests à faire

Answer 24

• Les complications diabétiques seront recherchées, en particulier rénales et oculaires. Enceinte, la patiente devra être suivie très régulièrement par toute l’équipe d’endocrinologues, d’obstétriciens et de diététistes. Les doses d’insuline seront progressivement augmentées. Les hypoglycémiants peuvent être poursuivis en grossesse mais on leur préfère souvent l’insuline pour faciliter un meilleur contrôle.
• Une échographie de dépistage sera faite à 20 de grossesse. En raison des risques augmentés d’anomalies cardiaques fœtales chez les femmes diabétiques, une échographie cardiaque fœtale est faite vers 22 semaines.
• La croissance sera suivie à 28, 32 et 36 semaines de grossesse.
• L’échographie précisera la croissance fœtale et le volume du liquide amniotique. Il n’est malheureusement pas possible de mesurer avec précision la largeur des épaules.
• Le bien-être fœtal sera évalué à partir de 32 semaines (TRF et/ou profil biophysique 2 fois/semaine).

Question 25

Diabète de grossesse: Conduite si diabète connu (type 1 ou 2) - pendant le travail / en prévision de l’accouchement

Answer 25

• Le bien-être fœtal sera évalué à partir de 32 semaines (TRF et/ou profil biophysique 2 fois/semaine).
• On prévoira un déclenchement à 39 semaines.
• En travail, l’insuline sera administrée selon un protocole pré-établi en fonction des glycémies qui seront surveillées toutes les 2 heures

Question 26

Diabète de grossesse: Conduite si diabète connu (type 1 ou 2) - après l’accouchement

Answer 26

• Après l’accouchement, les doses d’insuline reviendront rapidement aux valeurs antérieures à la grossesse.
• Le nouveau-né devra faire l’objet d’une surveillance particulière car il est à risque d’hypoglycémies dans les premières heures de vie. Il pourra être nourri au sein.

Question 27

Diabète de grossesse: Conduite si diabète gestationnel - gestion du diabète pendant la grossesse

Answer 27

• Le diagnostic de diabète gestationnel ayant été porté, on fera des cycles glycémiques. Ces cycles glycémiques consistent à environ 6 à 8 glycémies par jour, habituellement une avant et après chaque repas.
• En fonction des résultats, on décidera de se contenter d’une diète pauvre en sucres concentrés ou de commencer l’insulinothérapie ou des hypoglycémiants oraux.
• Si les glycémies sont dans les cibles avec la diète diabétique c’est parfait. Si la diète seule ne permet pas d’atteindre les cibles glycémiques on ajoutera de
  l’insuline ou des hypoglycémiants oraux.
• La patiente apprendra à se servir d’un glucomètre qu’elle pourra utiliser à la maison ce qui lui permettra, dans certaines limites, de régler elle-même ses doses d’insuline au besoin.
• La croissance fœtale sera surveillée

Question 28

Diabète de grossesse: Conduite si diabète gestationnel - si la patiente est traitée à l’INSULINE

Answer 28

• La surveillance fœtale sera débutée à 32 semaines de grossesse (test de réactivité fœtale 2 fois/semaine).
• On prévoira un déclenchement à 39 semaines.
• L’insuline sera arrêtée à la fin du travail.

Question 29

Diabète de grossesse: Conduite si diabète gestationnel - si la patiente est traitée à la DIÈTE

Answer 29

• Une surveillance fœtale hebdomadaire sera débutée à 36 semaines (test de réactivité fœtale 1 fois/semaine).
• On prévoira un déclenchement à 40 semaines.

Question 30

Diabète de grossesse: Conduite si diabète gestationnel - surveillance du foetus et du nouveau-né après l’accouchement

Answer 30

• Dans les deux cas, on surveillera la croissance fœtale.
• Il faudra également apporter une attention particulière au nouveau-né qui peut faire des hypoglycémies.
• Il pourra être mis au sein.
• L’insuline ne sera pas reprise en post-partum

Question 31

Diabète de grossesse: Conduite si diabète gestationnel - suivi pour les patientes en post-partum

Answer 31

• Une hyperglycémie sera faite entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement pour détecter le diabète.
• En effet, la patiente a un risque accru de diabète type 2 dans le futur: augmentation du risque de 7 fois.
• Une hyperglycémie annuelle est recommandée par la suite pour ces patientes.